LIVRO - Fisioterapia Na Saude Da Mulher

Fisioterapia na
saúde da mulher
Adélia Correia Lúcio Girardi
Gabriela Carolina Carozi Cristofani Maioral
© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Girardi, Adélia Correia Lúcio
G521f Fisioterapia na saúde da mulher / Adélia Correia Lúcio
Girardi, Gabriela Carolina Carozi Cristofani Maioral. –
Londrina : Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2019.
184 .
ISBN 978-85-522-1393-2
1. Gestante. 2. Mastologia. 3. Tratamento

fisioterapêutico. I. Girardi, Adélia Correia Lúcio. II. Maioral,
Gabriela Carolina Carozi Cristofani. III. Título.
CDD 610
2019
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Sumário
Unidade 1
Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas�� 7
Seção 1.1
Disfunções pélvicas e urinárias na mulher.................................. 9
Seção 1.2
Avaliação fisioterapêutica nas disfunções pélvicas e urinárias
na mulher�� 21
Avaliação Fisioterapêutica na Saúde da Mulher....................... 22
Seção 1.3
Reabilitação das disfunções pélvicas em uroginecologia�� 33
Unidade 2
Fisioterapia na gestação, parto e pós-parto�� 49
Seção 2.1
Fisiologia e fisiopatologia na gestação�� 51
Seção 2.2
Avaliação e atuação fisioterapêutica na gestação�� 61
Seção 2.3
Avaliação e atuação fisioterapêutica no trabalho de parto e
puerpério�� 72
Unidade 3
Fisioterapia em mastologia�� 88
Seção 3.1
Câncer de mama�� 90
Seção 3.2
Avaliação fisioterapêutica em mastectomia��107
Seção 3.3
Conduta fisioterapêutica no pós-operatório da mastectomia
��121
Unidade 4
Fisioterapia no climatério e qualidade de vida na saúde da mulher
��138
Seção 4.1
Climatério��140
Seção 4.2
Abordagem fisioterapêutica no climatério��154
Seção 4.3
Qualidade de vida e saúde da mulher��171
Palavras do autor
Olá, caro aluno!
A
lgumas singularidades no corpo da mulher – como a gestação, o parto
e a anatomia feminina – fizeram surgir uma área de estudo chamada
“Ciências da Saúde da Mulher”, e a fisioterapia faz parte desta ciência
como opção de tratamento conservador na promoção à saúde feminina. Esta
área da fisioterapia teve início com o tratamento de disfunções urinárias após
o parto – ficando a área de trabalho voltada somente para a região genital –,
porém o campo de atuação se expandiu e hoje abrange um contingente extenso
de técnicas voltadas para todo o corpo da mulher, como a diminuição dos
desconfortos musculoesqueléticos, que podem ser causados pela gestação, a
preparação para o parto, a atenção ao pós-cirúrgico oncológico, além da área
de estética. Os conceitos que você aprenderá nesta disciplina vão prepará-lo
para os mais diferentes locais de atuação que esta área engloba, como mater-
nidades, centros obstétricos e atendimentos ambulatoriais, e vão auxiliá-lo a
conhecer e atuar nas principais disfunções urinárias e pélvicas da saúde da
mulher, bem como nas formas de prevenção e promoção da saúde no ciclo
gravídico-puerperal, atuação em pacientes em tratamento para o câncer de
mama e alterações dermatofuncionais. Para atingir esses objetivos, a Unidade 1
abordará conceitos relacionados às principais disfunções pélvicas que atingem
as mulheres, e ao final desta unidade você será capaz de classificar, avaliar
e lançar mão de recursos fisioterapêuticos para tratar essas alterações. Na
Unidade 2, você aprenderá como atender uma mulher em todo o ciclo graví-
dico-puerperal, entendendo que a mulher grávida está sob a ação de diversos
hormônios gestacionais, além de apresentar mudanças anatômicas que devem
ser consideradas na prescrição de exercícios a ela. Além disso, você aprenderá
a proporcionar bem-estar físico durante o parto normal e a promover saúde
no puerpério, que é o período vivido pela mulher após o parto. A Unidade 3
vai lhe apresentar conceitos sobre câncer de mama, e então você aprenderá a
avaliar e tratar as pacientes submetidas à cirurgia para remoção da mama. Na
Unidade 4, você aprenderá sobre como avaliar e tratar alterações dermatofun-
cionais nas mulheres. Portanto, querido aluno, bem-vindo a esta cativante e
importante área da fisioterapia. Espero que mais esta etapa da sua formação
profissional seja uma jornada prazerosa. Vamos começar!
Unidade 1
Fisioterapia em uroginecologia e disfunções

pélvicas femininas
Convite ao estudo
Prezado aluno, nesta unidade você iniciará seus estudos na área de
fisioterapia na saúde da mulher. As disfunções que serão aqui apresentadas
estão relacionadas ao funcionamento incorreto dos músculos do assoalho
pélvico que serão chamados durante toda a unidade de MAP. Você conse-
guirá entender a importância do treinamento dos MAP nas mulheres e quais
recursos fisioterapêuticos poderão ajudá-lo a tratar estas mulheres. Após o
estudo dessas seções, você olhará com outros olhos mulheres que reclamam
de “bexiga solta” ou “bexiga caída” e vai entender que não somente as famosas
cirurgias de períneo são necessárias para resolver estas queixas, mas que a
fisioterapia tem uma contribuição muito importante nesse cenário. Além
disso, você será capaz de conhecer e atuar nas principais disfunções urinárias
e pélvicas da saúde da mulher, conhecerá a fisiopatologia da IU feminina e
prolapsos dos órgãos pélvicos e se sentirá confortável em avaliar e traçar um
plano de tratamento para estas mulheres.
Para início do nosso estudo nesta área e auxílio da compreensão dos
conteúdos teóricos, teremos uma situação hipotética. Dona Mariana, 59
anos, foi encaminhada para o serviço de fisioterapia do centro de especiali-
dades médicas da prefeitura de sua cidade. O fisioterapeuta eleito pelo setor
para ser o responsável pela avaliação e tratamento da paciente foi você. A
primeira pergunta que você faz à paciente é o que a levou a procurar o serviço
de fisioterapia. E, então, a paciente começa a contar sua história: “Doutor,
há 15 anos, após o nascimento da minha filha mais nova, percebi que todas
as vezes que eu tossia, espirrava ou dava uma gargalhada, saiam algumas
gotinhas de urina, sendo que algumas vezes até precisei trocar minha roupa
íntima por conta disso. Durante esses 15 anos percebi que os escapes de urina
começaram a ser cada vez mais frequentes e ocorriam com mais facilidade,
até que hoje em dia chego a perder urina até quando estou andando e quando
passo da posição sentada para em pé. Há cerca de um ano comecei a sentir
uma sensação de peso na vagina e quando olhei meu órgão genital com um
espelho percebi a presença de uma bolinha bem na entrada. Outra situação
que me deixa muito incomodada é o fato de eu ter uma vontade repentina de
urinar, sem aviso prévio, sabe? E se não houver banheiros disponíveis onde
eu estou, eu acabo perdendo toda a urina na roupa. Por conta disso estou
evitando sair de casa, pois não tenho garantia de que os locais que irei terão
banheiros ou que eu poderei usá-los prontamente”. Claramente a qualidade
de vida de Dona Mariana está prejudicada pelas disfunções relatadas por ela.
Pensando nesse contexto, você se perguntaria: qual o tipo de incontinência
urinária apresentada por ela? Como realizar a avaliação de uma paciente
incontinente? Quais as técnicas fisioterapêuticas mais adequadas para o
tratamento de Dona Mariana?
Para que você possa compreender todo o contexto que envolve a urogi-
necologia e as disfunções pélvicas femininas, nessa unidade você aprenderá
sobre as disfunções pélvicas e urinárias, avaliação fisioterapêutica nas disfun-
ções pélvicas e urinárias e a reabilitação das disfunções pélvicas em urogine-
cologia. Vamos começar?
Seção 1.1
Disfunções pélvicas e urinárias na mulher
Diálogo aberto
Você deve estar relembrando conceitos estudados nas disciplinas
Cinesioterapia Aplicada, Recursos Terapêuticos Manuais e Recursos
Terapêuticos Bioelétricos/Térmicos/Mecânicos para tentar responder à
pergunta que lhe foi feita no Convite ao estudo, e você está no caminho
certo. A escolha do tratamento deve ser refletida, e os recursos fisiotera-
pêuticos, selecionados com cautela para atender às necessidades de seu
paciente. Vamos retomar a situação hipotética de Dona Mariana: você se
lembra de que ela se queixou de incontinência urinária e o quanto isso
a estava prejudicando. Percebendo o quanto esta paciente estava incomo-
dada em relatar sua história, você resolve interrompê-la para, na tentativa
de fazê-la se sentir mais confortável, explicar sobre a anatomia e função
dos músculos do assoalho pélvico (MAP) e sistema urinário, afinal você
aprendeu o quanto é importante para o sucesso do tratamento o conhe-
cimento, por parte da paciente, das estruturas que estão envolvidas nos
sintomas apresentados por ela. Ao final da sua explicação a paciente lhe
pergunta qual a relação do enfraquecimento dos MAP com as perdas de
urina que apresenta quando se esforça e com essa sensação de peso na
vagina. Qual seria sua explicação para ela?
Para que você inicie a construção do conhecimento em saúde da mulher
e compreenda as disfunções pélvicas e urinárias, abordaremos a anatomia e
fisiologia do sistema genitourinário feminino, fisiopatologia da incontinência
urinária feminina, incontinência urinária de esforço, bexiga hiperativa e neuro-
gênica e, por fim, prolapsos dos órgãos pélvicos. Esses assuntos são primordiais
para que você realize uma avaliação fisioterapêutica de excelência e, conse-
quentemente, uma conduta fisioterapêutica ideal. Bons estudos!
Não pode faltar

Anatomia e fisiologia do sistema genitourinário feminino
Imagine a pelve de um esqueleto: ela é composta pelos ossos ílio,
ísquio, púbis e pelas regiões sacral e coccígea da coluna vertebral. O final
desse arcabouço ósseo é aberto, e esta abertura é recoberta por músculos,
chamados de músculos do assoalho pélvico (MAP), popularmente conhe-
cidos como “períneo”.
Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 9

Figura 1.1 | Músculos do assoalho pélvico
Veia dorsal profunda do clitóris Sínfise púbica

Extensões musculofasciais para a uretra
Extensões musculofasciais para a vagina
Ligamento púbico inferior
Fibras interdigitais do períneo
Ramo inferior do púbis Músculo pubococcígeo (parte
do músculo leventador do ânus)
Uretra
Músculo iliococcígeo (parte
do músculo levantador do ânus)
Vagina
Túber isquiático
Reto
Espinha isquiática
Sacro Ápice do cóccix

Ligamento sacrotuberoso (seccionado)
Fonte: Baracho (2014, p. 10).
Os MAP são divididos em duas camadas: a camada superficial e a

camada profunda. Na mulher, a camada superficial é composta pelos
músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, músculo transverso superfi-
cial e profundo do períneo e esfíncter anal externo. Já a camada profunda
é formada pelos músculos coccígeo e pelo grupo muscular levantador do
ânus, que é composto pelos músculos puborretal, ilioccocígeo e pubococ-
cígeo. Os MAP são perfurados pela uretra, vagina e reto, envolvendo estas
estruturas e desempenhando um importante papel no seu funcionamento.
A inervação dos MAP é realizada pelo nervo pudendo, um nervo misto que
realiza as funções somáticas e sensitivas, formado por ramos oriundos das
raízes nervosas S2-S4.
O sistema urinário é dividido em trato urinário superior e inferior (ver
Figura 1.2): o primeiro é formado pelos rins – cuja função é produzir urina – e
ureteres, que têm a função de transportar a urina produzida pelos rins para a
bexiga urinária. Já o trato urinário inferior é formado pela bexiga urinária, que
é um órgão oco formado pelo músculo detrusor – cuja função é armazenar
urina, capacidade normal de armazenamento de 350 a 550 ml na mulher –,
pela uretra, cuja função é conduzir a urina armazenada na bexiga para o meio
externo, e pelos esfíncteres interno – composto de musculatura lisa– e externo,
composto de musculatura estriada proveniente dos MAP.
10 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

O processo de micção é dividido em duas fases: a fase de enchimento
vesical e a fase de esvaziamento vesical, e durante essas duas fases a bexiga
urinária e os esfíncteres trabalham de forma sinérgica. Na fase de enchi-
mento, o detrusor se mantém relaxado e os esfíncteres uretrais contraídos,
para permitir o enchimento da bexiga e armazenamento de urina. Para
ocorrer a fase de esvaziamento, o músculo detrusor se contrai e os esfínc-
teres relaxam, permitindo, assim, a excreção da urina (Ver Figura 1.3).
Figura 1.2 | Sistema urinário
Fonte: iStock.
Figura 1.3 | Processo de micção: fase de enchimento e esvaziamento vesical

BEXIGA ARMAZENANDO URINA BEXIGA NO ATO DE URINAR
Orifícios
Ureterais
Músculo Músculo
Detrusor Detrusor
Urina Relaxado Urina Contraído
Esfíncter Esfíncter
urinário urinário
contraído relaxado
Músculos Uretra Uretra

Peri-uretrais
Fonte: http://fisioterapeutico.blogspot.com/2010/11/fisioterapia-na-incontinencia-urinaria.html. Acesso

em: 25 set. 2018.

Para garantir o correto funcionamento do processo de micção, a
bexiga e o esfíncter uretral interno, compostos de musculatura lisa, são
inervados pelo sistema nervoso autônomo. O nervo pélvico, formado pelas
raízes nervosas S2-S4, promove a inervação parassimpática e exerce uma
ação excitatória na bexiga, fazendo com que ela se contraia, e inibitória
no esfíncter uretral interno, fazendo com que ele se relaxe, ocorrendo,
dessa forma, a fase de esvaziamento vesical. Já os nervos hipogástricos,
originados das raízes nervosas T10-L2, promovem inervação simpática
que inibe a atividade parassimpática, relaxando a bexiga e contraindo
o esfíncter uretral interno, permitindo que a urina seja armazenada na
bexiga (fase de enchimento vesical), conforme Figura 1.4. O funciona-
mento do esfíncter uretral externo é realizado pelo nervo pudendo, o
mesmo que inerva os MAP.
Figura 1.4 | Inervação do trato urinário inferior
Intervenção do trato urinário inferior
Gânglios mesentéricos inferiores
Centro pontino
da micção
Simpático
Região
torácica
Nervo hipogástricos
Medula Região T10-L2

espinhal lombar
Região
sacral S2-S4
Nervo pélvico
Parassimpático
Nervo pudendo
Somático
Fonte: D’Ancona (2015, p. 190).

Fisiopatologia da incontinência urinária feminina
As fibras musculares dos MAP são predominantemente fibras de susten-
tação: 70% das fibras musculares que o compõe são fibras do tipo I ou fibras
lentas, já os outros 30% são fibras rápidas do tipo II ou fibras rápidas. Com
essa composição muscular, os MAP conseguem exercer suas funções pela
contração e relaxamento coordenados desses músculos. As fibras tipo I
mantêm contração basal constante e, dessa forma, preservam a sustentação
dos órgãos pélvicos e continência urinária e fecal no repouso, ou seja, uma
pessoa continente é aquela que não apresenta perda de urina e fezes. Caso
ocorra um aumento súbito da pressão intra-abdominal, como durante uma
tosse ou espirro, as fibras tipo II entram em ação e se contraem automa-
ticamente, fechando a entrada da vagina e os esfíncteres uretral externo e
anal, evitando incontinência (ou perda de urina e fezes). O detrusor, que é o
músculo liso que forma a bexiga, também tem sua função influenciada pela
contração dos MAP, uma vez que a contração desses músculos é capaz de
inibir a atividade do detrusor e suprimir o desejo de urinar. Então, o fecha-
mento do esfíncter uretral externo e a inibição da contração do detrusor
causada pela contração dos MAP promovem continência urinária.
Reflita
Preste atenção ao parágrafo que versa sobre a contração dos MAP inibir a
atividade da bexiga. Alguma vez você já pensou que o funcionamento de
algum músculo do corpo poderia influenciar o funcionamento de um órgão?
A incontinência urinária é a perda de urina contra a vontade da pessoa, e

os tipos mais comuns são: a incontinência urinária de esforço (IUE), a incon-
tinência urinária por urgência e incontinência urinária mista (IUM), que é
uma combinação das duas anteriores. Esta condição atinge mulheres de todas
as idades e varia muito em relação à severidade e natureza, porém uma coisa
é certa: independentemente da quantidade, a incontinência urinária nunca
é normal. Sua prevalência varia de 10 a 70% em mulheres adultas e, mesmo
não apresentando risco de morte, sua importância clínica se dá pela redução
significante da qualidade de vida das pessoas incontinentes que muitas vezes
deixam de comparecer a encontros sociais por medo de exalar cheiro de urina,
o que leva ao isolamento e compromete a saúde mental dessas pacientes.
A incontinência urinária ocorre quando a pressão de dentro da bexiga
excede a pressão uretral, e isso pode acontecer tanto porque a pressão
vesical aumenta muito e ultrapassa a pressão uretral fisiológica, ficando
os esfíncteres incapazes de impedir o escape de urina, como ocorre em

pacientes com bexiga hiperativa (que será definida adiante). Também
porque o esfíncter uretral externo está fraco e não consegue manter pressão
suficiente para impedir perda de urina quando uma força externa é exercida
sobre a bexiga, como ocorre na incontinência urinária de esforço.
Assimile
Tendo a compreensão de que os MAP trabalham ativamente nas fases
de micção e que, estando no assoalho da pelve, fazem a sustentação dos
órgãos pélvicos, fica fácil assimilar as consequências decorrentes de seu
enfraquecimento e mau funcionamento.
Incontinência urinária de esforço

Quando uma paciente se queixa de perda urinária contra sua vontade
quando tosse, ri, espirra, realiza atividade física ou outra atividade que leve
ao aumento da pressão intra-abdominal, essa perda de urina é chamada de
IUE, que é a forma mais comum de incontinência urinária na mulher. Como
vimos anteriormente, um aumento da pressão intra-abdominal transmite
uma força externa à bexiga, fazendo com que haja aumento da pressão intra-
vesical e, para que não ocorra escape de urina, os esfíncteres devem perma-
necer contraídos com uma pressão maior do que a que foi criada dentro da
bexiga. Quando os esfíncteres não conseguem manter pressão suficiente, a
perda urinária ocorre (ver Figura 1.5).
Figura 1.5 | Bexiga urinária normal e bexiga urinária com incontinência recebendo força externa
em consequência de aumento da pressão intra-abdominal
Normal Incontinência
Esforço
Bexiga Bexiga
Fonte: adaptada de Ribeiro ([s.d., s.p.]).
Os principais mecanismos apontados como causadores desse tipo de

incontinência urinária são a perda do suporte uretral, também chamada

de hipermobilidade uretral, e/ou falha no colabamento do esfíncter uretral
interno. As duas causas estão relacionadas com fraqueza do sistema de
suporte dos MAP; estes músculos, quando fracos, permitem a hipermobi-
lidade e rotação descendente da uretra proximal e mudança anatômica do
posicionamento da bexiga, o que dificulta a ação do esfíncter uretral interno,
diminuindo a pressão de fechamento dos esfíncteres interno e externo.
A IUE ocorre mais frequentemente nas mulheres, o que se deve a vários
fatores, incluindo a própria formação anatômica da mulher quando compa-
rada à do homem, como a uretra mais curta e a presença da vagina – que
causa uma abertura a mais nos MAP feminino – sendo um fator de predis-
posição ao enfraquecimento muscular. Além disso, vários outros fatores são
apontados como predisponentes ao enfraquecimento muscular em um maior
grau quando comparado ao sexo oposto, como a gestação, o parto vaginal,
multiparidade, menopausa, concentração de gordura em região abdominal
e algumas cirurgias ginecológicas, como a histerectomia. Porém, fatores
predisponentes não relacionados ao sexo como os genéticos, raça, estilo de
vida, obesidade e constipação também têm um papel importante no desen-
volvimento da IUE. A combinação desses fatores pode lesar os mecanismos
de continência urinária, resultando no desenvolvimento da IUE.
Exemplificando
Você se já ouviu a expressão “rir até fazer xixi”? Esta expressão exempli-
fica o quanto a incontinência urinária de esforço está presente no nosso
dia a dia, pois a pessoa que perdeu urina porque riu apresenta inconti-
nência urinária de esforço. É importante lembrar que nunca é normal
perder urina, nem em pequena quantidade.
Bexiga Hiperativa / Neurogênica

Bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome que ocorre em pessoas sem uma
patologia de base cujo sintoma principal é a urgência urinária, que é a vontade
forte e súbita de urinar, sendo esta urgência um sintoma para diagnosticar a
síndrome. Este sintoma pode ou não vir associado a outros sintomas, divididos
de acordo com a fase miccional em sintomas de enchimento e esvaziamento.
Os sintomas de enchimento incluem a urgência, já explicada anteriormente;
urge-incontinência, quando um episódio de urgência é seguido de perda
urinária; frequência urinária aumentada, quando as pacientes se queixam
que o número de micções por dia ultrapassa o número normal de micções/
dia que é por volta de oito vezes; e noctúria, quando o sono é interrom-
pido por vontade de urinar e este acontecimento ocorre diariamente. Já os

sintomas de esvaziamento incluem hesitação, quando a paciente se queixa
que mesmo com vontade de urinar a urina demora a sair ao tentar iniciar a
micção; esvaziamento incompleto, quando a paciente relata que mesmo após
terminar de urinar tem a sensação que não urinou tudo e sensação de fluxo
baixo, quando a paciente relata que percebe que o jato urinário não está com
muita força e algumas vezes precisa fazer força para urinar. As causas da BH
não são definidas e supõe-se que pode ser causada por fatores comportamen-
tais ou disfunções musculares. Ela acontece por um funcionamento inade-
quado do músculo detrusor, que deve permanecer relaxado durante a fase
de enchimento vesical, porém contrai-se fora de hora, geralmente com uma
quantidade pequena de urina, o que causa desejo forte e súbito de urinar.
Quando as pacientes apresentam algum tipo de doença ou dano
neurológico e apresentam os sintomas de enchimento e esvaziamento
expostos, seus sintomas não caracterizam BH mas bexiga neurogênica,
que é definida como a disfunção urinária causada por uma lesão no
sistema nervoso central. A incidência de sintomas urinários em pacientes
com danos neurológicos é alta porque a bexiga apresenta uma inervação
complexa, então uma doença ou lesão neurológica, mesmo que pequena,
facilmente causa sintomas urinários.
Prolapsos dos órgãos pélvicos

Os MAP promovem suporte anatômico aos órgãos pélvicos (bexiga, útero,
uretra, intestino e reto), que são estabilizados por ligamentos. O prolapso
ocorre quando há a descida, ou herniação, de órgãos da região pélvica pela
vagina. Ele se desenvolve como resultado do enfraquecimento dos MAP. O
órgão que está fora da sua posição fisiológica tem seus ligamentos tracio-
nados, e estes podem ser rompidos. É uma condição comum em mulheres,
e chega a ser observado em até 50% das mulheres com idade entre 45 a 85
anos. Sua etiologia é multifatorial, e os fatores de risco incluem gravidez,
obesidade, parto, anormalidades dos tecidos de sustentação pélvicos – tanto
congênitos como adquiridos –, denervação ou fraqueza dos MAP, envelhe-
cimento, menopausa e atividade física de alto impacto. Mulheres com
prolapsos podem apresentar uma variedade de sintomas, como sensação de
peso na pelve, sensação de algo descendo pela vagina – muitas vezes relatam
a sensação de uma “bola na vagina”–, e também podem apresentar dor nas
costas e dor na relação sexual.
São classificados em prolapsos de parede vaginal anterior a cistocele –
quando a bexiga desce em direção à vagina –, e a uretrocele – quando há
prolapso uretral; prolapso apical ocorre quando há descida do útero e/ou
da cúpula vaginal; e prolapsos de parede posterior quando há herniação do

intestino sobre a parede vaginal posterior – a enterocele –, ou prolapso retal,
chamado de retocele.
Prezado aluno, agora você já sabe que o grupo muscular localizado ao
final do arcabouço ósseo da pelve desempenha um papel importante na
saúde íntima feminina. Espero que o conteúdo apresentado tenha desper-
tado em você a curiosidade sobre o fascinante mundo da saúde da mulher.
Nas próximas sessões você aprenderá como avaliar e tratar as disfunções
apresentadas até aqui. Bom estudo!
Sem medo de errar

Caro aluno, você se lembra do caso da Dona Mariana? Aquele caso
hipotético apresentado no começo desta seção? Ela questionou a relação
do enfraquecimento dos MAP com as perdas de urina quando em esforço e
também com a sensação de peso na vagina. Após ler o conteúdo desta seção,
você já está pronto para responder aos questionamentos de Dona Mariana.
Peça para ela imaginar a pelve de um esqueleto e explique a ela que a
abertura final desta pelve é recoberta por músculos. Este posicionamento
muscular é essencial para a sustentação dos órgãos da pelve. A sensação
de peso na vagina relatada por ela é um sintoma comum em mulheres que
apresentam prolapsos pélvicos, que se caracterizam pela queda de um dos
órgãos localizados na pelve.
Ainda pensando no posicionamento desses músculos, fale à Dona
Mariana que a uretra, canal por onde a urina é transportada da bexiga para o
meio externo, é rodeada pelos MAP, e que eles são responsáveis por manter
esta urina dentro da bexiga até a tomada de decisão do local apropriado para
urinar. Um aumento de pressão dentro do abdômen, durante um espirro
ou tosse, por exemplo, empurra a bexiga para baixo, aumentando a pressão
em seu interior e forçando a urina contra os esfíncteres, e caso eles estejam
fracos, a perda urinária pode ocorrer.
O conhecimento da fisiologia normal dos MAP e do sistema urinário vai
ajudá-lo a identificar alterações relatadas pelas pacientes durante a sua avaliação.

Avançando na prática
A incontinência urinária no seu meio social
Descrição da situação-problema
Valéria, 27 anos, é sua amiga. Certo dia, ela a convida para tomar um café
e, sabendo que sua área de atuação é fisioterapia na saúde da mulher, decide
se abrir com você sobre algo que a tem incomodado muito. Ela começou a
praticar crossfit e, em alguns exercícios, ela perde urina; disse que usa absor-
vente durante as aulas e que, ao final, ele está molhado. Ela pensa em parar a
prática de exercícios físicos, pois este fato é algo que a tem constrangido muito.
Então, ela pergunta se você tem alguma ideia do que está acontecendo com ela.
Explique para Valéria o tipo de incontinência urinária que ela apresenta e
porque isto está acontecendo.
Resolução da situação-problema
Valéria apresenta incontinência urinária de esforço. Este tipo de inconti-
nência urinária ocorre porque esforços físicos, no geral, causam aumento da
pressão intra-abdominal, levando ao aumento de pressão na parte externa
da bexiga, empurrando urina em direção à uretra. Se os esfíncteres uretrais
interno e externo não estiverem colabados o suficiente para suportar esta
pressão exercida, a perda urinária ocorre.
Faça valer a pena
1. Os músculos do assoalho pélvico (MAP) são divididos em camada superficial e

camada profunda. Esses músculos sustentam os órgãos pélvicos e promovem conti-
nência urinária com uma ação coordenada de contração e relaxamento. Seu enfra-
quecimento leva a alterações em suas funções e, consequentemente, disfunções de
continência urinária e prolapsos de órgãos pélvicos.
Assinale a alternativa correta em que o músculo listado faz parte do grupo muscular
levantador do ânus.
a) Pubococcígeo.
b) Bulboesponjoso.
c) Isquiocavernoso.
d) Coccígeo.
e) Piriforme.

2. O processo de micção é composto pelas fases de enchimento e esvaziamento
vesical, e o controle e coordenação deste processo são realizados pelo sistema
nervoso autônomo e somático. A inervação parassimpática é realizada pelo nervo
____________, formado pelos segmentos nervosos S2-S4 e que atua na fase de
________________. Já a inervação simpática é realizada pelo nervo ___________,
formado pelos segmentos nervosos T10-L2, atuando na fase de ______________.
Por fim, a inervação somática é realizada pelo nervo _____________, que coordena
a ação do esfíncter uretral.
Sobre a inervação do trato urinário inferior assinale a alternativa cujos termos

completam corretamente as lacunas.
a) ciático, flexão, pudendo, extensão, pélvico.
b) hipogástrico, esvaziamento, pélvico, enchimento, pudendo.
c) pélvico, esvaziamento, hipogástrico, enchimento, pudendo.
d) pélvico, enchimento, hipogástrico, esvaziamento, pudendo.
e) pudendo, enchimento, pélvico, esvaziamento, hipogástrico.
3. Os MAP desempenham funções importantes no controle das fases da micção e

sustentação de órgãos pélvicos. Para que estas funções sejam realizadas adequada-
mente, estes músculos precisam estar fortes e sem alterações em suas funções muscu-
lares de contração e relaxamento.
Sobre o funcionamento dos MAP e disfunções causadas pelo seu funciona-
mento inadequado, analise as afirmativas a seguir e assinale V para verdadeiro
e F para falso:
I. Prolapsos pélvicos são prevalentes em mulheres e, entre outros, seus fatores de
risco incluem: obesidade, número de gestações e fraqueza dos MAP.
II. Para ocorrer a fase de esvaziamento da micção o músculo da bexiga, chamado
detrusor, deve contrair-se, e ao mesmo tempo o esfíncter uretral interno se relaxa
e o esfíncter uretral externo se contrai.
III. O principal sintoma da síndrome da bexiga hiperativa é a urgência urinária,
podendo ser seguida ou não de outros sintomas como urge-incontinência, frequ-
ência urinária aumentada e noctúria.
IV. A incontinência urinária de esforço ocorre quando a pressão intra-abdominal
excede a pressão uretral.
Após análise das afirmativas sobre o funcionamento dos MAP e disfunções causadas
pelo seu funcionamento inadequado, é correto apenas o que se afirma em:

a) I, III e IV.
b) I, II e IV.
c) I, II e III.
d) II, III e IV.
e) III e IV.

Seção 1.2
Avaliação fisioterapêutica nas disfunções

pélvicas e urinárias na mulher
Diálogo aberto
Caro aluno, agora que você já sabe a fisiopatologia das principais disfun-
ções pélvicas, chegou a hora de aprender a avaliá-las. Nesta sessão, você
aprenderá a entrevistar sua paciente extraindo o máximo de informações,
depois verá como realizar uma avaliação física acurada que vai ajudá-lo
não somente a traçar o melhor tratamento como também a acompanhar o
efeito do seu tratamento pela comparação com a avaliação final. Para que
você possa entender como será realizada esta avaliação, vamos retomar o
caso hipotético de dona Mariana, que chegou ao seu setor queixando-se
de perda urinária, sintomas de prolapso de órgãos pélvicos e com a quali-
dade de vida bem prejudicada por esta situação. Ao analisar o prontuário da
paciente, você percebeu que o médico, recentemente, havia solicitado o teste
do absorvente de 24 horas, cujo resultado foi de 84 gramas. Ela também já
havia realizado o diário miccional de três dias, cujo resultado da frequência
média foi: urgência miccional, quatro vezes; urge-incontinência, duas vezes;
frequência urinária, 12.5 vezes; noctúria, três vezes, e os seguintes volumes
urinados: mínimo - 50 ml, médio – 233.3 ml e máximo, 400 ml. Ao continuar
a anamnese, a paciente também relata enurese noturna esporádica, sensação
de esvaziamento incompleto, continência de fezes e gases, porém com consti-
pação. Finalizando a história pregressa, você explica para a paciente que
realizará uma avaliação física e que, para isto, ela deverá despir-se da cintura
para baixo, cobrir a região pélvica com um lençol e deitar-se na maca. Diante
do quadro de dona Mariana, como você realizará a inspeção e a avaliação
funcional dos músculos do assoalho pélvico (MAP)?
Para responder a esta pergunta, nesta seção você conhecerá mais aspectos
da avaliação da mulher com disfunções pélvicas e urinárias, e para isso é
importante que você continue sua leitura nesta interessante seção que foi
preparada pensando em enriquecer seu conhecimento. Bons estudos!
Seção 1.2 / Avaliação fisioterapêutica nas disfunções pélvicas e urinárias na mulhe - 21

Não pode faltar
Avaliação Fisioterapêutica na Saúde da Mulher
Tente se lembrar da última vez que você foi ao médico. Provavelmente,

a primeira pergunta que ele te fez, após se apresentar, foi: “o que traz você
aqui?” ou alguma pergunta similar, mas o início de toda entrevista por um
profissional de saúde é procurar saber qual a queixa principal do paciente, o
motivo que o levou a procurar tratamento especializado. Ao colher a história
da paciente com disfunções pélvicas e urinárias, você deve permitir que
ela se expresse naturalmente; muitas vezes, porém, as pacientes não sabem
expressar seus sintomas claramente ou até acham que algum sintoma não é
importante, e é aí que você precisa ser hábil o suficiente para questioná-la e
extrair o máximo de informações possíveis para seu correto diagnóstico. Por
isso, o conhecimento da seção anterior sobre a fisiologia e funcionamento
inadequado dos MAP é imprescindível para reconhecer disfunções por meio
dos relatos da paciente.
A incontinência urinária de esforço é facilmente reconhecida quando
a paciente relatar que ao dar gargalhadas, tossir, espirrar ou ao fazer
algum esforço físico, ela percebe perda urinária. Já para diagnosticar a
bexiga hiperativa você precisa questionar a paciente de uma forma mais
acurada: pergunte a ela se ela sente uma vontade forte e súbita de correr
para o banheiro sem aviso prévio e investigue demais sintomas de enchi-
mento e esvaziamento, apresentados na seção anterior, que podem estar
associados com esta síndrome. Algumas vezes, as pacientes acham que é
normal apresentar sintomas como continuar com vontade de urinar após
terminar a micção, mas você sabe que este é um sinal de anormalidade do
funcionamento do sistema urinário. Questione também se há a necessi-
dade do uso contínuo de absorventes para conter a incontinência urinária
e sobre sua função intestinal; a constipação muitas vezes está associada à
dificuldade da paciente de relaxar o esfíncter anal externo e indicar o mau
funcionamento dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Após a inves-
tigação de todos esses sintomas, você será capaz de classificar o tipo de
incontinência urinária dela: se incontinência urinária por esforço, bexiga
hiperativa ou incontinência urinária mista. Caso sua paciente relate dor ao
urinar, presença de sangue ou cheiro forte na urina e febre, ela provavel-
mente apresenta infecção urinária e deve ser encaminhada para o médico
para realizar urocultura e ser medicada corretamente.

Reflita
Você sabia que a maioria das mulheres acha que por ser a incontinência
urinária muito prevalente no sexo feminino, não há a necessidade de
buscar tratamento, e considera, assim, a condição algo normal?
A sua avaliação também deve englobar a investigação da presença de

prolapsos: pergunte à mulher se ela sente abaulamento, pressão e peso na
vagina e se tem dor lombar recorrente. Além disso, questione a história
obstétrica: o número de gestações (G), número de partos normais (PN),
número de cesarianas (PC) e o número de abortos (A). Caso ela relate, por
exemplo, quatro gestações, um aborto, dois partos normais e uma cesárea,
sua classificação sobre a história obstétrica dela será a seguinte G4 PN2 PC1
A1. Questione se a mulher está na menopausa, se já realizou alguma cirurgia,
se existem patologias concomitantes como hipertensão, diabetes e doenças
neurológicas e quais são as medicações que usa no momento.
Após coletar as informações essenciais para você traçar seu plano de
tratamento, você pode começar a avaliação física que engloba a avaliação dos
MAP e das regiões sinérgicas aos MAP, como abdômen, parte proximal das
coxas e pelve.
Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico feminino

Para a avaliação dos MAP, a mulher deve ser convidada a se despir da
cintura para baixo; ofereça a ela um lençol para cobrir a região pélvica e a
convide para deitar na maca com os joelhos dobrados e pés afastados na
largura dos quadris.
Comece sua avaliação dos MAP inspecionando a vagina: observe
a presença de cicatrizes do nascimento ou cirurgias, eritemas, fissuras,
varicoses vulvares ou outra anormalidade. Solicite verbalmente uma
contração dos MAP. Como 30% das mulheres não conseguem realizar uma
contração somente por comando verbal, instrua sua paciente a imaginar que
seu dedo está dentro da vagina dela e peça para que ela aperte seu dedo com
a vagina, observe se os músculos se movem para dentro e para cima: este é o
movimento esperado dos músculos dessa região.
Após a inspeção, inicie a palpação da vagina. Palpe toda a região externa da
vagina: começando pelo clitóris, palpe bilateralmente com o dedo indicador
e dedo médio; ao chegar na região do centro tendíneo do períneo, localizado
entre a vagina e o ânus, pressione toda a região adjacente e mantenha sua
palpação até o esfíncter anal externo, observando se a paciente relata dor em
algum ponto e verificando o tônus muscular e se há continuidade muscular
em toda a extensão.

Avalie a integridade neurológica da região, começando pelos dermá-
tomos L1-L2 e S1-S5 da região perineal com um objeto pontiagudo. Com
um pincel e um algodão embebido de água morna, observe se a paciente
apresenta diferença de sensação ao ser tocada em algum dermátomo perineal
quando comparado a outros dermátomos, como do membro superior. Avalie
os reflexos da região perineal, como o de tosse: peça para a paciente tossir e
observe, na região do centro tendíneo do períneo, se há contração reflexa dos
MAP. Outros reflexos que também provocam contração dos MAP podem
ser testados com estímulos cutâneos na região perineal, como é caso do
reflexo bulbocavernoso, para cujo teste é necessário um toque rápido no
clitóris, e a resposta é a contração desses músculos, também observada no
centro tendíneo do períneo. Já o reflexo anal superficial pode ser testado com
um toque leve na margem do ânus, e a resposta é a contração do esfíncter
anal externo. Caso a paciente não obtenha as respostas esperadas descritas,
desconfie de lesão nervosa ou fraqueza muscular.
Como os MAP estão localizados dentro da pelve, a melhor forma de
avaliá-los é com o toque dentro da vagina. Insira o dedo indicador enluvado
e lubrificado na vagina e imagine um relógio: comece sua palpação na
posição 6 horas e siga palpando nas regiões 7, 8, 9 horas e assim por diante,
até chegar novamente na posição 6 horas (Figura 1.6). Durante a palpação,
avalie a integridade muscular, volume muscular, áreas de tensão, sensibi-
lidade reduzida e dor. Faça uma pressão para baixo nas posições 4, 6 e 8
horas e avalie o tônus muscular. Para classificar este tônus, utilize a escala de
Reissing, que é uma escala de sete níveis que varia de +3, muito hipertônico,
a -3, muito hipotônico, sendo 0 considerado tônus normal.
Figura 1.6 | Palpação por toda a extensão dos MAP
Fonte: Butrick (2009, p. 713).

Após palpar toda a região vaginal, avalie a função dos MAP. Para isso,
ainda com o dedo inserido na vagina, solicite que a sua paciente aperte
seu dedo com a vagina o mais forte que ela conseguir, a fim de gerar uma
contração voluntária máxima. Existem algumas escalas para classificar esta
contração, como a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), o esquema
PERFECT e o uso da escala de Oxford modificada, porém, como o capítulo
7 da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF) afirma que as funções do sistema musculoesquelético envolvidas com
o funcionamento dos MAP são, além dos reflexos já descritos anteriormente,
tônus, controle e coordenação motoras, força e resistência muscular, a escala
considerada mais completa para avaliação dos MAP é o esquema PERFECT,
que é um acrônimo – palavra formada pelas iniciais de outras palavras –
derivado das fases de avaliação desta escala, conforme a seguir:
- P (do inglês power): avalia a força dos MAP de acordo com a escala de
Oxford modificada, em que 0 significa nenhuma força e 5 significa contração
com força contra resistência.
- E (do inglês endurance): avalia o tempo, em segundos, que a contração
voluntária máxima pode ser mantida.
- R (do inglês repetition): avalia o número de contrações que a paciente
consegue realizar com a endurance medida pelo acrônimo E (máximo de dez
contrações).
- F (do inglês fast): avalia o número de contrações rápidas que a paciente
consegue realizar (máximo de dez contrações).
- ECT (do inglês every contraction timed): para lembrar ao avaliador de
cronometrar todas as contrações solicitadas.
Exemplificando
Observe o resultado desta avaliação funcional dos MAP: reflexos
de tosse, bulbocavernoso e anal superficial presentes, P-3, E-5, R-7,
F-4; Tônus +1.
Esta avaliação indica que esta paciente apresenta integridade
neurológica na região, força dos MAP grau 3, consegue segurar
essa força por 5 segundos, realizou 7 contrações segurando a força
por 5 segundos, realizou 4 contrações rápidas e apresenta tônus
levemente aumentado.
Por último, avalie a capacidade da paciente em relaxar esses músculos.

