Allcare GNDI - 00380022076

Administradora de benefícios Operadora
PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 578013
COLETIVO POR ADESÃO
Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
AllCare Administradora de Benefícios São Paulo LTDA CNPJ: 07.674.593/0001-10 Inicio de Vigência
Folha 01 / 17
Endereço: Alameda Santos, 1357, 2º andar, Cerqueira Cesar - São Paulo/SP - CEP: 01419-001 20/04/2021
Mês de reajuste do contrato
Outubro
Os planos somente poderão ser comercializados para usuários residentes nos municípios a seguir:
SÃO PAULO
SMART 150 ABC: Santo André, Diadema e São Bernardo do Campo
SMART 200 SP CAPITAL: São Paulo
SMART 200 OESTE: Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra.
SMART 200 GUARULHOS: Arujá e Guarulhos.
SMART 200 ABC + BAIXADA: Cubatão, Diadema, Guarujá. Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e
Ribeirão Pires.
SMART CAMPINAS: Campinas e Hortolândia.
SMART JUNDIAÍ: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo.
SMART ALTO TIETÊ: Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano.
SMART 200 AMERICANA: Americana, Santa Barbara Doeste, Nova Odessa e Sumaré.
SMART 200 SOROCABA: Sorocaba, Itu e Votorantim.
SMART 200 UP: Americana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu
das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira,
Mauá, Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara do Oeste, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São
Caetano, Santos, São Vicente, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, São Paulo, Sumaré, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim.
SMART 300: SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçú, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da
Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.
SÃO PAULO INTERIOR: Artur Nogueira, Cosmopólis, Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Montemor, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré, Valinhos.
SMART 400: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais: BAIXADA: Peruíbe SÃO PAULO INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia,
Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto, São Roque.
SMART 500: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais: BAIXADA: Caraguatatuba. SÃO PAULO INTERIOR: Lorena, Mogi-
Guaçu e Mogi-Mirim.
ADVANCE 600/700: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e Mairinque.
PREMIUM 900: Todas as cidades da Linha Smart e Advance.
RIO DE JANEIRO
SMART 200 RJ: Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti.
SMART 300 E SMART 400: RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis,
Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.
SMART 500: Todas as cidades do Smart 300 / Smart 400 e mais: RIO DE JANEIRO e GRANDE RIO: Itaguaí e Petrópolis.
No caso de comercialização em outros municípios e/ou estados, a proposta será recusada e devolvida.
Assinatura Digital do Titular ou Responsável


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 02 / 17
Dados do Produtor
Cód. da Concessionária Nome da Concessionária DDD Telefone
100959 Estilo Corretora De Seguros Ltda
Cód. do Gerente / Supervisor CPF do Gerente / Supervisor Nome do Gerente / Supervisor
20159 106.221.318-18 Ailton Menezes
Nome do Vendedor CPF do Vendedor
Cassio Cabrera 286.711.838-74
Dados da Entidade Conveniada
X ASCOM - Ascom - Associação Dos Servidores E Funcionarios Do Comercio Do Brasil


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 03 / 17
LINHA DE PRODUTOS
Linha de Produto / ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

