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Ficha Atualizada Fi-Teste

Este documento é uma ficha de registro de ensaio de vedação de respiradores, contendo seções para os dados do usuário, atividades desenvolvidas, modelos de respirador testados, tipo de teste realizado, substância usada no teste, condutor do ensaio, avaliação do usuário e responsável pelo acompanhamento.

Enviado por

FERNANDO MIRANDA
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FICHA REGISTRO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO DE RESPIRADORES

NOME DA EMPRESA: FAZENDA CAMPANÁRIO

1. DADOS SOBRE O USUÁRIO


Nome:
Setor: Cargo:
2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO USUÁRIO DE RESPIRADOR

3. ESCOLHA DOS MODELOS DE RESPIRADOR PARA O ENSAIO:


Modelo: Semi-facial Modelo: Facial
C.A: C.A:
Fabricante: Fabricante:

4. TESTE EFETUADO
Qualitativo: (X ) Quantitativo: ( )
Método: Ministério do trabalho e fundacentro, anexo 05, Instituição normativa Nº-01, de
11/04/1994
Nº- DE BOMBEADAS: 10 ( ) 20 ( ) 30( )
5. SUBSTANCIA USADA: Britrex Sensitivity Solution #0503 (sacarina sódica)
Britrex Fit Test Solution # 0504 (sacarina sódica)
6. CONDUTOR DO ENSAIO:

Data Nome Assinatura do condutor

7. AVALIADO:
Data Nome Assinatura do usuário

8. RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO FIT-TEST


Data Nome Assinatura do coordenador

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