Durante a avaliação pelo esquema PERFECT, você conseguirá perceber a
capacidade de relaxamento de sua paciente. Classifique essa habilidade em

normal, caso os MAP tenham voltada ao seu estado basal após solicitar
relaxamento, ou hiperativo, caso os músculos não tenham relaxado ou
demoram para relaxar após o relaxamento solicitado.
Avaliação física complementar

A avaliação da região adjacente aos MAP é de extrema importância.
Sabemos que os músculos abdominais têm função sinérgica com os
músculos do períneo, e as pesquisas científicas mostram que quando o
músculo transverso abdominal se contrai, os MAP se contraem também e
vice-versa, assim como o fortalecimento dos músculos rotadores externos
do quadril aumentam a força do MAP. Então, inicie sua avaliação pelo
abdômen: observe a presença de cicatrizes que indiquem histórico de
cirurgias e palpe toda a extensão abdominal. Observe a presença ou não
de diástase de reto abdominal, comum em mulheres que já engravidaram,
e avalie também a presença de massas abdominais e hérnias, e teste a força
desses músculos. Palpe os músculos adutores do quadril na busca de pontos
de tensão. Solicite que a paciente se deite de lado e avalie os músculos
rotadores externos do quadril quanto à presença de dor à palpação e força.
Palpe o glúteo médio e glúteo máximo na procura de pontos de dor e tensão
e repita a avaliação do outro lado.
Avaliação fisioterapêutica na incontinência urinária feminina

Como já vimos anteriormente, são três os principais tipos de inconti-
nência urinária. Vamos iniciar a nossa avaliação pela incontinência urinária
de esforço. Após a avaliação da função dos MAP, peça à paciente para tossir e
observe se ela perde urina: este é o chamado teste de esforço.
Para que a incontinência urinária seja quantificada, testes objetivos são
necessários, e o teste do absorvente de uma hora é uma ótima ferramenta
para esta finalidade. Para realizá-lo, assim que sua paciente chegar à consulta
fisioterapêutica, peça à ela que utilize um absorvente fornecido por você ou
da preferência dela; mas este absorvente precisa ser previamente pesado.
Peça à ela que beba 500 ml de água e descanse por 30 minutos e então inicie
algumas atividades que exijam aumento da pressão intra-abdominal como
caminhar, pular, pegar um objeto pesado no chão, subir e descer escadas,
etc. Após este período, peça que a paciente retire o absorvente utilizado neste
teste, pese o absorvente novamente e diminua o valor do peso do absorvente
seco. Qualquer valor acima de 1,3 gramas é indicativo de incontinência
urinária. Após o fim de todo o seu tratamento, repita esta avaliação e observe
se o valor do teste do absorvente de uma hora diminuiu. Se o peso do teste

final for menor que o peso do teste inicial, seu tratamento foi eficaz para a
diminuição da incontinência da sua paciente.
Assimile
Fica a critério do fisioterapeuta classificar o grau de incontinência
urinária do teste do absorvente de uma ou 24 horas que será apresen-
tado a seguir. Caso você queira ser mais detalhista nesta avaliação,
poderá classificar a incontinência em leve, se o valor obtido variar de 1,3
a 20 gramas; moderada, se o valor variar de 21 a 74 gramas; ou severa,
se o valor obtido for igual ou maior do que 75 gramas.
Caso a sua paciente relate sintomas de bexiga hiperativa ou neurogênica,

em vez de incontinência urinária de esforço, você também realizará alguns
testes. Para estas pacientes, o teste do absorvente de 24 horas é mais fidedigno,
uma vez que a principal queixa dessas pacientes é a urgência. Esta urgência
não tem momento definido para acontecer, e com o teste do absorvente de
24 horas você conseguirá medir a perda urinária nas atividades cotidianas
dela. Então, peça a ela para usar absorventes de sua preferência e, caso precise
trocá-los, que acondicione em uma sacola plástica. Ao final de 24 horas, ela
deve juntar todos os absorventes utilizados durante este período mais uma
amostra seca, e levar para que você os pese e obtenha a diferença entre o
absorvente seco e os utilizados.
Outra avaliação muito importante em mulheres com bexiga hipera-
tiva e bexiga neurogênica é o diário miccional de três dias (Figura 1.7).
Para realizar este teste, você precisará orientar a sua paciente sobre o uso
de dois copos graduados em mililitros: um será para medir a quanti-
dade de urina e o outro a quantidade de líquidos que ela ingerir. Você
coletará as seguintes informações: horário, quantidade e tipo de líquidos
ingeridos; horário e volume de urina e ocorrência de sintomas de enchi-
mento e esvaziamento que a paciente relatar na consulta. Construa uma
tabela com estas informações e oriente a paciente para anotar os registros
por três dias. Ao final dos três dias você obterá a média aritmética dos
valores registrados. Os valores normais são: volume urinado – 350-550 ml
(caso esteja abaixo desse valor pode ser indicativo de capacidade vesical
diminuída ou micção durante urgência urinária); número de micções por
dia – sete a oito (caso o número de micções seja maior que oito, é indica-
tivo de frequência urinária aumentada); quantidade de líquido ingerido
– por volta de dois litros por dia (como é muito comum a paciente com
disfunções miccionais diminuir a quantidade de líquidos ingeridos, esta
informação deve ser obtida); presença de sintomas de enchimento e

esvaziamento – o ideal é não ter esses sintomas, mas é importante regis-
trar a frequência de ocorrência destes.
Figura 1.7 | Exemplo de diário miccional de três dias
Fonte: elaborada pela autora.
Como a qualidade de vida dos pacientes incontinentes é afetada negati-

vamente, sua avaliação é necessária. Existe um questionário amplamente
utilizado para avaliar pacientes com bexiga hiperativa e bexiga neurogênica,
que se chama OAB-V8 (sigla da palavra overactive bladder – V8): um questio-
nário que tem como objetivo avaliar o quanto os pacientes estão incomodados
com quatro sintomas frequentemente relatados por eles: frequência urinária,
urgência, noctúria e urge-incontinência. Os pacientes respondem a oito
questões em uma escala de 6 pontos, variando de 0, quando não se sentem
incomodados com aquele sintoma, a 5, quando se sentem muito incomodados
com aquele sintoma. Uma pontuação acima de oito sugere que aquele paciente
tenha bexiga hiperativa. O escore total deste questionário é de 48 pontos, sendo
que quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida do paciente.
A avaliação da incontinência urinária mista engloba as duas avaliações
descritas anteriormente.
Avaliação fisioterapêutica nos prolapsos de órgãos pélvicos

A avaliação fisioterapêutica consiste em avaliar o grau e tipo de prolapso.
Para isso, na fase de inspeção da avaliação vaginal, observe se há algum
abaulamento na entrada da vagina que não esteja em conformidade com a
anatomia normal. Caso observe alguma alteração ou mesmo na ausência de
alterações, peça para a mulher realizar a manobra de valsalva – que é a força
realizada quando prendemos o ar e simulamos uma expiração forçada, ou,
para ficar mais simples, a mesma força que fazemos para eliminar as fezes – e

observe se há a criação ou aumento de abaulamento na parte superior, média
ou inferior da vagina. Na fase de palpação vaginal, observe o posicionamento
do colo do útero, se está localizado mais acima ou se é facilmente palpado
ao toque vaginal. Palpe também a região anterior da vagina e observe se a
bexiga está posicionada em seu lugar anatômico ou se ela “pesa” sobre seu
dedo. Apalpe a região posterior da vagina também na tentativa de observar
anormalidades. Com o dedo inserido na vagina, você pode solicitar outra
manobra de valsalva e observar a movimentação dos órgãos pélvicos. Após
este procedimento, utilize a classificação conforme a Figura 1.8.
Figura 1.8 | Classificação do prolapso genital
Estágio Descrição
0 Ausência de prolapso
I O ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm acima do hímen (- 1 cm)
O ponto de maior prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
II
( -1 cm a + 1 cm)
O ponto de maior prolapso está entre 1 cm abaixo do hímen (+ 1 cm), porém
III
não se desloca mais do que o comprimento da vagina menos 2 cm
Inversão completa – O ponto de maior prolapso desloca-se no
IV
mínimo, o comprimento total da vagina menos 2 cm.”
Fonte: Palma et al. (2014, p. 395).
Prezado aluno, agora que você já conhece sobre a avaliação fisioterapêu-

tica nas disfunções pélvicas e urinárias na mulher e a importância em saber
como aplicar essa avaliação, você está preparado para conhecer sobre a reabi-
litação das disfunções pélvicas em Uroginecologia. Vamos lá?
Sem medo de errar

Acredito que durante a leitura dessa seção, você deve ter pensado na resposta
para a questão que lhe foi feita na situação-problema dessa seção, quando você
ia começar a avaliar a dona Mariana, nossa paciente hipotética. Então, vamos
responder juntos como a inspeção e a avaliação funcional dos MAP são realizadas?
Você inicia sua avaliação física inspecionando a vagina na busca de
anormalidades e solicita à paciente uma contração dos MAP, observando
se eles se movimentam. Depois você palpará a vagina em toda sua região
externa, verificando se há pontos de tensão, dor, continuidade muscular e
tônus. Como os MAP são músculos profundos, você introduzirá um dedo
enluvado na vagina, palpará toda a região anterior da vagina imaginando os
ponteiros de um relógio e pedirá para que a paciente aperte seu dedo com a

vagina, classificando as contrações que ela realizar de acordo com o esquema
PERFECT. Para finalizar, você avaliará o tônus, aplicando uma pressão
para baixo nas posições 4, 6 e 8 horas. Todas estas etapas da avaliação física
deverão constar na ficha de avaliação que você produzirá como resultado de
aprendizagem dessa unidade.
Colocando em prática seus conhecimentos sobre
diário miccional e teste do absorvente
Ana, 50 anos, é uma paciente que retorna ao seu consultório com os testes que
você solicitou na avaliação na semana anterior e, como ela apresentou sintomas de
bexiga hiperativa, você solicitou o teste do absorvente e o diário miccional de três
dias. A média dos três dias do diário mostrou frequência urinária de 11.3, urgência
urinária de cinco vezes, urge-incontinência de cinco vezes, volume mínimo
urinado de 30 ml, volume médio 250 ml e máximo de 450 ml. Qual teste do absor-
vente seria ideal para o caso de Ana e por quê? Interprete os resultados do diário
miccional comparando com valores normais.
O teste do absorvente ideal para o caso de Ana seria o de 24 horas, por ela
apresentar urge-incontinência e, como não se sabe a hora que a urgência aconte-
cerá, o ideal é um teste realizado durante as atividades de vida diária dela.
No diário miccional, Ana apresenta frequência urinária aumentada e o
ideal é que o número de micções/dia fosse no máximo de oito vezes. Ela
também apresenta urgência e urge-incontinência, e o ideal seria que não
apresentasse esses sintomas. O volume mínimo urinado de 30 ml aponta
para alguma anormalidade, pois a capacidade normal da bexiga varia de
350 a 550 ml e o desejo miccional com apenas 30 ml pode estar relacionado
com a presença de urgência urinária. O volume máximo urinado de 450 ml
mostra que a capacidade normal da bexiga está preservada.

Faça valer a pena
1. A incontinência urinária é a perda involuntária de urina pela uretra. A principal
causa apontada para o desenvolvimento desta disfunção é a fraqueza dos músculos do
assoalho pélvico, e os fatores de risco para seu enfraquecimento incluem obesidade,
multiparidade e tipo de parto.
Marque a alternativa em que há os principais tipos de incontinência urinária:
a) Incontinência urinária extrauretral, mista e de urgência.

b) Incontinência urinária de esforço, de urgência e inconsciente.
c) Incontinência urinária miccional, de esforço e extrauretral.
d) Incontinência urinária miccional, extrauretral e inconsciente.
e) Incontinência urinária de esforço, de urgência e mista.
2. Verônica, 47 anos, procurou o serviço de fisioterapia queixando-se de inconti-

nência urinária de esforço e sensação de peso na vagina. À avaliação funcional dos
músculos do assoalho pélvico, você percebe que ela apresenta o seguinte resultado no
esquema PERFECT: P3 E5 R2 F7.
Marque a alternativa que explica corretamente o resultado do esquema PERFECT da

paciente Verônica, citado acima.
a) Significa que ela realizou 3 contrações, segurou-as por 5 segundos, não conseguiu
relaxar completamente os MAP, relaxamento este que foi classificado em grau 2, e
realizou 7 contrações rápidas.
b) Significa que ela tem grau de força 3, realizou 5 contrações com endurance de 2
segundos e a avaliação foi repetida 7 vezes.
c) Significa que ela apresenta força grau 3, endurance de 5 segundos, realizou 2 contra-
ções com força grau 3 e endurance de 5 segundos e 7 contrações rápidas.
d) Significa que ela realizou 3 contrações com força grau 5, que cada contração foi
segurada por 2 segundos, e realizou 7 contrações rápidas.
e) Significa que ela realizou 7 contrações rápidas, seu grau de força muscular é 5 e ela
realiza 2 contrações, mantendo esta força por 7 segundos.
3. Sabemos que os prolapsos de órgãos pélvicos ocorrem quando órgãos da região

pélvica se exteriorizam pela vagina. O principal fator de risco para que isto ocorra
é a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico que promove sustentação para estes
órgãos.

Sobre a avaliação dos prolapsos de órgãos pélvicos, analise as afirmativas e assinale
(V) para verdadeiro e (F) para falso:
( ) Os prolapsos são classificados em graus de acordo com a sua posição em relação
ao hímen, que varia de 0, significando ausência de prolapso, a IV, que significa exterio-
rização do órgão 2 cm além do hímen.
( ) A avaliação de um prolapso inicia-se com inspeção da região genital externa; em
caso de anormalidade ou não deve-se solicitar que a paciente realize a manobra de
valsalva e deve-se observar se há movimentação para fora de órgãos pélvicos.
( ) Independente do que foi encontrado na inspeção vaginal, a palpação com o dedo
indicador enluvado é muito importante e a manobra de valsalva pode ser solicitada
novamente.
Após análise das afirmativas sobre a avaliação dos prolapsos de órgãos pélvicos, é
correto apenas o que se afirma em:
a) V-F-V.
b) F-F-F.
c) F-V-F.
d) V-V-V.
e) V-V-F.

Seção 1.3
Reabilitação das disfunções pélvicas em

uroginecologia
Diálogo aberto
Querido aluno, parabéns por ter chegado até a última seção da Unidade
1! Olhe para trás e veja o quanto seu conhecimento cresceu desde que
começou o estudo desta unidade. Nesta seção você aprenderá sobre como se
faz o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, com ou sem o uso de
biofeedback; exercícios para uroginecologia e disfunções pélvicas femininas;
mudanças comportamentais e no estilo de vida; e sobre a eletroestimulação.
Portanto, você aprenderá a traçar um plano de tratamento para as disfunções
pélvicas que aprendeu. Para ajudá-lo a fazer uma conexão entre a avaliação
e o plano de tratamento vamos retomar o caso hipotético de dona Mariana,
que procurou tratamento fisioterapêutico queixando-se de incontinência
urinária de esforço, sensação de presença de prolapso e urgência urinária.
Ao ler o prontuário dela você observou os registros do diário miccional
que, além da urgência e urge-incontinência já relatadas, também apresentou
frequência urinária aumentada, noctúria e volumes urinados abaixo da capaci-
dade vesical normal. Na avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico
(MAP) a paciente apresentou P-1, E-0, R-2, F-0, segundo o esquema PERFECT,
tônus grau 0 e relaxamento total dos músculos após tentativa de contração
voluntária máxima, além de apresentar cistocele grau 2 durante manobra de
valsalva. Em seu plano de tratamento você decide usar os seguintes recursos
fisioterapêuticos para esta paciente: eletroestimulação intravaginal, mudanças
comportamentais, treinamento dos MAP e fortalecimento da cintura pélvica.
Quais parâmetros de eletroestimulação você escolherá no tratamento desta
paciente? Quais mudanças comportamentais serão essenciais para esta paciente
diante de todo o quadro relatado por ela e demonstrado no diário miccional?
Esta seção foi desenvolvida para te ajudar a responder essas perguntas!
Desejamos-lhe uma boa leitura e que esta seção ajude-o a enriquecer seus
conhecimentos nesta área tão fascinante que é a área de saúde da mulher!
Não pode faltar

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico
Querido aluno, você se lembra que a Seção 1.1 descreveu os tipos de fibras
musculares que formam os MAP? Este conhecimento é muito importante
Seção 1.3 / Reabilitação das disfunções pélvicas em uroginecologia - 33

para entender que sua paciente precisa trabalhar os dois tipos de fibras. O
nosso objetivo na reabilitação dos MAP é o fortalecimento e aumento da
resistência dos mesmos; segundo a fisiologia do exercício, para alcançar esses
objetivos é necessário que o músculo trabalhe com mais carga que o habitual
com o esforço concentrado naquele músculo. Então, o início do nosso trata-
mento deve focar na correta contração dos MAP sem o uso concomitante
dos músculos glúteos e adutores, que geralmente se contraem junto com
os MAP quando estes estão fracos e com propriocepção alterada. Após a
aprendizagem da paciente sobre o correto movimento a ser realizado para as
contrações voluntárias máximas, ou seja, contrações com o máximo de força
despendida pela paciente, ela deve ser encorajada a continuar e, a partir daí,
iniciamos nosso treino de fortalecimento e ganho de resistência.
O treinamento dos MAP deve ser composto por 2 tipos de contrações:
as rápidas e as lentas. Para que a paciente entenda qual movimento deve
ser realizado durante as contrações, peça para que ela aperte a vagina como
se estivesse apertando seu dedo durante a avaliação dos MAP. Ao iniciar o
treino de sua paciente, solicite contrações rápidas primeiro, que preparará
os MAP para o treino de força, ou treino de contrações lentas, que treinará
coordenação com sua paciente. As fibras rápidas são altamente fadigáveis e
resultados melhores são alcançados quando são trabalhadas antes do treino
de força. Ao solicitar uma contração rápida, peça à paciente para contrair
bem forte e soltar; instrua sua paciente a não segurar e a relaxar completa-
mente antes de iniciar a próxima contração. Com o progredir do treino você
pode solicitar aumento da velocidade da contração, mas sempre respeitando
um intervalo com relaxamento completo entre elas.
Não existe um consenso sobre o número de contrações rápidas e lentas
a serem realizadas pelas pacientes, mas variam em média de 10 a 20 contra-
ções cada. Você pode começar com 10 contrações e evoluir 2 a 3 contrações
por semana, até chegar a 20 contrações por treino. Ao iniciar as contrações
lentas, peça para a paciente contrair com o máximo de força que conseguir e
segurar esta contração por no máximo 1 a 2 segundos a mais da resistência
estática (E) medida pela avaliação do esquema PERFECT, visto na Seção 1.2.
Dessa forma, o tempo que a paciente consegue segurar uma contração será
respeitado e isso evitará fadiga muscular no início do treino. A resistência
estática também deve ser evoluída de acordo com a resposta da paciente
nas sessões de tratamento; para isto a avaliação semanal ou quinzenal, pelo
esquema PERFECT, vai orientá-lo sobre a progressão dos segundos que a
paciente consegue sustentar a contração; evolua a progressão estática até
um máximo de 15 segundos por contração. Também com o intuito de evitar
fadiga, a paciente deve relaxar os MAP pelo mesmo tempo que conseguiu
contrair. Por exemplo, se ela contraiu 5 segundos, peça para que ela relaxe 5

segundos; se na próxima avaliação a contração evoluir para 7 segundos, peça
para que ela relaxe 7 segundos, e assim por diante.
Estes exercícios são geralmente ensinados e praticados com a paciente
em decúbito dorsal, já que nesta posição o fisioterapeuta pode observar
melhor o movimento realizado pelos MAP, as pacientes relatam menor grau
de dificuldade, além de haver a eliminação da ação da gravidade, tornando
a movimentação da musculatura mais fácil. Após algum tempo de treino as
pacientes devem ser encorajadas a praticar na posição vertical, ou seja, em
pé, sentada ou de cócoras; a realização dos exercícios nestas posições, em que
o músculo recebe a ação da gravidade, adiciona resistência à contração, dessa
forma a paciente precisará despender maior esforço, e melhores resultados
serão obtidos no aumento da força.
Quando você perceber que sua Figura 1.9 | Cones vaginais
paciente está com boa força de contração
e resistência, você pode incluir uma resis-
tência maior ao treino. A principal resis-
tência utilizada no fortalecimento dos
MAP são os cones vaginais, pequenas
cápsulas de plástico em formato de gota
em que cada cor representa um peso, que
varia de 20 a 100 gramas, dependendo
do fabricante. Por exemplo, na figura
a seguir o cone rosa pesa 20 gramas, o
Fonte: acervo da autora.
amarelo 32 gramas, o cone marfim 45
gramas, o cone verde 57 gramas e o cone azul 70 gramas.
Existem duas formas principais de se utilizar os cones vaginais: em pé ou
deitada de forma ativo-passiva.
A mulher, na posição em pé, deverá introduzir o cone na vagina, da
mesma forma como se introduz um absorvente interno, com o máximo
de peso que ela consiga sustentar, e deverá realizar suas tarefas do dia a dia
durante 15 minutos com o cone e contração contínua dos MAP. Caso perceba
que este está se tornando leve demais, deve trocá-lo por outro de maior peso.
Outra opção de treino na posição em pé é pedir para que a mulher realize
contração voluntária máxima e relaxamento dos MAP com o peso inserido
na vagina.
Para realizar o treino de forma ativo-passiva a mulher deve estar em
decúbito dorsal, com o cone dentro da vagina; o fisioterapeuta deverá
solicitar uma contração voluntária máxima enquanto puxa o cone de dentro
da vagina, e a mulher, por sua vez, não deverá permitir a saída deste disposi-
tivo, contraindo seus MAP o máximo que conseguir.

O tratamento da incontinência urinária por meio do treinamento dos
MAP tem a duração média de 3 meses ou até a estabilização e/ou cura dos
sintomas das pacientes. Mesmo após o fim do tratamento a paciente deve
ser orientada a manter os exercícios em casa já que a capacidade muscular,
que ganhou no treino, pode ser perdida em até 6 semanas de sedentarismo.
É importante o fisioterapeuta desenvolver um programa de exercícios de
acordo com a necessidade de cada paciente, realizando avaliações periódicas.
Biofeedback
A consciência da contração Figura 1.10 | Aparelho de biofeedback
muscular é essencial no sucesso manométrico
da reabilitação por meio do treina-
mento dos MAP. O biofeedback
é uma ferramenta que permite a
conscientização de uma função
fisiológica que muitas vezes era
realizada de forma automática,
fornece informação sobre uma
dada tarefa que o paciente tem
dificuldade de realizar e o objetivo
de seu uso é promover o controle Fonte: acervo da autora.
voluntário dessas funções. Na
reabilitação dos MAP existem várias formas de se promover um biofeedback
ao paciente sobre sua contração e incentivá-lo a melhorar esta tarefa:
- Espelho: algumas vezes quando a contração é solicitada, algumas
pacientes relatam não sentir que estão contraindo, quando na verdade estão.
O uso do espelho permite que estas pacientes visualizem tanto a contração
dos MAP como a capacidade de mantê-la.
- Biofeedback manométrico ou de pressão: é um aparelho que fornece uma
informação luminosa à paciente sobre sua força de contração e a manutenção
da mesma. Para utilizá-la o fisioterapeuta recobre a sonda de silicone com
um preservativo não lubrificado, introduz na vagina da paciente e o insufla
até a paciente relatar que a pressão está confortável, e então o treino pode ser
iniciado e a paciente deve ser orientada a manter o sinal luminoso no mesmo
local desde o início ao fim da contração.
- Biofeedback eletromiográfico: todo músculo produz energia durante
uma contração muscular. O biofeedback eletromiográfico é capaz de captar
esta atividade elétrica, que é muito pequena e é medida em µV (microvolts),
processar e transformar em um gráfico que pode ser visto na tela de um
computador. Quanto maior a força de um músculo, maior será a atividade

elétrica produzida por ele, portanto, quanto mais força for realizada pelo
paciente, mais alta será a linha do gráfico durante a contração muscular (ver
Figura 1.11). Então, durante a reabilitação, utilizando um biofeedback eletro-
miográfico, primeiro mostre à paciente que sua contração muscular conduz o
gráfico mostrado na tela e depois peça a ela que mantenha a linha do gráfico
o mais alto que conseguir durante todo o tempo que estiver contraindo.
Reflita
Você já parou para pensar que temos vários biofeedbacks no nosso dia
a dia? Quando nos vestimos e nos olhamos no espelho, estamos confe-
rindo se está tudo certo com a nossa aparência, certo? Este é um tipo de
biofeedback. Quais outros biofeedbacks você seria capaz de identificar
no seu dia a dia?
Figura 1.11 | Tela produzida pelo biofeedback eletromiográfico durante o treino de fibras rápidas
Fonte: captura de tela do Miograph, elaborada pela autora.
Alguns estudos mostram que a reabilitação utilizando o biofeedback

tende a apresentar resultados melhores ao final do tratamento. Cabe ao
fisioterapeuta observar qual tipo de biofeedback é melhor para cada um de
seus pacientes.
Exercícios para uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Os MAP são sinérgicos com outros músculos do corpo, como os do
abdômen, glúteos e adutores. Durante o treinamento destes últimos, a

contração dos músculos sinérgicos deve ser evitada para que a força gerada
para o fortalecimento seja focada somente neste grupo muscular, porém
o fortalecimento da musculara sinérgica aos MAP, também chamada de
musculatura acessória, auxilia a melhora da força, coordenação e resistência
dos MAP. Assim, é essencial o fortalecimento desses músculos em pacientes
com disfunções pélvicas. Tendo isto em vista, seu plano de tratamento deve
conter exercícios específicos para o fortalecimento dos MAP e exercícios
específicos para o fortalecimento da musculatura acessória.
Deve fazer parte do programa de reabilitação dos MAP o fortalecimento
dos músculos abdominais, glúteos e adutores; e um grupo muscular muito
importante que deve ser fortalecido é o rotador externo do quadril, mais
especificamente o músculo obturador interno. Este músculo divide a mesma
fáscia com os MAP e influencia seu fortalecimento e função. Uma das formas
de fortalecê-lo é realizando o exercício de concha, mostrado na figura a
seguir (Figura 1.12). Para realizar este exercício, peça à paciente que se deite
de lado, mantenha os pés sempre juntos e preste atenção para não girar o
corpo para trás. A paciente deve afastar seus joelhos um do outro sentindo o
quadril ser trabalhado.
Figura 1.12 | Exercício de concha
Mudanças comportamentais e no estilo de vida

As mudanças comportamentais se mostram um importante compo-
nente no tratamento de sintomas urinários juntamente com a reabilitação
dos MAP. Para a incontinência urinária de esforço, a principal mudança
comportamental é uma manobra chamada knack, que consiste em realizar
uma contração dos MAP em todas as situações com aumento de pressão
intra-abdominal ou na situação que a mulher perca urina com risadas, tosse,
espirro, ao levantar-se de uma cadeira, etc. Estudos mostram que somente
esta manobra é capaz de diminuir a incontinência urinária em cerca de 73%
na primeira semana de treino.

Para pacientes com bexiga hiperativa as mudanças serão traçadas de
acordo com os resultados obtidos pela avaliação do diário miccional, visto
na Seção 1.2. Aquelas pacientes que apresentam diminuição da ingestão
de líquidos, menos que 2 litros por dia, na tentativa de evitar perder urina,
devem ser orientadas a adequar esta quantidade de líquido. Uma técnica
muitas vezes efetiva para evitar aumento da frequência urinária ao ingerir
líquidos é a de dividir 2 litros de água por dia em 5 porções e tomar cada
porção de uma vez só. A ingestão de pequenas e várias porções durante o dia
pode levar ao aumento da frequência urinária.
Para pacientes que apresentarem noctúria, recomende que não bebam
líquidos 3 horas antes de dormir. Para aquelas que sentirem sede, recomende
chupar gelo ou molhar a boca com água até adquirir este hábito.
Para pacientes com frequência urinária aumentada ou que precisam
urinar várias vezes em um determinado período do dia, realize um treina-
mento vesical. Para isto, peça à paciente para anotar o primeiro horário
que foi ao banheiro, inicie o treino pedindo a ela que vá ao banheiro
a cada 1 hora, mesmo que não esteja com vontade e vá aumentando
estes intervalos de 30 em 30 minutos, até conseguir alcançar 3 horas de
intervalo entre micções. Caso tenha urgência nesses intervalos, peça que
realize manobras de distração, como desviar o pensamento para outro
local, que não seja a bexiga, enquanto contrai fortemente os MAP, como
será descrito a seguir.
Você se lembra na Seção 1.1 em que foi explanado que, na fisiologia
normal do sistema urinário, a contração dos MAP influencia a contração
do músculo detrusor, o músculo da bexiga? Pois bem, quando a paciente
apresenta urgência, ela é orientada a contrair bem forte seus MAP de forma
voluntária, na tentativa de suprimir esta urgência e conseguir chegar ao
banheiro sem perder urina.
Assimile
A contração voluntária e sustentada dos MAP é capaz de evitar a perda
urinária nos dois tipos de incontinência, sendo que na incontinência
urinária de esforço a contração reforça a pressão do esfíncter uretral
externo, e na incontinência urinária por urgência inibe a forte e repen-
tina vontade de ir ao banheiro.
Exemplificando
Tente se lembrar da última pessoa que estava ao seu lado queixan-
do-se de muita vontade de urinar. Provavelmente ela estava

movendo suas pernas como se fosse cruzá-las, a contração dos MAP
é normalmente realizada de forma involuntária durante este cruza-
mento de perna, porém uma contração forte e sustentada concen-
trada nos MAP é muito mais efetiva!
Alguns alimentos como pimentas, frutas cítricas, produtos à base de

tomate, etc. e algumas bebidas como alcoólicas, com cafeína, podem irritar a
parede da bexiga aumentando a sensação de urgência e frequência miccional.
Por isso, é muito importante que você investigue os hábitos alimentares de
sua paciente e retire alguns alimentos por uma semana para testar se aquele
alimento pode influenciar seus sintomas. Por exemplo, se a paciente toma
refrigerante diariamente você pode pedir a ela que suspenda a ingestão
desta bebida por uma semana e observe se seus sintomas diminuem, caso os
sintomas melhorem, peça a ela para suspender seu consumo.
Eletroestimulação
Os parâmetros escolhidos para Figura 1.13 | Eletroestimulação intravaginal
a eletroestimulação dependem do
tipo de incontinência urinária a ser
tratada. No caso da incontinência
urinária por esforço, o objetivo de
seu uso é auxiliar o fortalecimento
dos MAP, e no caso da bexiga
hiperativa e bexiga neurogênica
modular os mecanismos excita-
tórios e inibitórios do sistema
nervoso central no controle
urinário devem ser utilizados. Fonte: Perez (2011, p. 23).
Algumas literaturas sugerem o uso da eletroestimulação para o forta-

lecimento dos MAP somente quando apresentam força entre 0 a 2, pelo
esquema PERFECT. Já um estudo recente (MIN et. al, 2017) sugere seu
uso independente da força avaliada, já que a eletroestimulação é capaz
de aumentar o colágeno no local. Para atingir os objetivos propostos, é
utilizado um eletrodo intravaginal (Figura 1.13) que promove o forta-
lecimento muscular de forma artificial, em que a corrente elétrica, em
contato com a musculatura da vagina, promove sua contração. Diferentes
frequências são encontradas na literatura científica, mas a frequência de
50 Hz parece promover uma contração de maior intensidade. A inten-
sidade da corrente é aumentada até o limite de tolerância da paciente
durante 20 a 30 minutos por sessão.

Para a modulação do controle nervoso da bexiga a eletroestimulação
pode ser aplicada de forma intravaginal ou na perna, no miótomo do
nervo tibial (ver Figura 1.14). A razão lógica para a eletroestimulação do
nervo tibial para o tratamento de sintomas urinários se dá pelo fato do
nervo tibial (L4-S3) ser originado pelos mesmos segmentos espinhais que
a inervação parassimpática (S2-S4) da bexiga, e desta forma os impulsos
elétricos chegam até a medula, reequilibrando os impulsos nervosos que
controlam a bexiga.
Sobre a frequência utilizada para o tratamento, a literatura científica
mostra que as frequências de 10 a 20 Hz podem ser utilizadas nos dois locais
de eletroestimulação e apresentam resultados similares. A intensidade deve
ser elevada de acordo com o nível de tolerância da paciente durante 20 a 30
minutos por sessão.
Figura 1.14 | Eletroestimulação do nervo tibial
Querido aluno, parabéns por todo seu empenho e dedicação aos

estudos da Unidade 1. Agora você pode dizer que é um fisioterapeuta apto a
diagnosticar, avaliar e tratar mulheres com incontinência urinária e disfun-
ções pélvicas! Caso queira aprofundar ainda mais seus estudos, sugerimos
consultar as referências bibliográficas desta unidade. Até mais!

Sem medo de errar
Caro aluno, você se lembra do caso da dona Mariana recordado no início
desta seção? Foi solicitado a você que descrevesse quais parâmetros de eletro-
estimulação escolheria para esta paciente e quais mudanças comportamentais
seriam mais adequadas para o caso dela, de acordo com seus relatos e informações
colhidas no diário miccional. Vamos responder juntos a estes questionamentos?
Dona Mariana apresenta incontinência urinária mista, então a frequência
utilizada para ela seria para modulação do controle neurológico da bexiga e,
como apresenta grau de força 1, também necessita de corrente elétrica para
auxiliar o fortalecimento muscular. Portanto as frequências utilizadas seriam
10 a 20 Hz, por 20 minutos, e ao seu término, corrente de 50 Hz para fortale-
cimento, durante 20 minutos.
Sobre as mudanças comportamentais, dona Mariana deverá ser orientada
a contrair seus MAP todas as vezes que for realizar uma atividade que perca
urina, como tossir, espirrar, etc., bem como durante os episódios de urgência
urinária. Como apresenta frequência urinária aumentada deverá realizar
treinamento vesical e deverá ser orientada sobre cessar a ingestão de líquidos
três horas antes de dormir, já que apresenta noctúria.
Agora, observando como a avaliação é importante na decisão sobre qual
conduta será realizada com a paciente, com certeza você será mais detalhista
ao elaborar a ficha de avaliação que você deve produzir como resultado de
aprendizagem desta unidade. Bom trabalho!
Colocando em prática seus conhecimentos sobre

mudanças comportamentais e treinamento dos
MAP
Vamos retomar a situação-problema do Avançando na prática da
Seção 1.2, em que você foi questionado sobre como proceder com as
avaliações. Agora você precisa tratar os sintomas da paciente Ana, e para
isto vamos retomar as avaliações do diário miccional que ela trouxe para
você. A média dos três dias do diário mostrou frequência urinária de
11.3, urgência urinária de 5 vezes, urge-incontinência de 5 vezes, volume
mínimo urinado de 30 ml, volume médio de 250 ml e máximo de 450 ml.
Na avaliação física você notou que Ana conseguia contrair os MAP, mas

não conseguia perceber esta contração e por isso não a mantinha por
muito tempo. De acordo com o diário miccional, você indicaria alguma
mudança comportamental? Se sim, quais? Para o treinamento dos MAP,
a paciente tem a necessidade do uso de algum biofeedback? Se sim, qual
seria e explique o motivo.
A mudança comportamental está, sim, indicada para o caso de Ana. O
ideal seria que ela realizasse o treinamento vesical na tentativa de diminuir
a frequência miccional e tentasse manter as micções com uma capacidade
vesical entre 350 a 550 ml, que são os valores normais de urina durante uma
micção. Além disso, ela deve ser orientada a contrair seus MAP todas as
vezes que apresentar episódios de urgência urinária.
Como Ana não apresenta consciência da contração dos MAP, o ideal seria
que ela pudesse visualizar a contração deles. Por esse motivo é que existe a
indicação do biofeedback, sendo o mais indicado para o caso, o espelho, para
que ela possa ver seus MAP contraindo e para que possa tentar manter a
contração orientada pelo fisioterapeuta.
Faça valer a pena

1. Existe uma série de ferramentas a serem escolhidas pelo fisioterapeuta no
tratamento da incontinência urinária feminina. A escolha das ferramentas mais
adequadas para o tratamento individualizado da paciente vai depender dos resultados
da avaliação inicial.
Analise e assinale a alternativa das técnicas inerentes à reabilitação da incontinência

urinária feminina:
a) Flexão e extensão de quadril, eletroestimulação do nervo mediano, fortalecimento
dos rotadores externos de quadril.
b) Biofeedback, eletroestimulação do nervo ulnar, fortalecimento de glúteos.
c) Treinamento dos MAP, biofeedback, mudanças comportamentais.
d) Eletroestimulação do epicôndilo lateral D, knack, treinamento vesical.
e) Fortalecimento de glúteos, eletroestimulação do nervo tibial, flexão e extensão
de quadril.
2. O diário miccional é uma importante avaliação para a quantificação, no dia a

dia normal, dos sintomas relatados pelas pacientes que apresentam bexiga hiperativa.
Observe estes resultados do diário miccional de uma paciente: ingestão hídrica de
1.3 litros, noctúria 6 vezes, urgência miccional 7 vezes, urge-incontinência 7 vezes,

frequência urinária 11.5 vezes; e os seguintes volumes urinados: mínimo de 30 ml,
médio de 152.33 ml e máximo de 450 ml.
Assinale a alternativa sobre as mudanças comportamentais mais adequadas para o

tratamento do resultado do diário relatado:
a) A paciente não precisa de adequação da ingestão de líquidos.
b) Pedir para que a paciente não consuma líquidos três horas antes de dormir não
auxiliaria na diminuição dos episódios de noctúria.
c) Se a paciente for tratada com eletroestimulação não há a necessidade de contrair os
MAP durante os episódios de urgência.
d) O treinamento vesical auxiliaria esta paciente a diminuir a frequência urinária e a
aumentar o volume mínimo urinado.
e) A frequência urinária desta paciente está adequada e não precisa de mudanças.
3. O treinamento dos MAP é considerado primeira linha no tratamento da inconti-

nência urinária feminina. Sobre este treinamento assinale V para verdadeiro e F para
falso, para as afirmativas a seguir:
( ) Existem dois tipos de fibras musculares nos MAP, as fibras lentas tipo I e as fibras
rápidas tipo II, por isso dois tipos de contrações devem ser ensinadas às pacientes
quando realizarem o treinamento dos MAP: as contrações rápidas e as contrações
lentas.
( ) Uma forma de adicionar carga ao treinamento é pedir para a paciente realizar
contração e relaxamento dos MAP com cones vaginais em decúbito dorsal.
( ) Os cones vaginais podem ser utilizados como uma forma de resistência à contração
dos MAP e pode ser utilizado com a paciente em pé, com contração contínua dos
MAP ou em treino de força de contração e relaxamento; ou de forma ativo-passiva,
na qual a paciente fica em decúbito dorsal com o cone introduzido na vagina, que é
tracionado pelo fisioterapeuta e cuja saída deve ser impedida pela contração contínua
dos MAP.
Após análise das afirmativas sobre o treinamento dos MAP, é correta apenas a alternativa:
a) V – F – V.
b) F – V – V.
c) F – V – F.
d) V – V – F.
e) F – F – V.