Ambulatorial + Hospitalar com Grupo de
X SMART 200 SP OESTE CA ENF / Enfermaria Sem coparticipação
Obstetricia Municípios
480.081/18-8
Declaração - Plano Referência.
Declaro que me foi ofertado, como primeira opção de contratação, o Plano Referência da Operadora Notre Dame
Intermédica Saúde S.A., de acordo com a Lei nº 9.656/98 e alterações posteriores, mas optei pela contratação do Plano
selecionado anteriormente, conforme assinalado por mim nas folhas 02 e/ou 03 desta Proposta.
PLANO ODONTOLÓGICO
PREMIUM PLUS F CA - Reg. ANS 464.413/11-1
Abrangência geográfica: Nacional - Plano com franquia. O plano odontológico Premium Plus F CA está incluído exclusivamente na
contratação de assistência médica.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 04 / 17
Dados do Proponente Titular
CPF Nome Completo e Sem Abreviações
470.745.068-77 Maria Gabrielle Barbosa Borges
Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nº Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os Nascidos a partir de 01/01/2010)
Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Sandra Regina Barbosa Da Silva
Nome Completo do Pai e Sem Abreviações
Edson Correia Da Silva
PRC Estado Civil Profissão
Padrão Solteiro Funcionário Do Comércio E Serviços
Data de Nascimento Sexo
05/03/1998 F
Endereço Residencial
CEP Endereço Nº
06767-150 Ermelino José de Oliveira 525
Complemento UF Cidade Bairro
SP Taboão Da Serra Parque Pinheiros
DDD Telefone Residencial DDD Telefone Celular DDD Telefone Comercial Ramal
9.8784-9704
E-mail
mariagabrielle.bs@outlook.com
Dados do Responsável
Nome Completo e Sem Abreviações do Responsável
Maria Gabrielle Barbosa Borges
CPF Estado Civil Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco
470.745.068-77 Solteiro 05/03/1998 F


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 05 / 17
Relação dos Dependentes
Nº do Cartão Nacional de Saúde DN - Declaração de Nascido Vivo (Exigível para os nascidos a partir de 01/01/2010)
PRC Estado Civil
01
Data de Nascimento Sexo Grau de Parentesco
PRC Estado Civil
02
PRC Estado Civil
03


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 06 / 17
PRC Estado Civil
04
PRC Estado Civil
05
Adesão e Vigência
Data de Solicitação da Adesão Data da Vigência Vencimento do Boleto Bancário
01 a 10 Dia 1º do 1º mês subsequente Todo dia 01 de cada mês
11 a 20 Dia 10 do 2º mês subsequente Todo dia 10 de cada mês
21 a 31 Dia 20 do 2º mês subsequente Todo dia 20 de cada mês
** O início da vigência dos benefícios definirá a data de vencimento das mensalidades, na forma da tabela acima, ficando desde já
estabelecido que a data de vencimento das mensalidades não poderá ser alterada a pedido do beneficiário.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 07 / 17
Valores de mensalidade do plano previstos de acordo com a tabela de vendas vigente - em reais
Proponente Idade Valor do Plano Médico Total
Titular 23 R$ 190,40 R$ 190,40
1
Dependentes
Atenção: Os valores indicados ao lado sofrerão mudança com a incidência de (i) reajuste
financeiro e (ii) reajuste por sinistralidade, que ocorrem em Outubro ; e, ainda, em qualquer R$ 190,40
época (iii) pela mudança de faixa etária, podendo, inclusive, ocorrer entre a data de
assinatura da presente Proposta de Adesão e a data de vencimento da primeira mensalidade Valor Total dos proponentes a ser
do plano. A tabela com as faixas etárias e os percentuais incidentes encontra-se na folha cobrado diretamente pela
Administradora.
16/17 desse instrumento.
Taxa de Angariação - Corretagem
A cobrança de eventual remuneração pelos serviços de corretagem prestados em razão da captação, aproximação e obtenção do resultado útil
na contratação do plano de saúde quando proposta pelo Corretor Angariador e ACEITA pelo PROPONENTE e/ou EMPRESA
SUBCONTRATANTE não se confunde e/ou substitui e/ou exclui o pagamento da primeira mensalidade devida pela cobertura assistencial aqui
contratada, assim como não antecipará e/ou modificará o início da vigência previsto na folha 06/17 desta Proposta .
Declaro que possuo plena ciência de que a taxa de angariação paga ao Corretor Angariador nesta data, em decorrência da prestação de serviços
deste nesta contratação, possui valor diverso do valor das mensalidades do plano de saúde por mim contratado.
Declaro estar ciente e de acordo que o valor da primeira mensalidade do plano contratado será cobrado exclusivamente pela Administradora, por
intermédio de boleto bancário ou débito em conta corrente, no valor fixado na folha 07/17.
Declaro estar ciente e de acordo que o início da vigência da cobertura assistencial contratada se dará na data fixada na folha 06/17 desta
Proposta, independentemente do pagamento de eventual Taxa de Angariação diretamente ao Corretor Angariador.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 08 / 17
Cobrança
Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

X Boleto Bancário www.allcare.com.br, o boleto bancário para pagamento do benefício.
X Autorizo o envio do boleto bancário por meio de e-mail e SMS em meus contatos informados, em substituição do envio do boleto
bancário por meio dos correios.
DDD Telefone Celular E-mail

11 9.8784-9704 mariagabrielle.bs@outlook.com
Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima

Débito automático em conta-corrente discriminada, por tempo indeterminado, o valor informado pela
Somente para os bancos autorizados pela AllCare (consulte-os AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., através de
em nosso site) meios magnéticos, submetendo-me às normas internas daquela
instituição financeira.
Dados bancários do titular

Nº do banco Banco Nº da agência Dígito Nº da conta-corrente Dígito
Após a aceitação desta Proposta a primeira mensalidade será cobrada pela ADMINISTRADORA, diretamente do Proponente Titular ou
Responsável Financeiro do Contrato, através de boleto bancário correspondente ou débito em conta corrente, de acordo com os valores aqui
definidos.
Os dados informados serão preservados pela AllCare Administradora, sendo utilizados única e exclusivamente para os fins desta
Proposta, sendo vedada a sua comercialização e ou divulgação sem a anuência do cliente.
Estou ciente e autorizo, reconhecendo como válida e eficaz, que a Administradora de Benefícios faça todo tipo de
comunicação relacionada ao plano contratado, incluindo, mas não se limitando a avisos, alertas, cobranças, comunicados de
inadimplência, suspensão e/ou cancelamentos, dentre outros, por meio eletrônico, podendo ser por whats app, e-mail, SMS, ou
outro meio eletrônico disponível.
Para tanto, me comprometo a manter meus dados cadastrais sempre atualizados junto à Administradora de Benefícios.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 09 / 17
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das Operadoras de
planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta,
prestar informações para o preenchimento da Declaração de Saúde.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde onde o beneficiário, ou seu representante legal,
deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por
um médico credenciado/referenciado pela Operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
assumirá o custo dessa opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta
médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma
doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.
AO DECLARARAS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
A Operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à
ANS. A Operadora deverá oferecer: Cobertura Total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde
para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia
etc.*), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura
do contrato.
Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo
com o plano contratado.
Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente
declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da Operadora
para essa doença ou lesão.


Nº Contrato: 20146 / 23177
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Folha 10 / 17
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
A Operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a Operadora poderá rescindir o contrato por fraude e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do
processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a Operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se
possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil
"Beneficiário".
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da
ANS - www.ans.gov.br - Perfil "Beneficiário".


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 11 / 17
Declaração de Saúde
Informações Importantes
1. A Declaração de Saúde consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre
as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação
ou adesão contratual.
2. O beneficiário tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientado por um médico
pertencente à lista de profissionais da rede credenciada e referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o
beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo,
desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista, conforme art.5º, parágrafos 1º e 2º da Resolução Normativa nº 162 da ANS.
3. Conforme disposto na regulamentação vigente, define-se como:
a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência a saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes
declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano
privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão
preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o
beneficiário.
4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida e não declarada, pode acarretar
consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades do beneficiário por despesas realizadas com os
procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS.
Quadro I - Declaração de Saúde
Preenchimento pelo PROPONENTE TITULAR, POR SI E PELO(S) DEPENDENTE(S), respondendo S para as
Titular
respostas afirmativas e N para as respostas negativas.
Dependentes
INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE: 1 2 3 4 5

Doenças do aparelho cardio-circulatório (hipertensão, angina, infarto, derrame, arritmias cardíacas, sopros, marca
1 passo, chagas, prolapsos, entre outras)?
N
2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorroidas, má circulação, entre outras)? N
Doenças endócrinas e/ ou metabólicas (diabetes, transtornos de glândula tireoide, colesterol, ácido úrico, entre
3 outras)?
N
Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites, doenças
4 de cronh, doenças hepáticas, engasgos de repetição, alterações anais, pedra na vesícula, colite, polipos, entre N
outras)?
5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)? N

Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalia do ureter, bexiga e uretra, pedra nos
6 rins, diálise, entre outras)?
N
7 Doenças dos órgão genitais masculinos (hiperplasia da próstata, fimose, hidrocele, impotência, entre outras)? N
8 Doenças de sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, anemia falciforme, talassemia, entre outras)? N
9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfisema, pneumonias de repetição, entre outras)? N
Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, adenoide, colesteatoma, desvio de septo, rinite,
10 sinusite, amigdalite de repetição, otite, entre outras)? N
Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre
11 outras)? N
12 Doenças ou má formações congênitas ou hereditárias, "síndrome de down", entre outras? N
13 Doenças imunológicas (AIDS ou ser portador de HIV, entre outras)? N

14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (Câncer)? N
15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, lúpus, entre outras)? N


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, mal de Parkinson, esclerose múltipla, doenças de
Folha 12 / 17
16 Alzheimer, desmaios, entre outras)? N
17 Transtornos psiquiátricos (esquizofrenia, depressão, retardo mental, ansiedade, nervossísmo, entre outras)? N
18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)? N
Doenças ginecológicas e das mamas (transtorno do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre
19 outras)? N
Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, pintas escuras, marcas de nascença, queloides, queimaduras,
20 entre outras)? N
21 Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)? N

Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, placas, parafusos, desvio na coluna, tendinite, bursite,
22 osteoporose, amputação, entre outras)? N
23 Sobrepeso, obesidade? N
24 Doença ou lesão não mencionada acima? N
Alguma internação realizada ou indicada cirurgia prévia, parto normal ou cesariana, realizou algum transplante ou
25 biopsia, tem sequela de algum acidente?
N
Quadro II - Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido "S" ou qualquer outra doença que não se encontre
listada no Quadro I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo
mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).
Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos
Quadro III - Informações Adicionais

Dependentes
Informe: Titular
1 2 3 4 5
Peso (kg) 50
Altura (m) 1,50
Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de
meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou
quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Operadora informações sobre meu estado de saúde e
de meus dependentes, bem como de moléstias que tenhamos, porventura, sofrido, e o resultado de exames, isentando-
os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
Folha 13 / 17
Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E
ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") aos contratos de plano de assistência à saúde e de plano
de assistência odontológica, coletivos por adesão (os "benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de
Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. (a “Operadora")
indicados nas páginas 2 e 3 desta Proposta e destinados à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que
é a Pessoa Jurídica indicada na página 01/17 desta Proposta.
2. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou companheiro(a); os(as) enteados(as), filhos(as), naturais
ou adotivos(as), solteiros(as), até 40 (quarenta) anos de idade incompletos (39 anos, 11 meses e 29 dias); ou de qualquer
idade, se inválidos físicos ou mentalmente, mediante apresentação de documentos recentes (documento judicial de
curatela e relatórios médicos); os (as) tutelados(as) e os menores sob guarda, mediante a apresentação de documentos
recentes até 18 (dezoito) anos incompletos de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do
Adolescente (documento judicial de tutela e relatórios médicos).
3. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda
e qualquer circunstância que possa incluir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos
benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s)
do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios.
4. Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo "Início da Vigência",
consta na página 1/17 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominado
"beneficiários".
5. Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me
representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em
especial a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s) benefício(s),
bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
6. Tenho ciência de que a vigência indicada na página 01/17 desta proposta está de acordo com o período de adesão
informado na página 06/17 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de
Benefícios e Operadora, que tem como data base todo mês de Outubro de cada ano.
7. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios
ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e as disponibilidades dos planos, conforme de
Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do
direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de
alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.
8. As coberturas assistenciais estão relacionadas no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes,
instituídas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10
da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização
Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s).
9. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e no
contrato de plano de assistência à saúde e as não incluídas no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas
diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 14 / 17
10. Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a
contagem se iniciará a partir do início da vigência do benefício, conforme página 6/17. Para efeitos da redução de
carências, se houver, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha a Proposta.
Prazos de Carência - Assistência Médica