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Unidade 2
Fisioterapia na gestação, parto e pós-parto
Convite ao estudo
Prezado aluno, vamos estudar agora o ciclo gravídico puerperal, que dá
origem à vida humana. Nesta seção você conhecerá as principais modifi-
cações hormonais e anatômicas que acontecem no corpo de uma mulher
quando gera um ser humano. O conhecimento dessas modificações deve
ser apreendido pelo fisioterapeuta para que ele possa atuar com eficiência
e responsabilidade na assistência à gestante no período pré-parto, durante o
parto e no pós-parto. Como resultado do aprendizado da unidade, você se
sentirá apto a atuar nas formas de prevenção e promoção da saúde no ciclo
gravídico-puerperal e poderá criar um plano de exercícios para gestantes
para cada um dos três trimestres gestacionais. Para começarmos a explorar
esse tema, vamos conhecer uma situação hipotética: Vanessa, de 37 anos, está
grávida de 27 semanas do segundo filho. Durante consulta de rotina com o
obstetra, queixa-se de dores em diferentes locais do corpo: “Doutor, eu sinto
uma ‘fisgada’ aqui no quadril quando ando, e aqui na frente, perto da vagina,
dói muito, especialmente ao final do dia. Também sinto dores nas costas,
especialmente se fico muito tempo em pé. Meus pés estão muito inchados,
e por isso tenho muita dificuldade de usar sapatos fechados. Além disso,
estou perdendo urina quando tusso ou espirro e sinto vergonha por isso;
tenho medo que as pessoas sintam cheiro de urina em mim”. Percebendo que
as queixas de Vanessa se referiam a alterações musculoesqueléticas decor-
rentes da gestação, sabendo da preferência da gestante pelo parto normal e
deduzindo que todas as dores relatadas por ela poderiam gerar uma experi-
ência desagradável durante o parto, o médico recomendou que ela procu-
rasse um fisioterapeuta para tratar tais alterações. Finalmente, a gestante
chega em seu consultório com um encaminhamento médico solicitando
acompanhamento fisioterapêutico em todo ciclo gravídico puerperal. Diante
do quadro apresentado por essa gestante, o que você supõe que está aconte-
cendo com sua parte musculoesquelética? Como os hormônios gestacionais
podem influenciar este quadro?
Você, como fisioterapeuta, trabalhará com essa gestante e, para que possa
fazê-lo com segurança, convidamos ao estudo desta unidade, que apresentará
a fisiologia e fisiopatologia na gestação e a avaliação e atuação fisioterapêutica
durante este período, bem como a avaliação e atuação fisioterapêutica no
trabalho de parto e no puerpério. Para realizar esse acompanhamento, você
terá que considerar as peculiaridades dessa fase tão importante na vida de
uma mulher. Bons estudos!
Seção 2.1
Fisiologia e fisiopatologia na gestação
Diálogo aberto
Caro aluno, vamos começar a estudar o ciclo gravídico puerperal. Para
tratar disfunções musculoesqueléticas na gestante ou prevenir o desenvol-
vimento de patologias, você precisa tomar conhecimento das mudanças que
ocorrem no corpo da mulher durante a gestação. Para isso, vamos retomar a
situação hipotética apresentada no convite ao estudo. Você se lembra de que
a gestante se queixava de dores em vários lugares do corpo? Antes de iniciar
o tratamento de Vanessa, você deve explicar a ela as alterações mecânicas
acarretadas pela gestação e as consequências decorrentes dessas alterações,
como membros inferiores inchados e dor na sínfise púbica. Considerando
que é de extrema importância para o profissional de saúde que presta atendi-
mento a uma gestante o conhecimento das alterações fisiológicas causadas
pela gestação, responda: quais as principais alterações mecânicas que
ocorrem na gestação, e como os hormônios gestacionais e o crescimento do
útero gravídico influenciam essas alterações?
Para que você consiga responder a esses questionamentos, leia atenta-
mente a seção, pois ela te apresentará as alterações anatômicas, fisiológicas,
mecânicas e musculoesqueléticas na gravidez. Você também aprenderá
porque os sintomas urinários são tão prevalentes na gestação, e quais são os
riscos decorrentes do desenvolvimento da obesidade nesse período, informa-
ções muito importantes para o seu desenvolvimento profissional.
Não pode faltar

Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez
Ao se deparar com uma mulher grávida, você já pensou em quantas
alterações podem estar ocorrendo em seu corpo além do crescimento da
barriga? Já refletiu sobre o quanto aquele corpo precisou se modificar para
que a criança pudesse ser gerada? Caso ainda não tenha se atentado a isso,
saiba que nenhuma fase da vida provoca tantas alterações no corpo humano
em um espaço tão curto de tempo. As próximas páginas desta seção te falarão
um pouco sobre essas alterações.
A amenorreia, ou ausência da menstruação, é o primeiro sinal de
gravidez, e comumente é seguido de um exame de sangue que detecta a
presença do hormônio gonadotrofina coriônica humana beta, o beta-hCG.
Seção 2.1 / Fisiologia e fisiopatologia na gestaçã - 51

Este hormônio é o responsável pelos primeiros sintomas de gravidez como
náuseas, seguidas ou não de vômitos, e polaciúria, que é o aumento do
número de vezes que se precisa ir ao banheiro urinar, mas sem um volume
considerável de urina. Além do beta-hCG, alguns hormônios são produzidos
e outros têm sua produção alterada durante o período gestacional. Entre a 7ª
e 12ª semana, a placenta passa a ser a principal fonte de progesterona para
a gestante; antes dessa fase este hormônio era produzido pelo corpo lúteo
(estrutura endócrina temporária formada nos ovários todos os meses do
ciclo menstrual após a ovulação). A progesterona é de extrema importância
para o desenvolvimento saudável da gestação, pois ela relaxa a musculatura
do útero, promove o crescimento das células mamárias que produzem leite e
aumenta a pelve, para que a passagem do bebê seja facilitada durante o nasci-
mento. O estrogênio da gestação é produzido principalmente pela glândula
suprarrenal fetal. Este hormônio aumenta a elasticidade da parede do útero e
do canal cervical, e aumenta a flexibilidade das articulações pélvicas, além de
atuar nos ductos mamários, preparando-os para a amamentação. A relaxina
é um hormônio produzido pelo corpo lúteo e pela placenta, e é observado
somente em mulheres grávidas. Influencia a flexibilidade articular e auxilia
na distensão do útero. A prolactina estimula o crescimento da mama e é
responsável pela produção da caseína, que é a proteína do leite.
A mulher grávida também apresenta aumento
na secreção vaginal, que geralmente é espessa e Figura 2.1 | Linha nigra
esbranquiçada. Também ocorre o desenvolvi-
mento da linha nigra, que é a pigmentação da linha
alba (Figura 2.1), e as gestantes que se expõem ao
sol podem apresentar melasma gravídico, que
são áreas de hiperpigmentação no rosto. Outra
alteração que pode ocorrer é na gengiva, que pode
sofrer um processo inflamatório, sangrando facil-
mente durante a escovação. Essas são algumas das
alterações que podem surgir.
O útero passa por um processo de reorganização tecidual para que possa
crescer e aumentar de tamanho: no início da gestação ele tem cerca de 50 gramas
e, ao final, pesa um quilo ou mais. O colo uterino, chamado de cérvix, torna-se
amolecido e é obstruído por um tampão mucoso que só é expelido no início do
trabalho de parto; estrutura essa que exerce função protetiva contra infecções.
O sistema cardiovascular também sofre profundas modificações. Com o
crescimento do útero e a elevação do diafragma, o coração fica mais horizon-
talizado; o volume do sangue materno é aumentado, o volume plasmático
aumenta em até 40% e o de hemácias, 30%. Também há um aumento da
vasodilatação periférica e do débito cardíaco, que pode chegar a até 40% a
52 - U2 / Fisioterapia na gestação, parto e pós-parto

mais do que em uma mulher não grávida, além do aumento da frequência
cardíaca de repouso. Durante o trabalho de parto, a ejeção de sangue na mãe
pode ser aumentada de 300 a 500 ml. No pós-parto há a perda dessa mesma
quantidade de sangue, exceto em casos de cesariana, nos quais a perda
sanguínea chega a um litro. Horas depois do parto o débito cardíaco cai de
forma rápida, ficando próximo dos valores pré-gestacionais.
Mulheres grávidas podem apresentar alterações no sistema nervoso central
e alterações psicoemocionais (ver Quadro 2.1), não somente por ações dos
hormônios gestacionais como também pelas alterações de rotina causadas pela
chegada do bebê. No puerpério a mulher pode apresentar depressão pós-parto
e baby blues, uma depressão mais leve, choro fácil e labilidade emocional.
É importante conscientizar a gestante sobre essas alterações hormonais e
instruí-la a procurar ajuda profissional especializada caso apresente sintomas.
Quadro 2.1 | Principais alterações psicoemocionais e do sistema nervoso central no ciclo graví-
dico-puerperal
Aspectos psicoemocionais no ciclo gravídico-puerperal Sistema nervoso central

Oscilações de humor, baby blues: diminuição de esteroides Cefaleias, enxaqueca: tensão ocular,
e progesterona sinusite, hipoglicemia
Alteração neurológica: epilepsia
Sonolência, libido diminuída, medo
mais comum na gestação
Irritabilidade, introversão e passividade Cãibras
Memória: alteração menos comum Audição: diminuição, zumbidos
Depressão pós-parto, psicoses puerperais Olfato: anosmia, hiposmia, epistaxe
É importante saber que a gestação completa é composta de 40 semanas,

podendo se estender até 42 semanas. A partir da 37ª semana o bebê já é
considerado a termo, ou seja, ele está apto para nascer a qualquer hora, e
antes de 37 semanas o bebê é considerado prematuro. A contagem é feita a
partir do primeiro dia da última menstruação, e a ovulação ocorre somente
cerca de 14 dias após o início da menstruação. É muito difícil saber o dia
exato em que a mulher engravidou, então a contagem de semanas começa
mesmo antes de a mulher engravidar. As semanas gestacionais são divididas
em trimestres, sendo o primeiro trimestre compreendido entre a 1ª e a 13ª
semana gestacional, o segundo trimestre, entre a 14ª e 27ª semana gestacional
e o terceiro trimestre, da 27ª à 42ª semana.

Alterações mecânicas na gestação
O crescimento uterino altera o posicionamento de órgãos vizinhos (ver
Figura 2.2): o intestino é deslocado superior e lateralmente e o ureter direito
é comprimido, o que causa constipação e estase urinária, aumentando o risco
de infecção urinária na gestação. Além disso, o crescimento uterino pode
comprimir a veia cava inferior e diminuir o retorno venoso, e isso causa
diversos sintomas na mulher grávida, como edema de membros inferiores e
síndrome da hipotensão supina, que ocorre quando a mulher está deitada em
decúbito dorsal e apresenta sintomas de hipotensão, bradicardia e síncope.
Para que a veia cava não seja comprimida, o ideal é que a gestante se deite em
decúbito lateral esquerdo.
Figura 2.2 | Deslocamento de órgãos na mulher grávida
Pulmão
Diafragma
Fígado
Estômago
Placenta
Líquido
amniótico
Útero
Bexiga
Vagina
Observe a horizontalização do diafragma e o achatamento dos demais órgãos da gestante em relação à

mulher não grávida.
A progesterona estimula o centro respiratório, e como consequência

há o aumento da frequência e da amplitude das incursões respirató-
rias, o que também aumenta a capacidade inspiratória e reduz o volume
residual funcional, e essa hiperventilação leva à alcalose respiratória na
gestante. Todas essas modificações, no entanto, são necessárias para o
transporte de oxigênio para o feto. Além disso, a gestante tem sua caixa
torácica aumentada em até 2 cm de diâmetro, seu diafragma eleva-se

até 4 cm ao final da gestação, e é muito comum apresentar aumento
de secreções nasais, coriza, congestão nasal, vasodilatação, edema de
mucosa, rinite e sinusite.
Exemplificando
Você já percebeu que geralmente as grávidas estão com falta de ar?
Essa falta de ar é chamada de dispnéia fisiológica, e é necessária para
que haja o aumento do aporte de oxigênio no corpo da gestante. Dessa
forma, o transporte de oxigênio para o feto é garantido.
Alterações musculoesqueléticas desenvolvidas na gestação

A expansão do útero causa importantes alterações musculares e postu-
rais na gestante. A pelve se inclina anteriormente e leva o quadril a adotar
uma posição de flexão, o que causa hiperlordose lombar. Essa hiperlordose
lombar provoca aumento da atividade do músculo iliopsoas, e o músculo
transverso abdominal fica sobrecarregado, por isso a dor lombar em
gestantes é tão frequente.
Essa postura adotada pela mulher, por conta do crescimento do útero
gravídico e do aumento das mamas, altera o centro de gravidade da mulher
grávida e ocorre uma tendência para se deslocar para frente. Como forma de
compensação, o corpo se projeta para trás, acentuando ainda mais a hiper-
lordose lombar, levando à flexão anterior da coluna cervical, a aumento
da cifose torácica e protração dos ombros. Além disso, a mulher aumenta
sua base de apoio para a deambulação, rodando externamente seu quadril
e ativando excessivamente os músculos rotadores do quadril. Essa marcha
com base alargada é chamada de marcha anserina. Como consequência, o
balanço do quadril na marcha diminui e o risco de quedas aumenta em até
25%. Todas essas modificações sobrecarregam a musculatura da mulher,
que acaba desenvolvendo alterações físicas que podem impossibilitá-la de
exercer atividades laborais.
Reflita
A próxima vez que você vir uma grávida caminhando pela rua, preste
atenção em todas essas alterações biomecânicas descritas. Tente se
lembrar da última vez que presenciou queixas de uma gestante: você
consegue relacionar essas queixas com os conceitos que apresentados
nesta seção?

Os hormônios gestacionais levam à hipermobilidade pélvica, aumen-
tando a mobilidade na sínfise púbica e causando inflamação nesta região. Por
conta da retenção hídrica, provocada pela gestação, a mobilidade dos punhos
é reduzida, o que também leva à compressão nervosa, sendo muito comum a
síndrome do túnel do carpo em gestantes.
O crescimento do útero gravídico leva ao estiramento da musculatura
abdominal desde o processo xifoide até a sínfise púbica. Com a evolução
da gestação e consequente expansão abdominal, os retos abdominais
podem se separar, com maior grau de separação ao nível umbilical. Essa
separação entre os músculos retos abdominais é chamada de diástase de
reto abdominal, e ocorre mais frequentemente no terceiro trimestre de
gestação, podendo ou não haver redução espontânea no pós-parto. A
principal consequência dessa alteração morfológica é a aparência arredon-
dada prolongada da região abdominal.
Incontinência urinária na gestação

A incontinência urinária em mulheres já foi apresentada na Seção 1.1,
e sua avaliação e tratamento apresentados nas seções seguintes, porém
algumas particularidades devem ser consideradas no desenvolvimento da
incontinência urinária na mulher grávida e em seu tratamento. Como os
músculos do assoalho pélvico (MAP) são sobrecarregados durante o curso
da gestação, a incontinência urinária de esforço atinge até 75% das gestantes.
A gestação é o principal fator de risco para o desenvolvimento da inconti-
nência urinária em mulheres jovens, e isso ocorre porque o peso do bebê e
do útero gravídico são suportados pelos MAP, que se tornam enfraquecidos
por conta desse sobrepeso. A fraqueza muscular gerada por essa sobrecarga
leva à redução da força e do suporte do esfíncter uretral externo, levando ao
desenvolvimento da incontinência urinária por esforço na gestação. Além
da sobrecarga imposta aos MAP, outros fatores contribuem para o desen-
volvimento da incontinência urinária por estresse na gestante, como: idade
materna avançada, constipação, incontinência anterior à gestação atual e
diabetes mellitus.
Quando discorremos, nesta seção, sobre alterações anatômicas e fisio-
lógicas na gravidez, falamos que a mulher grávida apresenta polaciúria por
conta do hormônio gestacional beta-hCG, então, caso ela apresente sintomas
de bexiga hiperativa que coincidam com o início da gestação, seu diagnóstico
não pode ser de bexiga hiperativa. É muito importante saber que a eletroes-
timulação para o tratamento dos sintomas urinários em gestantes é contrain-
dicada, porque eletrodos intravaginais podem levar a risco de infecções, e
não se sabe se a eletroestimulação intravaginal ou do nervo tibial em grávidas

desencadeia trabalho de parto prematuro. O tratamento dos sintomas uriná-
rios em gestantes é restrito a exercícios dos MAP e da musculatura acessória.
Obesidade na gestação
Segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica – ABESO (MELO, 2009), a gestação está incluída na
lista de fatores que desencadeiam a obesidade; apesar disso, devemos consi-
derar que a gestante tem um ganho de peso fisiológico por conta dos tecidos
gestacionais produzidos durante o período, como aumento das mamas, o
peso do bebê, da placenta, etc. Além desses tecidos gestacionais, o aumento
de depósitos de tecido adiposo na gestante é comum, porém este, frequente-
mente, é produzido em excesso, e isso é motivo de preocupação, pois pode
levar ao desenvolvimento de patologias e alterações importantes na mãe e
no feto. O ideal é que a mulher não obesa ganhe até 16 quilos na gestação,
mas 2/3 das mulheres acabam ganhando mais do que o recomendado, o que
contribui para a retenção de peso após a gestação, podendo levar à obesidade.
Assimile
Você já pensou em quantos quilos (kg) a mulher grávida pode ganhar
somente com os tecidos maternos produzidos pela gestação? Ao final da
gestação, o feto pesa em torno de 3,5 kg; o líquido amniótico, por volta
de 1,5 kg; a placenta, até 1,5 kg; o aumento do volume sanguíneo e do
volume extracelular por conta da gestação juntos somam até 3,5 kg; o
útero chega a 1,8 kg; as mamas podem somar a esta conta até 1 kg, além
do aumento de tecido adiposo, inerente ao processo de gestação, que
pode chegar a 4,5 kg.
A obesidade na gestação aumenta em três vezes o risco de desenvolvi-

mento de diabetes mellitus, que é o problema metabólico mais comum na
gestação. A diabete mellitus gestacional pode causar problemas vasculares e
nervosos na mãe, e sérias complicações ao feto, como hiperbilirrubinemia, que
é o aumento da concentração de bilirrubina no sangue, causando aparência
amarela no bebê. Também pode causar a síndrome da angústia respiratória
aguda (SARA) após o nascimento, devido à produção insuficiente de surfac-
tante pulmonar, levando ao colabamento de alvéolos, além de malformação e
macrossomia fetal – que é o excesso de peso no recém-nascido. Além disso,
mulheres já obesas antes da gestação têm maior risco de desenvolvimento
de pré-eclâmpsia, um distúrbio que pode acontecer na gestação quando há
aumento da pressão arterial associada ao aumento da quantidade de proteína

na urina, que geralmente tem início após 20 semanas de gestação. Em casos
mais graves de pré-eclâmpsia, a gestante pode apresentar convulsões e, neste
caso, essa condição é chamada de eclâmpsia. O aumento da pressão arterial
em gestantes é a principal causa de morte materna e fetal.
Prezado aluno, agora que você já estudou a fisiologia e fisiopatologia

na gestação e sabe da importância de se conhecer as alterações fisiológicas,
anatômicas e mecânicas do corpo da mulher durante a gravidez, além de ter
lido sobre a incontinência urinária e obesidade nessa fase, você está apto para
saber, na próxima seção, como proceder a avaliação da gestante e quais os
tipos de exercícios indicados. Vamos lá?
Sem medo de errar

Vamos retomar o caso da gestante Vanessa, apresentado no começo
desta seção. Ela estava se queixando de dores em vários locais do corpo, e
foi questionado a você quais as principais alterações mecânicas na gestação e
como os hormônios gestacionais e o crescimento do útero gravídico influen-
ciam essas alterações. Vamos juntos responder esta pergunta?
O crescimento do útero altera o posicionamento dos demais órgãos
da cavidade abdominal e torácica; também comprime a veia cava inferior,
levando ao desenvolvimento de edema nos membros inferiores. Além disso,
o corpo precisa se readaptar a este alargamento uterino, e como consequ-
ência há alteração da postura e do centro de gravidade, levando à sobrecarga
muscular, que pode causar dores nas costas, nos quadris e desenvolvimento
da incontinência urinária. Os hormônios gestacionais deixam as articulações
mais móveis e propensas a lesões, e a sínfise púbica pode se tornar inflamada
por excesso de mobilidade nesta articulação.
Não podemos esquecer de que a mecânica respiratória também é modifi-
cada durante a gravidez. A progesterona estimula o centro respiratório, e
como consequência a frequência e a amplitude das incursões respiratórias
são aumentadas, o que também aumenta a capacidade inspiratória e reduz o
volume residual funcional, e essa hiperventilação leva à alcalose respiratória na
gestante. Essas modificações, no entanto, são necessárias para o transporte de
oxigênio para o feto. Além disso, a gestante tem sua caixa torácica aumentada
em até 2 cm de diâmetro, e seu diafragma eleva-se até 4 cm ao final da gestação.
Retome esses conceitos quando for elaborar o plano de exercícios nos
diferentes trimestres gestacionais, o que faz parte do resultado de aprendi-
zagem desta unidade.

Obesidade na gestação
Caroline está grávida de 12 semanas e, por orientação médica, procura
seu consultório para iniciar um plano de exercícios. Você a orienta a procurar
uma nutricionista a fim de evitar ganho excessivo de peso na gestação. Ela
responde dizendo que não entende o porquê de tanta preocupação com o
ganho de peso, uma vez que sua mãe teve três filhos e ganhou 32 kg em cada
gestação. Como você orientaria Caroline sobre os riscos do excesso de ganho
de peso no período gestacional?
Explique à Caroline que o ideal é que ao final da gestação o peso
corporal aumente em até 16 kg, pois a gestante que ganha muito peso e se
torna obesa pode desenvolver diabetes mellitus gestacional e pré-eclâmpsia,
doenças que podem causar graves consequências à saúde da mãe e do bebê.
Por isso a importância de um acompanhamento com nutricionista logo no
início da gestação.
Faça valer a pena
1. A gestação é um período de profundas modificações no corpo da mulher. A

produção de hormônios neste período é intensa, e alguns hormônios são produzidos
somente durante a gravidez.
Assinale a alternativa que corresponde ao hormônio produzido somente no período

gestacional:
a) Relaxina.
b) Progesterona.
c) Estrógeno.
d) Hormônio luteinizante.
e) Folículo estimulante.
2. O primeiro sinal de gravidez é a ________. Geralmente após esta percepção a

mulher apresenta os primeiros sintomas relacionados à gestação, como _________ e
vômitos, que são causados pela ação do hormônio _________________.

Sobre os primeiros sintomas de gravidez, assinale a alternativa que completa corre-
tamente as lacunas:
a) amenorreia, falta de desejo sexual, estrogênio.
b) amenorreia, incontinência urinária, folículo estimulante.
c) amenorreia, náuseas, gonadotrofina coriônica humana.
d) amenorreia, perda de peso, estrogênio.
e) diarreia, náuseas, gonadotrofina coriônica humana.
3. Sobre as mudanças fisiológicas no corpo da mulher durante o período gestacional,

assinale nas afirmativas a seguir V para verdadeiro ou F para falso.
I. ( ) Há o aumento da flexibilidade nas articulações, o que pode causar dor na
sínfise púbica.
II. ( ) O útero aumenta de tamanho, passando de 50 gramas para um quilo ou mais.
III. ( ) O centro respiratório da mulher é estimulado pelo hormônio estrogênio, o que
leva à alcalose respiratória.
IV. ( ) O crescimento do útero eleva o diafragma e o coração fica mais horizontalizado.
Após análise das afirmativas sobre as modificações no corpo da mulher grávida, é

correto apenas o que se afirma em:
a) V - F - V - F.
b) V - V - F - V.
c) V - V - V - V.
d) F - V - F - V.
e) V - F - V - V.

Seção 2.2
Avaliação e atuação fisioterapêutica na gestação
Diálogo aberto
Caro aluno, agora que você já conhece os conceitos básicos sobre
as mudanças causadas pela gestação no corpo da mulher, poderá dar
o próximo passo na construção do seu conhecimento sobre a atenção
fisioterapêutica no ciclo gravídico puerperal. Para isso, nesta seção você
aprenderá a avaliar essa gestante e entenderá a importância da ativi-
dade física na gravidez, além de aprender como atuar no preparo para o
parto normal. Para te ajudar a entender todos esses conceitos que serão
explanados aqui, vamos retomar o caso hipotético de Vanessa, aquela
gestante do segundo filho que lhe procurou queixando-se de dores em
diferentes locais do corpo. Ela relatou sentir uma “fisgada” no quadril
quando andava e na região da sínfise púbica, além de dores nas costas,
inchaço nos pés e perda de urina quando tosse ou espirra. Como as
queixas de Vanessa eram sobre alterações musculoesqueléticas decor-
rentes da gestação, sabendo que a preferência da gestante era pelo parto
normal e que todas estas dores relatadas por ela poderiam gerar uma
experiência desagradável durante o parto, o médico recomendou que
ela procurasse um fisioterapeuta para acompanhamento durante todo
ciclo gravídico-puerperal. Ela começou o acompanhamento fisiotera-
pêutico e no decorrer do tratamento já não sentia mais dores no corpo;
as perdas urinárias se tornaram cada vez mais raras e ela relatou menos
cansaço ao realizar suas atividades de vida diária. Como a gravidez já
está em um estágio avançado, a preparação para o parto precisa ser
iniciada. Pensando no final do último trimestre gestacional responda:
podemos avaliar os MAP (músculos do assoalho pélvico) de gestantes
com toque vaginal? Como é realizada a massagem perineal? Descreva
a técnica incluindo idade gestacional de início, frequência semanal
e tempo de aplicação da técnica. A leitura desta seção o auxiliará a
responder estas perguntas. Lembre-se de que estes conhecimentos são
muito importantes para seu futuro profissional. Bom estudo!
Seção 2.2 / Avaliação e atuação fisioterapêutica na gestaçã - 61

Não pode faltar
Avaliação da gestante
Caro aluno, como você viu na seção anterior, são muitas as modifi-
cações no corpo da gestante causadas pela presença dos hormônios
gestacionais e pelo crescimento do útero gravídico. Essas modificações
facilitam o desenvolvimento de alterações musculoesqueléticas, e o
fisioterapeuta tem uma importante função na prevenção e tratamento
destas alterações. Tanto para gestantes que procuram praticar atividade
física para bem-estar físico como para aquelas que procuram a fisiote-
rapia para tratamento de disfunções já instaladas, a avaliação minuciosa
é de extrema importância.
Para iniciar a avaliação da mulher grávida, comece questionando o
que a fez buscar atendimento fisioterapêutico, quais são suas expecta-
tivas em relação a esta abordagem e se ela apresenta alguma queixa. De
acordo com a CIF/OMS (Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde/Organização Mundial de Saúde), o indivíduo
deve ser avaliado de acordo com fatores pessoais, que são caracterís-
ticas como idade, estado civil, hábitos de saúde, nível educacional, entre
outros; e fatores ambientais, que correspondem à estrutura do ambiente
em que a gestante vive, a condição financeira e física, o acesso à tecno-
logia e o apoio familiar.
Investigue a idade gestacional atual e a data da última menstruação – para
que você calcule as semanas gestacionais – e em qual trimestre gestacional
a mulher se encontra, conforme explicado na seção anterior. Anote a data
provável do parto, se foi submetida a alguma cirurgia, se apresenta alguma
patologia concomitante ou que se desenvolveu com o início da gestação, se
fuma, se faz o uso de álcool, se está em uso de alguma medicação e qual
foi o ganho de peso até o dia da avaliação. Algumas siglas são utilizadas na
coleta da história obstétrica da mulher: utilize o G para se referir ao número
de gestações, o PN para o número de partos normais, PC para se referir ao
número de cesáreas e A para o número de abortos. Ver modelo de ficha de
avaliação na Figura 2.3.
Exemplificando
Caso você leia em um prontuário a seguinte descrição: G-3, PN-1, PC-2,
A-0, significa que a mulher em questão engravidou três vezes, teve um
parto normal, duas cesarianas e nenhum aborto.

Figura 2.3 | Modelo de ficha de avaliação
Data:___/____/_____
Nome:__________________________________________________________Idade:_______ anos
Data de nascimento:____________________ Peso:____kg Altura:____________
Profissão:_____________________________ Escolaridade:____________________
Médico:______________________________ Raça:___________________________
1. Antecedentes obstétricos:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
=> Número de gestações: G__PN__PC__A__

=> Idade gestacional atual:___________________ Data da última menstruação:_____________
=> Data provável do parto:___________________
=> Cirurgias anteriores:__________________________________________________________
=> Patalogias Concomitantes: ( ) Nenhuma ( ) HAS ( ) DM ( ) DMG ( ) Trombofilia ( ) Pré-Eclâmpsia ( ) Eclâmpsia
( ) Obesidade ( ) Sobrepeso ( ) Alteração neurológica
( ) Outras:_______________________________________________________________________
=> Tabagismo: ( ) Nunca fumou ( ) Parou de fumar há ________( ) Fuma, quantos cigarros?
=> Medicações em uso:_____________________________________________________________
=> Ganho de peso na gestação:_____kg
Caso ela sinta dor, pergunte o histórico dessa dor, ou seja, se antes de engra-
vidar ela já havia sentido algo parecido ou se realmente coincidiu com o início da
gestação. Pergunte se existe um horário de início ou se piora quando adota alguma
posição ou quando realiza alguma atividade. Questione também se existem fatores
que melhorem ou piorem essa dor e se ela está realizando alguma medida para
tentar reduzi-la, como usar compressas quentes ou frias ou alongar-se. Pergunte se
ela apresenta perdas urinárias quando tosse, espirra ou quando faz algum esforço,
e se apresentava essa perda antes da gestação.
Após colher todo o histórico da gestante realize a avaliação física: primeiro
analise a postura dela em pé e veja se ela apresenta alterações posturais nas
posições anterior, lateral e posterior, observando a posição da cabeça, pescoço,
ombros, cintura, nível das espinhas ilíacas da pelve, joelhos, tornozelos e pés. Peça
à gestante que caminhe e observe se ela apresenta marcha antálgica, ou seja, se ela
compensa a marcha por dor. Caso ela relate dor, avalie o local relatado por ela e
aplique testes ortopédicos específicos, caso necessário.
Para realizar a avaliação dos músculos do assoalho pélvico (MAP) da mulher
grávida, a avaliação intravaginal não é recomendada, pelo risco de infecção, ainda
que muito pequeno. Peça para que a mulher se deite em decúbito dorsal, afaste
os pequenos lábios da vagina com os dedos enluvados e peça para que realize
a manobra de valsalva, para investigar a presença de prolapsos e perda urinária
ao esforço. Para avaliar a contração dos MAP, diga a ela para imaginar seu dedo
dentro da vagina dela, e peça para ela apertar seu dedo. Observe se há movimento
do corpo perineal para dentro e para cima, conte o tempo – no máximo dez
segundos – que ela consegue manter a contração e o número de vezes – no
máximo dez vezes – que ela consegue realizar esta contração.

Exercícios aeróbicos na gestação
Entende-se como exercícios aeróbicos as modalidades que trabalham vários
grupos musculares ao mesmo tempo e de forma rítmica, necessitando de maior
aporte de oxigênio para ser realizado e tendo, como consequência, aumento da
frequência cardíaca e respiratória. A atividade física é encorajada pelo Ministério
da Saúde por melhorar e manter a capacidade física e uma boa imagem corporal
(BRASIL, 2012). É recomendada para mulheres sedentárias ou não, inclusive para
as hipertensas e diabéticas, pois auxilia na diminuição de até 54% do risco de
pré-eclâmpsia e 50% do risco de diabetes gestacional, além da prevenção do ganho
excessivo de peso e da estabilização dos níveis pressóricos e de açúcar no sangue.
Outros benefícios da atividade física são o controle da ansiedade e a redução de
sintomas indesejáveis durante a gravidez, como câimbras, edema e fadiga.
A caminhada é o exercício mais frequentemente praticado na gestação, seguido
de hidroginástica, da dança e do uso de bicicleta. Para as adeptas da caminhada,
a orientação é procurar locais com terreno sem desníveis, para evitar quedas. A
hidroginástica oferece estabilidade à gestante e diminui riscos de quedas e conse-
quentes lesões, uma vez que, com o corpo imerso até o nível do processo xifoide,
a descarga de peso é diminuída em até 75%: essa estabilidade ocorre devido a
um princípio físico da água chamado flutuação, que é uma força vertical oposta à
gravidade (Figura 2.4). Além desse, outro princípio físico da água que auxilia no
retorno venoso, geralmente prejudicado na gestante, é a pressão hidrostática, uma
força horizontal aplicada pela água ao corpo imerso que, quanto mais fundo fica,
recebe maior pressão. Logo, o retorno venoso é facilitado por diferença de pressões
aplicadas ao corpo, e deve ser recomendado, principalmente, para gestantes que
apresentam edema de membros inferiores.
Figura 2.4 | Gestante imersa com água ao nível do tórax
Fonte: iStock.

Deve-se incentivar a gestante à pratica de atividades físicas desde que não
haja complicações obstétricas. Ela deve ser orientada para que não realize
exercícios em jejum, e que se alimente cerca de 30 a 60 minutos antes da ativi-
dade física com alimentos leves, principalmente frutas. Para a mulher seden-
tária, recomenda-se iniciar a prática de exercícios a partir da 12a semana gesta-
cional; já a mulher fisicamente ativa pode continuar suas atividades, desde
que de forma moderada. Os exercícios devem ser praticados diariamente por
pelo menos 30 minutos em intensidade moderada, para não correr o risco de
diminuição do fluxo sanguíneo uterino e, no segundo e terceiro trimestres
gestacionais, a atividade física na posição supina deve ser evitada, para que não
ocorra compressão da artéria aorta e da veia cava inferior.
Assimile
Intensidade moderada de exercícios é quando se mantém a frequência
cardíaca (FC) entre 60 a 80% da FC máxima, que é calculada a partir da
fórmula: 220 - idade. Por exemplo: uma mulher de 32 anos deve manter
sua frequência cardíaca em torno de 112,8 bpm e 150,4 bpm.
Exercícios anaeróbicos na gestação

De acordo com a avaliação, o fisioterapeuta poderá traçar o melhor plano
de fortalecimento para a paciente. Caso ela tenha alguma queixa de disfunção
instalada, os exercícios devem ser direcionados para as queixas dela, e caso
ela esteja buscando atendimento fisioterapêutico para prevenir lesões e para
cultivar bem-estar, os exercícios devem ser direcionados para o corpo como
um todo. Assim, a mulher beneficia-se do fortalecimento muscular pela
manutenção do condicionamento muscular e do aumento de força muscular
global, o que permite maior adaptação do organismo materno às alterações
de postura provenientes da evolução da gestação, o que contribui para a
prevenção de dores/algias, quedas e consequentes traumas.
Para os treinos de fortalecimento, deve-se dar preferência ao uso do
próprio peso corporal e de faixas elásticas em vez de aparelhos de muscu-
lação, e evitar cargas elevadas e posturas que possam afetar o equilíbrio da
gestante. Escolha treinos com baixa carga e maior número de repetições,
seguidos de exercícios de relaxamento, massagens, meditação e/ou ioga, com
a intenção de diminuir o estresse, muito comum na gestação. O treino deve
ser adaptado para cada período gestacional.
É recomendada a pratica de atividade física para exercícios anaeróbicos
no primeiro trimestre somente para a gestante que já os praticava antes de
engravidar; caso contrário a atividade física deve começar após as 12 semanas

de gestação, igualmente o que foi prescrito para exercícios aeróbicos. O
treino deve ser adaptado segundo a frequência e a intensidade, e o fisiote-
rapeuta deve estar atento a mal-estar, bem como náuseas e vômitos comuns
nesse trimestre gestacional. Além disso, por ação dos hormônios a mulher
pode apresentar sonolência e indisposição, o que dificulta a aderência aos
exercícios. Deve-se evitar manobra de valsalva durante o treino de resistência
e os alongamentos devem ser realizados com cautela, sempre levando em
consideração que as articulações estão mais móveis, como consequência da
ação dos hormônios relaxina e progesterona, e um alongamento excessivo
na grávida pode causar lesões. Como as partes do corpo mais prejudicadas
pelas mudanças causadas pelo crescimento do útero gravídico são a região
lombopélvica, membros inferiores e coluna torácica e cervical, os exercícios
devem ser focados nestas regiões na tentativa de evitar o aparecimento de
algias posturais com o decorrer da gestação.
O estiramento abdominal pelo crescimento do útero leva a sua fraqueza
dessa área, por isso exercícios abdominais tradicionais podem ser realizados
durante toda a gestação, mas a gestante deve ser instruída a não prender a
respiração e a cessar a prática se tiver algum sintoma atípico. Deve-se também
incentivar o fortalecimento do músculo transverso abdominal e dos oblíquos
abdominais, que também são sobrecarregados durante o curso da gestação.
No segundo trimestre a mulher fica mais disposta para a prática de
exercícios, pois os incômodos do início da gestação costumam desaparecer, e
mulheres que eram sedentárias antes da gestação podem iniciar a prática de
exercícios a partir dessa fase. A partir da 20ª semana deve-se evitar a prática
de exercícios por período prolongado em decúbito dorsal, para que não haja
compressão da veia cava inferior e suas consequências. Nesta fase ocorre o
pico da excreção do hormônio relaxina, portanto alongamentos extensos
devem ser evitados.
O terceiro trimestre é a fase em que a mulher costuma ver os resultados
positivos da prática de atividade física durante toda a gestação, pois é quando
há o pico de desconfortos e limitações físicas. A prática de exercícios deve ser
estimulada, bem como a ênfase e o estímulo a exercícios respiratórios.
Existem algumas contraindicações para a realização de exercícios tanto
aeróbicos como anaeróbicos por gestantes. São contraindicações absolutas:
doença cardíaca, doença pulmonar restritiva, gestação múltipla após 30
semanas, infecção urinária não tratada, sangramento vaginal, placenta
prévia, trabalho de parto prematuro, doença hipertensiva não controlada. As
contraindicações relativas incluem anemia, arritmia cardíaca, diabetes não
controlada, epilepsia, doença hipertensiva, anemia, obesidade, restrição de
crescimento fetal.

Reflita
Considerando que as alterações posturais são inerentes ao processo
gravídico e não são evitáveis sequer com atividade física, você consegue
entender, após a leitura do conteúdo desta seção, a importância do
fortalecimento muscular para essas mulheres?
Exercícios dos músculos do assoalho pélvico

A prevalência de incontinência urinária de esforço na gestação pode ser
encontrada em até 64% das gestantes. Essa alta prevalência deve-se ao fato
de a gestação ser um forte fator de risco para o seu desenvolvimento, pois o
peso decorrente do crescimento do útero e do bebê se apoiam sobre os MAP
e favorecem seu enfraquecimento, levando à incompetência dos mecanismos
de continência urinária. Só a predisposição da gestação ao enfraquecimento
dos MAP já justificaria a prática de exercícios; porém, sabe-se que pode haver
permanência da incontinência urinária após o parto, então seu tratamento
deve ser iniciado ainda na gestação.
Como já falado anteriormente, a avaliação dos MAP de maneira intrava-
ginal não é recomendado em gestantes, então todas as etapas de prática dos
exercícios discutidas na Seção 1.2 da Unidade 1 devem ser ensinadas, mas
sem a palpação digital e introdução de objetos para mensuração de força
dentro da vagina.
Os exercícios dos MAP devem ser realizados durante toda a gestação e não
devem ser interrompidos para iniciar a preparação para o parto, pois além da
prevenção e tratamento da incontinência urinária, estudos científicos sugerem
que a prática desses exercícios favorece o período expulsivo do parto normal.
Preparação para o parto normal

O parto é dividido em três estágios: o primeiro é a fase de dilatação uterina;
o segundo estágio, a expulsão do recém-nascido; e o terceiro é a liberação da
placenta ou dequitação. Faz parte da abordagem fisioterapêutica instruir a mulher
sobre os riscos e benefícios de cada via de parto para uma tomada de decisão
consciente, sem se deixar influenciar por mitos. A cesariana é uma cirurgia de
médio porte que salva muitas vidas, porém a recomendação é que seja utilizada
para casos de urgência quando a mãe e/ou o feto apresentam alguma inter-
corrência. A principal desvantagem desta via de nascimento é a taxa de morte
materna por complicações intra ou pós-parto ser cerca de 5% mais frequente,
quando comparada ao parto por via vaginal. Já no parto vaginal, a mulher recebe
uma quantidade menor de medicação, perde menos sangue, tem menor risco

de infecções, tem recuperação mais rápida e tem contato pele a pele com o bebê
facilitada, procedimento este que promove benefícios importantes ao recém-
-nascido, como menores índices de icterícia e maior sucesso na amamentação.
O fisioterapeuta deve também orientar a gestante sobre o trabalho de parto,
ensiná-la a realizar respirações lentas e profundas durante as contrações uterinas,
encorajar que adote a posição vertical durante o primeiro estágio do trabalho de
parto, uma vez que esta posição aumenta o poder de contração do útero e torna
este período mais rápido, além de orientar a mulher para que conheça o local
onde ocorrerá seu parto e, assim, se familiarize com ele.
A principal desvantagem do parto vaginal é o risco de traumas vaginais
pela passagem do bebê, e para minimizar esses riscos a massagem perineal é
recomendada a partir de 35 semanas de gestação. Para realizá-la, a paciente deve
deitar-se em decúbito dorsal com os joelhos dobrados e pés apoiados na maca.
Com os dedos indicadores enluvados e lubrificados, o fisioterapeuta introduz
os dedos na vagina da gestante e realiza uma pressão para baixo e para os lados.
A gestante deve permanecer nesta posição de um a dois minutos. Logo após,
o fisioterapeuta massageia a porção inferior da vagina com os dedos, fazendo
o movimento em forma de ‘U’ e de vai-e-vem (Figura 2.5). A massagem deve
durar cerca de dez minutos e ser realizada três vezes na semana. Caso a paciente
não possa comparecer para realizar a massagem perineal com o auxílio do fisio-
terapeuta, ela pode ser orientada a realizar a massagem sozinha utilizando seus
polegares.
Figura 2.5 | Massagem perineal

Caro aluno, parabéns por chegar ao fim desta seção. Agora você já
sabe avaliar, traçar um plano de exercícios para gestantes e prepará-las
para o parto normal. Na próxima seção você aprenderá a dar assistência
ao parto e puerpério. Continue com todo seu empenho, você está no
caminho certo.
Sem medo de errar

Caro aluno, após a leitura desta seção você deve estar se sentindo
confiante para responder a situação-problema que lhe foi apresentada no
diálogo aberto. Lembra-se de que Vanessa, aquela gestante que respondeu
tão bem ao tratamento fisioterapêutico, precisa iniciar a preparação para o
parto normal e algumas perguntas lhe foram feitas sobre este procedimento?
Vamos juntos responder aos questionamentos.
Primeiramente, não é recomendada a avaliação dos MAP com o toque
vaginal. Para realizar essa avaliação, devemos pedir para a gestante imaginar
que um dedo está inserido em sua vagina e pedir para que ela aperte este dedo
imaginário, e então podemos observar se a mulher consegue contrair ou não
sua musculatura e por quanto tempo ela consegue segurar. A partir de 35
semanas a massagem perineal pode ser iniciada. Para fazê-la, os dois dedos
indicadores enluvados do fisioterapeuta devem ser introduzidos na vagina, e
uma pressão para baixo e para os lados deve ser exercida por cerca de dois
minutos; depois movimentos em forma de ‘U’ e de vai-e-vem podem ser reali-
zados, massageando a região. A massagem deve ser feita pelo menos três vezes
na semana, durante dez minutos, e pode ser associada ao plano de exercícios
que você deve criar para o terceiro trimestre gestacional, atividade esta que
deve ser desenvolvida como resultado de aprendizagem desta unidade.
Hidroterapia na gestação
Como você é fisioterapeuta especializado em saúde da mulher, com experi-
ência em gestantes, Teura teve indicação em procurá-lo para iniciar o trata-
mento fisioterapêutico. Ela está na 30a semana gestacional e seus membros
inferiores estão muito inchados. Durante a avaliação, ela perguntou a você
por que a água poderia influenciar o edema de seus membros inferiores. O
que você responderia a ela?

Responda a ela que a água tem uma propriedade física chamada pressão
hidrostática, que é uma força horizontal aplicada ao corpo que está imerso
nela. Como a pressão é diretamente proporcional à profundidade, o edema
é drenado do meio de maior pressão para o de menor pressão, resultando na
redução de edema em membros inferiores.
Faça valer a pena
1. Os exercícios aeróbicos são recomendados na gestação pois apresentam resul-

tados positivos tanto na prevenção como na estabilização da diabetes mellitus gesta-
cional, porém sua intensidade deve ser controlada.
Assinale a alternativa correta sobre a intensidade ideal recomendada para a prática de

atividade física em gestantes:
a) Leve.
b) Moderada.
c) Intensa.
d) Repouso.
e) Pesada.
2. Para avaliar os MAP da gestante, peça para que ela se deite em decúbito
__________ e avalie se ela consegue realizar uma contração. Avalie também a
presença de ____________ e _______.
Sobre a avaliação dos MAP na gestante assinale a alternativa correta que completa
corretamente as lacunas:
a) ventral, prolapsos, incontinência urinária.
b) dorsal, pelos, arranhões.
c) ventral, pelos, incontinência urinária.
d) dorsal, prolapsos, incontinência urinária.
e) lateral, pequenos lábios, grandes lábios.
3. Sobre a preparação fisioterapêutica para o parto normal, analise as afirmativas a

seguir e assinale (V) para verdadeiro e (F) para falso
I. O parto é dividido em três fases: a primeira é a dilatação do útero, a segunda
consiste na expulsão do bebê e a terceira, na expulsão da placenta.
II. Não cabe ao fisioterapeuta explicar as vantagens e desvantagens dos tipos de parto
à gestante, uma vez que ela está em acompanhamento com o obstetra.

III. O fisioterapeuta deve instruir a gestante sobre como se comportar no trabalho
de parto, realizando respirações lentas e profundas, e tentando permanecer na
posição vertical durante a dilatação uterina.
IV. A massagem perineal deve ser realizada somente fora da vagina, uma vez que a
palpação digital dos MAP na gestante não é recomendada.
Após análise das afirmativas sobre a preparação para o parto normal, assinale a alter-
nativa que contém a sequência correta:
a) V - F - V - F.
b) V - V - V - V.
c) F - V - F - V.
d) F - F - F - F.
e) V - F - F - V.

Seção 2.3
Avaliação e atuação fisioterapêutica no trabalho

de parto e puerpério
Diálogo aberto
Querido aluno, chegamos ao final de mais uma unidade e você acumulou
bastante conhecimento até aqui, pois aprendeu a cuidar da mulher grávida
em toda a sua gestação. Agora chegou a hora de você prestar assistência ao
parto e ao puerpério. Para te ajudar a fixar o que aprenderá nesta seção,
vamos retomar o caso hipotético da gestante Vanessa: ela teve algumas
disfunções musculoesqueléticas e respondeu muito bem ao tratamento fisio-
terapêutico, e você estava preparando-a para o parto normal. Enfim, chegou
o grande dia do nascimento do bebê. Vanessa te liga às três horas da madru-
gada para falar que a bolsa rompeu, que ela está a caminho do hospital e
solicita seu acompanhamento. Você, fisioterapeuta, vai ao seu encontro e
aplica todo seu conhecimento em técnicas de analgesia não medicamentosa
para o primeiro estágio do trabalho de parto, estimula a posição vertical e
promove segurança, enquanto profissional da saúde, para a parturiente. Em
poucas horas o bebê nasce. A partir deste momento a mulher, que até ontem
era chamada de gestante, hoje é uma puérpera. Qual a atuação da fisioterapia
no pós-parto imediato? Quais as orientações a serem dadas para a nova mãe
sobre amamentação e sobre o retorno à atividade física?
A leitura do conteúdo desta seção te ajudará não somente a atuar durante
o trabalho de parto como também a avaliar e aplicar técnicas fisioterapêuticas
à nova mãe, que a partir do nascimento do bebê será chamada de puérpera,
bem como auxiliá-la a ter sucesso na amamentação e a retornar à atividade
física. Bom estudo!
Não pode faltar

Atuação fisioterapêutica no trabalho de parto
Você deve estar se perguntando: qual o papel do fisioterapeuta no trabalho
de parto? Antes de mais nada é importante ressaltar que o parto é um processo
fisiológico e que a mulher é capaz de dar à luz sozinha, sem auxílio algum,
somente sendo monitorada por um profissional sobre suas condições de saúde
e do bebê. Porém, alguns procedimentos podem proporcionar à parturiente
conforto e segurança, e é com este objetivo que as técnicas fisioterapêuticas se
encaixam nesse processo. A fisioterapia no ciclo gravídico puerperal vai além da

reabilitação de alterações musculoesqueléticas no período gestacional; o fisio-
terapeuta também atua no trabalho de parto aplicando técnicas de analgesia
não medicamentosa e incentivando mobilidade e mudanças de posição, para
que a mulher se sinta segura neste momento tão importante de sua vida. Além
disso, estudos mostram que pacientes atendidas pela fisioterapia durante o
parto têm a duração do trabalho de parto diminuída, ficam mais tolerantes à
dor e, como consequência, menos fármacos precisam ser administrados.
Como visto na seção anterior, o parto é composto por três estágios: o
primeiro é a fase de dilatação do útero, o segundo, a fase de expulsão do feto e
o terceiro, a fase de expulsão da placenta ou dequitação. No último trimestre
da gestação a mulher apresenta algumas contrações indolores de baixa inten-
sidade, chamadas de contrações de Braxton Hicks. Essas contrações ocorrem
para que o corpo possa se preparar para o parto e são facilmente confundidas
com o trabalho de parto, mas se diferem da contração do trabalho de parto
por não serem dolorosas e se localizarem em uma região do útero, e não nele
todo. Antes de começar o trabalho de parto, algumas mulheres têm algumas
contrações uterinas para dilatação, mas essas não são ritmadas e geralmente
há um longo intervalo entre elas, que podem variar de cinco a 30 minutos ou
até mais. Essa é chamada de fase latente do parto, e pode ter a duração de até
20 horas. Quando as contrações se tornam regulares e ocorrem cerca de três
contrações a cada dez minutos, cada contração tendo a duração de, aproxi-
madamente um minuto, e o colo uterino está dilatado pelo menos três centí-
metros, significa que a parturiente está na fase ativa do trabalho de parto.
Este primeiro estágio do trabalho de parto é caracterizado por contra-
ções uterinas que objetivam dilatar o colo uterino. Essas contrações
podem ser dolorosas; a experiência da dor varia muito entre mulheres e
pode ser influenciada por fatores emocionais, culturais e pela expectativa
em relação ao momento do parto. Nesta fase, a ação do fisioterapeuta é
aplicar técnicas não medicamentosas de alívio da dor e incentivar a posição
vertical. Procura-se evitar ao máximo o uso de analgesia medicamentosa
(BRASIL, 2017) porque sua administração pode levar à diminuição dos
batimentos cardíacos do bebê, ao prolongamento do segundo estágio do
trabalho de parto, ao aumento dos índices de extração instrumental do
feto e à inibição dos puxos espontâneos necessários para a expulsão do
bebê, podendo haver hipotensão materna. Uma técnica frequentemente
utilizada para auxiliar no alívio da dor é o uso da corrente TENS com
eletrodos dispostos na coluna da paciente a nível das raízes nervosas T10
e L1, utilizando a frequência entre 80 a 100Hz. O estímulo tátil é outra
opção efetiva, e para isso o fisioterapeuta deve realizar batidas rítmicas
com as mãos em concha na região lombar e sacral da mulher. A partu-
riente também pode ser convidada para se sentar debaixo do chuveiro
Seção 2.3 / Avaliação e atuação fisioterapêutica no trabalho de parto e puerpéri - 73

com água morna e deixar a água correr pela região lombar. Massagem
relaxante também pode ser realizada, e a gestante deve ser orientada a
manter uma respiração lenta e profunda.
A posição vertical deve ser estimulada, pois nesta posição o útero
se contrai com mais eficácia e a duração do trabalho de parto pode ser
diminuída (Figura 2.6). A parturiente deve ser informada sobre os benefícios
da posição vertical e estimulada a adotar esta posição. Ela pode ser convidada
a caminhar e, no momento em que acontecem as contrações uterinas, a parar
e se concentrar, mantendo a respiração profunda e calma. Uma bola suíça
pode ser oferecida para que ela descanse. A posição vertical também pode
ser associada às técnicas de alívio não medicamentoso da dor. Caso ela queira
deitar-se, oriente que permaneça em decúbito lateral esquerdo para evitar a
compressão de grandes vasos.
Figura 2.6 | Posições verticais que podem ser adotadas durante o primeiro estágio do trabalho
de parto
Avaliação da puérpera
Logo após o nascimento do bebê, a antes parturiente passa a ser chamada
de puérpera. O puerpério corresponde ao período entre a expulsão do feto
e termina quando cessa o estado involutivo dos fenômenos gerados pela
gravidez. É dividido em três estágios: pós-parto imediato, que vai do 1° ao
10° dia após o parto; pós-parto tardio, que corresponde do 11° ao 40° dia
após o parto; e pós-parto remoto, do 41° dia em diante. Neste período, a
mulher se preocupa mais com seu bebê e seu corpo fica em segundo plano, e

por esse motivo a adesão ao tratamento fisioterapêutico é baixo; sendo assim,
a atuação do fisioterapeuta deve iniciar no puerpério imediato, ou seja,
ainda no hospital. A avaliação fisioterapêutica deve iniciar pelo menos após
12 horas após o parto, para que a mulher tenha tempo de se recuperar do
cansaço que pode ter sido gerado pelo parto. Para avaliar a puérpera, comece
perguntando se ela apresenta alguma queixa, se sente dores musculares e
se apresentou alguma doença gestacional como diabetes ou hipertensão. Se
possível, colha da carteira da gestante o ganho de peso na gestação, questione
sua a história obstétrica, cheque seus sinais vitais, a presença de dor e a
mecânica respiratória que sofreu tantas alterações no período gestacional.
Avalie o padrão respiratório, a expansibilidade do tórax e ausculte o pulmão,
dando atenção maior às que se queixarem de desconfortos respiratórios.
Assimile
A história obstétrica é o preenchimento das siglas G, PN, PC e A apresen-
tadas na seção anterior. G corresponde ao número de gestações, PN, ao
número de partos normais, PC, ao número de cesarianas e A, ao número
de abortos.
Para investigar possíveis disfunções dos músculos do assoalho pélvico

(MAP), questione sobre a ocorrência de incontinência urinária na gestação
e antes da gestação, procure saber se a paciente apresentou constipação na
gravidez e se apresentou perda de gases ou fezes, e então realize uma avaliação
física. As puérperas são susceptíveis ao desenvolvimento de trombose por
conta da compressão da veia cava pelo útero, então o fisioterapeuta deve
investigar a presença de trombose venosa profunda: questione se a puérpera
apresenta sensação de peso em membros inferiores, dor e aumento de tempe-
ratura, avalie o sinal de Homans realizando uma dorsiflexão passiva do pé; caso
apresente dor pode ser sinal positivo à trombose. Outro teste importante é o
sinal da Bandeira, pelo qual o avaliador examina a mobilidade da panturrilha.
Avalie a presença de edema em membros inferiores comprimindo o
dorso do pé e classifique a presença de edema em ausente ou em sistema
de 4 cruzes, em que “+” significa pouco edema e “++++” indica edema
significante (COELHO, 2004). A avaliação abdominal difere entre os tipos
de parto: para mulheres que realizaram a cesariana avalie se a cicatriz exibe
sinais flogísticos ou se drena alguma secreção. Geralmente o abdômen
dessas mulheres encontra-se sensível e doloroso e a avaliação desta região
restringe-se à inspeção. Para mulheres submetidas ao parto normal a
palpação está liberada (Figura 2.7). Observe se a região apresenta pontos
de dor: peça para a mulher deitar-se em decúbito dorsal com os joelhos

fletidos e pés apoiados na cama, depois peça para que ela tire os ombros
do colchão. Para avaliar a presença de diástase de reto abdominal, o exami-
nador deve palpar as duas extremidades do músculo reto abdominal em três
pontos: cinco centímetros acima da cicatriz umbilical, na cicatriz umbilical
e cinco centímetros abaixo da cicatriz umbilical, e anotar quantos centí-
metros aproximadamente os ventres musculares encontram-se separados.
Figura 2.7 |Avaliação digital dos retos abdominais
Assimile
Algumas vezes a diástase de reto abdominal pode ser observada durante
um esforço abdominal sem a necessidade de palpação. Ao solicitar à
mulher que realize um abdominal convencional, o fisioterapeuta observa
um abaulamento entre os dois ventres musculares, como exemplificado
na figura a seguir.
Figura 2.8 | Diástase de reto abdominal
Caso a mulher tenha sido submetida ao parto normal e a avaliação vaginal

seja possível, verifique se o parto causou alguma lesão e se ela está sentindo
dor na cicatriz, caso apresente. As lacerações são classificadas em graus: 1°

grau corresponde somente à lesão de mucosa, o 2° grau envolve lesão dos
MAP, o 3° grau indica lesão do esfíncter anal e o 4° grau corresponde lesão no
esfíncter anal e na mucosa retal. Avalie também se mamas estão produzindo
o colostro – líquido de cor amarelada secretado pelas glândulas mamárias
logo após o parto –, se apresentam sinais de fissura ou lesões e como está o
bico do peito – se está protuso, plano ou retraído. Essa avaliação inicial da
mama será muito importante para orientar a puérpera sobre amamentação.
Exemplificando
Os mamilos podem ser classificados como protuso, plano ou invertido,
conforme observado na figura a seguir:
Figura 2.9 | Classificação dos mamilos
Atuação fisioterapêutica no pós-parto imediato

Ainda na maternidade, o fisioterapeuta deve orientar sobre a correta
contração dos MAP para prevenir e/ou tratar disfunções, como incon-
tinência urinária e anal e prolapsos pélvicos, que podem se desenvolver
após o parto. Além disso, para aquelas submetidas ao parto vaginal,
os exercícios movimentam a região, diminuindo edema e auxiliando
na recuperação. Como as alterações respiratórias foram muito grandes
na gestação, o fisioterapeuta deve incentivar exercícios respiratórios
diafragmáticos e inspirações profundas seguidas de expirações forçadas,
solicitando à puérpera que esvazie todo o abdômen levando o umbigo
para trás, em direção às costas. Este procedimento promove uma
contração abdominal isométrica e auxilia no início do fortalecimento
dos músculos abdominais que foram distendidos na gestação, além
de aumentar a circulação local e favorecer o peristaltismo intestinal,
propiciando a eliminação de flatos e fezes. As mulheres submetidas à
cesariana e aquelas que apresentam suturas por correção de lacerações
do parto podem sentir dor ao tossir, rir ou evacuar, e o fisioterapeuta

deve ensiná-las a estabilizar os locais que apresentam essas suturas. As
mulheres submetidas à cesariana podem estabilizar a cicatriz operatória
com um rolo feito com um lençol, e as mulheres com lacerações na
vagina podem estabilizar suas cicatrizes com um rolo feito com luva
descartável. Com aquelas que se queixarem de dor nas suturas o fisiote-
rapeuta pode realizar crioterapia no local, por 20 minutos, três vezes ao
dia, usando uma luva de procedimento bem fechada para evitar vazar a
água decorrente do derretimento do gelo.
O fisioterapeuta deve incentivar a deambulação e exercícios metabó-
licos para estimular o sistema circulatório, o que evita edemas e previne
trombose venosa profunda (TVP). Caso ocorra indício de TVP, os exercí-
cios devem ser suspensos até alta médica. Dores lombares são comuns no
pós-parto devido à fraqueza dos músculos abdominais que geralmente
encontram-se distendidos após o parto. Estes músculos participam da
estabilização da coluna lombar e sacral logo, até a recuperação destes,
deve-se evitar sobrecarregar a
coluna lombar, e por isso o fisiote- Figura 2.10 | Posicionamento para troca do
bebê, evitando a sobrecarga na coluna lombar
rapeuta deve orientar a puérpera a
trocar as fraldas do bebê em uma
superfície alta para evitar incli-
nação do tronco da mãe (Figura
2.10), bem como orientá-la a
evitar inclinação do tronco para
afazeres domésticos, visto que
esta posição sobrecarrega a coluna
lombar. A cinta abdominal deve
ser utilizada com cautela, pois ela
pode piorar a fraqueza da muscu-
latura abdominal: é indicada
para puérperas que reclamam de
desconforto na região abdominal.
Frequentemente mulheres subme-
tidas à cesariana reclamam de
sentir os órgãos “soltos” dentro da
barriga, e para promover maior
conforto, o fisioterapeuta pode
indicar o uso de cintas ou calci-
nhas pós-parto, porém associando
à isso a contração abdominal
isométrica, como já comentado.

Orientações sobre amamentação
Profissionais que realizam orientações sobre amamentação devem sempre
visitar o site do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br) para buscar
informações que são frequentemente atualizadas segundo recomendações de
órgãos internacionais que cuidam da saúde da criança, como a Unicef. Muitas
vezes a amamentação não é uma tarefa fácil; a nova mãe tem que aprender várias
técnicas para ter sucesso nesta jornada, mas muitas vezes acaba desistindo e
optando pelo leite artificial, administrado mais facilmente pela mamadeira.
Para incentivar a amamentação explique à mãe os benefícios do leite materno,
dizendo que ele é um alimento completo e que o bebê não precisa nem de água
nos primeiros seis meses de vida – inclusive a água deve ser evitada nesta fase,
pois pode ser um meio de contaminação e causar diarreia no bebê. Explique
também a composição do leite materno: ele é repleto de anticorpos que se
modificam de acordo com o ambiente em que a mãe e o bebê estão inseridos.
As quantidades de gordura e de água também se modificam de acordo com a
temperatura ambiente, por exemplo: quando está mais frio, o leite contém mais
gordura e quando está mais quente, mais água. Ele também contém açúcares
que alimentam as bactérias intestinais e previnem o aparecimento de enteroco-
lite necrosante, uma inflamação intestinal comum em bebês prematuros. Diga
a ela também que bebês amentados exclusivamente no peito nos primeiros seis
meses de vida têm quociente de inteligência (Q. I.) maior do que as crianças
que não foram amentadas, e que 1 milhão e meio de crianças morrem por
ano no mundo por consequências da falta de amamentação. Bebês amamen-
tados no peito têm índices menores de diabetes e obesidade na infância, têm
melhor formação do sistema imunológico – a amamentação pode influenciar
as defesas do organismo dessa criança pelo resto de sua vida –, proporciona
melhor desenvolvimento motor, oral, cognitivo e social, entre outros benefí-
cios. Já a mãe que amamenta tem menor sangramento após o parto, pois a
amamentação libera o hormônio ocitocina que provoca contrações uterinas,
e estas auxiliam na contenção da perda de sangue e aceleram a involução
uterina. Amamentar também reduz o risco de câncer de mama, de ovário e
de endométrio, diminui os índices de açúcar no sangue, promove formação de
laços afetivos mãe-bebê, além de ser um alimento prático na temperatura ideal
para a criança.
Para que a amamentação tenha sucesso é importante orientar sobre a
pega correta, a fim de evitar fissuras nos mamilos. O bebê deve abocanhar
a maior parte da auréola; com isso seus lábios acabam ficando virados
para fora, lembrando a boca de um “peixinho”. Nesta posição ele forma
um vácuo essencial para a extração do leite (Figura 2.11). Com a pega
correta, automaticamente o bebê inclina sua cabeça para trás, deixando
suas narinas livres para respirar. Mães que produzem muito leite devem

ordenhar manualmente um pouco do alimento para deixar a auréola bem
macia e facilitar a pega. É importante manter a barriga do bebê sempre
voltada para a mãe a fim de facilitar a deglutição, e mães que têm mamas
muito grandes podem estabilizá-
-las, colocando um rolinho de fralda Figura 2.11 | Pega correta
embaixo da mama que está sendo
usada na amamentação.
É preciso orientá-las a conversar
com o pediatra caso seja necessário
que ela tome alguma medicação, uma
vez que essa substância é secretada
no leite. Também deve-se aconse-
lhar a mãe a não consumir bebidas
alcoólicas nem fumar, pois ambos, o
álcool e a nicotina, são secretados no
leite, além de diminuírem o teor de
gordura e volume de leite materno.
Como a amamentação é frequente,
ocorrendo cerca de sete a dez vezes ao dia, é importante orientar a mãe
a manter boa postura durante a sua realização, para evitar o desenvol-
vimento de alterações musculo-
Figura 2.12 | Posicionamento para amamentar
esqueléticas. Para isto, peça para
manter os pés bem apoiados no
chão, quadris flexionados em
torno de 100 graus e apoiar total-
mente a coluna na cadeira. O uso
de uma almofada de amamentação
deve ser encorajado, pois possibi-
lita a regulação da altura do bebê
(Figura 2.12).

Orientações sobre o retorno à atividade física
É importante solicitar a liberação do médico para o início da atividade
física após o parto, pois ele está acompanhando a evolução e cicatrização de
feridas da puérpera, mas, geralmente, a liberação médica ocorre entre seis a
oito semanas após o parto. A puérpera deve ser estimulada a praticar exercícios
aeróbicos para estimulação do sistema cardiovascular e respiratório e retorno
mais rápido ao peso anterior à gestação, além de prevenção de obesidade
materna futura. Os exercícios devem ser praticados com intensidade moderada
e iniciar progressivamente de uma a duas vezes na semana, progredindo para
até cinco vezes na semana, de acordo com a disponibilidade da mulher.
O fortalecimento e alongamento muscular deve ser continuado no
pós-parto. O alongamento deve focar principalmente as áreas no corpo que
se tornaram sobrecarregadas com o nascimento do bebê, como membros
superiores e músculos paravertebrais, peitorais e extensores cervicais. O fisio-
terapeuta deve se lembrar de que a mulher esteve sob forte ação hormonal
na gestação, com efeito relaxante nas articulações, e que ela ainda pode
permanecer por algum tempo no pós-parto sob a ação desses hormônios.
O fortalecimento muscular deve focar a estabilização articular, a correção
postural, o estímulo à marcha normal, o retorno do centro de gravidade
e o fortalecimento abdominal. Os exercícios realizados em interação com
o bebê favorecem o vínculo materno e facilita a adesão da mãe, e podem
ser realizados com ou sem contato pele a pele com a mãe (Figura 2.13). A
amamentação só é recomendada uma hora após o fim do exercício, pois o
leite materno pode conter ácido lático, decorrente da prática do exercício.
Figura 2.13 | Exercícios de fortalecimento muscular com interação com o bebê
Reflita
Faça uma reflexão sobre seu aprendizado nestas duas unidades e
responda: quais conceitos estudados na Unidade 1 você pode aplicar na
Unidade 2?

Caro aluno, chegamos ao fim de mais uma unidade. Parabéns por todo
seu empenho até aqui! Agora, além de conhecer conceitos, avaliação e
tratamento da incontinência urinária e disfunções pélvicas, aprendidos na
Unidade 1, você também sabe atuar no ciclo gravídico puerperal. Espero que
esteja gostando de aprender esse conteúdo que envolve a saúde da mulher.
Continue firme nos seus estudos, pois uma nova unidade o espera nas
próximas páginas.
Sem medo de errar

Caro aluno, você se lembra de que a gestante Vanessa, personagem
do caso hipotético apresentado nesta unidade, deu à luz ao seu bebê e
agora é uma puérpera? Foi perguntado a você qual a atuação da fisiote-
rapia no pós-parto imediato e quais as orientações a serem dadas para a
nova mãe sobre amamentação e retorno à atividade física. Vamos juntos
respondê-las?
No pós-parto imediato o fisioterapeuta deve incentivar a pratica dos
exercícios dos MAP para evitar o desenvolvimento de disfunções pélvicas;
deve realizar exercícios respiratórios iniciando a ativação dos músculos
abdominais durante a expiração forçada; deve aplicar crioterapia nas
pacientes que se queixam de dores nas cicatrizes tanto abdominal pela
cesárea como vaginal por laceração do parto normal; deve estimular
a deambulação e exercícios metabólicos para evitar trombose venosa
profunda; orientar sobre evitar sobrecarga na região lombar da coluna
pedindo à paciente que troque as fraldas do bebê em locais mais altos e
evite a inclinação do tronco durante afazeres domésticos, além de orientar
sobre o uso de cinta abdominal para evitar aumento da fraqueza muscular
inerente ao processo gravídico.
Sobre a amamentação, é importante orientar a puérpera sobre
as vantagens dessa prática, orientar sobre a pega e posicionamentos
corretos. A mulher deve retornar à pratica de atividade física gradual-
mente, com intensidade moderada, e deve-se alongar regiões sobrecar-
regadas pelo nascimento do bebê. O fortalecimento tem como objetivo
a estabilização articular, a correção postural, o estímulo à marcha
normal, o retorno do centro de gravidade e o fortalecimento abdominal.
Você pode utilizar os mesmos exercícios que usou para desenvolver o
plano de exercícios nos diferentes trimestres gestacionais, o que faz
parte do resultado de aprendizagem desta unidade, para o fortaleci-
mento muscular na puérpera.

Analgesia não medicamentosa no parto normal
Priscila, uma gestante de 35 semanas, procura você para iniciar a prepa-
ração para o parto normal. Ela relata que tem muito medo da dor do parto
e que gostaria de contratar um anestesista para este momento, e pede sua
opinião. Você diz a ela que a analgesia medicamentosa deve ser utilizada
somente como última alternativa pelo risco do desenvolvimento de algumas
alterações indesejáveis no processo do parto, e então ela te pergunta que
alterações são essas. Com base na leitura desta seção responda à Priscila
quais são os efeitos indesejáveis que podem ser causados pela anestesia
medicamentosa.
O uso da analgesia medicamentosa aumenta as chances de cesárea, pois
pode diminuir os batimentos cardíacos do bebê, prolongar o segundo estágio
do trabalho de parto, inibindo os puxos espontâneos necessários para a
expulsão do bebê, e muitas vezes há a necessidade do uso de extração instru-
mental do feto, além do risco de hipotensão materna.
Faça valer a pena
1. O trabalho de parto é composto por três estágios: o 1° estágio corresponde à fase

de dilatação do útero; o 2° estágio, à fase de expulsão do feto; e 3° estágio, à fase
de expulsão da placenta. Existe um termo específico para se referir ao 3° estágio do
trabalho de parto.
Assinale a alternativa que está relacionada ao 3° estágio do trabalho de parto:

a) Rotação.
b) Nidação.
c) Translação.
d) Dequitação.
e) Cervicação.
2. Faz parte da abordagem fisioterapêutica à puérpera a avaliação das mamas. O

fisioterapeuta deve avaliar se o bico do peito está ______________, ____________
ou _________.

Sobre a avaliação das mamas da puérpera, assinale a alternativa que completa corre-
tamente as lacunas:
a) Protuso, plano ou retraído.
b) Paralelo, plano ou protuso.
c) Fissurado, paralelo ou plano.
d) Caído, enrugado, retraído.
e) Enrugado, plano, fissurado.
3. Sobre os benefícios da amamentação, assinale nas afirmativas a seguir V para

verdadeiro ou F para falso.
I. Nos seis primeiros meses, o leite materno deve ser complementado com chás e
sucos.
II. O leite materno muda sua composição de acordo com o ambiente em que a mãe
e o bebê estão inseridos.
III. Crianças que mamaram exclusivamente no peito apresentam quociente de inteli-
gência (Q. I.) maior do que as que não mamaram.
IV. A amamentação auxilia na diminuição da perda sanguínea após o parto.
Após análise das afirmativas sobre os benefícios da amamentação, é correto apenas o

que se afirma em:
a) V - F - V - F.
b) F- V - F - V.
c) V - V - V - V.
d) F - V - V - V.
e) F - F - F - F.

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Unidade 3
Fisioterapia em mastologia
Convite ao estudo
Caro aluno, seja bem-vindo à Unidade 3 da disciplina de Fisioterapia na
Saúde da Mulher. Convidamos você a conhecer aspectos fundamentais do
câncer de mama, que é uma patologia temida entre as mulheres, tanto pela
alta frequência quanto por seus efeitos psicológicos, que acabam interferindo
diretamente na sexualidade e na imagem corporal feminina.
Conhecer os recursos utilizados em mastologia irá capacitá-lo na elabo-
ração de um plano de tratamento fisioterapêutico com o objetivo de reabilitar
as atividades de vida diária de mulheres submetidas à cirurgia de mastec-
tomia, e/ou em outros estágios do tratamento do câncer de mama.
A história familiar é um grande fator de risco, pois representa 10% dos
casos confirmados, principalmente se algum parente de primeiro grau teve a
doença antes dos 50 anos.
Outros fatores de risco de fundamental importância são: exposição a
radiações ionizantes, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez
após os 30 anos e a nuliparidade (nunca ter gerado filhos). As formas mais
eficazes de detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico e a
mamografia.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomenda que o autoexame faça
parte das ações de educação para a promoção de saúde, mas não deve ser
aplicado de forma isolada, pois, não substitui o exame físico realizado por
profissionais de saúde qualificados para essa atividade.
Para facilitar sua compreensão, acompanhe o caso de Maria do Rosário,
49 anos de idade, tabagista e sem filhos. Após realizar uma mamografia de
rotina, seguida por ultrassom e punção do nódulo de 1,3 cm descoberto em
sua mama direita, foi diagnosticada com câncer de mama. Foi submetida à
mastectomia direita e quimioterapia, pois, linfonodos axilares haviam sido
comprometidos. Neste caso, a paciente tinha opção de realizar a reconstrução
mamária com prótese de silicone simultaneamente com a mastectomia, pois,
a quantidade de tecido removido, qualidade da pele, entre outros aspectos na
avaliação, contribuíam para o sucesso do procedimento, portanto, as cirur-
gias assim foram realizadas, minimizando alguns aspectos socioemocionais
e possibilitando a reabilitação precoce.
Atualmente, é possível afirmar, que após os 35 anos de idade, a incidência
cresce progressivamente, representando assim, uma das principais causas
de morte entre as mulheres, você teria alguma hipótese para esse índice
crescente?
Você pode imaginar a importância da atuação da fisioterapia diante das
mulheres mastectomizadas para a retomada das capacidades funcionais e
consequentemente para a recuperação socioemocional dessas mulheres?
Para que você consiga compreender o universo da fisioterapia, associado
ao câncer de mama e mastectomia, serão apresentados nesta unidade conte-
údos referentes ao câncer de mama, desde os tipos de câncer até as cirur-
gias e alterações pós-cirúrgicas; e também trataremos da avaliação e conduta
fisioterapêutica após mastectomia diante do pós-operatório, além de poder
acompanhar alguns casos clínicos para melhor conhecimento.
Bons estudos!
Seção 3.1
Câncer de mama
Diálogo aberto
Você já deve estar curioso para conhecer mais sobre os assuntos desta
seção e animado para utilizar os recursos terapêuticos da fisioterapia em
suas futuras pacientes de mastologia. Caso ainda esteja refletindo sobre as
perguntas do Convite ao estudo, está corretíssimo, pois o verdadeiro profis-
sional se preocupa com o atendimento humanizado, principalmente em
situações delicadas como as que serão apresentadas adiante.
Para ajudar no exercício contínuo de desenvolvimento de algumas estra-
tégias de prevenção e tratamento fisioterapêutico, é primordial ter conheci-
mento amplo sobre a doença, portanto, iremos relembrar a situação hipoté-
tica desta seção:
Cláudia, aluna de estágio da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Saúde
da Mulher, irá atender a paciente Maria do Rosário que realizou uma mastec-
tomia e também a reconstrução da mama direita devido ao câncer de mama.
Carolina, que é a professora e supervisora de estágio, acompanha o primeiro
atendimento em ambiente hospitalar. Durante a avaliação, foram identifi-
cadas alterações circulatórias e também múltiplas queixas de dor. Ao final, a
supervisora Carolina perguntou para Cláudia quais são os principais fatores
de risco para desenvolver câncer de mama? Quais possíveis alterações circu-
latórias após a cirurgia de mastectomia e reconstrução da mama? E por quê?
Vamos ajudar a estagiária Cláudia a resolver essas questões?
Para responder aos questionamentos, de agora em diante, aprofun-
daremos os conhecimentos sobre o câncer de mama, sua epidemiologia,
oncogênese, fatores de risco; tipos de câncer de mama e estadiamento;
prevenção e diagnóstico precoce; tratamento não cirúrgico, cirúrgico e
reconstrução; alterações pós-mastectomia: edema, linfedema, seroma, dor
crônica, deiscência da ferida operatória e necrose da pele.
Vamos continuar nesta jornada incrível da saúde da mulher e entender
que a fisioterapia também faz parte do tema câncer de mama e mastectomia?
90 - U3 / Fisioterapia em mastologia
Não pode faltar
- Epidemiologia, oncogênese e fatores de risco:
Caro aluno,
O câncer de mama corresponde a 25,2% de todos os tumores malignos
femininos, é o tipo mais comum entre as mulheres no mundo todo. No
Brasil, calcula-se 59.700 casos novos de câncer de mama, para cada ano do
biênio 2018-2019, com um risco estimado de 56,33% de casos a cada 100 mil
mulheres. A raça branca é ligeiramente mais acometida pela doença, porém
em idade jovem, as mulheres negras são mais propensas. Já no sexo mascu-
lino, o câncer de mama pode também existir, porém com incidência extre-
mamente baixa (1%) (INCA, 2018).
Ele é resultado de uma mutação e de um crescimento, e de uma infil-
tração celular desordenada, que pode ser originado de mutação genética, de
fator hereditário ou simplesmente adquirido.
Embora a incidência do câncer de mama continue aumentando, obser-
vou-se que nas duas últimas décadas, a mortalidade por essa doença declinou
cerca de 30%. Esse importante fato deveu-se quase que exclusivamente aos
programas de rastreamento mamográfico, que permitiram sua detecção em
fases iniciais.
Reflita
Você já parou para pensar os motivos de algumas doenças, como o
câncer de mama, estarem aumentando suas incidências mesmo com os
avanços das pesquisas em saúde? Alguns hábitos da mulher moderna
estariam contribuindo para o índice crescente dessa doença?
Os diferentes tipos de cânceres de mama podem ter tanto o desenvolvi-

mento rápido, quanto o desenvolvimento lento, sendo o segundo tipo mais
comum, mas em ambos, a precocidade do diagnóstico garante um melhor
prognóstico.
A formação do câncer pode ser tanto de forma espontânea, como ser
provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou bioló-
gicos). Nos dois casos, é possível verificar a indução de alterações mutagê-
nicas e não mutagênicas. É comum que as células do organismo sofram
rotineiramente alguns processos de mutação, pois são estimuladas frequente-
mente por danos oxidativos, vigilância imunológica, mecanismo de correção
ou exclusão das células mutantes.
Seção 3.1 / Câncer de mama - 91

Sobre a anatomia, a mama é composta por aréola, papila mamária,
glândula mamária, seio lactífero, ductos lactíferos, e adjacentes a elas tem-se
o músculo platisma, clavícula, músculo deltoide, músculo peitoral maior,
sulco deltopeitoral e veia cefálica, músculo grande do dorso, ramos mamários
mediais dos nervos intercostais, arco costal, fáscia peitoral e músculo serrátil
anterior.
Em cada glândula são encontrados de 15 a 25 lóbulos de glândulas
túbulo-alveolares compostas, com a função de secreção do leite materno.
Os lóbulos são separados por tecido conjuntivo denso e tecido adiposo, essa
glândula individualizada é denominada lactífero ou galactóforo. Os ductos
lactíferos têm medida de 2 a 4,5 cm de comprimento, originando de forma
independente no mamilo (com 15 – 25 aberturas). Em mulheres adultas, a
estrutura das glândulas (o lóbulo) se desenvolve a partir das extremidades
dos menores ductos. Um lóbulo consiste em vários ductos intralobulares que
se unem em um ducto interlobular terminal. Próximo à abertura do mamilo,
os ductos lactíferos se dilatam para formar os seios lactíferos (galactóforos).
As figuras a seguir (3.1 e 3.2) ilustram com riqueza de detalhes essas estru-
turas descritas.
Figura 3.1 | Dissecção da glândula mamária (vista anterior)
1- Músculo platisma; 2- Clávícula; 3- Músculo deltoide; 4- Músculo peitoral maior; 5- Sulco deltopeitoral
e veia cefálica; 6- Músculo grande dorsal; 7- Ramos mamários mediais dos nervos intercostais; 8- Tecido
mamário; 9- Aréola; 10- Papila mamária; 11- Arco costal.
Fonte: adaptada de Rohen, Yokochi e Lutjen-Drecoll, (1998, p. 245).
Figura 3.2 | Glândula mamária (secção sagital, mulher grávida), à esquerda da imagem e Galac-
tografia da glândula mamária, à direita da imagem
4- Músculo peitoral maior; 9- Aréola; 10- Papila mamária; 12- Fáscia peitoral; 13- Glândula mamária; 14-
Músculo serrátil anterior; 15- Seio lactífero; 16- Ductos lactíferos.
Fonte: adaptada de Rohen, Yokochi e Lutjen-Drecoll (1998, p. 245).
Oncogênese
Oncogênese ou carcinogênese são os nomes dados ao processo de trans-
formação celular a partir de uma mutação genética, passando por vários
estágios até o resultado final ser um tumor.
No estágio de iniciação, as células sofrem a ação de um agente provo-
cador da mutação genética, mas o tumor não é detectável clinicamente; no
estágio de promoção, as células alteradas geneticamente sofrem ação dos
agentes promotores e são transformadas gradualmente em células malignas,
especialmente se há um forte contato com o agente cancerígeno promotor
(o processo pode ser interrompido se for feita a suspensão do contato com o
agente promotor); já no estágio de progressão ocorre a multiplicação descon-
trolada das células mutadas.
Durante toda a vida de um indivíduo, são produzidas células que podem
sofrer mutações, mas o organismo possui mecanismos de defesa que atuam
na interrupção da oncogênese e eliminação da célula alterada, e, em algum
momento, essa defesa pode falhar ou estar ausente.
O câncer de mama possui alguns fatores de risco classificados em alguns
subgrupos:
1. Fatores ambientais e comportamentais: obesidade e sobrepeso pós-me-
nopausa; sedentarismo; consumo de álcool; radiações ionizantes (raios
X).

2. Fatores hormonais e reprodutivos: menarca (primeira menstruação)
antes de 12 anos; nuliparidade (nunca ter gerado filhos); primeira
gestação somente após 30 anos de idade; não ter amamentado;
menopausa (parar de menstruar) após os 55 anos; uso prolongado de
contraceptivos (estrogênio-progesterona); reposição hormonal prolon-
gada pós-menopausa, (mais de 5 anos).
3. Fatores genéticos e hereditários: histórico familiar de câncer de ovário;
câncer de mama na família (parente de primeiro grau), antes dos 50
anos; câncer de mama em homens da família; alteração genética nos
genes BRCA1 e BRCA2.
4. Fatores biológicos: agentes virais como o papilomavírus humano
ou HPV, Epstein-Barr, vírus da hepatite B e C, herpes Kaposi, vírus
T-linfotrópico humano 1 ou HTLV-1, principalmente em pessoas com
HIV; Bactérias (Helicobacter pylori) e parasitas. Todos possuem órgãos
primários de carcinogênese, porém a relação com câncer de mama
ainda é controversa.
- Tipos de câncer de mama e estadiamento:
- Carcinoma ductal é o mais comum, encontrado em 80% dos casos e
recebe esse nome, pois, origina-se nos ductos mamários, existem alguns
subtipos.
- Carcinoma lobular, é diagnosticado em aproximadamente 5% a 10%
dos casos, é originado nos lóbulos, que são responsáveis pela produção do
leite materno.
Os tumores de mama podem ser diagnosticados em diferentes fases, os

chamados estadiamentos, que possuem coerência com o sistema de classificação
de tumores malignos (TNM), possibilitando assim uma classificação clínica
(TNMc), no momento do diagnóstico patológico (TNMp) e outra análise histo-
patológica pós-cirúrgica (biópsia), que permitirão o direcionamento do melhor
tratamento e previsão de prognóstico para cada caso. Segundo Atty, Tomazelli e
Dias (2017), podemos classificar os estadiamentos dos tumores em:
Estádio 0: in situ, as células estão bem localizadas (ex: no ducto).
Estádios I e II: tumores restritos ao órgão de origem.
Estádio III: tumores disseminados localmente.
Estádio IV: tumores com metástases distantes do órgão de origem.
- Prevenção e diagnóstico precoce:
É possível prevenir 30% dos casos de câncer de mama apenas adotando
hábitos saudáveis como: prática de atividade física regularmente; alimentação
saudável; manutenção do peso adequado; amamentação e evitar ingestão de
bebidas alcoólicas.
Assimile
Estudos demonstraram em mulheres que perderam 5% ou mais de
seu peso antes e após a menopausa apresentaram redução do risco de
desenvolvimento do câncer de mama na pós-menopausa de 40 e 25%,
respectivamente. O Nurses Health Study (NHS) verificou que mulheres
que perderam no mínimo 10 kg após a menopausa têm uma redução de
risco de câncer de mama de 56% (TIEZZI, 2009).
Uma prática importante entre as mulheres é a observação frequente de

suas mamas com a realização da palpação, do autoexame das mamas (Figura
3.3), e dar a devida atenção desde as pequenas alterações, pois, os principais
sinais e sintomas do câncer de mama são: nódulo fixo e indolor, pele averme-
lhada, retraída (casca de laranja); alterações visíveis no mamilo ou saída
espontânea de líquido, nódulos axilares ou na região do pescoço (Figura 3.4).
Os nódulos mamários são palpáveis geralmente, apenas quando já ultra-
passaram a medida de 1 cm. Como sabemos, o câncer de mama detectado
precocemente tem chances de cura aumentadas significantemente.
Figura 3.3 | Palpação das mamas para detecção de presença de nódulos
Fonte: iStock.