Itens Procedimentos Carências
1 Urgência ou Emergência 24 (vinte e quatro) horas
2e3 Consultas Médicas - Rede própria e Rede credenciada 30 (trinta) dias
4e5 Exames simples - Rede própria e Rede credenciada 30 (trinta) dias
6e7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede própria e Rede credenciada 180 (cento e oitenta) dias
8e9 Demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede própria e Rede credenciada 180 (cento e oitenta) dias
Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade
10 estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade 180 (cento e oitenta) dias
mórbida.
11 Partos a termo 300 (trezentos) dias
11. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de Doença(s) ou Lesão(ões) Preexistente(s) - DLP, ou sendo
estas detectadas por meio da perícia médica, haverá a aplicação pela(s) Operadora (s) da Cobertura Parcial
Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de
início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de
alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s)
declarada(s).
12. As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III)
abrangência geográfica estão definidas nas páginas 2 e 3 desta Proposta, assim como a área de comercialização.
13. A realização de: (I) consultas, exceto para as especialidades básicas; (II) exames de alta complexidade; (III)
internações; (IV) remoções; e (V) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora.
14. Nas internações psiquiátricas, haverá a cobertura assistencial de 30 (trinta) dias de internação, por ano de vigência,
após esse período haverá a incidência de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos
serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando
ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.
15. Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer
alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações,
etc; e (II) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.
16. Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do
plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Central de Atendimento ao Cliente; II. Site da AllCare:
www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.
17. Tenho ciência que o pedido de exclusão do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de
Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro
de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
18. Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 6/17
Folha 15 / 17
desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor
mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o
valor total do(s) benefício(s).
19. As solicitações de internações clínicas e cirúrgicas, de procedimentos ou de exames efetuadas por profissional não
pertencente à Rede Própria ou Credenciada da Notre Dame Intermédica poderão ser autorizadas, após análise prévia do
pedido pelo Departamento Médico da Notre Dame Intermédica e observadas as regras contratuais de Segunda opinião e
Junta Médica, contudo os procedimentos serão exclusivamente realizados por profissionais credenciados e na Rede
Própria ou Credenciada da Notre Dame Intermédica, em virtude da previsão de norma regulatória (alínea "b", inciso I, do
art. 4º, da Resolução CONSU nº 08/98) e cláusula contratual de "Mecanismo de Regulação de Direcionamento de Rede".
O presente item não se aplica aos planos com cobertura do procedimento de reembolso.
20. Tenho ciência que, a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da
mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente intrumento de
adesão.
21. Tenho ciência de que o cancelamento e/ou exclusão do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a
minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do
plano.
21.1. Valores de coparticipação - assistência médica:

LIMITE MÁX.
CONSULTAS EXAMES* TERAPIAS INTERNAÇÃO****
PGTO.**
Planos Eletivas PS Simples Especiais Simples Complexas
Smart 150 ABC R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00 R$ 8,00 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Smart 200 SP (***) R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00 R$ 8,00 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Smart 200 RJ R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00 R$ 8,00 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Smart 200 UP R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00 R$ 8,00 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Smart 300 R$ 20,00 R$ 35,00 R$ 12,00 R$ 25,00 R$ 8,00 Isenta R$ 200,00 R$ 75,00
Advance 600 R$ 25,00 R$ 40,00 R$ 12,00 R$ 30,00 R$ 8,00 Isenta R$ 250,00 R$ 150,00
Advance 700 R$ 30,00 R$ 45,00 R$ 12,00 R$ 35,00 R$ 8,00 Isenta R$ 250,00 R$ 150,00
Premium 900.1 R$ 35,00 R$ 50,00 R$ 15,00 R$ 40,00 R$ 10,00 Isenta R$ 400,00 R$ 200,00
(*) A classificação dos exames pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica, (**) Desconto máximo
por beneficiário / mês - exceto internação, (***) Smart 200 SP Capital, Smart 200 Alto Tietê, Smart 200 SP Oeste, Smart 200 Guarulhos, Smart
200 ABC + Baixada, Smart 200 Campinas, Smart 200 Jundiaí, Smart 200 Sorocaba e Smart 200 Americana, (****) Não haverá cobrança de
coparticipação para internações realizadas na rede própria.
21.2. Valores de coparticipação - assistência odontológica:

DIAGNÓSTICO FRANQUIA
Consulta odontológica inicial Isento
Os valores da tabela de franquia serão reajustados
Consulta odontológica de Urgência Isento periodicamente sem prévio aviso.
Radiografia Panorâmica R$ 16,00
A tabela atualizada estará no portal www.gndi.com.br
Aplicação tópica de flúor R$ 10,00
Coroa de aço em dente decíduo R$ 30,00
22. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício (s) após ser feita nova análise e aceitação de minha elegibilidade. A
nova adesão está sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos
da legislação em vigor.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
23. No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), por período superior a 30 (trinta) dias a contar da data
Folha 16 / 17
de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a
cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.
24. Em caso de cancelamento e/ou exclusão do(s) benefício(s), assumirei todas as responsabilidades civis, criminais e
financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o
meu conhecimento.
25. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefícios(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº
9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos
empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s).
26. O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste índice de sinistralidade, que ocorre
anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora ou na menor
periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária
e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa
etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária
em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de
plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Faixa Etária Todos os Produtos

Até 18 anos 0%
De 19 a 23 anos 34,98%
De 24 a 28 anos 18,18%
De 29 a 33 anos 4,48%
De 34 a 38 anos 3,34%
De 39 a 43 anos 10,00%
De 44 a 48 anos 30,00%
De 49 a 53 anos 30,00%
De 54 a 58 anos 30,00%
59 anos ou mais 44,13%
27. Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando
qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora
declaradas.
28. Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando
qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora
declaradas;
29. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à
Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste
instrumento;
30. Estou ciente e de acordo que após minha inclusão no plano não me será encaminhada a via física da carteirinha,
ocasião em que me será disponibilizada, pela Operadora, a carteirinha do plano de forma digital, pelo aplicativo GNDI
Easy para smartphones e tablets, o qual poderá ser baixado gratuitamente na App Store e no Google Play. A carteirinha
será de uso pessoal e intransferível, podendo ser utilizada exclusivamente pelo período em que o plano se mantiver ativo,
devendo ser apresentada digitalmente para a utilização, devidamente acompanhada de um documento de identidade
oficial com foto.
31. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.


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Lei nº 9.656/98
Folha 17 / 17
TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por
adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de
Benefícios") e a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo
com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta.
2. Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da Operadora (www.gndi.com.br).
3. Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob
responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e
acessível por meio do site da operadora.
4. Declaro estar ciente de que o cancelamento e/ou exclusão do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à
minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o
cancelamento do plano.
5. Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que
possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os
eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24
horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s)
planos(s), mencionado(s) na(s) página(s) 2 e/ou 3 desta proposta.
Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta de Inclusão, declaro
que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha inclusão e a do(s) meu(s) dependente(s),
indicada(s) nas páginas 4,5, e 6 desta Proposta, ao benefício.
Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde", e a cópia da presente "Proposta", da "Carta de Orientação ao Beneficiário" e da "Declaração de
Saúde", e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-
hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o "Guia de Leitura Contratual (GLC)" serão
enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam
regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de
Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.
Estou ciente que o início da vigência e da cobertura assistencial do plano escolhido por meio desta proposta se
dará no prazo de1/17 e 6/17 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual
mantenho vínculo.
Em caso de dúvida, ligue para a Central de Atendimento AllCare:

0800 941 4962 / 3003-6400
www.allcare.com.br


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Lei nº 9.656/98
PROPOSTA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA E CPT
Folha 1 / 3
Objeto
Esta proposta tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta de Adesão, a concessão de
carência e dos prazos para o início das coberturas, definidas na Declaração de Saúde de cada um dos beneficiários e de
acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.
Da Cobertura Parcial Temporária - CPT
Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência a saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes
declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Das normas para o cadastramento dos beneficiários
Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, após análise, inscritos na Proposta Contratual. os
prazos da carência reduzida nesta proposta são válidos na contratação dos produtos SMART, ADVANCE e PREMIUM.
Da documentação
A AllCare remeterá pelos correios os documentos dos beneficiários nos quais constarão seus direitos, incluindo os prazos
de carência após a análise técnica da Declaração de Saúde e demais documentos solicitados nas Normas para
Promoções de Vendas vigentes.
Dos novos prazos para carência
Reduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências, de acordo com a tabela que se segue, para os benefícios
constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimento de Urgência e Emergência em Pronto-socorro, Exames e
Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares.
Grupo Coberturas e Procedimentos CONTRATO PADRÃO REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 PROMOCIONAL
1 Atendimentos de Urgência e Emergência 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 24 horas
4 Exames simples - Rede Própria 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 24 horas
5 Exames simples - Rede Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 24 horas

Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede
6 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 24 horas
Própria
Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede
7 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 24 horas
Credenciada
Exames especiais, terapias especiais, internações clínicas e
8 cirúrgicas, e demais procedimentos exceto os grupos 10 e 11 180 dias 180 dias 90 dias 60 dias 24 horas
- Rede Própria
Exames especiais, terapias especiais, internações clínicas e
9 cirúrgicas, e demais procedimentos exceto os grupos 10 e 11 180 dias 180 dias 90 dias 60 dias 24 horas
- Rede Credenciada
Transplantes, implantes, terapia imunobiológica, próteses e
órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;
10 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 120 dias
Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias
refrativa e obesidade mórbida 1
11 Partos a Termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
Odonto: urgência e emergência, diagnóstico, intervenção
12 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
clínica, extração simples
Odonto: radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística,
13 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias
cirurgia, periodontia, endodontia
14 CPT - Cobertura Parcial Temporária 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Critérios
Folha 2 / 3
CONTRATO: Para todos os beneficiários acima de 58 anos, 11 meses e 29 dias.
X PADRÃO: Para beneficiários sem plano anterior.
REDUÇÃO 1:
a) Linha Smart: Clientes oriundos de planos de operadora com registro na ANS e planos regulamentados, com
permanência mínima de 12 meses.
b) Linha Advance e Premium: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes
na lista abaixo, com permanência mínima de 6 meses e máxima de 11 meses e 29 dias.
REDUÇÃO 2:
a) Linha Smart: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo,
com permanência mínima de 12 meses.
b) Linha Advance e Premium: Clientes oriundos e planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na
lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses.
PROMOCIONAL: Válido para beneficiários de contrato da AllCare Administradora até 59 anos, com permanência
mínima de 12* meses de plano anterior.
* Não se somam períodos de diversas operadoras. Promoção válida de 01/04/2021 até 30/07/2021.
Operadoras Congêneres
Allianz, Amha Atibaia, AMHEMED, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Ana Costa Saúde,
Assim Saúde, Biovida, Blue Med, Bradesco, Caberj, Cabesp, Care Plus, Cemeru, Cemil, Climed - Atibaia, Garantia de
Saúde, Golden Cross, Haoc, Sompo (Marítima), Medical Health, Mediservice, Omint, Plena Saúde, Porto Seguro,
Samaritano Saúde, Santa Casa (Bragança), Santa Casa de Mauá, São Cristovão, São Miguel Saúde, Saúde Beneficência,
Saúde Santa Tereza, Sulamérica, Tempo, Trasmontano, Notre Dame Seguradora, Unihosp, Unimed e auto gestões puras
patrocinadas pelas empregadoras.
Documentação Obrigatória
Anexar os últimos 3 (três) comprovantes de pagamento com a Seguradora/Operadora anterior (sendo o último
comprovante com atraso máximo de 30 dias a contar do seu último vencimento não pago) e cópia do cartão de
identificação da Operadora de saúde Congênere, desde que contenha a data de início de vigência ou declaração de
tempo de permanência da Seguradora/Operadora anterior carimbada e assinada (atualizada, original, com o período
de permanência, plano e acomodação), de cada beneficiário relacionado abaixo:
Dados Cadastrais Operadora Atual Plano Atual Desde Ultimo Pgto Código Carência
Titular Maria Gabrielle Barbosa Borges Padrão