Figura 3.4 | Sinais do câncer de mama
Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Cancro_da_mama#/media/File:Breast_cancer_illustration_pt.svg. Acesso

em: 23 nov. 2018.
A recomendação do Ministério da Saúde, assim como a da Organização

Mundial, é que mulheres após os 40 anos, façam a mamografia de rastre-
amento (quando não há sinais nem sintomas) anualmente, já as mulheres
entre 50 a 69 anos, devem fazer a cada dois anos. Já a mulher com algum
caso de câncer de mama na família (primeiro grau), é recomendado que faça
mamografias de rastreamento dez anos antes da idade que o parente detectou
o câncer, assim, irá ajudar a identificar a doença antes do surgimento dos
sintomas.
O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece exame de mamografia para
todas as idades, mas existe a necessidade de indicação médica. Além da
mamografia, outros exames podem apontar alterações nas mamas, mas
apenas a biópsia pode confirmar o aparecimento do câncer..
A palpação das mamas por um profissional treinado, na qual é possível
detectar tumores superficiais a partir de 1 cm, faz parte do exame clínico.
A mamografia de rastreamento ou preventiva ajuda a reduzir a morta-
lidade por câncer de mama, pois tem como benefício a identificação do
câncer ainda no começo, portanto, com início de tratamento mais precoce-
mente, permitindo assim um tratamento menos agressivo, proporcionando
excelente prognóstico na grande maioria dos casos e redução da letalidade.
Alguns pontos negativos também são apontados como falso positivo,
falso negativo, ansiedade e estresse. Geralmente, a mamografia de rastre-
amento não é solicitada para mulheres jovens, pois possuem mamas mais
densas e o exame pode apresentar muitos resultados incorretos.
Já a mamografia diagnóstica e os outros exames complementares como
o ultrassom com punção aspirativa e biópsia são necessários para investi-
gações de lesões suspeitas na mama, estes podem ser solicitados a qualquer
momento e idade, a depender da indicação médica.
Figura 3.5 | Realização do exame de mamografia
Fonte: iStock.
Na ultrassonografia é possível avaliar a forma e consistência das mamas,

auxiliando na diferenciação dos nódulos sólidos e dos cistos (interior
líquido). Geralmente é utilizada no diagnóstico, no acompanhamento e nas
realizações de biópsias com agulhas, mostrando o local exato da lesão e guia
o médico sobre a área que necessita ser explorada.
Exemplificando
Vimos que a informação e o fácil acesso aos métodos de prevenção e
tratamento são grandes armas para combater o câncer de mama. O
Outubro Rosa é uma campanha poderosa que lembra e reforça a impor-
tância anual dos exames preventivos para o rastreamento precoce da
doença. Muitas unidades de saúde, meios de comunicações e escolas
fazem mobilizações e divulgações para ampliar a conscientização das

mulheres em idade-alvo para essa doença, assim, é possível atrair um
grande número de pessoas para realizar o diagnóstico precoce, reali-
zação de tratamentos menos agressivos, chances maiores de cura,
morbidades reduzidas e redução da letalidade.
Pensando nisso, imagine que você faz parte da equipe multidisciplinar
de uma Unidade Básica de Saúde e está preparando um folheto expli-
cativo para o Outubro Rosa deste ano, nele irão constar tópicos sobre a
prevenção do câncer de mama e ao final convida as mulheres para uma
palestra esclarecedora sobre o assunto.
- Tratamento não cirúrgico, cirúrgico e reconstrução:

Para obter sucesso no tratamento do câncer de mama, as mulheres devem
ser informadas e atualizadas com material de fácil compreensão; ter acesso
à mamografia; fazer diagnóstico de nódulo palpável em até 60 dias; iniciar o
tratamento em até 60 dias após o diagnóstico; complementação de diagnós-
tico com demais testes (ex: receptor hormonal de estrógeno e progesterona,
que são amplamente disponíveis e feitos nas amostras de biópsias retiradas
de tumores primários geralmente por agulhas grossas ou procedimentos
cirúrgicos); tratamento com respeito à autonomia e à dignidade da mulher;
com equipe multidisciplinar especializada, incluindo cuidados paliativos,
controle de sintomas, apoio social, espiritual e psicológico.
Para o tratamento do câncer de mama, previsto na Política Nacional de
Prevenção e Controle do Câncer, deverá ser feito através de Unidades de
Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e de Centros
de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que são parte
de hospitais de nível terciário, devendo estar capacitados para realizar o
diagnóstico diferencial e definitivo do câncer, assim como determinar seu
estadiamento, tratamento (cirurgia, radioterapia, oncologia clínica e palia-
tivos), acompanhamento e segurança da qualidade de assistência oncológica.
A habilitação das Unacon e Cacon é periodicamente atualizada de acordo
com a necessidade e indicação dos estados, baseadas em padrões e parâme-
tros publicados (BRASIL, 2014).
O tratamento do câncer de mama pode combinar várias abordagens,
dependendo do tipo de acometimento, que se localizado, geralmente envolve
cirurgia e radioterapia, e se for sistêmico, atingindo o corpo todo, comumente
incluem quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia (anticorpo) que
podem ser realizados por meio de medicamentos administrados de forma
oral em casa ou ambiente hospitalar. As abordagens combinadas reduzem
drasticamente as recidivas, portanto, a avaliação do melhor tratamento para
cada paciente é muito peculiar.
Em 2013, a terapia com anticorpo monoclonal ou terapia-alvo começou
a ser oferecida pelo SUS, que é utilizado para atingir alvos específicos como
algum subtipo de câncer de mama. Em 20% dos casos de tumor mamário, a
presença de amplificação ou superexpressão do gene HER-2 é encontrada.
Um exemplo de medicamento monoclonal é o trastuzumabe, que é
bloqueador do receptor da membrana do HER-2. A introdução do trastuzu-
mabe e outros anticorpos anti-HER-2 aumentam a sobrevida de pacientes,
pois diminuem a velocidade de crescimento do tumor e metástase.
A cirurgia conservadora, que consiste na remoção da lesão tumoral e
uma parte de tecido sadio ao seu redor, mantendo a margem de segurança,
mas preservando o restante da mama, denominadas tumorectomia, mastec-
tomia segmentar ou mastectomia parcial são muito utilizadas atualmente,
sempre que possível, gerando ótimos resultados, preservando a estética, sem
comprometer o controle da doença.
Durante a cirurgia, é realizada a biópsia do linfonodo sentinela, o proce-
dimento se dá por uma substância radioativa e/ou corante azul injetado
próximo ao tumor e até o primeiro linfonodo. Este primeiro linfonodo
marcado é analisado para verificar a presença ou não de células cancerí-
genas, assim é possível avaliar o comprometimento do primeiro linfonodo da
axila. Caso não apresentem células cancerígenas, não são retirados os demais
linfonodos axilares, evitando assim complicações, como edema (inchaço) no
braço e infecções de repetição. A técnica é essencial para a definição do trata-
mento posterior.
A identificação do câncer de mama nas fases iniciais geralmente garante
um tratamento com cirurgias mais conservadoras, podendo ser associadas
ou não com a radioterapia e agentes antiestrogênicos. Já nas fases mais
avançadas, as terapias necessitam ser mais agressivas, cirurgias mais radicais,
maior tempo de permanência hospitalar, radioterapia mais amplificada e uso
de quimioterapia (alto custo, maior morbidade).
A mutilação ocorrida na mastectomia e os prejuízos da autoimagem são
aspectos complicadores, portanto, a cirurgia de reconstrução da mama é uma
das fases mais gratificantes do processo de tratamento. Desde abril de 2013,
é previsto pela Lei no 12.802/2013 que mulheres mastectomizadas possuam o
direito de realizar a cirurgia reparadora imediata.
Para o tratamento do câncer de mama nos estádios 0 e I, II, III e IV as
modalidades mais utilizadas foram: cirurgia, radioterapia e quimioterapia
(23,1%); cirurgia isolada (16%); cirurgia e quimioterapia (14,5%) e quimiote-
rapia isolada (10,2 %) (KEMP C. et al., 2005). Os estadiamentos determinam
o melhor tratamento para cada caso.

Nos estádios I e II, habitualmente necessitam de cirurgia, podendo ser
conservadora, com retirada apenas do tumor ou mastectomia e recons-
trução. A análise dos linfonodos axilares tem uma função predominante-
mente prognóstica.
Em alguns casos após a cirurgia, o tratamento complementar com radio-
terapia se faz necessário e a reconstrução mamária deve ser considerada.
O tratamento sistêmico indicado conforme o risco de recorrência (idade,
acometimento de linfonodos, dimensão tumoral, estadiamento), caracterís-
ticas tumorais determinarão a terapia mais apropriada. Esta última, princi-
palmente baseada na mensuração dos receptores hormonais (receptor de
estrogênio e progesterona), determinará se a hormonioterapia será indicada;
e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) – com possível
indicação de terapia biológica anti-HER-2.
Estádio III: pacientes com presença de tumores aumentados, mas locali-
zados, enquadram-se nesse estádio. Para esses casos, geralmente o trata-
mento sistêmico (quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Depois
de obter uma resposta adequada, segue com o tratamento local (cirurgia e
radioterapia).
Estádio IV: é fundamental para essa fase que o tratamento busque o
equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida
da paciente, levando em conta os potenciais efeitos colaterais decorrentes do
tratamento na sua qualidade de vida. A modalidade principal nesse estádio é
o tratamento sistêmico (localizado apenas em raras exceções).
O tratamento cirúrgico de mama realiza a retirada do tumor com margens
por meio da quadrantectomia ou mastectomia, seguindo a avaliação axilar
com biopsia do linfonodo sentinela ou linfonodectomia axilar.
A linfonodectomia foi considerada por anos um tratamento padro-
nizado para o câncer de mama, mas com as evoluções das pesquisas dos
últimos anos, o tratamento cirúrgico oncológico se tornou menos agressivo,
reduzindo a morbidade, aumentando a qualidade de vida e melhorando os
resultados estéticos.
- Alterações pós-mastectomia: edema e linfedema, seroma, deiscência
da ferida operatória e necrose da pele:
As principais complicações cirúrgicas do câncer de mama são linfedema,
hematoma, deiscência da ferida operatória, necrose de pele, dor crônica e
seroma. O linfedema é o edema causado pela dificuldade de função do vaso
linfático, que é coletar os líquidos extravasados das veias e artérias durante o
transporte sanguíneo, devolvendo-os à circulação arteriovenosa, ocorrendo
100 U3
- / Fisioterapia em mastologia
o acúmulo de líquido no espaço intersticial, rico em proteínas, sendo assim,
uma comum complicação do tratamento do câncer de mama como conse-
quência da retirada dos gânglios linfáticos axilares, comprometendo assim a
atividade do sistema de drenagem linfática do membro superior envolvido.
O linfedema de braço afeta aproximadamente 30% dos pacientes com câncer
de mama. Apesar do uso de técnicas cirúrgicas menos invasivas, ainda existe
um risco relevante para o desenvolvimento do linfedema.
Algumas consequências do linfedema são muito preocupantes, como as
infecções frequentes nos braços, que geram hospitalização e uso de antibió-
ticos frequentes. Os membros linfedematosos causam enorme desconforto,
pois são pesados, inchados e duros, com pele áspera e espessa decorrentes
da inflamação crônica e fibrose, além da diminuição na Amplitude de
Movimento (ADM) e, consequentemente, diminuição da função do membro
superior envolvido.
A maioria dos linfedemas de membro superior desenvolve-se entre o
primeiro e o segundo ano pós-cirurgia, no entanto, há observações clínicas
de aparecimento tardio (mais de 10 anos após a terapêutica inicial). Alguns
estudos apresentam um aumento na frequência de linfedema de membro
superior relacionados com a idade, podendo esta atingir os 25% acima dos
60 anos. Outros não encontram a relação (VEIROS et al., 2007).
Após o aprimoramento da técnica de biópsia do linfonodo sentinela, foi
reduzida drasticamente a necessidade da linfonodectomia axilar, possibili-
tando a realização de cirurgias menos agressivas, ou seja, com maior preser-
vação dos linfonodos e redução do risco para formação de linfedemas.
Recentemente, estudos demonstraram a relação do agravamento dos
linfedemas com fatores clínicos como massa corpórea elevada (IMC), hiper-
tensão arterial, histórico de infecções ou inflamações, atividade excessiva
do membro, ambientes com altas temperaturas, traumas locais, seroma,
formação de edema precoce (pós-cirurgia), alterações circulatórias sanguí-
neas arteriais e venosas.
O seroma é outra complicação encontrada em pacientes submetidas à
mastectomia, ele é formado por extravasamento de plasma sanguíneo ou
linfa sob a pele, causado por traumas na região operada, como a secção
de microvasos, descolamento de pele e área esvaziada pela retirada de
tecidos acometidos. Sua formação se dá no pós-operatório, ou seja, logo
nas primeiras semanas, deixando a área da cicatriz alta. A formação do
seroma pode ser prevenida pelo uso de bisturi elétrico que cauteriza a lesão
no mesmo momento pela colocação de drenos e pela diminuição do espaço
vazio sob a pele com uso de roupas levemente compressivas.

As mulheres em melhores condições físicas possuem maior capacidade
de absorção dos líquidos pelo organismo, portanto, quanto mais avançada é
a idade, sedentarismo, tabagismo e sobrepeso, a predisposição para formação
do seroma é aumentada.
Deiscência da ferida operatória é outra complicação que deve ser evitada,
trata-se da abertura espontânea das suturas realizadas durante a cirurgia, ou
seja, a ruptura dos pontos em que as bordas dos tecidos que foram unidos se
separam e surgem complicações.
As causas podem vir do próprio indivíduo com problemas de cicatrização
como, deficiência nutricional, diabetes, tabagismo; tensão física da sutura na
cirurgia; fatores externos como esforços físicos, pressão física por alguma
má postura, acidentes com impactos, mudança de decúbito durante o sono,
cicatriz tensa por presença de edema, etc. Caso aconteça, o médico deve ser
informado imediatamente, pois poderá prescrever medicações antibióticas,
analgésicas, anti-inflamatórias e cicatrizantes. O tempo de curativo e certas
restrições terão tempo mais prolongado, pois a cicatrização deverá ser feita
de dentro para fora e não será possível suturar a pele em condições desfa-
voráveis em um primeiro momento. Após o fechamento da ferida comple-
tamente é possível refazer a cicatriz cirurgicamente já com o tecido em
melhores condições.
A prevenção para essa complicação é basicamente orientações de
posturas, decúbitos, movimentos e esforços que poupem a região acometida
(ex: deitar em decúbito dorsal, não levantar peso, não se expor a situações de
risco para traumas físicos, evitar tensão física na sutura).
A necrose da pele é um problema que pode ocorrer quando os vasos
cutâneos provenientes da artéria torácica não foram preservados, portanto, a
atenção no plexo vascular subdérmico, principalmente em casos de mamas
volumosas/ptóticas (caídas), cicatrizes ou radioterapia prévias são fatores
associados à viabilidade vascular (retalho tecidual).
O hematoma é o extravasamento de sangue para fora dos vasos, isso pode
ocorrer após o procedimento cirúrgico da mama, assim como em qualquer
procedimento cirúrgico, devido à necessidade de realizar incisões em regiões
amplamente vascularizadas para alcançar e remover a lesão cancerosa e
sua margem de segurança que mesmo após a amarração e cauterização dos
vasos, alguns deles podem romper, devido a algum esforço físico, hipertensão
arterial e até mesmo espontaneamente.
Caro aluno, você já está completamente envolvido nesse conteúdo
impressionante. Continue agregando ainda mais conhecimento, leia, debata
e reflita bastante.
102 U3
Sem medo de errar
Caro aluno, vamos recordar de Cláudia, aluna de estágio da disciplina de
Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher, que irá atender a paciente Maria do
Rosário que realizou uma mastectomia e também a reconstrução da mama
direita devido ao câncer de mama. Carolina, que é sua professora e supervisora
de estágio, acompanha o primeiro atendimento em ambiente hospitalar. Durante
a avaliação, foram identificadas alterações circulatórias e também múltiplas
queixas de dor. Ao final, a supervisora Carolina perguntou para Cláudia quais
são os principais fatores de risco para desenvolver câncer de mama.
São eles: obesidade e sobrepeso pós-menopausa; sedentarismo; consumo
de álcool; radiações ionizantes (Raios X); menarca (primeira menstruação)
antes de 12 anos; nuliparidade (nunca ter gerado filhos); primeira gestação
somente após 30 anos de idade; não ter amamentado; menopausa (parar de
menstruar) após os 55 anos; uso prolongado de contraceptivos (estrogênio-
-progesterona); reposição hormonal prolongada pós-menopausa, (mais de
5 anos); histórico familiar de câncer de ovário; câncer de mama na família
(parente de primeiro grau), antes dos 50 anos; câncer de mama em homens
da família; alteração genética nos genes BRCA1 e BRCA2.
A supervisora Carolina ainda perguntou para Cláudia quais as possíveis
alterações circulatórias após a cirurgia de mastectomia e reconstrução da
mama e o porquê de ocorrerem.
As possíveis complicações circulatórias pós-cirúrgicas do câncer de mama
são: linfedema, devido à necessidade de retirada dos linfonodos acometidos
em alguns casos a capacidade de drenagem do líquido intersticial extravasado
fica ineficiente, causando o acúmulo deste no membro acometido; seroma,
complicação gerada pelo acúmulo de líquido sob a pele durante o pós-ope-
ratório, deixando a área da cicatriz mais alta que o normal, é formado devido
ao extravasamento de plasma sanguíneo ou linfa provocados pela lesão cirúr-
gica; hematoma, rupturas de vasos sanguíneos durante a ressecção do tumor
e margem, com extravasamento de sangue na região; necrose de pele, devido
à necessidade de retirada de tecidos em determinadas regiões vascularizadas
por capilares sanguíneos, os quais são oriundos de artérias importantes ou
retalhos com falhas de irrigação.

Complicações cirúrgicas de mama e atuação do

fisioterapeuta
A fisioterapeuta Fernanda, contratada de um grande hospital de
referência no tratamento de câncer em São Paulo, especialista em mastologia,
irá acompanhar a senhora Inês, de 65 anos, mãe de um filho que gerou após
os 40 anos, porém nunca amamentou, não é fumante e faz atividade física
moderada no grupo de idosas no clube esportivo que frequenta.
Fernanda fará o primeiro contato com a paciente, ainda na fase pré-ope-
ratória no mesmo hospital onde a mastectomia está marcada para a mesma
tarde. Durante o atendimento, a paciente se sente muito confortável com a
abordagem da fisioterapeuta e faz algumas perguntas, uma delas é:
- Doutora, quais são as possíveis complicações dessa cirurgia e como a
fisioterapia pode me ajudar?
Se você estivesse no lugar da fisioterapeuta Fernanda, o que responderia
para a paciente?
“Dona Inês, fique tranquila, pois hoje em dia temos como prevenir ou
solucionar as complicações que possam acontecer. A senhora tem aspectos
muito positivos, por exemplo, estar dentro do peso, não ser fumante, fazer
atividades físicas e se alimentar bem. Isso tudo favorecerá muito a sua
recuperação!
Mas algumas complicações que podem ocorrer são: edema e linfedema,
devido à dificuldade do retorno linfático, seu braço pode inchar, mas só se
tiver necessidade de retirar gânglios na cirurgia, o seroma, que é um acúmulo
de líquido extravasado sob a cicatriz, hematoma que pode ocorrer devido
ao extravasamento de sangue na ruptura de algum vaso, abertura de algum
ponto e se a ferida abrir, ou necrose.
Caso a aparência da ferida fique inflamada, com saída de secreção ou
algum ponto se rompa, por favor, volte ao hospital para o médico analisar.
Pode ter necessidade de aspirar o líquido e prescrever nova medicação.
A fisioterapia irá ajudar na prevenção e no controle dessas complicações
104 U3
orientando a senhora em algumas atitudes, auxiliando na recuperação dos
movimentos com calma, retomada das atividades de vida diária, respeitando
sempre o limite da dor e o tempo de cicatrização. Iremos entregar um folheto
explicativo muito fácil, no qual as orientações importantes serão reforçadas,
como posturas que devem ser adotadas, cuidados básicos com o braço do
lado acometido, exercícios leves, etc.”
Faça valer a pena
1. O INCA recomenda que o autoexame faça parte das ações de educação para a
promoção de saúde, mas não deve ser aplicado de forma isolada, pois, não substitui
os exames físicos e laboratoriais realizados por profissionais de saúde qualificados
para essa atividade. Os exames físicos podem detectar nódulos maiores, acima de
1 centímetro, já a mamografia, pode identificar o início milimétrico do câncer de
mama, promovendo assim o diagnóstico precoce, o que otimiza muito o prognóstico.
Uma prática importante entre as mulheres é a observação frequente de suas mamas,

visando dar a devida atenção para as mínimas alterações. Dessa forma, quais são os
principais sinais e sintomas do câncer de mama detectáveis pela própria mulher?
a) Parestesia em membros superiores.

b) Mamas doloridas e inchadas.
c) Nódulo fixo e indolor, pele avermelhada e retraída, alterações no mamilo, saída
espontânea de líquido, nódulos em axilas e pescoço.
d) Opressão torácica e falta de ar.
e) Hematomas nas mamas após um trauma.
2. Durante o procedimento cirúrgico, a biópsia do linfonodo sentinela é realizada,

nesse método, uma substância radioativa e/ou corante azul é injetado próximo ao
tumor e até o primeiro linfonodo com a função de marcá-lo e guiar a biópsia do
tecido. Este é analisado para verificar a presença ou não de células cancerígenas, assim
é possível avaliar o comprometimento do primeiro linfonodo da axila.
Caso não apresentem células cancerígenas no teste do linfonodo sentinela, os linfo-

nodos axilares serão preservados, e com isso, uma das complicações citadas a seguir
será evitada, qual é?
a) Hematoma.
b) Deiscência.
c) Seroma.
d) Linfedema.
e) Necrose.

3. Os principais benefícios da mamografia são a identificação do câncer no início,
permitindo um tratamento menos agressivo, e redução da letalidade por câncer de
mama, iniciando o tratamento precoce com excelente prognóstico na grande maioria
dos casos. Porém, alguns pontos negativos também são apontados, como:
I. Suspeita de câncer de mama, mas falso positivo.

II. Requisição de mais exames, gerando ansiedade e estresse.
III. Diagnóstico precoce e início do tratamento.
IV. Tratamentos agressivos com mastectomia, quimioterapia e/ou radioterapia, em
câncer que não ameaçaria a vida (de crescimento lento).
V. Lesões na mama devido ao método de esmagamento do mamógrafo.
VI. Câncer existente, mas resultado normal (falso negativo), gerando falsa segurança.
Marque a alternativa em que todas as afirmativas sobre os pontos negativos da

mamografia estão corretas:
a) I, II, III, IV.
b) I, II, IV, VI.
c) II, III, IV, V.
d) III, IV, V, VI.
e) I, III, IV, V.
106 U3
Seção 3.2
Avaliação fisioterapêutica em mastectomia
Diálogo aberto
Caro aluno, seja bem-vindo à Seção 3.2, na qual iremos abordar a respeito
das avaliações fisioterapêuticas no pós-operatório das cirurgias utilizadas
para o tratamento do câncer de mama, tanto na atenção terciária quanto na
secundária, assim como identificar e quantificar as principais consequências
cirúrgicas, tais como linfedema, alterações posturais, distorções de consci-
ência corporal e as interferências nas atividades diárias.
Iremos nos aproximar ainda mais da realidade de uma pessoa que convive
com um linfedema de membro superior, despertar o sentimento humani-
zado e fixar todo o conteúdo aprendido até aqui.
Agora que você já conhece alguns aspectos fundamentais do câncer
de mama, como incidência, fatores de risco, importância da prevenção e
detecção precoce, os tratamentos e as suas principais alterações, iremos
retomar a história da paciente Maria do Rosário, de 49 anos, que foi subme-
tida à mastectomia direita, quimioterapia e reconstrução mamária com
prótese de silicone. Após sua alta hospitalar, retorna para dar sequência em
seu tratamento no centro de reabilitação. Lá ela reencontra Cláudia, a aluna
do estágio, que agora já está no ambulatório de fisioterapia aplicada à saúde
da mulher. A paciente fica muito aliviada e entusiasmada ao saber que a
mesma aluna irá atendê-la novamente, pois o tratamento humanizado dado
por ela, desde o primeiro contato, eliminava diversas barreiras de aspectos
emocionais. As duas seguem juntas e conversando para maca correspon-
dente, e imediatamente a aluna inicia sua avaliação. Ela colhe todos os dados
importantes para direcionar o melhor tratamento de reabilitação para a
paciente operada e alguns itens são de total importância e não poderão faltar
nessa avaliação feita pela aluna, que ao final do dia terá uma discussão com
a professora supervisora de estágio e junto aos demais alunos em sala de
reunião, que irão expor todos os dados colhidos. Imagine então que você está
em situação similar da aluna do estágio. Vamos ajudá-la a construir uma lista
dos principais pontos da avaliação fisioterapêutica que não poderão faltar e
justificar brevemente a importância de cada uma?
Os conteúdos que serão tratados e aprofundados nesta seção capaci-
tarão você, futuro profissional e fisioterapeuta dedicado, a realizar excelentes
avaliações de:
Pós-Operatório da Mastectomia na Atenção Secundária; Pós-Operatório
Seção 3.2 / Avaliação fisioterapêutica em mastectomi - 107

da Mastectomia na Atenção Secundária; Alterações Circulatórias: Edema e
Linfedema; Alterações Posturais e Consciência Corporal; Qualidade de Vida
e Atividades de Vida Diária.
Portanto, anime-se e vamos ao encontro de novos e emocionantes
conhecimentos.
Não pode faltar

Caro aluno, na seção anterior vimos que a cirurgia muitas vezes é funda-
mental no tratamento do câncer de mama, podendo ter abordagem radical
ou conservadora a depender do estadiamento da doença. Vimos também que
as cirurgias podem ser apenas de retirada do tumor e sua margem, quadran-
tectomia (1/4 da mama) e até mesmo a mastectomia total, que pode ser
associada ou não à remoção dos linfonodos axilares (linfonodectomia).
Além disso, estudamos que os procedimentos cirúrgicos geram diversas
complicações como dor crônica, linfedema, seroma, deiscência da ferida
operatória, necrose da pele, parestesia, etc. Estes, por sua vez, acabam por
provocar outras afecções secundárias como alterações funcionais, compres-
sões nervosas, redução ou aumento de sensibilidade, redução na amplitude
de movimento (ADM) e disfunções respiratórias.
A síndrome dolorosa pós-mastectomia é uma dessas complicações,
trata-se de dores crônicas que se iniciam após uma cirurgia na mama, na
face anterior do tórax, axila e/ou região do ombro irradiando para o braço,
principalmente no 1/3 proximal que tenha duração superior a 3 meses após
a data da cirurgia.
A dor, medo e ansiedade que o paciente pode sentir são capazes de gerar
bloqueios nos movimentos do membro superior envolvido (homolateral da
mama operada) e gradativamente ocasionam a diminuição de força, flexibi-
lidade e massa muscular, aderências na parede torácica, restrição articular e
redução da ADM. Os prejuízos citados acabam por desencadear problemas
relacionados ao bem-estar emocional, qualidade de vida e atividades de vida
diária (AVD’s), atividades de vida prática (AVP’s), também conhecida como
atividades instrumentais de vida diária (AIVD’s), como uso do celular, do
computador, cuidado com a saúde, dirigir, entre outros.
Reflita
Você percebe o quanto a recuperação no pós-operatório das cirurgias
de mama está intimamente ligada aos fatores psíquicos? Concorda que
alguns bloqueios emocionais podem dificultar o progresso na reabili-
tação dessas pacientes?
108 U3
Outra complicação que pode ocorrer entre um e seis meses do pós-opera-
tório e está associada ao processo inicial de cicatrização, é a chamada síndrome
do cordão axilar (AWS), que é o resultado da dissecção de linfonodos, nas
quais, adesões são formadas ao redor dos vasos linfáticos, causando muita
dor e incapacidade. Na inspeção e na palpação são identificados os cordões,
que são visíveis na região cirúrgica.
A lesão do nervo intercostobraquial é outra morbidade comum relacio-
nada ao tratamento do câncer de mama. Para este, existe um alto risco de
queimaduras na pele devido à redução da sensibilidade na área. Já no trata-
mento por terapia hormonal, alguns efeitos adversos são comumente encon-
trados, como a perda da densidade óssea, dores articulares, além de doença
cardiovascular. Reforçamos ainda que, os hábitos de vida inadequados como
o sedentarismo, má alimentação, tabagismo e etilismo podem comprometer
o ritmo e sucesso dos tratamentos.
A fisioterapia é fundamental para a reabilitação das mulheres submetidas
às cirurgias mamárias decorrentes do tratamento do câncer.
No Brasil, a atenção básica de saúde está dividida em 3 níveis para o
melhor direcionamento dos casos específicos, e segundo suas caracterís-
ticas um tipo de apoio à saúde é melhor indicado. A fisioterapia na saúde da
mulher engloba os três níveis: primário, secundário e terciário.
O nível primário consiste nos postos ou Unidades Básicas de Saúde
(UBS), onde consultas, procedimentos simples e exames de baixa comple-
xidade são realizados; também engloba ações em escolas, comunidades e
visitas domiciliares, considerado como porta de entrada no SUS, aqui são
promovidas algumas ações de conscientização da doença e prevenção, por
exemplo, palestras educativas abertas ao público-alvo e entrega de folder com
informações sobre câncer de mama e como realizar o autoexame das mamas.
O nível secundário é composto pelas Unidades de Pronto Atendimento
(UPAs), ambulatórios, clínicas, hospitais de média complexidade, hospitais
escolas, unidades voltadas para tratamentos das especialidades e algumas
emergências. A fisioterapia tem o papel de orientar, avaliar e tratar possí-
veis complicações respiratórias, articulares, musculares e neurológicas nesta
etapa desde o pré-operatório até o pós-operatório. O fisioterapeuta traba-
lhará, por exemplo, com a cinesioterapia para a manutenção e ganho de
ADM e força muscular, técnicas para o controle de linfedema, ajustes postu-
rais e propriocepção.
O nível terciário corresponde aos hospitais de grande porte, com atendi-
mentos de alta complexidade, com foco na preservação da vida e manutenção
dos sinais vitais. A fisioterapia atua na reabilitação e manutenção respiratória

e preservação da integridade neuro-músculo-esquelética em casos extremos
de internações na UTI. Nos casos de pós-operatório imediato de mama, a
fisioterapia fará exercícios metabólicos no leito, cinesioterapia com exercí-
cios assistidos, com ênfase em articulação de ombro, sempre respeitando o
limite da dor e as contraindicações, se houver, devido a complicações cirúr-
gicas, tais como, deiscência da ferida por exagerar na ADM (recomenda-se
não ultrapassar 90º na articulação do ombro até a retirada dos pontos).
Diante das possíveis complicações físicas e psíquicas no pós-opera-
tório em mastectomia se faz necessário que o fisioterapeuta atue em todo
o processo de tratamento do paciente, inclusive com orientações sobre dor,
redução da ADM, limitação para AVD’s e AVP’s pós-cirurgia, explicando
o que poderá ocorrer, tranquilizando a paciente e explicando a função da
fisioterapia em ajudar a superar essa fase pós-cirúrgica. Assim, a paciente
já conhece o fisioterapeuta antes mesmo do processo cirúrgico, o que facili-
tará a avaliação e conduta no pós-operatório, além de gerar um conforto e
redução da ansiedade por parte do paciente.
Agora vamos abordar sobre a avaliação fisioterapêutica na mastectomia,
primeiro no âmbito da atenção terciária, depois secundária.
- Avaliação fisioterapêutica no pós-operatório da mastectomia na
atenção terciária (atendimento hospitalar imediato):
Algumas ações são recomendadas no pré-operatório como: esclareci-
mentos prévios, avaliação respiratória, goniometria do ombro homolateral,
orientações, demonstração de exercícios e entrega de manual explicativo.
A coleta de dados antes da intervenção cirúrgica é importante para
comparação posterior das medidas e dos movimentos de flexão, extensão
e abdução do ombro homolateral à cirurgia, utilizando o goniômetro. Para
avaliar esses movimentos, é importante padronizar o posicionamento do
paciente, sentado com apoio nas costas, com bom alinhamento postural, e
região do ombro descoberta. A extensão deve ser medida com o cotovelo
fletido, e em todos os movimentos de compensação com o tronco, a elevação
da escápula ou movimentos combinados devem ser evitados.
Na avaliação respiratória deve constar testes de função pulmonar e de
força muscular, verificação da presença de cianose, frequência respiratória
(normal entre 12 e 18 respirações/min.), profundidade e padrão da respi-
ração, fadiga ou desconforto respiratório, recrutamento de musculatura
acessória e ausculta pulmonar.
Para a avaliação da força muscular, podemos utilizar o mesmo método de
Gouveia et al., (2008) e a graduação modificada de 0 a 5 segundo O’Sullivan
110 U3
e Schmitz (1993), sendo 0 (zero) ausência de contração muscular palpável
ou observável, 1 contração perceptível à palpação, sem movimento articular;
2 movimento parcialmente realizado, sem vencer a ação da gravidade; 3
movimento completo realizado contra a ação da gravidade; 4 movimento
completo realizado contra a ação da gravidade com pequena resistência;
5 movimento realizado contra a ação da gravidade com máximo de resis-
tência ou escala de Oxford onde 0 é contração ausente, 1 contração mínima,
2 contração fraca, 3 contração regular, 4 contração boa e 5 contração normal.
Alguns exercícios devem ser explicados e demonstrados pelo fisiotera-
peuta e repetidos pelos pacientes, com o manual de orientação preparado
para consulta no domicílio também entregue.
Quando a paciente sai do centro cirúrgico, o procedimento na mama já
foi realizado e a recuperação da anestesia está totalmente finalizada, um fisio-
terapeuta pode iniciar o chamado atendimento imediato, ou seja, logo nos
primeiros dias de pós-operatório mesmo ainda em ambiente hospitalar.
A avaliação feita pela fisioterapia nessa etapa consiste em realizar inspeção
da área operada e suas adjacências, atenção especial à aparência da sutura,
presença de rubor ou secreção; palpação da região muscular e articular
próximas à área operada, verificando a temperatura, edema e dor à palpação;
cirtometria ou perimetria para verificar a circunferência do membro superior
em centímetros; goniometria do ombro homolateral à cirurgia, verificar a
amplitude de movimento (ADM) e intensidade de dor pela Escala Analógica
Visual (EAV), movimentação ativo-livre do ombro.
Estudos como de Petito et al. (2012) e Gouveia et al. (2008) sugerem que
a realização da cinesioterapia logo no pós-operatório imediato melhorou
consideravelmente a amplitude de movimento e reduziu a dor no membro
superior homolateral à cirurgia, e a avaliação prévia pôde direcionar o trata-
mento inicial.
A avaliação fisioterapêutica no pós-operatório imediato da mastectomia
feita na atenção terciária geralmente deve ser realizada nos primeiros dias da
cirurgia. É reconhecido que o fisioterapeuta deve estar inserido nos hospi-
tais logo no primeiro dia da pós-mastectomia, pois, o início do tratamento
cuidadoso durante o pós-operatório imediato, respeitando os limites da dor,
contribuem para a manutenção da mobilidade articular, do sistema imuno-
lógico, do condicionamento físico, aumentando a resistência à fadiga, preve-
nindo restrições motoras, favorecendo a propriocepção, promovendo relaxa-
mento e motivação pela vida.
- Avaliação fisioterapêutica no pós-operatório da mastectomia na
atenção secundária (atendimento ambulatorial):

Entre o 7º e o 10º dia, na ausência de quaisquer complicações sérias como
infecções, normalmente a paciente segue para a reabilitação em ambiente
ambulatorial e os novos dados serão verificados.
Nova avaliação respiratória deve ser realizada, repetindo os testes de
função pulmonar e de força muscular, verificação de cianose, frequência
respiratória, profundidade e padrão da respiração, desconforto respiratório,
ação de musculatura acessória e ausculta pulmonar.
Abreu et al. (2014) verificaram que, após cirurgias oncológicas de mamas,
existem diminuições significativas de força muscular e de função pulmonar.
Para a avaliação da ADM: é verificada a amplitude da articulação do
ombro, incluindo os movimentos de flexão/extensão, abdução/adução e
rotação interna e externa tanto na movimentação ativa ou passiva quanto em
comparação com o membro contralateral.
O goniômetro é o instrumento utilizado para mensurar a ADM, ele é
constituído por um círculo completo graduado de 0 a 360º com dois braços
articulados e os valores são registrados em graus.
Estudos mostram uma tendência de redução significante nas amplitudes
dos movimentos de flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia em
comparação ao membro contralateral nas avaliações fisioterapêuticas de
mulheres submetidas às cirurgias mamárias no pós-operatório.
Para a avaliação da força muscular, devemos direcionar os testes para
possíveis músculos afetados pela cirurgia ou radioterapia que são os músculos
flexores e extensores do ombro; adutores e abdutores do ombro, músculos
cervicais, rotadores mediais e laterais.
Outros testes importantes são os de sensibilidade e propriocepção,
neles a paciente é submetida a estímulos táteis de pressão e relata qualquer
hiposensibilidade ou hipersensibilidade na região avaliada. Já na avaliação da
propriocepção, solicita-se que a paciente feche os olhos e enquanto o fisio-
terapeuta movimenta o braço homolateral à cirurgia, a mulher tenta repro-
duzir a mesma ação com o braço contralateral.
A perimetria do membro superior (ver Figura 3.6) homolateral à cirurgia
envolve a realização de medidas, que podem ser de 5 em 5 centímetros, por
exemplo, a partir de um determinado ponto escolhido pelo fisioterapeuta,
para tanto, posiciona-se a paciente na postura sentada, com o braço apoiado
na coxa e o antebraço supinado e inicia a perimetria. A literatura também
descreve algumas medições padronizadas que devem ser bilaterais, reali-
zadas nas articulações metacarpofalângicas na linha imaginária apontando
na direção da articulação metacarpofalângica do primeiro dedo; 10 cm
112 U3
abaixo do olécrano; 5 cm abaixo do olécrano; 5 cm acima do olécrano; 10 cm
acima do olécrano.
Figura 3.6 | Perimetria do membro superior
Fonte: iStock.
Exemplificando
Imagine que você trabalha em uma UBS e precisa desenvolver uma
cartilha de orientações para que a paciente possa levar para casa no
pré-operatório e no pós-operatório. Lembre-se que deve ser de fácil
compreensão e abordar as principais dúvidas, orientações práticas e
exercícios para re
- Avaliação fisioterapêutica nas alterações circulatórias: edema e

linfedema:
Nas cirurgias mamárias muitas vezes tem-se a necessidade de realizar a
ressecção dos nódulos e vasos linfáticos para a definir o estadiamento da
doença e direcionar o melhor tratamento pós-operatório; esta ação interfere
diretamente na circulação linfática local, desencadeando uma deficiência do
sistema e a formação do linfedema.
É de enorme importância saber na avaliação sobre as alterações circu-
latórias, o estadiamento inicial da doença, o tipo de cirurgia realizada, o
tempo de dreno, a volumetria drenada, a existência de seroma, a deiscência
da ferida operatória e a infecção da ferida cirúrgica, pois, existe uma signi-
ficante relação entre o tempo de retirada do dreno e as complicações citadas
anteriormente.

O risco de formação de linfedema está associado a alguns fatores
como mastectomia radical, extensão da dissecção axilar e tratamento com
radioterapia.
Na inspeção do membro superior homolateral à cirurgia é importante
verificar se tem aparência normal, coloração amarelada, alterações na pele,
aumento de pigmentação, presença de secreções, formação de tecido cicatri-
cial, aderências de tecidos, redução da distensão da pele.
Na palpação, o fisioterapeuta deve verificar o edema com presença ou
ausência de fóvea (sinal de Gadet, cacifo ou pitting) e espessamento de pele.
Outro indicador importante da avaliação é a medida da circunferência do
braço bilateral, que deve ser feita com a utilização de fita métrica flexível
padronizada em centímetros. O paciente é colocado na postura em pé, com
a área de avaliação despida, com os braços relaxados ao lado do corpo, é
predeterminado um ponto inicial (ex: acrômio, a linha articular do ombro,
olecrano com medidas no sentido proximal e no sentido distal) e a cada
nível de cinco em cinco centímetros de comprimento é feita a perimetria, até
completar toda a área do membro superior.
Na avaliação, devem constar as análises de funções básicas do membro
superior como mobilidade articular, movimentos finos, aspectos funcionais
e realização das atividades de vida diária.
Assimile
A imunidade é uma das diversas funções do sistema linfático, portanto,
o membro com comprometimento nesse sistema está desprotegido.
Algumas medidas preventivas são fundamentais, como:
• Fazer uso de luvas ao lavar louças, roupas ou cuidar do jardim.

• Evitar perfurações em exames, medicações ou até aferir pressão.
• Evitar picadas de mosquitos (fazer uso de repelentes e redes).
• Evitar exposição ao frio ou calor extremo (protetor solar).
• Não retirar cutículas e evitar lesões com cortadores de unhas.
• Realizar depilação apenas com aparelho elétrico.
• Evitar roupas apertadas, anéis e relógio.
• Manter a peso ideal e evitar carregar peso excessivo.
• Evitar cigarro e ingestão de álcool.
• Evitar rachaduras na pele utilizando hidratantes adequados.
• Descansar o braço na posição elevada para favorecimento da força de
gravidade.
114 U3
- Avaliação das alterações posturais e consciência corporal:
As mulheres submetidas à retirada radical da mama, com ou sem esvazia-
mento axilar, apresentam uma tendência de compensação postural devido
ao quadro assimétrico apresentado, o padrão mais comum encontrado é
de ombros anteriorizados com alinhamento irregular das escápulas devido
à mudança súbita no peso tóraco-lateral na retirada de uma das mamas,
redução da amplitude de movimentos de flexão, abdução e rotação externa
do ombro, causada pela dor e/ou por medo, escápulas aladas bilaterais. Para
compensação da dor, as pacientes acabam por adotar uma postura hipercifó-
tica e apresentam distúrbios de sensibilidade nas regiões superiores e poste-
riores do braço e também axila.
Uma perfeita execução do movimento de flexão e abdução do ombro
requerem um funcionamento adequado dos músculos peitoral maior e
menor, grande dorsal, redondo maior, subescapular e romboide. Para a
rotação ascendente da escápula, é preciso ter preservada a função do músculo
serrátil anterior. E no movimento de rotação externa, o músculo peitoral
maior, grande dorsal, redondo maior e subescapular precisam estar em seus
comprimentos naturais e terem capacidade funcional íntegra.
Durante a cirurgia e/ou radioterapia do câncer de mama, alguns músculos
podem ser afetados pela proximidade de suas estruturas anatômicas e possí-
veis fibroses, como os músculos peitorais e serrátil anterior.
Para a avaliação postural, a paciente deve estar despida, ser posicionada
posteriormente a um simetrógrafo, e os desvios de eixos, desequilíbrios
musculares e desalinhamentos de estruturas anatômicas de referências, tanto
na visão ântero-posterior quanto na visão látero-lateral, devem ser analisados.
- Avaliação da qualidade de vida e atividades de vida diária:

A atividade física é um fator fundamental para a manutenção da saúde,
geralmente as pacientes com câncer de mama são menos ativas e têm uma
forte tendência ao sedentarismo, o que aumenta os efeitos negativos como a
falta de motivação e energia para realizar atividades físicas. Portanto, além
do acompanhamento físico, o fisioterapeuta deve incentivar na mudança de
comportamento para preservar e proporcionar as capacidades funcionais
dessas mulheres.
Para estimular e adequar as atividades físicas para o perfil dessas pacientes,
uma boa alternativa é a elaboração de cartilhas para praticar exercícios em
casa. Os meios educativos colaboram muito para a mudança do estilo de
vida, saúde e mentalidade. Porém o manual deve ser de fácil compreensão
para o público-alvo ou trará prejuízos à saúde, pois, caso a paciente realize

os exercícios incorretamente, terá novas complicações além de não progredir
com o tratamento adequado.
Questionários de qualidade de vida podem ser aplicados periodicamente
(antes, durante e depois) para avaliar interferências funcionais, compor-
tamentais e emocionais nas atividades cotidianas da paciente e também
verificar o progresso ao longo da reabilitação fisioterapêutica.
A alteração da mama operada ou sua ausência reflete em alguns efeitos
físicos, psicossociais, sexuais e emocionais que poderão interferir direta-
mente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o acompanhamento de uma
equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, psicólogo, terapeuta ocupa-
cional, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, entre outros) nesses
casos é de grande importância para a recuperação plena da paciente.
A fisioterapia é importante tanto na promoção, prevenção e na reabili-
tação, e deve acompanhar a paciente até pelo menos dois anos após a cirurgia
de mastectomia, com foco no ganho de amplitude de movimento, força
muscular, recuperação e manutenção das funções e retorno às AVD’s e AVP’s.
Na avaliação da qualidade de vida e das atividades diárias encontraremos
alguns padrões para as mulheres submetidas às cirurgias de mastectomia
com ou sem linfonodectomia, que são:
Aspectos emocionais bem alterados, pois, a sensação da perda da mama,
além de ser uma mutilação, distorce a autoimagem e a autoestima, interfere
na sexualidade, no contexto social, laboral e familiar, trazendo muitas vezes
reclusão e até depressão.
Na anamnese, é importante que o fisioterapeuta pergunte sobre as ativi-
dades que antes a paciente fazia com prazer, se interessava bastante, mas após
a cirurgia não executa mais, principalmente por falta de vontade.
As atividades de vida diária simples, antes feitas com facilidade, após
a cirurgia, passam a ser feitas com algumas dificuldades, por exemplo,
movimentos repetitivos ou que necessitem de algum esforço muscular,
como escovar os dentes, pentear os cabelos, tomar banho e lavar os cabelos,
cozinhar, digitar, dirigir, fazer compras, etc.
Reflita
De forma inconsciente o corpo humano tenta compensar a falta da
mama de um dos lados (peso, volume, sensibilidade, autoimagem) com
um equivocado reajuste proprioceptivo, desencadeando novas altera-
ções posturais. Pense como a fisioterapia pode ajudar nesta nova reali-
116 U3
dade para reorganizar o cérebro, os músculos e as articulações para uma
mulher que não fará a reconstrução mamária, mas optou por utilizar
uma prótese externa.
Caro aluno, agora que finalizamos esta seção, você entendeu o quão é
importante a presença do fisioterapeuta para essas pacientes, portanto,
anime-se e busque novos conhecimentos, debata com seus amigos e
professores.
Sem medo de errar

Vamos lembrar da aluna Cláudia? Agora ela segue para o estágio
ambulatorial de fisioterapia aplicada à saúde da mulher e coincidente-
mente reencontra Maria do Rosário, que após ter recebido alta hospitalar,
retorna para dar sequência em seu tratamento no centro de reabilitação. A
paciente fica muito aliviada e entusiasmada ao saber que a aluna Cláudia
irá atendê-la novamente, pois, o tratamento humanizado recebido desde o
primeiro contato eliminava diversas barreiras de aspectos emocionais. A
aluna pega a ficha de avaliação e começa a conversar e ao mesmo tempo,
colher todos os dados importantes para direcionar o melhor tratamento
de reabilitação para a paciente. Alguns itens são de total importância e não
poderão faltar na avaliação feita pela aluna, pois, ao final do dia, haverá uma
discussão com a professora supervisora de estágio e os demais alunos em sala
de reunião, onde irão expor todos os dados colhidos. Quais principais pontos
da avaliação fisioterapêutica a Cláudia usou para esse caso? Vamos construir
uma lista dos principais pontos da avaliação fisioterapêutica e explicar por
que são importantes?
Os principais pontos para a avaliação utilizados e que não podem faltar
na lista de Cláudia são:
- Anamnese completa (história pregressa, hábitos, doenças preexistentes,
tipo de cirurgia, escala de dor).
- Inspeção (observação da ferida operatória, aparência da pele, da muscu-
latura envolvida, cordões cicatriciais, aderências, alterações posturais).
- Palpação (sensibilidade, dor, rubor, tônus musculares, sinal de fóvea ou
cacifo em região operada e membro superior homolateral):
- Goniometria (articulação do ombro, cotovelo, punho, nos princi-
pais movimentos em membro homolateral e comparação com o membro
contralateral.

- Perimetria (medida da circunferência de todo o comprimento do
membro de 5 em 5 centímetros a partir de um ponto de referência no ombro
ou cotovelo, com a finalidade de acompanhar alguma formação de linfe-
dema, comparar com o membro contralateral).
- Testes de funções (analisar a capacidade de movimentos simples ou
combinados de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e externa,
em movimentos ativos livres, assistidos e resistidos e nas execuções das ativi-
dades de vida diária).
A execução de uma avaliação detalhada, como a retomada anteriormente,
contribuirá para a elaboração do plano fisioterapêutico com maior especifici-
dade para reabilitar as atividades de vida diária de mulheres em tratamento
do câncer de mama.
Linfedema em membro superior direito
Dona Marina, de 65 anos, é uma paciente atendida no ambulatório da
faculdade e apresenta um linfedema instalado há 6 meses e sua cirurgia foi
realizada há 8 meses. Lá ela faz o acompanhamento e controle do tamanho do
membro. Já foi atendida por alguns alunos que passaram por esse campo de
estágio e agora é a primeira vez que Cláudia irá atendê-la, mas antes, terá que
reavaliá-la. A aluna pega o prontuário da paciente, no qual consta o histórico
da evolução do linfedema. Vamos ajudar a aluna nessa etapa? Como você
faria essa reavaliação?
Inicialmente deve ser lido o histórico do prontuário, e a aluna deve
apenas contextualizar alguns pontos que julgar importante e perguntar sobre
a evolução do quadro nas funções diárias da paciente. Depois é realizada
a inspeção do membro superior homolateral à cirurgia e comparação com
o membro contralateral, além da palpação com verificação da presença
ou ausência de fóvea (sinal de Gadet, cacifo ou pitting) e espessamento de
pele. A aluna não pode esquecer de medir a circunferência do braço com
a utilização de fita métrica flexível e comparar os achados com a primeira
avaliação. A paciente é colocada na postura em pé, com a área de avaliação
118 U3
despida, com os braços relaxados ao lado do corpo, e utilizando do mesmo
ponto inicial predeterminado pelos colegas estagiários que atenderam essa
paciente nos meses anteriores (consta em prontuário), a aluna deve iniciar
sua perimetria, a cada nível de cinco em cinco centímetros de comprimento,
até completar toda a área do membro superior, anotar novos dados em
prontuário e comparar a evolução.
A avaliação da função do membro superior, da força e amplitude
articular, dos movimentos finos, simples e combinados, da sensibilidade e
da realização das atividades de vida diária, são de extrema importância para
determinar uma conduta fisioterapêutica individualizada para cada ganho
de função identificada, registrada e reformulada, quando julgar necessário.
Faça valer a pena
1. A fisioterapia no pós-operatório imediato da mastectomia é feita na atenção

terciária, pois, por se tratar de um processo cirúrgico, necessita de assistência de
alta complexidade. O tratamento inicial deve ser de extremo cuidado, respeitando
os limites da dor e contribuindo para a manutenção da mobilidade articular, do
sistema imunológico, do condicionamento físico, aumentando a resistência à fadiga,
prevenindo restrições motoras, favorecendo a propriocepção, reduzindo o estresse e
aumentando a motivação pela vida.
De acordo com o texto-base marque a alternativa correta que condiz com a inserção
da fisioterapia na reabilitação pós-mastectomia:
a) Nos primeiros dias pós-mastectomia.
b) No vigésimo dia pós-mastectomia.
c) No décimo sexto dia pós-mastectomia.
d) No trigésimo dia pós-mastectomia.
e) No décimo dia pós-mastectomia.
2. A dor, o medo e a ansiedade que o paciente pode sentir no pré-operatório são

capazes de gerar bloqueios nos movimentos do membro superior envolvido e grada-
tivamente ocasionam a diminuição de força, flexibilidade e massa muscular, aderên-
cias na parede torácica, restrição articular e redução da ADM. Os prejuízos citados
acabam por desencadear problemas relacionados ao bem-estar emocional, qualidade
de vida, Atividades da Vida Diária (AVDs) e Atividades de Vida Prática (AVPs).
Uma complicação comum se caracteriza por dores crônicas iniciadas após uma
cirurgia na mama, na face anterior do tórax, axila e/ou região do ombro irradiando
para o braço, principalmente no 1/3 proximal que tenha duração superior a 3 meses
após a data da cirurgia.

Qual complicação comum o texto-base se refere?
a) Lesão do nervo intercostobraquial.
b) Seroma pós-mastectomia.
c) Síndrome do cordão axilar.
d) Deiscência da ferida operatória.
e) Síndrome dolorosa pós-mastectomia.
3. Para a avaliar a força muscular, devemos direcionar os testes para os possíveis

músculos afetados pós-mastectomia, sabendo disso, analise as afirmativas a seguir-
sobre os músculos do ombro:
I. Deltoide médio e supraespinhal.
II. Deltoide posterior, grande dorsal, romboides, redondo maior e menor, tríceps
braquial.
III. Peitoral maior e grande dorsal.
IV. Deltoide anterior, bíceps braquial e coracobraquial.
V. Redondo maior, grande dorsal e subescapular.
VI. Redondo menor, serrátil anterior, infraespinhal e abdutor da escápula.
Após a análise das afirmativas quais são os músculos flexores e abdutores do ombro
respectivamente? É correto apenas o que se afirma em:

a) Somente I e VI estão corretas.
b) Somente V e III estão corretas.
c) Somente II e V estão corretas.
d) Somente IV e I estão corretas.
e) Somente VI e II estão corretas.
120 U3
Seção 3.3
Conduta fisioterapêutica no pós-operatório da

mastectomia
Diálogo aberto
Caro aluno, agora que você conhece mais profundamente sobre os aspectos
do câncer de mama, tipos de tratamentos e suas complicações, deve estar
muito curioso e entusiasmado para contribuir na reabilitação e retomada de
vida dessas mulheres, pois sabe que a fisioterapia terá papel fundamental.
Os prejuízos do câncer de mama são enormes, pois a necessidade cirúrgica afeta
a mulher em muitas funções básicas de sua rotina, sem contar seus efeitos psico-
lógicos, que interferem diretamente na sexualidade e imagem corporal feminina.
Então, você deve agora relembrar do caso clínico da Maria do Rosário,
49 anos de idade, tabagista e sem filhos, que devido a um nódulo de 1,3 cm
descoberto em sua mama direita, foi diagnosticada com câncer de mama. Foi
submetida à mastectomia e quimioterapia, além dos linfonodos comprome-
tidos. A reconstrução da mama foi realizada na sequência, com prótese de
silicone, minimizando alguns aspectos socioemocionais e possibilitando a
reabilitação precoce.
Após a fase cirúrgica e fase hospitalar, a paciente foi submetida a uma
avaliação fisioterapêutica no estágio ambulatorial da faculdade, em que
foram identificadas pela aluna Cláudia algumas alterações importantes,
como: dor, parestesia e linfedema em membro superior direito, diminuição
da amplitude de movimento da articulação do ombro direito, diminuição de
força muscular em membro superior direito, aderência em coluna cervical,
redução da expansão torácica e fadiga, alterações posturais e imagem corporal
distorcida. Como a fisioterapia pode contribuir no pós-operatório precoce?
Qual melhor conduta fisioterapêutica poderia ser definida e aplicada pela
aluna Cláudia para tratar os problemas citados e promover a reabilitação da
paciente após a fase aguda? Quais orientações sobre as atividades de vida
diária poderão ser indicadas?
Vamos descobrir adiante como a fisioterapia irá contribuir na promoção
da saúde com atendimento humanizado em mastectomia, na prevenção e
no tratamento da dor no pós-operatório em ambiente hospitalar e ambula-
torial, na prevenção e no tratamento do edema e linfedema, na prevenção
e no tratamento das restrições de mobilidade e das alterações posturais, na
reabilitação e orientações das atividades de vida diária?
Seção 3.3 / Conduta fisioterapêutica no pós-operatório da mastectomi - 121

Não pode faltar
Caro aluno, seja bem-vindo à Seção 3.3, na qual você irá compreender a
grande importância da fisioterapia no processo de reabilitação de mulheres
em tratamento do câncer de mama. Você pôde verificar na última seção
que os tratamentos cirúrgicos quanto mais conservadores, menores são os
impactos funcionais para a mulher, porém, nem sempre são possíveis realizar
tratamentos cirúrgicos menores; devido ao estadiamento da doença muitas
vezes requer cirurgias grandes e com acometimentos de linfonodos axilares,
então, agora saberá como atuar para esses casos.
Promoção da saúde com atendimento humanizado em mastectomia
A definição de qualidade de vida dada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) (1995) trata da percepção do indivíduo sobre a própria posição
na vida, nos contextos culturais, sociais, em suas metas e expectativas.
Sabe-se que o câncer de mama em si e seus tratamentos afetam diretamente
essa percepção, pois distorcem a imagem corporal, o estado emocional e os
relacionamentos sociais.
Atualmente, o padrão ideal de tratamento dos pacientes oncológicos, em
especial, na mastologia, tem abordagem multidisciplinar e humanizada, no
qual o paciente é tratado como indivíduo, chamado pelo próprio nome e
não pelo nome da doença ou número do leito. Para o atendimento humani-
zado ter efetividade e trazer benefícios ao paciente, como maior conforto e
confiança o profissional da área da saúde deverá manter sempre o contato
visual, ser respeitoso, sorrir com sinceridade, ser ético, ouvir as queixas e
anseios do paciente, sempre com atenção, explicar os procedimentos e as
respectivas importâncias para a recuperação.
O fisioterapeuta tem papel fundamental nesse processo de reabilitação e
precisa ter em mente que a situação atual das pacientes em processo de trata-
mento do câncer de mama é muito delicada, tanto pela ameaça à vida, quanto
pelas sequelas físicas que afetam diretamente seus aspectos emocionais e
sociais. Portanto, uma abordagem humanizada, colocando-se na situação da
paciente e utilizando de muita percepção, pode fazer muita diferença e tornar
o processo de cura menos penoso.
A fisioterapia tem abordagem já no pré-operatório, em que a avaliação,
as orientações e os esclarecimentos se fazem extremamente necessários
nesse primeiro contato. Devemos conhecer o histórico familiar, doenças
preexistentes, hábitos bons ou ruins, limitações físicas, alterações posturais
e qualquer comprometimento físico ou emocional que comprometam as
atividades da paciente que poderão repercutir positiva ou negativamente na
recuperação pós-cirurgia.
122 U3
Já na avaliação do pré-operatório algumas medidas importantes são
colhidas como peso da paciente, amplitude de movimento ADM (goniome-
tria) da articulação do ombro e cervical, testes de força muscular e perimetria
dos membros superiores (homolateral e contralateral da cirurgia), escalas de
dor e fadiga, funções nas Atividades de Vida Diária (AVDs), etc.
As referências inicias do pré-operatório irão guiar a evolução da paciente
quando comparadas com as métricas futuras em reavaliações regulares, além
disso, também proporcionam uma perspectiva nas abordagens e nos trata-
mentos futuros, além de orientar medidas preventivas domiciliares de prová-
veis complicações, como em atitudes alimentares, movimentos funcionais,
cuidados com a cicatriz, prevenção de linfedema e lesões que possam evoluir
para infecções no membro homolateral da cirurgia.
Neste momento do pré-operatório, costuma-se entregar uma cartilha
para a mulher levar para casa, pois a educação e conscientização nessa fase
irá reforçar os cuidados básicos de prevenção e tratamento de algumas
complicações do pós-operatório, na cartilha deve-se abordar certas dúvidas
frequentes, orientação de exercícios e alongamentos leves com a intenção de
manter a função de suas AVD’s, orientações de posturas, como a elevação
do membro homolateral a cirurgia em momentos de repouso, fará o favore-
cimento do retorno linfático pela força da gravidade, entre outros cuidados
com lesões por perfuração, queimaduras ou cortes no membro superior
atingido, com foco na prevenção de complicações do linfedema, que guiarão
e estimularão o contínuo processo de reabilitação.
A cartilha não substitui a reabilitação presencial acompanhada por um
fisioterapeuta e uma equipe multidisciplinar, é utilizada como apoio para
promoção de saúde e prevenção de complicações, serve também para gerar
responsabilidade ao paciente diante do seu tratamento, além de acrescentar
resultados nas atividades que serão feitas em ambulatório.
Prevenção e tratamento da dor no pós-operatório em ambiente hospi-
talar e ambulatorial
Prevenção e tratamento da dor no pós-operatório em ambiente hospi-
talar: o atendimento fisioterapêutico no pós-operatório imediato, ou seja,
logo nos primeiros 7 dias após a cirurgia, tem mostrado grandes resultados
na manutenção das funções do indivíduo, na amplitude de movimento, força
e tônus muscular, redução de dores e edema, promovendo assim, a mais
rápida recuperação e retorno às atividades.
Alguns testes e algumas medidas realizados no pré-operatório são
repetidos no pós-operatório imediato, respeitando o limite da dor e restrin-
gindo as amplitudes de movimento do ombro inferiores a 90º, por medida de

segurança no campo da área operada. Devem ser verificados a amplitude de
movimento (goniometria), testes de força muscular, perimetria dos membros
superiores, escalas de dor e fadiga.
Após a avaliação, alguns exercícios já podem ser introduzidos lentamente.
Iniciando por exercícios respiratórios, exercícios metabólicos e deambu-
lação, com os objetivos de manutenção da expansão torácica, prevenção
de trombose por meio de atividades circulatórias, manutenção das funções
musculoesqueléticas, preservação da mobilidade, orientação postural e
manutenção de ritmo físico. Geralmente, nesse momento, o paciente está
fazendo uso de analgésicos orais ou endovenosos, mas se houver necessidade
de intensificar a analgesia por meio da fisioterapia, pode-se avaliar a utili-
zação de eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS).
Posteriormente, devem ser introduzidos exercícios de membros
superiores, iniciando por movimentos passivos, passando para ativos assis-
tidos até ativos livres, respeitando o ângulo de 90º da articulação do ombro.
Mobilizações suaves na região pericicatricial podem ser iniciadas como
prevenção de futuras aderências ou cordões fibrosos.
Ao finalizar o atendimento, recomenda-se deixar a paciente com o
membro superior posicionado com a articulação do ombro em 30º, tanto
em flexão quanto em abdução, fazendo a utilização de apoios, e orienta-se a
posicionar-se nesta postura, sempre que estiver em repouso.
Mesmo com a cirurgia recente, recomenda-se que paciente faça o máximo
de AVD’s, restringindo-se apenas ao limite da dor, uso de sobrecarga (peso) e
o ângulo do ombro abaixo de 90º até a retirada dos pontos, prevenindo assim
complicações cirúrgicas como seroma e deiscências da ferida operatória,
mas para atividades que exijam movimentos além dessa angulação de ombro
recomendada, a paciente poderá utilizar o membro contralateral.
O início imediato da fisioterapia no pós-operatório promove a
manutenção e a recuperação das amplitudes dos movimentos de flexão e
abdução da articulação do ombro, sendo essenciais para garantir a postura
adequada numa possível radioterapia concomitante.
Qualquer risco de complicações cirúrgicas causadas pelo início da fisio-
terapia cuidadosa no pós-operatório imediato foi totalmente descartado,
portanto, diante dos benefícios incontestáveis, a indicação é fundamental.
Alguns estudos verificaram que a redução dos movimentos da articulação
do ombro por 7 dias no pós-operatório é suficiente para reduzir considera-
velmente o fluxo linfático drenado em relação às pacientes que realizaram
fisioterapia logo no pós-operatório imediato.
124 U3
Assimile
A radioterapia requer posicionamento da paciente com ângulo de 90º na
articulação do ombro nos movimentos de flexão e abdução, o que exige
o início da fisioterapia já no pós-operatório imediato, assim, o objetivo
de atingir a ADM necessária para o tratamento é alcançado.
Prevenção e tratamento da dor no pós-operatório em ambiente ambula-

torial: geralmente após o 7º dia de pós-operatório o atendimento segue em
ambiente ambulatorial, onde uma reavaliação é feita e os testes e medidas
são repetidos, respeitando o limite da dor. São verificados amplitude de
movimento (goniometria), testes de força muscular, perimetria do membro
superior, escalas de dor e fadiga e as funções nas AVD’s.
É comum que alguns padrões sejam encontrados como dores articu-
lares e musculares, redução da amplitude de movimento em articulação de
ombro, rigidez cervical, alterações posturais, fadiga muscular e respiratória,
diminuição da função do membro superior homolateral e neuropatia em
membro afetado.
O controle da dor é essencial, pois irá contribuir para a evolução dos
exercícios de cinesioterapia, além de benefícios socioemocionais, pois a
presença de dores geram restrições de movimentos, diminuição de ativi-
dades e consequentemente redução de qualidade de vida e interação social,
trazendo muitos prejuízos emocionais para a analgesia. A fisioterapia pode
utilizar diversas técnicas nesta etapa, como a eletroestimulação nervosa
transcutânea (TENS), massoterapia e termoterapia.
Os exercícios de alongamentos irão contribuir para a manutenção de
amplitudes de movimentos ainda existentes, recuperação das amplitudes
de movimentos reduzidas pela dor, medo e diminuição das atividades e até
mesmo ganho de amplitudes de movimentos que a paciente não tinha por
motivos anteriores à cirurgia de mama, por exemplo: encurtamentos. Para
a região cervical são aplicados os movimentos de flexo-extensão, inclinação
lateral e rotação na tensão máxima do músculo, no limite da dor. Já para
a região do ombro, são aplicados movimentos de flexão, extensão, adução,
abdução, rotação medial e rotação lateral, também na tensão máxima do
músculo, no limite da dor.
Movimentos de pêndulo com peso leve (0,5 – 1,0 kg) podem ser iniciados
com o objetivo de promover leve tração articular, estímulos proprioceptivos,
prevenindo assim aderências articulares e evitando o surgimento de mais
processos dolorosos. Paciente posiciona-se com o tronco levemente incli-
nado para frente, com as pernas semiflexionadas, uma à frente da outra para
formar a base de apoio e realizar os movimentos com o pêndulo de frente

para trás, de um lado para o outro e movimento circular (sentido horário e
anti-horário).
São recomendados na fase ambulatorial exercícios de reeducação e
consciência corporal, inclusive em atividades físicas realizadas em grupo,
que auxiliarão a reestabelecer e manter as AVD’s, melhorar os aspectos
socioemocionais, reduzir o estresse, melhorar a qualidade do sono, auxiliar
na manutenção da densidade óssea, reduzir a fadiga muscular e respiratória.
Prevenção e tratamento do edema e linfedema
Caro aluno, você já aprendeu sobre a grande importância da consciência
e educação contínua para as mulheres submetidas às cirurgias de mama,
em especial, as que tiveram os linfonodos retirados, pois estão propensas a
desenvolver linfedema, complicação que atinge de 20 a 30% das mulheres
submetidas a tratamentos cirúrgicos do câncer de mama, portanto, o fisio-
terapeuta deve orientar a paciente quanto aos cuidados especiais com o
membro superior acometido, pois a insuficiência do sistema linfático deixa
a região com deficiência de imunidade. Assim, é importante evitar qualquer
lesão que rompa a barreira de proteção feita pela pele, ou seja, evitar objetos e
situações que possam ferir, como tesouras, facas, alicates de unhas, lâmina de
barbear, queimaduras solares ou de cozinha, agulhas de costura ou de proce-
dimentos médicos, picadas de insetos, arranhões, exposição a ambientes
muito quentes, acessórios que apertem (relógio, anéis e pulseiras), manguito
de aferição de pressão arterial, etc. É importante também o acompanhamento
de um nutricionista para orientar dietas completas e os ajustes necessários
para cada caso, geralmente, as dietas para manter o peso ideal são recomen-
dadas evitando dobras que possam causar assaduras em pacientes acima do
peso, assim como orientações para manter a pele hidratada evitando racha-
duras podem ser dadas pelos profissionais da equipe multidisciplinar.
O linfedema interfere diretamente na qualidade de vida das mulheres,
pois, diferente da mastectomia que pode ser corrigida por próteses, um braço
e mão inchados são difíceis de disfarçar. A exposição da deformidade física
muitas vezes é difícil de superar, além das dificuldades biomecânicas e dores
causadas pelo membro inchado. Assim, a desmotivação a eventos sociais,
atividades físicas e ao trabalho geram ansiedade, frustração e depressão.
Um marcador que avalia a evolução do linfedema é a perimetria do
membro superior.
Devemos orientar a paciente quanto a qualquer alteração de coloração e
temperatura da pele, assim como dores latejantes, que podem se indicativos
de infecção. Caso isso aconteça, deve procurar imediatamente o médico para
a prescrição de antibióticos específicos.
126 U3
O linfedema não possui cura, portanto a prevenção de sua formação é o
principal objetivo da fisioterapia para esta complicação. Quanto mais cedo
for as intervenções, maior será o controle do lindedema.
Um dos métodos contra o linfedema é a fisioterapia complexa desconges-
tiva que é feita em dois tempos:
Fase 1: realiza drenagem linfática manual, bandagem compressiva
funcional (pressão distal), exercícios de contrações musculares favoráveis ao
retorno linfático (linfomiocinéticas), massagem e cuidados com a pele. Para
mobilizar o líquido em excesso e regredir a fibrose, que ocorrem de 1 a 2 vezes
na semana, o fisioterapeuta realiza geralmente em ambiente ambulatorial.
Fase 2: contenção elástica diária, exercícios de contrações musculares
favoráveis ao retorno linfático (linfomiocinéticas), automassagem e cuidados
com a pele. Para impedir o acúmulo de líquido no interstício e contribuir na
diminuição da fibrose, a frequência deve ser diária, feita em casa pela própria
paciente, mas previamente orientada pelo fisioterapeuta.
O laser de baixa intensidade é outra ferramenta importante, pois estimula
a motricidade linfática, reduz a fibrose no processo de cicatrização e aumenta
a resposta imunológica, reduzindo o risco de infecções.
Reflita
Você imaginava que em apenas 7 dias de pós-operatório, a redução dos
movimentos da articulação do ombro diminuiria o fluxo linfático em 40%?
É uma diferença muito grande em relação às mulheres que iniciaram os
exercícios logo no pós-operatório imediato. Você tem dúvidas sobre a
eficácia dessa prática?
Prevenção e tratamento das restrições de mobilidade e das alterações

posturais
A falta do volume e do peso da mama retirada total ou parcialmente,
as dores e restrições de mobilidade, inconscientemente geram um desajuste
neuromuscular, a fim de compensar os desequilíbrios físicos, interferindo na
postura da paciente.
O fisioterapeuta pode orientar o uso de prótese externa caso a paciente
não faça a reconstrução cirúrgica da mama para melhorar a imagem corporal
e minimizar as compensações posturais.
Dores e espasmos em região cervical são identificados como altera-
ções pós-mastectomia, assim como mialgias do redondo maior e menor,

infraespinhoso e redução da atividade dos romboides e trapézio superior,
dificultando assim, os movimentos da articulação do ombro.
Em alguns casos podem ocorrer lesões nervosas, geralmente atingem o
nervo intercostobraquial, tem origem no nível T2, responsável pela parte
sensorial da região medial, posterior e superior do braço e axila, a Figura 3.7
ilustra as posições anatômicas das inervações citadas.
Figura 3.7 | Anatomia da região axilar
Fonte: adaptada de Wolf-Heidegger (2006, p. 76).
A lesão nesse nervo ocasiona parestesia ou hiperestesia e a atuação fisiotera-

pêutica consiste em utilizar texturas diversas para casos de hiposensibilidade e
mecanismos analgésicos como TENS e crioterapia para casos de hipersensibilidade.
Em menor escala, o nervo torácico longo tem origem em C5-C7, tem
função motora, responsável pelo controle do músculo serrátil anterior e é
importante para a biomecânica normal do ombro, são estabilizadores da
escápula. Caso ocorra a lesão deste nervo, o músculo serrátil anterior apresen-
tará deficiências, o que causará alterações posturais como a escápula alada.
Portanto, a cinesioterapia é a melhor indicação, com alongamento de
musculatura antagonista que são os músculos romboides e peitorais e forta-
lecimento da musculatura agonista, trapézio e deltoide, que também fazem
papel de estabilizadores da escápula. Já para a recuperação de força e função
em membros superiores e tronco, são recomendados exercícios aeróbicos,
exercícios ativos contra a força da gravidade e exercícios resistidos.
128 U3
Reabilitação e orientações nas atividades de vida diária
Uma ação muito eficaz em resultados de reabilitação de mulheres mastec-
tomizada é a atividade em grupo, nesta etapa, as pacientes utilizam de bola,
bastão, polias, pêndulos, música, dança, exercícios rítmicos e muita descontração
para mobilizar as regiões afetadas pela cirurgia, além de um apoio emocional
e reintrodução no meio social. Sintomas como desânimo, tristeza, frustração e
solidão são substituídos por amizades, alegria, motivação e colaboração.
Essa terapia de apoio formada por grupo de mulheres em situações
semelhantes, é acompanhada por uma equipe multidisciplinar (psicólogos,
fisioterapeutas, nutricionistas, médicos, etc.) com objetivo curativo e também
preventivo de complicações e da funcionalidade do indivíduo, proporcio-
nando, assim, melhor capacidade de execução das atividades, melhor quali-
dade de vida e apoio emocional.
São exercitados nessas rodas de mulheres as atividades de vida prática
(AVP’s), como cozinhar (por meio de oficinas de culinária), reforço aos
cuidados com o membro homolateral à cirurgia para prevenção de infecção
e linfedema, além de pentear os cabelos, escovar os dentes, tomar banho,
escada de dedos, cuidados com a beleza sem provocar ferimentos (ex:
empurrar as cutículas, não cortar), tratamento de autoestima, imagem
corporal e reajustes posturais.
A motivação de realizar os exercícios em grupo otimiza a frequência,
aumenta a adesão ao programa e a evolução é muito positiva na grande
maioria dos casos. Destaca-se o baixo custo para a implementação desse tipo
de programa na rede pública.
Exemplificando
Imagine que você irá conduzir o grupo de mulheres em tratamento do
câncer de mama, elas passaram pelos procedimentos cirúrgicos e já
estão na fase ambulatorial há quase um mês. Pense alguns exercícios
coletivos que trabalharão os pontos afetados no tratamento (cervical,
tronco, membros superiores ativos, resistidos, aeróbicos e metabólicos).
O que despertaria interesse no grupo para incentivar a frequência das
participantes? Seja criativo e torne a sessão de fisioterapia um lazer para
essas mulheres.