Dep. 1
Dep. 2
Dep. 3
Dep. 4
Dep. 5


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
Folha 3 / 3
Terão direito a redução
■ Proponente que o seu plano de origem seja equivalente ao plano adquirido.
■ Proponente que não esteja cumprindo Cobertura Parcial Temporária.
■ Proponente oriundos de planos regulamentados pela Lei n° 9.656/98.
■ Proponente com até 58 (cinquenta e oito) anos.
■ 30 dias da exclusão no plano anterior, para associados advindos de planos empresariais / adesão.
■ 60 dias da exclusão no plano anterior, para associados advindos de planos PF.
Termo de Responsabilidade
Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas.
Declaro ter recebido cópia desta Proposta de Redução de Carência e CPT e que estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e
de que essa possibilidade está subordinada à análise e à aprovação de documentos por parte da Operadora.
Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas nesta proposta e não
forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências contratuais.


Nº Contrato: 20146 / 23177
Lei nº 9.656/98
ADITIVO PROMOCIONAL ALLCARE
Eu, .
Portador (a) do CPF / MF nº.: 470.745.068-77, declaro ter ciência que em razão da promoção de
vendas da ALLCARE, a proposta de adesão nº 578013, por mim assinada, sob responsabilidade da
AllCare Administradora de Benefícios e da Operadora GNDI, está com desconto promocional.
O desconto promocional será de 20% (vinte por cento), exclusivamente na 1ª mensalidade do

plano de saúde.
O desconto é válido somente para as propostas com início nas vigências 01/03/2021,
10/03/2021, 20/03/2021, 01/04/2021, 10/04/2021 e 20/04/2021 com o presente aditivo
promocional.
Tenho ciência das condições promocionais, com a assinatura do presente aditivo,

autorizando desconto do valor promocional na 1ª mensalidade do plano de saúde, conforme
regras acima, sendo certo que a partir da 2ª mensalidade, o valor cobrado voltará a ser o
valor total contratado nesta proposta.

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Administradora de benefícios Operadora

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Mês de reajuste do contrato

SMART 150 ABC: Santo André, Diadema e São Bernardo do Campo

SMART 200 SP CAPITAL: São Paulo

SMART 200 GUARULHOS: Arujá e Guarulhos.

SMART CAMPINAS: Campinas e Hortolândia.

SMART 200 SOROCABA: Sorocaba, Itu e Votorantim.

PREMIUM 900: Todas as cidades da Linha Smart e Advance.

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Dados da Entidade Conveniada

X ASCOM - Ascom - Associação Dos Servidores E Funcionarios Do Comercio Do Brasil

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Linha de Produto / ANS Segmentação Acomodação Abrangência Característica

Declaração - Plano Referência.

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

PRC Estado Civil

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

PRC Estado Civil

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

PRC Estado Civil

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

PRC Estado Civil

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

CPF Nome Completo e Sem Abreviações

PRC Estado Civil

Nome Completo da Mãe e Sem Abreviações

Nome Completo do Pai e Sem Abreviações

Data de Solicitação da Adesão Data da Vigência Vencimento do Boleto Bancário

01 a 10 Dia 1º do 1º mês subsequente Todo dia 01 de cada mês

11 a 20 Dia 10 do 2º mês subsequente Todo dia 10 de cada mês

21 a 31 Dia 20 do 2º mês subsequente Todo dia 20 de cada mês

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Proponente Idade Valor do Plano Médico Total

Titular 23 R$ 190,40 R$ 190,40

Taxa de Angariação - Corretagem

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076

Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

DDD Telefone Celular E-mail

Autorizo o banco indicado a debitar em minha conta-corrente, acima

Dados bancários do titular

Assinatura Digital do Titular ou Responsável

PROPOSTA DE ADESÃO 00380022076