Caro aluno, temos certeza de que agora que já sabe o tamanho da impor-
tância do seu trabalho para a vida dessas mulheres, sentirá ainda mais prazer
em estudar sobre o assunto. Realmente poder contribuir tão fortemente para
devolver a alegria de viver para essas mulheres é muito gratificante, a fisiote-
rapia é uma área apaixonante! Vamos continuar nossos estudos?!
Sem medo de errar

Você se lembra da paciente Maria do Rosário? Ela está agora iniciando
tratamento no pós-operatório e em sua reavaliação ambulatorial foram
identificadas algumas alterações importantes como: dor, parestesia e linfe-
dema em membro superior direito, diminuição da amplitude de movimento
da articulação do ombro direito, diminuição de força muscular em membro
superior direito, aderência em coluna cervical, redução da expansão torácica
e fadiga, alterações posturais e imagem corporal distorcida. Como a fisio-
terapia pôde contribuir no pós-operatório precoce? Qual melhor conduta
fisioterapêutica poderia ser definida e aplicada pela aluna de estágio Cláudia
para tratar os problemas citados e promover a reabilitação da paciente após a
fase aguda, agora em ambulatório? Quais orientações sobre as atividades de
vida diária poderão ser indicadas? Contribua com sua sugestão.
A fisioterapia contribuiu no pós-operatório precoce para a analgesia,
manutenção da amplitude de movimento de ombro, expansão torácica,
exercícios ativos com contrações musculares, favorecendo o retorno linfá-
tico, prevenindo linfedema, cinesioterapia de ombro, respeitando o limite da
dor e do ângulo de 90º, além disso, deambulação e exercícios metabólicos
reduzem o risco de trombose e favorecem o ritmo e atividade muscular geral.
Já no pós-operatório ambulatorial, uma conduta indicada seria iniciar
por exercícios respiratórios, seguindo por alongamentos e treinamento de
força muscular, analgesia, ajuste postural, drenagem linfática manual, com
enfaixamento compressivo funcional do membro superior, treinamento das
atividades de vida diária e orientações, principalmente em cuidados com
infecção no membro acometido, evitando lesões na pele. Nesta fase, exercí-
cios restritivos são contraindicados.
Todo o conteúdo aprendido habilitará o aluno a elaborar um plano de trata-
mento fisioterapêutico com o objetivo de reabilitar as atividades de vida diária
de mulheres submetidas à mastectomia em tratamento do câncer de mama.
130 U3
Reabilitação postural em grupo
Ana está chegando agora no grupo de mulheres mastectomizadas da sua
cidade natal, ela passou por uma cirurgia radical na mama direita e não fez
reconstrução. A falta do volume e peso da mama está acarretando alguns
padrões posturais involuntários, como escápulas aladas, ombros protusos,
rotação interna do ombro e cabeça anteriorizada. O aluno Fernando, que já
avaliou a paciente, irá iniciar um tratamento humanizado durante a terapia
em grupo. Quais exercícios você recomendaria se estivesse na posição de
Fernando?
Na posição de Fernando, iniciaria a atividade em grupo, apresentando
o folder explicativo com as devidas orientações diárias para posturas, trans-
ferências, peso, etc. Depois, diante do espelho para trabalhar o feedback
visual e consciência corporal, faria alongamentos da coluna cervical (flexão,
extensão, inclinação lateral e rotação), depois com alongamento de músculos
antagonistas (peitoral maior e menor), trabalharia a correção da postura
na marcha, faria exercícios para fortalecer músculos agonistas (trapézio e
romboides), trabalharia a abdução do ombro, passando um instrumento
(bola ou bastão) para a colega ao lado sem girar o tronco, dentre outros.
Faça valer a pena
1. A definição de qualidade de vida pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

(1995) trata da percepção do indivíduo sobre a própria posição na vida, nos contextos
culturais, sociais, em suas metas e expectativas. Sabe-se que o câncer de mama em
si e seus tratamentos afetam diretamente essa percepção, pois distorcem a imagem
corporal, o estado emocional e os relacionamentos sociais.
Atualmente, o padrão ideal de tratamento dos pacientes oncológicos, em especial,
na mastologia, tem abordagem multidisciplinar e humanizada, na qual o paciente é
tratado como indivíduo, chamado pelo próprio nome e não pelo nome da doença ou
número do leito.
Pensando no atendimento humanizado efetivo e benéfico ao paciente, marque a alter-
nativa que condiz com uma ação correta diante da humanização:

a) Contato visual, respeitar, ouvir e explicar os procedimentos.
b) Falar da situação do paciente como se ele não estivesse presente.
c) Foco no diagnóstico/tratamento/procedimento sem considerar as emoções do
paciente.
d) Dar informações muito técnicas ou pouco esclarecedoras.
e) Tentar não se envolver, principalmente em casos de terminalidade.
2. Alguns testes e medidas realizadas no pré-operatório da mastectomia são repetidos

no pós-operatório imediato, respeitando o limite da dor e restringindo as amplitudes
de movimento abaixo de 90º, por medida de segurança, prevenindo complicações
como deiscência da ferida no campo da área operada.
Qual região anatômica tem maiores sequelas em suas funções após as cirurgias da
mama?
a) Ombro
b) Cotovelo
c) Punho
d) Coluna torácica
e) Coluna lombar
3. Em alguns casos, na cirurgia de mama podem ocorrer lesões nervosas; geralmente

atinge o nervo intercostobraquial e em menor escala o nervo torácico longo.
O nervo intercostobraquial tem origem no seguimento____ e é responsável pela
função_________. Já o nervo torácico longo tem origem nos seguimentos _________e
tem função_________.
Assinale a alternativa que corretamente completa as lacunas:
a) T2, motora, C5-C7, sensorial.

b) T2, sensorial, C5-C7, motora.
c) T3, motora, C4-C6, sensorial.
d) T3, sensorial, C4-C6, motora.
e) T2, sensorial, C4-C6, motora.
132 U3
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Unidade 4
Fisioterapia no climatério e qualidade de vida

na saúde da mulher
Convite ao estudo
Caro aluno, seja bem-vindo à Unidade 4 da disciplina de Fisioterapia
na Saúde da Mulher. Convido você a aprofundar seus conhecimentos em
uma fase feminina muito delicada, cercada de questionamentos e conflitos,
o climatério, a fim de promover maior qualidade de vida através da fisiote-
rapia. Você conhecerá a importância dos hormônios sexuais na manutenção
do organismo feminino como um todo, e após a redução desses hormônios,
especialmente do estrogênio, que ocorre gradativamente na fase do climatério
até a inatividade total dos ovários, irá afetar diversas áreas do corpo humano,
como ossos, cartilagens, sistema vascular, órgão sexual, cérebro, em especial
as emoções que acabam acarretando em problemas socioemocionais.
Nesta unidade, através do conhecimento sobre fisioterapia no climatério
e qualidade de vida na saúde da mulher, estará apto a construir uma lista com
itens sobre as alterações do climatério e conduta fisioterapêutica associada à
qualidade de vida na saúde da mulher.
A fisioterapia no climatério atua em diversos aspectos físicos e emocio-
nais. Antigamente não era dada tanta importância, pois a expectativa de
vida não permitia que as mulheres alcançassem a faixa etária acometida pela
menopausa em plena atividade como é atualmente. Analisando mais profun-
damente, existe forte relação com disfunções hormonais, morfofuncionais,
psicológicas e sociais. A busca pela qualidade de vida e bem-estar está cada
dia mais destacada nos meios de comunicação, embora seja um paradoxo
com os reflexos dos tempos modernos, onde os alimentos industrializados, o
sedentarismo e o stress acentuam muitos esses problemas.
As abordagens da fisioterapia no climatério são importantes, tanto na
prevenção quanto no tratamento das diversas afecções que serão estudadas
a diante.
Como no caso da dona Inês, que tem 52 anos, 3 filhos, é sedentária e está
no período do climatério, ela possui 18 meses consecutivos sem apresentar
ciclos menstruais, portanto, há 6 meses passou pela menopausa, antes disso,
já apresentava ciclos menstruais irregulares, fogachos e transtornos do
sono. Seu exame de densitometria óssea aponta osteopenia leve e exames
de imagem identificaram desgastes articulares. Hoje está iniciando um
programa multidisciplinar, com foco em minimizar os sinais e sintomas da
menopausa, assim como prevenir complicações futuras.
A seguir, convido você a conhecer e aprofundar seus conhecimentos a
respeito do ciclo ovariano e uterino, dos hormônios sexuais, da fisiologia e
da sintomatologia da menopausa.
Paula é aluna de fisioterapia e irá atender a paciente Inês no ambulatório
da faculdade.
Vamos, então, ajudar a aluna Paula neste caso?
Seção 4.1
Climatério
Diálogo aberto
Caro aluno,
A seguir você irá conhecer as características da fase climatérica e seus
prejuízos funcionais para a mulher. Através do aprofundamento de conceitos
básicos sobre as alterações fisiológicas que ocorrem no período de transição
da fase reprodutiva até o encerramento total dos ciclos ovarianos, verá que
diversos órgãos e sistemas são diretamente influenciados, principalmente,
pela diminuição gradativa do estrogênio.
Veja o caso de Inês, ela tem 52 anos e está no período do climatério,
possui 18 meses consecutivos sem apresentar ciclos menstruais, portanto, há
6 meses passou pela menopausa, antes disso, já apresentava ciclos menstruais
irregulares, fogachos e transtornos do sono. Seu exame de densitometria
óssea aponta osteopenia leve e exames de imagem identificaram desgastes
articulares. Hoje está iniciando um programa multidisciplinar, com foco em
minimizar os sinais e sintomas da menopausa, assim como prevenir compli-
cações futuras.
Diante deste contexto, vamos ver uma situação hipotética:
Inês está muito desanimada, relata que desde que sua menstruação
começou a desregular, ficando cada vez mais espaçada, há aproximada-
mente um ano e meio, não tem mais qualidade no sono, vive irritada, sente
os fogachos e uma sudorese exagerada, principalmente em região de tronco,
cabeça e pescoço, não tem interesse em ter relação sexual com seu esposo,
pois sente muitas dores e a vagina não fica mais lubrificada, sente que escapa
a urina ao espirrar ou tossir, sente dores musculares e articulares, cefaleias e
seu exame de densitometria óssea aponta osteopenia.
Hoje essa paciente está iniciando um programa multidisciplinar com
foco em minimizar os sinais e sintomas da menopausa, assim como prevenir
complicações futuras.
da faculdade, ela realizou uma avaliação da paciente, colhendo anamnese,
exame físico e testes funcionais. Paula sabia que o climatério traz muitas
alterações, mas não imagina a dimensão delas. Ao final, se questionou quais
seriam os motivos prováveis para as queixas dessa paciente? Seria apenas a
questão hormonal? Qual seria a fisiologia da menoupausa?
140 U4
- / Fisioterapia no climatério e qualidade de vida na saúde da mulher
A seguir, convido você a conhecer e aprofundar seus conhecimentos a
respeito do ciclo ovariano e uterino, dos hormônios sexuais, da fisiologia e da
sintomatologia da menopausa, pois o conhecimento básico desses aspectos
irá guiar as futuras condutas fisioterapêuticas que irá aplicar para as mulheres
no período do climatério.
Vamos começar a jornada de estudos, com o anseio de melhorar a vida
dessas mulheres que estão a nossa volta o tempo todo e que refletirão suas
aflições e também suas alegrias com as pessoas que as cercam.
Irá se surpreender com tantos benefícios que a fisioterapia, ou seja, o seu
trabalho pode proporcionar! Vamos lá!
Não pode faltar

Caro aluno,
Você já tem o conhecimento sobre sistema endócrino, mas já consegue
relacionar esse sistema com a fase do climatério e a menopausa? Vamos
compreender esse universo da mulher!
O climatério é um tema que até o início do século passado não tinha tanta
atenção devido a menor expectativa de vida das mulheres naquela época, mas
com o aumento da expectativa de vida feminina com os avanços em pesquisa
e saúde, depois da metade do século XX, mudou esse cenário, aumentando o
interesse geral pelos sinais do envelhecimento feminino.
Podemos considerar que ocorreu a menopausa, ou seja, a cessação
da secreção hormonal ovariana somente após a mulher constatar um ano
completo sem nenhuma menstruação, geralmente os 5 anos pré-menopausa
e os 5 anos pós-menopausa é determinado o período de climatério, podendo
ter algumas pequenas variações de tempo. No período pré-menopausa, é
comum ter a característica de ciclos menstruais irregulares.
Considerado o período de transição entre a fase fértil e o encerramento
da vida reprodutiva, o climatério pode ser determinado pelo estado fisioló-
gico de baixa concentração progressiva de estrogênio, resultando na inter-
rupção definitiva dos ciclos menstruais.
Existe uma forte ligação entre os sintomas climatéricos e o comprometi-
mento da qualidade de vida, devido interferências do processo de envelhe-
cimento feminino em fatores psicossociais. As mudanças endócrinas dessa
fase trazem distúrbios vasomotores, alterações do sono, atrofia urogenital e
musculoesquelético. A fisioterapia, portanto, poderá contribuir em muitos
aspectos promovendo um envelhecimento feminino mais natural e sadio,
melhorando a qualidade de vida das mulheres.
Seção 4.1 / Climatério - 141

- Ciclo ovárico
O encerramento dos ciclos menstruais é determinado pela redução
gradativa até a perda total da função ovariana. E pode ser determinado o
marco exato da menopausa apenas após 12 meses de ausência de menstru-
ações, geralmente ocorre próximo aos 52 anos, algumas mulheres podem
passar pela menopausa dos 40 até aos 58 anos.
Antes da cessação completa da menstruação, algumas alterações
endócrinas se fazem presentes, resultado da exaustão dos folículos ovarianos
e da falta de sincronia dos sinais neuronais no hipotálamo e sistema nervoso
central. Isso irá proporcionar alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário-
-gonadal, reduzindo progressivamente o estrogênio e a inibina, aumentando
o FSH, que tentará manter a foliculogênese com os folículos restantes, mas de
má qualidade. Isso irá gerar uma maturação folicular irregular, com ou sem
ovulação (aumento de LH).
O ovário é um órgão dinâmico, com mudanças em suas estruturas e
funções, o folículo é uma unidade não renovável responsável pela produção
hormonal e pela reprodução, o ovócito ou oócito é umas das maiores e
mais escassas células do organismo, o ser humano produz 1 óvulo por ciclo
menstrual.
Em idade fértil, com a ação do hormônio folículo-estimulante (FSH),
que é hipofisário, os folículos ovarianos começam a se desenvolver com
mudanças no ovócito, nas células da granulosa e nos fibroblastos. Ou seja, o
estroma em torno do folículo se modifica, formando duas camadas de células:
teca folicular externa e teca folicular interna. As células da teca interna em
conjunto com as células da granulosa sintetizam o estrogênio. Os altos níveis
desse hormônio constituem o estímulo necessário para a liberação, pelos
gonadotrofos da adeno-hipófise, do hormônio luteinizante (LH), responsável
por romper folículo maduro (de Graaf) e a liberação do ovócito na luz da
tuba uterina. Ainda sob a ação do LH, as células da granulosa do folículo
roto diferenciam-se numa glândula endócrina temporária, responsável pela
síntese e secreção da progesterona (P4), denominada de corpo lúteo. As
Figuras 4.1 e 4.2 a seguir ilustram o ciclo ovariano ou ovárico.
142 U4
Figura 4.1 | Ciclo ovariano
Fonte: Junqueira e Carneiro (2004, p. 433).
Figura 4.2 | Ciclos ovariano, hormonal e uterino simultaneamente
Fonte: https://goo.gl/hUyZrM. Acesso em: 4 dez. de 2018.

- Ciclo uterino
O estrogênio, a progesterona, o androgênio e a prolactina, com seus
receptores, estão intimamente relacionados com as fases de proliferação,
diferenciação e preparação do endométrio para a implantação embrionária.
Existem indícios que a prolactina, quando combinada com o hormônio lutei-
nizante (LH), parece aumentar a atividade esteroidogênica no útero.
Os níveis dos hormônios esteroides no sangue são mantidos pelos
hormônios hipofisários, estimulando os ovários a produzirem o estradiol,
progesterona e testosterona, este último pode ser convertido em estrogênio
no tecido periférico.
Em mulheres, o estrogênio determina as características sexuais femininas,
ciclos reprodutivos, crescimento, desenvolvimento, sistema imunológico,
cardiovascular, pele, ossos, fígado e cérebro. Estimula o crescimento dos
tecidos ao promover a proliferação celular do sistema genital, como útero e
também as mamas.
No ciclo menstrual normal de mulheres com idade reprodutiva, o estro-
gênio estimula a proliferação do endométrio. A fase do ciclo com maior ação
estrogênica sem anteposição da progesterona é conhecida como fase prolife-
rativa ou estrogênica.
O desenvolvimento normal do endométrio, que é dependente do estro-
gênio, tem forte implicação na regulação da síntese do fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) endometrial. Existem evidências que a exposição
ao estrogênio durante a fase proliferativa do endométrio aumenta a produção
de VEGF e angiogênese uterina e proliferação estável de células endoteliais.
Em mulheres com menopausa, a função ovariana declina, os androgênios
são produzidos pela supra-renal e metabolizado pelo estrogênio em órgãos
periféricos, especialmente o tecido adiposo. O peso uterino é reduzido e sua
recuperação é induzida pela reposição do estrogênio exógeno devido sua
ação na proliferação endometrial e absorção de água, indicado pelo VEGF e
aquaporina2 (AQP2), na membrana uterina endotelial, sua síntese e ação são
promovidas pelo estrogênio e está localizado principalmente no luminal e
epitélio glandular e diminuem expressão no útero de mulheres em transição
para a menopausa.
Após a ovulação, o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo e
começa a sintetizar progesterona, que determina a transformação glandular
do endométrio, caracterizando a fase secretória ou progestacional. No caso
de óvulo não ser fecundado ou o embrião não ser viável, o corpo lúteo
começa a regredir e diminuir progressivamente a liberação de esteroides,
consequentemente transformações vasculares no endométrio levam ao seu
144 U4
desprendimento, a denominada menstruação. A baixa de estrogênio e de
progesterona faz, então, com que a produção do hormônio folículo estimu-
lante (FSH) recomece, iniciando assim o novo ciclo.
Já a prolactina, que antes era conhecida apenas por controlar a secreção
láctea, atualmente tem importância sistêmica reconhecida como sua ação em
funções reprodutivas, inclusive com ações no endométrio.
Após a menopausa, ocorre uma síntese diminuída dos hormônios
ovarianos, causando uma involução dos órgãos reprodutores. Na figura
abaixo é possível visualizar a ação dos hormônios ovarianos ao longo da vida,
no epitélio vaginal e no endométrio (Figura 4.3).
Figura 4.3 | Ação dos hormonal no epitélio vaginal e no endométrio, ao longo da vida
Fonte: Junqueira e Carneiro (2004, p. 434).
- Hormônios sexuais ováricos

A progesterona é classificada como hormônio sexual feminino perten-
cente ao grupo dos esteroides, que são compostos por lipídios com uma estru-
tura básica em comum, possui 1 hidrocarboneto e 17 átomos de carbono,
formando, assim, quatro ciclos (Figura 4.4).
Figura 4.4 | Estrutura comum dos esteroides
Fonte: https://goo.gl/qcDFJZ. Acesso em: 4 dez. 2018.

A testosterona, considerado o principal hormônio sexual masculino, e o
estradiol, o principal hormônio sexual feminino, são hormônios classificados
como esteroides. O estradiol é produzido com origem na testosterona pelo
próprio ovário da mulher e forma a base dos hormônios sexuais femininos,
denominados estrógenos - tendo a progesterona entre eles. Veja a estrutura
molecular desses hormônios esteroidais abaixo (Figura 4.5).
Figura 4.5 | Estrutura do estradiol, testosterona e progesterona
Fonte: https://goo.gl/8YMX56. Acesso em: 4 dez. 2018.
A progesterona é encontrada nos ovários, placenta, glândulas adrenais, e

está relacionada ao ciclo sexual feminino, sendo secretada durante a segunda
metade dele, do 12º ao 28º dia do ciclo.
Um ciclo menstrual normalmente tem duração de 28 dias, assim a
ovulação ocorre após 14 dias do primeiro dia da menstruação. As altera-
ções ovarianas são estimuladas pelos hormônios FSH (folículo-estimulante)
e LH (luteinizante), que variam suas concentrações durante as fases do ciclo,
como mostrado na Figura 4.2, vista anteriormente, repare que a progesterona
é significativamente aumentada após a ovulação.
A progesterona, o mais importante hormônio da gravidez, envia sinais
para a mucosa de revestimento do útero e para a liberação de muco, que é
primordial para a fixação do ovo fertilizado. Durante a gravidez, uma mulher
não pode engravidar novamente devido a ação da progesterona, com sua
secreção contínua, que inibe novas ovulações. Desta forma que a proges-
terona é utilizada como método contraceptivo pela indústria farmacêutica.
Esses medicamentos induzem o organismo a se comportar como se estivesse
secretando progesterona, inibindo assim a ovulação e impedindo, conse-
quentemente, a fertilização.
Os progestagênios preparam o endométrio para a implantação embrio-
nária, atuam na produção de leite, bloqueiam a proliferação do endométrio
e equilibram a predominância na concentração de estrogênio. Nos ossos,
estimulam a proliferação e a diferenciação dos osteoblastos, atuando na
formação dos ossos e prevenindo a perda de massa óssea.
Os estrogênios são produzidos predominantemente pelos folículos
ovarianos, tendo os androgênios como precursores, portanto a mulher
produz primeiro os hormônios masculinos para depois serem transformados
146 U4
em hormônios femininos. O estradiol é oriundo do colesterol, uma porção
de androstenediona é convertida em testosterona e depois em estradiol por
uma enzima denominada aromatase.
O estrogênio interfere no metabolismo ósseo durante toda a vida da
mulher. Através da terapia hormonal com os estrogênios (estradiol e dieti-
lestilbestrol) é inibida a reabsorção óssea, o que previne perdas ósseas em
mulheres no periodo pós-menopausa.
Mudanças hormonais nas mulheres podem provocar doenças degenera-
tivas articulares e ósseas, ocasionadas por disfunções na síntese da matriz
óssea, redução da secreção, ações de enzimas de degradação no tecido carti-
laginoso e carência de vitamina A, reduzindo a quantidade de osteoblastos
e aumentando os osteoclastos, gerando perda óssea e de cartilagem. Essas
alterações resultam em dores, deformidades e limitações na amplitude de
movimento (ADM) das articulações.
Os esteroides sexuais (estrogênios, progestagênios e androgênios) estão
relacionados com a manutenção dos tecidos cartilaginoso e ósseo, assim, em
mulheres na pós-menopausa ou com osteoartrite, a administração desses
hormônios deve ser avaliada (Wolff, et al. 2012).
Reflita
Imagine que está em situação semelhante da aluna do estágio citada na
situação problema e precisa elaborar algumas estratégias para prevenir
o avanço da osteopenia que a paciente apresenta, poderia pensar em
alguma linha de conduta?
- Fisiologia da menopausa
A diminuição gradativa do estrogênio é um resultado natural do envelhe-
cimento feminino, além disso, o estrogênio possui papéis importantes no
metabolismo dos carboidratos e dos lipídios, no sistema reprodutivo, sistema
vascular, sistema urogenital, sistema musculoesquelético e no sistema neuro-
lógico, portanto, na sua redução ou ausência, causa alterações funcionais
nesses sistemas. Já as gonadotrofinas – hormônio foliculoestimulante (FSH)
e hormônio luteinizante (LH) – e o estradiol, principal estrogênio natural
feminino, apresentam alto grau de variabilidade nos seus níveis circulantes.
Comumente, um ano após o final do período menstrual, os níveis de
FSH e LH são elevados, enquanto que os níveis de estradiol são baixos ou
ausentes. Após a menopausa, a estrona (considerada um tipo mais fraco de
estrogênio) é secretada no corpo feminino, já os níveis séricos de testoste-
rona diminuem moderadamente.

Assimile
O trabalho de Wolff, et al. 2012, mostra evidências que a produção
hormonal de esteroides sexuais (estrogênios, progestagênios e andro-
gênios) tem influência na qualidade da cartilagem, bem como na massa
óssea. Portanto, a ausência ou deficiência desses hormônios irão inter-
ferir diretamente nas degenerações ósseas e articulares.
- Sintomatologia da menopausa
Para mensurar os sinais e sintomas da menopausa, alguns questionários
específicos podem ser aplicados, pois os sintomas variam muito em inten-
sidade e frequências devido algumas interferências de fatores psicossociais,
além das alterações fisiológicas propriamente ditas.
Alguns sinais e sintomas mais comuns são os fogachos, cefaleias, trans-
tornos do sono, perda de memória, depressão, alterações de humor, ansie-
dade, irritabilidade, sudorese, secura e atrofia vaginal, dores na relação sexual,
incontinência urinária, fadiga muscular, artralgias, osteopenia e osteoporose
e fatores ocupacionais.
O fogacho é um sintoma vasomotor, caracterizado por repentina
sensação de calor, localizada principalmente em regiões de rosto, pescoço
e tórax, geralmente possuem duração de 4 minutos. Este sintoma costuma
desencadear a sudorese e sensação de frio posterior.
O hipotálamo, responsável pela termorregulação, sofre interferências da
redução de estrogênio no organismo e desencadeia as ondas de calor. Alguns
fatores aumentam as ocorrências de fogachos, como o tabagismo, sobrepeso
e obesidade. De 10 a 15% das mulheres sofrem com esses sintomas, mesmo
após anos de menopausa.
O ressecamento e atrofia da vagina são sintomas presentes em cerca de
30 a 50% das mulheres, que acarretam dores e desconforto na relação sexual,
além do aumento de ph que favorece o desenvolvimento de infecções. O pH
vaginal saudável é de 3,8 a 4,5 (ácido).
A incontinência urinária e a urgência estão presentes, pois a redução do
estrogênio altera a coaptação da mucosa da uretra, dificultando o controle
urinário.
Já os transtornos emocionais e do sono são causados pela alteração
hormonal e também pela redução de qualidade de vida.
As alterações como fadiga muscular, artralgias, cefaléias e ganho de
peso estão relacionadas tanto aos fatores hormonais quanto ao processo de
148 U4
envelhecimento e seus efeitos na qualidade de vida.
A osteopenia e osteoporose estão presentes devido a redução do estro-
gênio ser causa da deficiência na formação e reabsorção óssea, aumentando,
assim, o risco de fraturas.
Algumas mulheres podem ter contraindicações para reposição hormonal
e a acupuntura tem mostrado excelentes resultados para aliviar os sinais e
sintomas no período do climatério.
Exemplificando
Fátima, de 53 anos, está sofrendo muito com os fogachos, e este
sintoma tem prejudicado sua vida drasticamente, principalmente
pela interferência na qualidade do sono, gerando maior irritabi-
lidade, fadiga física e mental. Por conta disso, após indicação de
reposição hormonal pelo médico, a paciente foi encaminhada para
a fisioterapia.
O profissional que atendeu dona Fátima, após sua avaliação, elaborou
um programa de exercícios físicos com hidroterapia, exercícios ativos
livres e resistidos, atividades de impacto e equilíbrio para minimizar os
sintomas de fogachos, alterações do sono e fatores emocionais, além
de prevenir distúrbios musculoesqueléticos. Os recursos terapêu-
ticos manuais também foram indicados, como a massagem clássica,
pompage e reflexologia podal, pois possuem amplos efeitos relaxantes
que complementam e otimizam o tratamento. Já os exercícios de MAP
podem ser indicados para prevenção de alterações do sistema vesical/
anal e sexualidade, afetando, assim, a qualidade de vida, fechando,
assim, o programa de tratamento de forma mais completa.
Agora que está mais familiarizado com o assunto, deve estar refletindo
sobre quanto a fisioterapia poderá atuar para minimizar, tratar e prevenir
algumas ações desconfortáveis do período do climatério e da menopausa.
Continue pesquisando e não perca a chance de conversar sobre o assunto
com os colegas de classe.

Sem medo de errar
Vamos lembrar da dona Inês, que apresenta muito desânimo desde que
sua menstruação começou a desregular, ficando cada vez mais espaçada, não
tem mais qualidade no sono, vive irritada, sente os fogachos e uma sudorese
exagerada, principalmente em região de tronco, cabeça e pescoço, não tem
interesse em ter relação sexual com seu esposo, pois sente muitas dores e
a vagina não fica mais lubrificada, sente que escapa a urina ao espirrar ou
tossir, sente dores musculares e articulares, cefaleias e seu exame de densito-
metria óssea aponta osteopenia.
Hoje essa paciente está iniciando um programa multidisciplinar, com
foco em minimizar os sinais e sintomas da menopausa, assim como prevenir
complicações futuras.
da faculdade, após avaliação da paciente, ela se questionou: Quais seriam
os motivos prováveis para as queixas dessa paciente? Seria apenas a questão
hormonal? Qual seria a fisiologia da menopausa?
Após estudar, Paula compreendeu que os motivos das queixas de fogachos,
ressecamento e atrofia da vagina, incontinência urinária e a urgência, trans-
tornos emocionais e do sono, fadiga muscular, artralgias, cefaleias, ganho de
peso, além de seu exame apresentar início de osteopenia, são todas ocasio-
nados pelo efeito da alteração hormonal da fase do climatério, principal-
mente a redução gradativa do estrogênio no organismo, que exerce papel
fundamental nas funções sexuais, circulatórias, ósseas, musculares, articu-
lares e emocionais.
O sedentarismo, o tabagismo e a má alimentação são, com certeza, fatores
complicadores desses sintomas, portanto, a prática de hábitos saudáveis,
como atividades físicas regulares e boa alimentação trarão grandes benefícios.
A fisiologia da menopausa se caracteriza pela diminuição gradativa do
estrogênio como resultado natural do envelhecimento feminino, além disso,
o estrogênio possui papéis importantes no metabolismo dos carboidratos e
dos lipídios, no sistema reprodutivo, sistema vascular, sistema urogenital,
sistema musculoesquelético e no sistema neurológico, portanto, sua redução
ou ausência causa alterações funcionais nesses sistemas. Já as gonadotrofinas
– hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) – e o
estradiol, principal estrogênio natural feminino, apresentam alto grau de
variabilidade nos seus níveis circulantes.
Comumente, um ano após o final do período menstrual, os níveis de FSH
e LH são elevados enquanto que os níveis de estradiol são baixos ou ausentes.
Após a menopausa, a estrona (considerada um tipo mais fraco de estrogênio)
150 U4
é secretado no corpo feminino, já os níveis séricos de testosterona diminuem
moderadamente.
Conhecer os principais sinais e sintomas do climatério irá facilitar para
elaboração da conduta fisioterapêutica associada à qualidade de vida na
saúde da mulher.
Incontinência urinária e atrofia genital
Joelma tem 58 anos e chega ao ambulatório para ser atendida por você.
Ela se queixa de incontinência urinária e já passou pela menopausa há 4 anos,
mas ainda apresenta sinais e sintomas do período do climatério, como distúr-
bios do sono, sudorese noturna e, agora, devido a incontinência urinária, está
preferindo não sair mais de casa. Joelma tem algumas dúvidas e lhe questiona
qual seria a relação da menoupausa com a incontinência urinária?
Você, prontamente, explica para Joelma que existe uma deficiência do
estrogênio, um hormônio que atua no organismo feminino, e que há uma
redução gradativa na fase do climatério até a inatividade total dos ovários,
afetando diversas áreas do corpo humano, como ossos, cartilagens, sistema
vascular, órgão sexual, cérebro, em especial as emoções que acabam acarre-
tando em problemas socioemocionais. Causa também redução (atrofia)
genital, fraqueza muscular do assoalho pélvico e diminuição da coaptação da
mucosa da uretra, gerando incontinência urinária, portanto nosso trabalho
será prevenir e reduzir esses efeitos incômodos que podem trazer algum
constrangimento social, podendo inibir a paciente a realizar suas atividades.
Faça valer a pena
1. O climatério, no passado, não era muito abordado devido a menor expectativa de

vida das mulheres, mas com o aumento da expectativa de vida feminina esse cenário
mudou, exigindo o aumento do interesse pelos sinais do envelhecimento feminino.
Podemos considerar que ocorre a menopausa somente após a mulher constatar um
ano completo sem nenhuma menstruação, 5 anos antes e 5 anos depois desse marco,
podemos determinar o período de climatério.

Qual principal característica aponta o período climatérico na pré-menopausa?
a) Dores nas mamas.

b) Ciclos menstruais irregulares.
c) Cólicas menstruais acentuadas.
d) Aumento de pelos.
e) Dores nos ossos.
2. A redução do hormônio estrogênio, como resultado natural do envelhecimento

feminino, causa alterações no metabolismo dos carboidratos e dos lipídios, no sistema
reprodutivo, sistema vascular, sistema urogenital, sistema musculoesquelético e no
sistema neurológico.
Já as gonadotrofinas – hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante
(LH) – e o estradiol, principal estrogênio natural feminino, apresentam alto grau de
variabilidade nos seus níveis circulantes.
De acordo com as alterações hormonais após menopausa, marque a afirmativa

correta.
a) Após um ano da cessação completa do período menstrual, os níveis de P4 e LH são

elevados enquanto que os níveis do hormônio folículo estimulante são baixos ou
ausentes.
b) Após um ano da cessação completa do período menstrual, os níveis de E2 e P4 são
elevados enquanto que os níveis de testosterona são baixos ou ausentes.
c) Após um ano da cessação completa do período menstrual, os níveis de FSH e E2
são elevados enquanto que os níveis do hormônio luteinizante são baixos ou ausentes.
d) Após um ano da cessação completa do período menstrual, os níveis de FSH e LH
são elevados enquanto que os níveis de estradiol são baixos ou ausentes.
e) Após um ano da cessação completa do período menstrual, os níveis de E2 e LH são
elevados enquanto que os níveis de progesterona são baixos ou ausentes.
3. A menopausa é o marco da interrupção total dos ciclos menstruais e a diminuição

gradativa da produção de estrogênio pelos ovários, mas só pode ser denominada assim
após um ano completo sem sangramentos, alguns anos que antecedem, geralmente, já
apontam alguns sinais e sintomas, indicativos para a fase do climatério, são estes:
I. Fogachos, ressecamento e atrofia da vagina.

II. Dor e edema nas mamas.
III. Incontinência urinária e a urgência.
IV. Transtornos emocionais e do sono.
V. Perda de peso.
152 U4
Marque a alternativa onde todos sinais e sintomas do climatério estão corretos:
a) Somente I, II e III estão corretas.

b) Somente II, III e IV estão corretas.
c) Somente II, III e V estão corretas.
d) Somente III, IV e V estão corretas.
e) Somente I, III, IV estão corretas.

Seção 4.2
Abordagem fisioterapêutica no climatério
Diálogo aberto
Caro aluno,
Vamos retomar o caso da dona Inês, de 52 anos?
Ela é uma mulher com 3 filhos, sedentária, no período do climatério que
há 6 meses passou pela menopausa, mas um ano antes já apresentava ciclos
menstruais irregulares, fogachos e transtornos do sono. Seu exame de densi-
tometria óssea aponta osteopenia leve e exames de imagem identificaram
desgastes articulares.
Inês, que está muito desanimada, relata que desde que sua menstruação
começou a desregular, não tem mais qualidade no sono, vive irritada, sente
os fogachos e uma sudorese exagerada, principalmente em região de tronco,
cabeça e pescoço, não tem interesse em ter relação sexual com seu esposo,
pois sente muitas dores e a vagina não fica mais lubrificada, sente que escapa
a urina ao espirrar ou tossir, sente dores musculares e articulares, cefaleias e
seu exame de densitometria óssea aponta osteopenia.
A paciente iniciou o programa multidisciplinar para minimizar os sinais
e sintomas da menopausa, assim como prevenir complicações futuras.
Paula, que é a aluna de fisioterapia, atende Inês no ambulatório da facul-
dade e deverá elaborar algumas condutas fisioterapêuticas direcionadas aos
problemas do climatério. O foco maior será tanto para prevenção quanto
para o tratamento das disfunções do assoalho pélvico, disfunções sexuais,
osteoporose, perda de massa óssea e alterações emocionais. Vamos ajudá-la
a montar esse programa fisioterapêutico? Ao final, faça a associação com a
importância do trabalho em equipe multidisciplinar e sua relação com os
recursos utilizados pela fisioterapia.
Após o aprofundamento em conhecimento sobre condutas fisioterapêu-
ticas nas disfunções do assoalho pélvico, nas disfunções sexuais, na osteopo-
rose e perda de massa óssea no climatério, você verá alguns recursos fisiotera-
pêuticos utilizados e a importância da equipe multidisciplinar no climatério.
Lembre-se de que o domínio dos assuntos citados acima proporcionará
maior sucesso em suas condutas escolhidas para tratar as pacientes na fase do
climatério, vamos conhecer mais?
154 U4
Não pode faltar
Caro aluno,
Como foi visto na Seção 4.1, o climatério é o período na vida da mulher
onde ocorre a transição do período reprodutivo para o período não reprodu-
tivo, passando pelo marco da menopausa que só é determinado após um ano
de suspensão total dos ciclos menstruais.
A interrupção dos ciclos menstruais é causada pela diminuição grada-
tiva de produção dos hormônios pelos ovários, principalmente o estrogênio.
A redução do estrogênio, por sua vez, trará alguns prejuízos para a vida da
mulher na fase do climatério, que pode durar até 10 anos (5 anos antes e 5
anos depois da menopausa), como disfunções do assoalho pélvico, alterações
sexuais, complicações musculoesqueléticas, como hipotrofia e osteoporose,
alterações cardiovasculares, distúrbios emocionais e consequentemente,
diminuição da qualidade de vida (QV).
É possível mensurar os sinais e sintomas do climatério pelo Índice
Menopausal de Blatt-Kupperman (IMBK), este instrumento é amplamente
empregado tanto para uso clínico quanto para pesquisas, o objetivo é
monitorar os efeitos de diversos tratamentos usados na fase do climatério
com grande precisão.
Sua composição é dada pelos seguintes sintomas: ondas de calor, pares-
tesia, insônia, nervosismo, depressão, fadiga, atralgia/mialgia, cefaleia,
palpitação e zumbido no ouvido, aos quais a paciente deve atribuir pontos
segundo cada intensidade: 1, 2 e 3, que apresentam sintomas leve, moderado
e acentuado, respectivamente.
O escore final é definido pela soma das pontuações desses sintomas
supracitados, após multiplicação por fatores de conversão, com objetivo de
mensurar quantitativamente a intensidade da sintomatologia climatérica. Os
resultados da soma até 19 são considerados leves, de 20 a 35 são moderados
e mais de 35 são classificados como intensos (Figura 4.6).
Seção 4.2 / Abordagem fisioterapêutica no climatéri - 155

Figura 4.6 | Índice Menopausal de Blatt-Kupperman (IMBK)
Fonte: https://goo.gl/Js24Ne. Acesso em: 17 jan. 2019.
- Conduta fisioterapêutica nas disfunções do assoalho pélvico no

climatério
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é utilizado pela fisio-
terapia para reabilitar mulheres na fase do climatério, pois devido o papel
primordial do estrogênio nessa fase, a falta do hormônio interfere no
trofismo, vascularização e músculos do assoalho pélvico (MAP).
O assoalho pélvico (AP), como já foi visto anteriormente, é um múscu-
lo-fascial que limita inferiormente a cavidade pélvica, fornecendo estrutura
e sustentação para mesma, mantendo a continência urinária e anal com
sua contração na direção anterior-superior. A disfunção desta musculatura
pode afetar tanto o sistema vesical/anal quanto a sexualidade, afetando a QV
devido as alterações de tônus basal e a capacidade de contrair e/ ou relaxar
voluntariamente. Ou seja, pode gerar um desequilíbrio dos MAP’s, causando
disfunções como urinária (IU), incontinência anal (AI), prolapso dos órgãos
pélvicos (POP) e disfunções sexuais.
O tratamento reconhecido como p a drão de ouro pela International
Continence Society (ICS) para estas disfunções é o treinamento dos músculos
156 U4
do assoalho pélvico (PFMT). Os objetivos desse tratamento são aumentar a
função esfincteriana em torno da uretra, o apoio dos órgãos pélvicos, circu-
lação sanguínea local, reeducação e hipertrofia da MAP, bem como contri-
buir para a melhoria da saúde sexual. O PFMT pode estar associado a outros
recursos, como cirurgias e medicamentos, biofeedback e cones vaginais, bem
como mudanças de hábitos.
Estudo feito por Lisboa et al. (2015) com mulheres nigerianas na fase do
climatério, com objetivo de investigar o efeito de um programa de 12 semanas
de exercícios físicos e de fortalecimento do assoalho pélvico, mostrou que a
intervenção fisioterapêutica proporcionou melhoras significativa na quali-
dade de vida em geral.
A literatura sugere que ao tratar a IU causada por fraqueza muscular, a
utilização de eletroestimulação, as frequências mais utilizadas são 65 Hz ou
70 Hz, que estimulam fibras de contração rápida; 50 Hz é mais comumente
usada para propriocepção de contrações PFM ou quando se prepara músculos
para receber uma maior frequência. A continência urinária depende não
somente da integridade do esfíncter interno e do mecanismo uretral passivo,
mas também do esfíncter uretral externo, que depende da integridade das
fibras musculares estriadas de contração rápida. A associação da estimulação
elétrica com exercícios de MAP não aumentou a continência urinária mais
do que os exercícios de MAP isolados, mas a decisão clínica deve ser anali-
sada com cautela, pois separadamente ambas demonstraram eficácia similar.
A eficácia do tratamento depende da correta avaliação por um fisiotera-
peuta para elaborar a correta prescrição dos exercícios, intensidade, repetição
e sustentação das contrações da MAP.
Sessões de cinesioterapia do assoalho pélvico proporcionam melhorias
significativas na qualidade de vida de mulheres com disfunções no assoalho
pélvico, incontinências urinarias e fecais. Exemplos de exercícios aplicados
pela fisioterapia são os treinamentos de contrações da MAP, que podem
iniciar com 10 contrações rápidas, aumentado gradativamente a frequência
conforme a evolução do tratamento, seguidos por repetições de contrações
de duração longa, podendo iniciar com 5 segundos e aumentando o tempo
de contração ao longo da evolução do tratamento. A paciente pode iniciar os
exercícios em decúbito dorsal, anulando a força gravitacional, evoluir para
a postura sentada em superfície estável e aumentar o grau de dificuldade
conforme o progresso do tratamento, como a utilização da bola (Figura 4.7).

Figura 4.7 | Treinamento de MAP em superfície instável
Fonte: iStock.
- Conduta fisioterapêutica nas disfunções sexuais no climatério

As queixas sexuais na fase do climatério tornam-se mais frequentes
devido a fatores como o hipoestrogenismo fisiológico e as dificuldades nos
aspectos emocional e social característicos dessa fase, mas a função sexual
prévia da mulher, na idade reprodutiva, é considerada um fator importante
para a função sexual no climatério.
No Brasil, a disfunção sexual chega a atingir 49% das mulheres com
18 anos ou mais e 67% daquelas na meia-idade (40 a 65 anos). Após a
menopausa, 60% das brasileiras referem ter diminuição da atividade sexual.
Aproximadamente, 30 milhões de mulheres entre 35 e 65 anos (32% da
população feminina) estão na faixa etária em que ocorre o climatério e,
com o aumento da expectativa de vida mundial, essa porcentagem tende a
aumentar (CAVALCANTI et al., 2014).
Atualmente, a função sexual é considerada um dos pilares para o envelhe-
cimento sadio, pois é um elemento fundamental para a qualidade de vida e
o bem-estar geral de mulheres na meia-idade por possuir influências sociais,
demográficas, biológicas e comportamentais importantes nessa fase de vida
em que as mulheres estão, mas as queixas de disfunções sexuais na fase
do climatério, apresentadas com bastante frequência, acabam interferindo
diretamente nesses fatores.
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona estabi-
lização, resistência e força dessa musculatura, aumento de tônus vaginal e
consequentemente uma melhoria na função sexual por possibilitar melhor
conscientização e, possivelmente, impactos positivos tanto no orgasmo como
na função de excitação.
158 U4
A fisioterapia com exercícios de cinesioterapia para o assoalho pélvico
melhoraram a sintomatologia climatérica, proporcionam melhorias signifi-
cativas na qualidade de vida, saúde ocupacional, emocional e sexual.
A função sexual pode ser avaliada por meio do questionário do Quociente
Sexual versão feminina (QS-F), construído e validado na língua portuguesa
por Abdo (2009), ele possui perguntas sobre vários domínios da atividade
sexual da mulher, como desejo, excitação, orgasmo e seus respectivos corre-
latos psicofísicos graduados de 0 a 100, em que quanto mais próximo de 100,
melhor é a função sexual.
A cinesioterapia do assoalho pélvico em mulheres na fase do climatério é
capaz de melhorar a qualidade de vida, função sexual e sintomatologia clima-
térica. As disfunções sexuais, sinais e sintomas climatéricos e repercussão
negativa da qualidade de vida em mulheres são frequentes, mas estudos
mostram os efeitos positivos da cinesioterapia do assoalho pélvico para
minimizar essas queixas.
Assimile
A musculatura do assoalho pélvico possui fibras de contração rápida e
fibras de contração lenta, portanto treinamentos que trabalhem ambas
as formas de contrações irão fortalecer por completo a região pélvica e
trarão benefícios para o tratamento das disfunções sexuais e também
incontinências urinárias e fecais.
- Conduta fisioterapêutica na osteoporose e perda de massa óssea no

climatério
A osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo definida pela
perda gradual da massa óssea, enfraquecendo os ossos devido a deterioração
da microarquitetura tecidual óssea, deixando os ossos frágeis e sujeitos a
fraturas. Essa afecção pode gerar fraturas e, consequentemente, a perda da
independência funcional, incapacidade de deambular, medo de quedas. O
sedentarismo gera piora da osteoporose e aumento dos riscos de quedas e
novas fraturas (Figura 4.8).

Figura 4.8 | Diferença entre osso saudável e com osteoporose
Fonte: iStock.
No climatério ocorre a redução gradativa do estrogênio, o que interfere

diretamente na massa óssea, pois a relação entre deposição de cálcio e a
retirada do mesmo dos ossos fica desequilibrada, sendo retirado mais cálcio
dos ossos do que sua deposição, contribuindo assim para o desenvolvimento
da osteoporose e osteopenia, agravadas também por hábitos sedentários,
alimentação inadequada e tabagismo.
A atuação da fisioterapia é essencial para estimular a deposição de cálcio
e aumentar, portanto, a densidade óssea através de exercícios de fortaleci-
mento muscular e de impacto moderado a alto. Além de trabalhos proprio-
ceptivos, de equilíbrio e de postura, que irão prevenir quedas e evitar fraturas.
Para a prevenção e tratamento da osteoporose e da redução da densidade
óssea podem ser prescritos, pela fisioterapia, exercícios de extensão isomé-
trica de tronco, atividades em cadeia cinética aberta, corridas, caminhadas e
exercícios de equilíbrio e coordenação. Serão trabalhados a diminuição da
perda óssea, fortalecimento muscular, equilíbrio, prevenção de quedas e suas
complicações, como fraturas. Fortalecimento dos músculos da coxa previne
fraturas do colo femoral, melhora o condicionamento físico, aumentando a
qualidade de vida.
Reflita
Caro aluno, projete sua mente ao futuro, imagine que terá que elaborar
um programa fisioterapêutico abrangente para cobrir as diversas altera-
ções desenvolvidas no decorrer desta seção. Já consegue construir o passo
a passo de um tratamento para suas futuras pacientes no climatério?
Caminhadas ou corridas são eficientes para aumentar a densidade

mineral óssea, além de oferecem benefícios como o aumento do condiciona-
mento cardiorrespiratório e manutenção do peso. Coordenação e equilíbrio
160 U4
são trabalhados no tratamento da osteoporose, principalmente por diminu-
írem os riscos de quedas e fraturas, além de reforçarem o ganho de força
muscular e da massa óssea.
Os exercícios físicos aeróbios de alta intensidade e de impacto como
atividade física habitual geram contração muscular, que transmitem carga
aos ossos, o que aumenta a absorção mineral do cálcio pelo intestino e
reabsorção óssea. A exposição à luz solar faz com que os raios ultravioletas
convertam a vitamina D em sua forma ativa no organismo. Portanto, a prática
de exercícios físicos combinados com a suplementação de cálcio e vitamina
D melhoram a densidade mineral óssea.
Os exercícios como corridas de velocidade e musculação são eficientes
na melhoria da composição óssea e também de fatores, como lipídios circu-
lantes, aptidão física, além de diminuir os efeitos da menopausa.
Os exercícios aeróbios têm grandes efeitos na prevenção da osteoporose
se combinados com exercícios de força, como treino resistido de membros
superiores (ver Figura 4.9), de alta resistência e complementados com
a ingestão de cálcio e vitamina D. Quando são praticados isoladamente e
regularmente não apresentam eficiência na prevenção da perda da massa
óssea. Já os exercícios de alto impacto são bastante eficientes na prevenção
da perda óssea, pois exigem maior resistência óssea, colocando os ossos em
situações de estresse.
Figura 4.9 | Treinamento resistido
Fonte: iStock.

As atividades físicas habituais, avaliadas pela contagem de número de
passos medidos por um acelerômetro, não apresentam resultados conside-
ráveis para a melhora da composição óssea, apenas mostraram benefícios
como associação de hábitos saudáveis, consumo de cálcio, alimentação
saudável tanto na prevenção quanto no tratamento da osteoporose.
Estudos verificaram que exercícios de alta intensidade utilizados na
prevenção e tratamento da osteoporose aumentam significativamente a
densidade mineral óssea e os resultados são otimizados pela manutenção de
hábitos alimentares saudáveis.
Exemplificando
Como exemplo, temos o estudo de Chagas et al. 2015, que aplicou
exercícios físicos em vinte semanas e teve resultados satisfatórios
em mulheres obesas no climatério pós-menopausa, reduzindo a
gordura corporal, a pressão arterial sistólica, os valores de trigli-
cerídeos e glicemia de jejum. Suas atividades foram realizadas em
três sessões semanais de 90 minutos, em dias intercalados, com
total de 270 minutos de exercícios semanais compostos da seguinte
maneira: 1) inicial (10 minutos) para o aquecimento; 2) principal (75
minutos), atividades aeróbias (50 minutos) e de força, resistência e
alongamento muscular (25 minutos); e 3) final (5 minutos), para as
atividades de volta à calma.
O treinamento resistido foi realizado com exercícios isométricos e
dinâmicos, executados de quatro a seis exercícios em quatro séries
com 4 segundos de contração, sendo a progressão da carga a cada
4 semanas com aumento do número de exercícios. Foram realizados
três a seis exercícios dinâmicos, sem sobrecarga, em quatro séries,
com 10 repetições, sendo a progressão da carga a cada 4 semanas
pelo aumento do número de exercícios.
- Recursos fisioterapêuticos utilizados no climatério

Diversos recursos fisioterapêuticos poderão ser utilizados para tratar os
sinais e sintomas do climatério, muitos deles já foram descritos anteriormente,
como a cinesioterapia e eletroestimulação de assoalho pélvico, treinamentos
de força, equilíbrio e resistência muscular, principalmente em prevenção e
tratamento da perda de densidade óssea, assim como a prevenção de fraturas
por quedas.
Alguns estudos demonstram que de 80% a 90% dos casos de fibromialgia
ocorrem na população feminina e sua maior prevalência ocorre entre 50
a 65 anos, no mesmo período do climatério. Muitos sinais e sintomas da
162 U4
fibromialgia podem ser confundidos com os da síndrome climatérica.
Portanto, analisando a associação entre ambas, resultados têm sugerido que
os distúrbios hormonais do climatério podem estar diretamente envolvidos
na gênese de sintomas associados à fibromialgia em mulheres de meia-idade.
A cinesioterapia do assoalho pélvico tem se mostrado eficiente na qualidade
de vida, na função sexual e na sintomatologia climatérica de mulheres com e
sem fibromialgia na fase do climatério.
A hidroterapia é outro recurso importante, principalmente para tratar
e prevenir problemas cardiovasculares, pois é considerado um exercício
aeróbio, trabalha a resistência muscular e embora o impacto mecânico ser
ausente na piscina, anulando parte do estímulo da fixação do cálcio nos ossos,
a contração muscular contra a resistência da água promove algum estimulo,
além de possibilitar a manutenção da independência física para realização
das atividades de vida diária e melhora da qualidade de vida, pelo preparo
físico geral oferecido pela atividade.
Alguns recursos terapêuticos manuais podem auxiliar na redução dos
sintomas emocionais, reduzindo o estresse e a ansiedade da paciente, como,
por exemplo, a massagem clássica.
Segundo estudo de Dedicação et al. (2017), as dores articulares e muscu-
loesqueléticas são sintomas altamente prevalentes, estão presentes em 82%
das mulheres climatéricas e as áreas mais afetadas são região lombar, joelhos
e ombros, com intensidades de moderada a intensa.
Uma possível explicação para a dor musculoesquelética no período
do climatério está relacionada com alterações hormonais, especialmente
o hipoestrogenismo, que provoca o desgaste da cartilagem. Outro aspecto
importante dos hormônios sexuais é a interferência na modulação da dor,
causando maior predisposição do sintoma nas mulheres climatéricas.
A dor, que pode ser até incapacitante, afeta toda a vida de uma pessoa,
gerando problemas interpessoais, familiares e interferências na capacidade
de realizar atividades de vida diária e vida social. Dedicação et al. (2017)
verificaram que a maioria das mulheres climatéricas estudadas apresentavam
dor crônica, gerando impacto importante na vida profissional e social, bem
como sobre a QV.
A acupuntura, que é uma especialidade da fisioterapia, tem demonstrado
uma grande melhora dos sintomas vasomotores, psicológicos e musculoes-
queléticos. Estudos mostram a hipótese de que a acupuntura proporcione
uma redução da frequência de fogachos, melhorando a qualidade de vida da
mulher no climatério.

Além de promover o alívio das ondas de calor, a acupuntura também se
mostra efetiva no alivio de outros sintomas em mulheres na fase do clima-
tério, como dores articulares e musculares, sintomas emocionais como
estresse, ansiedade e depressão, distúrbios do sono, cefaléias.
Figura 4.10 | Aplicação de acupuntura
Fonte: iStock.
- Equipe multidisciplinar no climatério

Os fatores de risco para doenças cardiovasculares, como hipertensão
arterial, obesidade, dislipidemias, diabetes mellitus (DM), estresse e sedenta-
rismo são acentuados no período do climatério, pois estão associados com o
hipoestrogenismo e ao processo de envelhecimento.
No período do climatério, as doenças cardiovasculares estão relacio-
nadas às modificações hormonais, circulatórias e sanguíneas que ocorrem na
mulher. No envelhecimento feminino ocorrem alterações no metabolismo
que resultam em alterações na composição e distribuição do tecido adiposo,
favorecendo tanto o aumento ponderal e progressão de eventuais processos
ateroscleróticos.
A identificação precoce dos fatores de risco cardiovasculares em mulheres
climatéricas contribui para reduzir a morbidade e a mortalidade neste grupo,
portanto o trabalho de equipe multidisciplinar é essencial e otimizará os
ganhos para a paciente.
A área médica irá avaliar e acompanhar a necessidade de prescrever
reposição hormonal, reposição de cálcio, vitamina D, ansiolíticos, antide-
pressivos, medicações para ajuste de pressão arterial, colesterol, triglicérides,
entre outros, a depender das necessidades, indicações e contraindicações
para cada paciente.
A nutrição irá avaliar e acompanhar a necessidade de prescrever dietas,
geralmente hipocalóricas, com alimentos que provoquem o favorecimento a
absorção do cálcio (verduras escuras, laticínios), alimentos que auxiliam na
164 U4
reposição do estrogênio (inhame, soja, folha de amora) e alimentos que contri-
buem para o tratamento dos sintomas emocionais (nozes, castanhas, banana)
e a restrição de alimentos que desfavoreçam sua absorção (cafeína, refrige-
rantes). E também orientar a retirada dos alimentos maléficos que intensificam
os sinais e sintomas já citados (cafeína, refrigerante, açúcares, frituras).
A psicologia irá trabalhar a parte emocional e social, geralmente alteradas
pelos conflitos que a fase proporciona na dificuldade de aceitação do processo
de envelhecimento, além dos desajustes de humor de fundo hormonal e das
dificuldades apresentadas, como as disfunções supracitadas.
A fisioterapia irá se beneficiar das contribuições das outras áreas e a
paciente terá melhores resultados em seu programa de reabilitação como um
todo, pois estará mais animada, com energia e satisfação para realizar todas
terapias propostas pelos profissionais da equipe multidisciplinar.
Cada membro da equipe multidisciplinar terá papel de grande impor-
tância focados em suas especialidades, porém, com o mesmo objetivo, gerar
os resultados finais excelentes para o tratamento das pacientes, como mostra
a Figura 4.11.
Figura 4.11 | Membros da equipe multidisciplinar
Fonte: iStock.
Exemplificando
Pense em dois contextos diferentes, no primeiro, uma mulher na
fase do climatério possui desde sempre hábitos de vida saudáveis
(alimentação, exercícios, atividades sociais); depois, imagine uma
mulher na mesma fase, mas que ao longo da vida não se preocupou
em desenvolver bons hábitos, você consegue perceber os prejuízos
físicos, emocionais e sociais de cada uma e traçar uma comparação?

A fisioterapia tem sido muito eficaz para prevenir, minimizar e tratar
as complicações citadas na atual seção sobre a fase climatérica, abordamos
diversos recursos que poderão ser utilizados para cada uma das alterações
vistas e que estão inter-relacionadas, como foi possível identificar.
Sem medo de errar

Retomando o caso da Inês, de 52 anos. Seu exame de densitometria óssea
aponta osteopenia leve e exames de imagem identificaram desgastes articu-
lares, não tem mais qualidade no sono, vive irritada, sente os fogachos e uma
sudorese exagerada, principalmente em região de tronco, cabeça e pescoço,
não tem interesse em ter relação sexual com seu esposo, pois sente muitas
dores e a vagina não fica mais lubrificada, sente que escapa a urina ao espirrar
ou tossir, sente dores musculares e articulares, cefaleias e seu exame de densi-
tometria óssea aponta osteopenia.
A paciente iniciou o programa multidisciplinar para minimizar os sinais
e sintomas da menopausa, assim como prevenir complicações futuras.
Paula, que é a aluna de fisioterapia e atende Inês, deverá elaborar algumas
condutas fisioterapêuticas direcionadas aos problemas do climatério. Os
focos serão tanto para prevenção quanto para o tratamento das disfunções
do assoalho pélvico, disfunções sexuais, osteoporose, perda de massa óssea
e alterações emocionais. Vamos ajudá-la? Ao final, faça a associação com a
importância do trabalho em equipe multidisciplinar e sua relação com os
recursos utilizados pela fisioterapia.
Para ajudar a aluna a montar um programa de fisioterapia, sugiro iniciar
mensurando os sinais e sintomas do climatério pelo Índice Menopausal de
Blatt-Kupperman (IMBK); depois, iniciar alguns exercícios de treinamentos
de contrações da MAP, com 10 contrações rápidas, aumentado gradativa-
mente a frequência conforme a evolução do tratamento, seguido por repeti-
ções de contrações de duração longa, podendo iniciar com 5 segundos e
aumentando o tempo de contração ao longo da evolução do tratamento.
A paciente pode iniciar os exercícios em decúbito dorsal, anulando a força
gravitacional, evoluir para a postura sentada e aumentar o grau de dificul-
dade conforme o progresso do tratamento, como a utilização da bola propor-
ciona estabilização, resistência e força dessa musculatura, aumento de tônus
vaginal e consequentemente uma melhoria na função sexual, conscientização
que também tratará a incontinência urinaria de esforço, qualidade de vida,
saúde ocupacional, emocional e sexual.
166 U4
Faria exercícios de fortalecimento muscular com carga e impacto
moderado, trabalhos proprioceptivos, de equilíbrio e de postura para
prevenir e tratar o sintoma de perda de massa óssea, prevenir quedas e conse-
quentemente evitar fraturas, exercícios de extensão isométrica de tronco,
atividades em cadeia cinética aberta, corridas e caminhadas e exercícios de
equilíbrio e coordenação. Para tratar os sintomas emocionais, a massagem
clássica trará resultados. A acupuntura é uma excelente ferramenta, porém,
para ser aplicada, o profissional de fisioterapia necessita fazer uma especia-
lização, portanto, no contexto do estágio não é possível. Também encami-
nharia a paciente para os alunos do estágio de psicologia e nutrição.
Conhecer as alterações do climatério e as condutas fisioterapêuticas que
podem ser usadas em cada uma delas irá contribuir no aumento da quali-
dade de vida na saúde da mulher.
Caro aluno, agora falta pouco para que você possa construir uma lista com
itens sobre as alterações do climatério e conduta fisioterapêutica associada à
qualidade de vida na saúde da mulher. Então, vamos para a última seção
desta Unidade 4. Bom estudo!
Prevenção e tratamento das alterações

cardiovasculares no climatério
Marli tem 59 anos, é obesa e está no climatério pós-menopausa, atual-
mente está com os exames muito alterados, apresentado hipertensão arterial,
triglicérides altos e glicemia de jejum descompensada. Você, aluno(a) de
estágio em fisioterapia na saúde da mulher, percebe que estes fatores têm
relação com a fase hormonal em que a paciente se encontra, principalmente
pela falta da produção do estrogênio. Quais condutas você indicaria para
minimizar os prejuízos cardiovasculares dessa paciente?
Incluiria atividades em três sessões semanais de 90 minutos, em dias
intercalados, com total de 270 minutos de exercícios semanais, compostos da
seguinte maneira: 1) inicial (10 minutos) para aquecimento; 2) principal (75
minutos), dividida em: atividades aeróbias (50 minutos) e força, resistência

e alongamento muscular (25 minutos); e 3) final (5 minutos), exercícios
respiratórios, para desacelerar os batimentos cardíacos (volta à calma).
Também indicaria exercícios isométricos, ativos livres e ativos resistidos,
executando de quatro a seis exercícios com quatro séries de 6 a 10 segundos
de contração, sendo aumentada a carga e a complexidade progressivamente,
a cada 4 semanas com aumento do número de exercícios.
Desta forma, conforme estudos, a aluna conseguirá resultados satis-
fatórios em mulheres obesas no climatério pós-menopausa, reduzindo a
gordura corporal, a pressão arterial sistólica, os valores de triglicerídeos e
glicemia de jejum.
Faça valer a pena
1. A fisioterapia tem sido muito eficaz para prevenir, minimizar e tratar as complica-
ções na fase climatérica. É possível mensurar os sinais e sintomas do climatério pelo
Índice Menopausal de Blatt-Kupperman (IMBK), este instrumento é amplamente
empregado tanto para uso clínico quanto para pesquisas, o objetivo é monitorar os
efeitos de diversos tratamentos usados na fase do climatério com grande precisão.
O IMBK é composto por quais sintomas?
a) Ondas de calor, edema em membros inferiores, aumento da circunferência

abdominal, dores na região pélvica.
b) Depressão, dores abdominais e incontinência urinária, dores ao urinar, sangr
mentos vaginais e incontinência fecal.
c) Ondas de calor, parestesia, insônia, nervosismo, depressão, fadiga, artralgia
mialgia, cefaleia, palpitação e zumbido.
d) Distúrbios alimentares, fogachos, queda de cabelo, dores nos membros superiores,
bruxismo e dores ao urinar.
e) Distúrbios do sono, zumbido no ouvido, aumento de pelos, hiperatividade, obes
dade, dores na região pélvica.
2. Conforme Cavalcanti et al. (2014), as queixas sexuais na fase do climatério

tornam-se mais frequentes devido fatores, como o hipoestrogenismo fisiológico e as
dificuldades nos aspectos emocional e social característicos dessa fase, mas a função
sexual prévia da mulher, na idade reprodutiva, é considerada um fator importante
para a função sexual no climatério.
No Brasil, a disfunção sexual chega a atingir 49% das mulheres com 18 anos ou mais
e 67% daquelas na meia-idade (40 a 65 anos). Após a menopausa, 60% das brasi-
leiras referem ter diminuição da atividade sexual. Aproximadamente, 30 milhões de
168 U4
mulheres entre 35 e 65 anos (32% da população feminina) estão na faixa etária em que
ocorre o climatério e com o aumento da expectativa de vida mundial, essa porcen-
tagem tende a aumentar.
A fisioterapia tem utilizado alguns padrões de treinamentos de MAPs para minimizar
as complicações para as mulheres no climatério.
Com base no texto apresentado, marque a alternativa correta.
a) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona estabilização, redução

de força dessa musculatura, aumento de tônus vaginal e consequentemente uma
melhoria na função sexual.
b) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona estabilização, redução
de força dessa musculatura, diminuição de tônus vaginal e consequentemente uma
c) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico não proporciona estabilização,
resistência e força dessa musculatura, aumento de tônus vaginal e consequentemente
uma melhoria na função sexual.
d) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona estabilização, relax
mento dessa musculatura, manutenção de tônus vaginal e consequentemente uma
e) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporciona estabilização, resi
tência e força dessa musculatura, aumento de tônus vaginal e consequentemente uma
3. A osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo, definida pela perda

gradual da massa óssea, enfraquecendo os ossos devido a deterioração da microar-
quitetura tecidual óssea, deixando os ossos frágeis e sujeitos a fraturas. No climatério,
ocorre a redução gradativa do estrogênio, o que interfere diretamente na massa óssea,
pois a relação entre deposição de cálcio e a retirada do mesmo dos ossos fica desequi-
librada, sendo retirado mais cálcio dos ossos do que sua deposição, contribuindo
assim para o desenvolvimento da osteoporose e osteopenia, agravadas também por
hábitos sedentários e alimentação inadequada.
Para a prevenção e tratamento da osteoporose e da redução da densidade óssea,
analise a seguir as condutas prescritas pela fisioterapia.
I. Exercícios de intensidade alta e moderada, com carga.

II. Exercícios de baixa intensidade, sem carga.
III. Corridas e caminhadas.
IV. Exercícios de intensidade alta e moderada, sem carga.
V. Atividades em cadeia cinética aberta ou fechada, sem carga e sem impacto.

Considerando o contexto apresentado, é correto o que se afirma em:
a) I e II, apenas.
b) I e III, apenas.
c) II e III, apenas.
d) II e IV, apenas.
e) I, II, III e IV.
170 U4
Seção 4.3
Qualidade de vida e saúde da mulher
Diálogo aberto
Você deve estar feliz em conhecer mais sobre os assuntos desta seção e
aposto que está animado para utilizar os recursos terapêuticos da fisioterapia
em suas futuras pacientes na fase do climatério, não é mesmo?
Nos dias atuais, a mulher tem desempenhado diversos papéis na socie-
dade, nos quais a Qualidade de vida (QV) é determinada pela satisfação
da própria pessoa em desempenhá-los com maior excelência. Com a vida
moderna e os avanços tecnológicos, as mulheres têm sofrido com estresses,
sedentarismos, má alimentação, falta de lazer, o que cada vez mais contribui
para o desenvolvimento de doenças relacionadas aos novos hábitos.
Para elaborar estratégias corretas da fisioterapia, tanto na prevenção
quanto no tratamento dos efeitos indesejados desta fase climatérica, aborda-
remos avaliação e qualidade de vida das mulheres nesta fase para preservar e
otimizar a QV. Para tanto, iremos relembrar a situação hipotética desta seção:
Retomando brevemente o caso da dona Inês, com 52 anos, 3 filhos,
sedentária e que passa pelo período do climatério, há 6 meses passou pela
menopausa, mas antes já apresentava ciclos menstruais irregulares, fogachos
e transtornos do sono. Apresenta osteopenia leve e desgastes articulares.
Assim, iniciou um programa multidisciplinar com o foco em minimizar os
sinais e sintomas da menopausa, assim como prevenir complicações futuras.
A supervisora do estágio em fisioterapia aplicada à saúde da mulher
solicitou uma pesquisa sobre as interferências do climatério na QV dessas
mulheres e pediu um relatório com os seguintes itens sobre o tema “QV das
mulheres no climatério’’: definição, relação com o estado de saúde geral, tipos
de avaliação (questionários), relação com a incontinência urinária, impor-
tância de trabalho em equipe multidisciplinar.
A partir de agora, iremos conhecer a definição e os conceitos de QV, a QV
relacionada à saúde, avaliação da QV e saúde, avaliação da QV em mulheres
com incontinência urinária e climatério e importância da equipe multidisci-
plinar na QV na saúde da mulher.
Vamos aprender outras abordagens importantíssimas da nossa profissão?
Você irá se surpreender!
Seção 4.3 / Qualidade de vida e saúde da mulher - 171

Não pode faltar
- Definição e conceitos de qualidade de vida
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu qualidade de vida (QV)
como “a percepção dos indivíduos de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistemas de valores em que vivem e em relação às suas metas, expec-
tativas, padrões e preocupações” (Campos, et al.2018). Portanto, é conside-
rada complexa, sensível a mudanças físicas, psicológicas, sociais e ambientais.
A QV corresponde a condições básicas e suplementares do ser humano,
que englobam o bem-estar nos relacionamentos familiares e sociais, condi-
ções de saúde, educação e demais aspectos que interferem na vida humana.
A QV tem sido mensurada através de escalas que permitem conhecer
sobre a presença e o grau de severidade de algumas afecções que modificam
o bem-estar das pessoas. Ainda que as escalas de QV possam ser subjetivas,
elas permitem identificar desde a percepção do indivíduo até as manifes-
tações biológicas, psicológicas e sociais que podem ser interpretadas por
indicadores de satisfação, alegria, objetivos ou deterioração da saúde.
Durante a fase da menopausa, alguns aspectos tendem a prejudicar a QV
como resultado de fatores relacionados ao hipoestrogenismo, como distúr-
bios do sono, fogachos, irritabilidade, ansiedade, depressão, problemas
osteomusculares, afecções do assoalho pélvico, disfunções sexuais, entre
outros já citados que interferem em fatores culturais e psicossociais. As
mulheres percebem as mudanças de formas diferentes, como as manifesta-
ções dos sintomas da menopausa, interferências na QV e no funcionamento
diário. Portanto, os sintomas da menopausa e as percepções de QV estão
relacionados à capacidade das mulheres de realizar atividades instrumentais
da vida diária e vida social, interferindo na motivação de realizar atividades
fora de casa, quando o desejável seria manter o mais ativa possível, como na
Figura 4.12.
Figura 4.12 | Mulher de vida ativa
Fonte: iStock.
172 U4
- Qualidade de vida relacionada à saúde
A QV e a saúde estão intimamente relacionadas, pois a saúde auxilia para
melhorar a QV e também a QV proporciona melhor saúde.
Considerando a QV relacionada à saúde, destaca-se o crescente interesse
dos pesquisadores desta área pela melhoria da QV dos indivíduos, principal-
mente daqueles acometidos por alguma doença.
Algumas modalidades de tratamentos de doenças comuns em mulheres,
por exemplo, no câncer de colo de útero, causam sequelas ao assoalho pélvico,
levando a disfunções associadas aos sistemas urinário e genital, assim como a
uma interferência na vida sexual.
No tratamento do câncer de mama, já abordado na Unidade 3, foi possível
perceber a enorme relação com a QV, tanto pela interferência direta da área
operada quanto nas regiões próximas como a região de axila, ombro, coluna
cervical, braço e antebraço, comprometendo a mobilidade do membro
superior e alterações posturais, gerando distúrbios funcionais, emocionais e
sociais que interferem na QV.
O impacto psicossocial juntamente ao dano físico leva a uma deterio-
ração da QV.
- Avaliação da qualidade de vida e saúde
A menopausa é o marco biológico da cessação permanente da menstru�-
ação e faz parte da fase do climatério, com interferencia direta na QV das
mulheres, pois suas manifestações mais comuns são dores articulares, distúr-
bios do sono, mudanças de humor, irritabilidade ou ansiedade, problemas
sexuais, disfunção da bexiga e secura vaginal, entre outras manifestações já
descritas anteriormente.
As ondas de calor podem ser mensuradas através de um instrumento
denominado Escala Cervantes (CE), nele foi possível explorar a demons-
tração das ondas de calor por três questões: “logo se percebe que começa a
suar sem qualquer esforço”, “nota-se quente de repente” e “produção de suor
sem ter feito qualquer esforço”
Alguns questionários são amplamente utilizados como métodos cientí-
ficos para mensurar a QV das pessoas de diferentes grupos sociais, países
e culturas. Eles foram determinados pela Organização Mundial da Saúde
(OMS).

Reflita
Caro aluno, você já pôde concluir o quanto a QV da mulher pode sofrer
alterações negativas apenas com um sintoma, o fogacho? Imagina o
incômodo ao executar as atividades cotidianas e até mesmo dormir,
sentindo-se muito quente e com suadouros excessivos, mesmo em
temperatura ambiente considerada agradável para os demais.
Alguns questionários, como o Utian Quality of Life (UQOL), traduzido

e validado no Brasil por Galvão et al. (2007), é um instrumento útil para
quantificar subjetivamente a QV e bem-estar em mulheres na peri e pós-me-
nopausa. O questionário possui 23 perguntas com os temas relacionados à
QV: ocupacional, saúde, sexual e emocional. As perguntas do UQOL são
respondidas através de uma escala de 1 a 5 e quanto maior o escore atribuído,
melhor será a QV.
Através do instrumento UQOL, foi constatado em pesquisas atuais que
protocolos de cinesioterapia melhoraram significativamente os sintomas de
fibromialgia em grupos de mulheres em fase climatérica.
Os questionários semiestruturados caracterizam as mulheres de acordo
com seus dados sociodemográficos, clínicos e relativos à saúde.
Outro instrumento utilizado para avaliação da QV em mulheres é
o WHOQOL-bref, validado e adaptado para a população brasileira. É
composto por 26 questões organizadas em quatro domínios:
1. Físico: dor, desconforto, energia, fadiga, sono e descanso.
2. Psicológico: sentimentos positivos, pensar, aprender, memória, concen
tração, autoestima, imagem corporal, aparência e sentimentos negativos.
3. Social: relações pessoais, suporte social e atividade sexual.
4. Relativos ao meio: segurança física, proteção, ambiente doméstico,
recursos financeiros, saúde, cuidado social, disponibilidade, qualidade,
oportunidades para obter novas informações e habilidades, participação
e oportunidades de recreação, lazer, ambiente físico, poluição auditiva,
climática e transporte.
O escore para cada questão varia de um a cinco pontos e ao final calcu-
la-se a soma, em que, quanto mais próximos estiver de 100, melhor a QV.
Na Figura 4.13, mostra um grupo de mulheres realizando atividades
físicas que contribuem grandemente para o aumento da QV.
174 U4
Figura 4.13 | Mulheres realizando atividades físicas em grupo
Fonte: iStock.
- Avaliação da qualidade de vida em mulheres com incontinência

urinária e climatério
A prevalência de Incontinência Urinária (IU) entre mulheres varia de 25
a 30% (Lopes, et al. 2018). Essas mulheres referem limitações físicas, estado
emocional e vida social afetados negativamente, são muito impactadas pela
doença em relação à QV e à saúde.
Perda de urina pode ocorrer também durante a relação sexual, gerando,
muitas vezes, desarmonia no casal e comprometendo a atividade sexual
devido ao constrangimento, vergonha e baixa autoestima, assim, afetando
diretamente a QV.
O isolamento social pode ocorrer devido ao constrangimento frente a
odores, necessidades de troca de proteção, evitando, assim, lugares públicos
e o contato com as pessoas. A atividade física é também afetada devido às
frequentes idas ao banheiro e risco de perda de urina em esforços realizados.
Conhecer o perfil e avaliar o impacto da IU dessas mulheres, melhora
a percepção do ponto de vista da paciente, pois identificar e caracterizar os
fatores relacionados à QV em relação à saúde em mulheres com IU ajuda a
desenvolver estratégias de prevenção e tratamentos para melhorar a QV.
Programas de Reabilitação do Assoalho Pélvico assistem mulheres
com IU e outras disfunções do assoalho pélvico, utilizando estratégias de
educação em saúde e promovendo treinamento dos músculos do assoalho
pélvico e eletroterapia.

Assimile
Os questionários direcionados e adaptados para a avaliação da qualidade
de vida são primordiais para mensurar a evolução do tratamento que a
equipe de profissionais de saúde está realizando, através deles é possível
atentar aos mínimos detalhes que poderiam passar desapercebidos.
A avaliação e mensuração dos resultados são feitas por instrumentos,

como diário vesical, teste de absorventes, questionários de avaliação de QV
específicos para IU, como o International Consultation on Incontinence
Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) e o King’s Health Questionnaire
(KHQ).
O ICIQ-SF é composto de quatro questões (descritas a seguir), onde se
calcula o escore somando-se as pontuações das questões, podendo variar de
0 a 21 - quanto maior a pontuação obtida, pior a QV.
1. Avaliação da frequência de perda urinária (0-5 pontos).
2. Quantidade de perda (0-6 pontos).
3. Impacto da IU sobre a QV (0-10 pontos).
4. Autodiagnóstico sobre a percepção das causas da incontinência.
Já o KHQ é composto de 26 questões, divididas em oito itens e possuem
duas escalas independentes (gravidade e sintomas). Pontua-se cada um de
seus itens e os escores variam de 0 a 100, quanto maior a pontuação pior a
QV. Segue os itens da KHQ:
1. Percepção Geral de Saúde.
2. Impacto da Incontinência Urinária.
3. Limitações de Atividades Diárias.
4. Limitações Físicas.
5. Limitações Sociais.
6. Relações Pessoais.
7. Emoções.
8. Sono/Disposição.
Para muitas mulheres, um simples copo d’água (Figura 4.14) pode signi-
ficar grandes constrangimentos e impactar diretamente em sua QV. Assim,
recuperar o controle da urina irá impactar diretamente nos itens citados no
questionário acima, devolvendo a QV para estas mulheres.
176 U4
Figura 4.14 | Mulher bebendo água
Fonte: iStock.
- Importância da equipe multidisciplinar na qualidade de vida na

saúde da mulher
Para promover a QV em mulheres, o trabalho de equipe multidisci-
plinar é essencial devido aos diversos aspectos da vida da mulher que são
alterados na fase do climatério e que envolvem diversas áreas da saúde, como
ginecologia, oncologia, endocrinologia, psiquiatria, fisioterapia, psicologia,
nutrição, educação física, enfermagem, etc.
Exemplificando
Em uma unidade básica de saúde a equipe multidisciplinar atua em conjunto
em diversas frentes, geralmente se inicia pela triagem com a equipe de enfer-
magem, seguida pela avaliação e condutas médicas de controle e ajustes
hormonais (reposição), depois segue com encaminhamento para nutricio-
nista, psicólogo e fisioterapeuta. Esse último, refere-se à área que conhe-
cemos profundamente e que abordará desde a avaliação, prevenção e trata-
mentos das alterações estudadas sobre a saúde da mulher e a fase climatérica.
Cada profissional, apoiado em sua especialidade técnica, deverá olhar

o indivíduo como um todo e, juntos, trabalharem para alcançar o melhor
estado geral para a paciente e, assim, proporcionar melhores aspectos para
a QV.
Reflita
Imagine-se no papel do fisioterapeuta responsável pela QV de mulheres
climatéricas. Já consegue pensar algumas estratégias de tratamento
para a manutenção e melhora da QV? Tenho certeza que sim!

Agora que conhece o conteúdo completo desta sessão, já está apto para
realizar um plano de reabilitação de modo seguro e efetivo, aprimorando
ainda mais os seus conhecimentos de forma contínua. Parabéns!
Sem medo de errar

Lembrando brevemente da dona Inês, com 52 anos, 3 filhos, sedentária
e que passa pelo período do climatério. Há 6 meses passou pela menopausa,
mas antes já apresentava ciclos menstruais irregulares, fogachos, trans-
tornos do sono, osteopenia leve e desgastes articulares. A mesma iniciou um
programa multidisciplinar, com o foco em minimizar os sinais e sintomas da
menopausa, assim como prevenir complicações futuras.
A supervisora do estágio em fisioterapia aplicada à saúde da mulher
solicitou uma pesquisa sobre as interferências do climatério na QV dessas
mulheres e pediu um relatório com os seguintes itens sobre o tema ‘”QV das
mulheres no climatério’’: definição, relação com o estado de saúde geral, tipos
de avaliação (questionários), relação com a incontinência urinária, impor-
tância de trabalho em equipe multidisciplinar.
A QV é intimamente ligada à satisfação de realizar as atividades com
êxito e satisfação no climatério devido às alterações hormonais, em especial a
redução gradativa do estrogênio, que desencadeia diversos sinais e sintomas
que interferem na QV das mulheres, como os fogachos, distúrbios do sono,
alterações sexuais e de função do assoalho pélvico, incontinência urinaria,
causando constrangimento e reclusão por constrangimentos e altas frequ-
ências ao banheiro. Encontramos sintomas emocionais, como irritabilidade,
depressão, ansiedade, que estão relacionados tanto com as alterações hormo-
nais quanto com a má qualidade do sono. Portanto, aplicação de questio-
nários sobre a QV são excelentes ferramentas avaliativas antes, durante e
após o tratamento para mensurarmos a evolução da paciente em questão.
Cada profissional da esquipe multidisciplinar irá atuar em sua especificidade,
porém com o objetivo comum de otimizar a QV da mulher na fase do clima-
tério (ex.: médico na reposição hormonal, fisioterapeuta na reabilitação do
assoalho pélvico, psicólogo nas alterações emocionais, assim por diante).
Caro aluno, com os conteúdos aprendidos será possível você finalizar a
construção da lista de itens sobre as alterações do climatério e conduta fisio-
terapêutica associadas à QV na saúde da mulher. Ótimo estudo!
178 U4
Equipe multidisciplinar na QV
Ester está no climatério e tem muitas queixas quanto sua QV, ela relata
que o calor excessivo não a deixa dormir e que vive esgotada fisicamente e
extremamente irritada, seu convívio familiar está péssimo e não entende a
grande implicância que tem com todos que a cercam. Você, como fisiotera-
peuta, e se seus colegas da área da saúde poderão ajudá-la em retomar a QV?
Descreva brevemente como você conduziria sua conduta?
Sim, como fisioterapeuta aplicaria o questionário de qualidade de vida,
em seguida traçaria condutas com foco na prevenção da incontinência
urinária, disfunção sexual, cinesioterapia em MMII e MMSS, hidroterapia,
acupuntura e recursos terapêuticos manuais também seriam efetivos, princi-
palmente para os sintomas vasomotores e emocionais, além dos benefícios
musculoesqueléticos. O médico realizaria a reposição hormonal melhor
indicada, a nutricionista, indicaria a dieta para a manutenção de um peso
adequado, o psicólogo atuaria na parte emocional e o educador físico colabo-
raria com o acompanhamento de atividades físicas regulares.
Faça valer a pena
1. Durante a fase da menopausa, alguns aspectos prejudicam a QV devido a fatores

relacionados ao hipoestrogenismo, como distúrbios do sono, fogachos, irritabilidade,
ansiedade, depressão, problemas osteomusculares, afecções do assoalho pélvico,
disfunções sexuais, entre outros já citados que interferem em fatores culturais e psicos-
sociais. As mulheres percebem as mudanças de formas diferentes, como as manifes-
tações dos sintomas da menopausa, interferências na QV e no funcionamento diário.
Portanto, é correto afirmar que os sintomas da menopausa e as percepções de QV
estão relacionados com:
a) A capacidade das mulheres de realizarem atividades físicas.
b) A capacidade das mulheres de realizarem atividades laborais
c) A capacidade das mulheres de realizarem atividades sexuais.
d) A capacidade das mulheres de realizarem atividades sociais.
e) A capacidade das mulheres de realizarem atividades da vida diária.

2. Os questionários são instrumentos importantes para quantificar subjetivamente
a QV e bem-estar em mulheres na peri e pós-menopausa. Um deles é o UQOL, que
possui 23 perguntas respondidas através de uma escala de 1 a 5, e quanto maior o
escore atribuído melhor será a QV. Através do instrumento UQOL foi constatado em
pesquisas atuais que protocolos de cinesioterapia melhoraram significativamente os
sintomas de fibromialgia em grupos de mulheres em fase climatérica (LISBOA et al.,
2015).
Os temas relacionados à QV abordados no UQOL são:

a) Ocupacional, nutricional, sexual e emocional.
b) Ocupacional, postural, sexual e emocional.
c) Ocupacional, hormonal, sexual e emocional.
d) Ocupacional, saúde, sexual e emocional.
e) Ocupacional, cultural, sexual e emocional.
3. Para promover a QV em mulheres, o trabalho de equipe multidisciplinar é essen-

cial devido aos diversos aspectos da vida da mulher que são alterados na fase do clima-
tério que envolvem diversas áreas da saúde, como ginecologia, oncologia, endocri-
nologia, psiquiatria, fisioterapia, psicologia, nutrição, educação física, enfermagem,
dentre outros.
Cada qual com sua especialidade técnica deverá olhar o indivíduo como um todo.
Os profissionais juntos precisam trabalhar para:
a) Alcançar resultado na área específica no atendimento da paciente.

b) Alcançar o melhor estado geral possível para a paciente, assim a QV será atingida
com êxito.
c) Alcançar domínio da QV focado em sua especialidade, sem precisar se comunicar
com a equipe.
d) Alcançar o mínimo estado geral para a paciente e cumprir seu papel.
e) Alcançar QV para a paciente e cada profissional não deve se preocupar com as
demais áreas da saúde.
180 U4
Referências
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Fisioterapia na

Vice-Presidente Acadêmico de Graduação e de Educação Básica

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

1. Gestante. 2. Mastologia. 3. Tratamento

Olá, caro aluno!

Fisioterapia em uroginecologia e disfunções

Disfunções pélvicas e urinárias na mulher

Não pode faltar

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 9

Veia dorsal profunda do clitóris Sínfise púbica

Sacro Ápice do cóccix

Fonte: Baracho (2014, p. 10).

Os MAP são divididos em duas camadas: a camada superficial e a

10 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Figura 1.3 | Processo de micção: fase de enchimento e esvaziamento vesical

Músculos Uretra Uretra

Fonte: http://fisioterapeutico.blogspot.com/2010/11/fisioterapia-na-incontinencia-urinaria.html. Acesso

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 11

Figura 1.4 | Inervação do trato urinário inferior

Intervenção do trato urinário inferior

Gânglios mesentéricos inferiores

Medula Região T10-L2

Fonte: D’Ancona (2015, p. 190).

12 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

A incontinência urinária é a perda de urina contra a vontade da pessoa, e

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 13

Incontinência urinária de esforço

Fonte: adaptada de Ribeiro ([s.d., s.p.]).

Os principais mecanismos apontados como causadores desse tipo de

14 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Bexiga Hiperativa / Neurogênica

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 15

Prolapsos dos órgãos pélvicos

16 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Sem medo de errar

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 17

A incontinência urinária no seu meio social

Faça valer a pena

1. Os músculos do assoalho pélvico (MAP) são divididos em camada superficial e

18 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Sobre a inervação do trato urinário inferior assinale a alternativa cujos termos

3. Os MAP desempenham funções importantes no controle das fases da micção e

Seção 1.1 / Disfunções pélvicas e urinárias na mulher - 19

20 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Avaliação fisioterapêutica nas disfunções

Seção 1.2 / Avaliação fisioterapêutica nas disfunções pélvicas e urinárias na mulhe - 21

Avaliação Fisioterapêutica na Saúde da Mulher

Tente se lembrar da última vez que você foi ao médico. Provavelmente,

22 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

A sua avaliação também deve englobar a investigação da presença de

Avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico feminino

Seção 1.2 / Avaliação fisioterapêutica nas disfunções pélvicas e urinárias na mulhe - 23

Fonte: Butrick (2009, p. 713).

24 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Por último, avalie a capacidade da paciente em relaxar esses músculos.

Seção 1.2 / Avaliação fisioterapêutica nas disfunções pélvicas e urinárias na mulhe - 25

Avaliação física complementar

Avaliação fisioterapêutica na incontinência urinária feminina

26 - U1 / Fisioterapia em uroginecologia e disfunções pélvicas femininas

Caso a sua paciente relate sintomas de bexiga hiperativa ou neurogênica,