STH

SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE
HEMOCOMPONENTES Rev.1

Hospital

Hora
Data
identificação

Paciente □ Convênio especifique:

(legível)
□ SUS
Unidade /

Leito
Prontuário Cartão
Enfermaria
SUS

Endereço de residência do paciente Nº Bairro

Endereço

CEP Estado de origem Município de origem IBGE (munIcípio) Código de Etnia (pacientes indígenas)

Nascimento

TTPA
Raça
Sexo

Peso

Plaq.

TP/
Clinica

Hb
Ht
Diagnóstico Indicação
transfusional
Antecedente transfusional? Antecedentes obstétricos? Reação transfusional prévia?
□ não □ sim □ não □ sim □ não □ sim especifique:

Fenotipagem (incluir apenas antígenos negativos conforme prontuário)

Hemoterapia

Produto N° unidades ou volume (mL) Processo de modificação a ser realizado no hemocomponente

□ CONCENTRADO DE HEMÁCIAS □ aliquotagem □ filtração □ irradiação □ lavagem

□ PLASMA FRESCO □ aliquotagem

□ CONCENTRADO DE PLAQUETAS □ aliquotagem □ filtração □ irradiação

□ CRIOPRECIPTADO

Modalidade de transfusão: □ Programada □ Rotina (em até 24h) □ Urgência (em até 3h) □ Emergência (retardo da transfusão acarreta risco à vida)
Observaçãoes:
Produto Produto Produto Produto
Programação

Data/Hora Data/Hora Data/Hora Data/Hora

Nome do médico solicitante (legível) + CREMEB + assinatura
Responsável pela coleta (assinatura legível)
OU
carimbo (legível) + assinatura

TERMO DE AUTORIZAÇÃOTRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES HETEROGRUPO

Autorizo transfusão de hemocomponentes heterogupo compatível para o(a) paciente acima identificado.

Nome do médico solicitante (legível) + CREMEB + assinatura

OU
carimbo (legível) + assinatura

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA

Autorizo ao serviço de hemoterapia o fornecimento de concentrado de hemácias (CH) em caráter de emergência para o(a) paciente acima identificado antes da conclusão
dos testes pré-transfusionais, pois o retardo da transfusão pode acarretar risco à vida do(a) mesmo(a). Conforme legislação vigente, afirmo conhecer o risco de tal procedi-
mento e concordo com a realização do mesmo.
Nome do médico solicitante (legível) + CREMEB + assinatura Nota: O envio do hemocomponente não impli-
OU ca a interrupção dos testes pré-transfusionais,
carimbo (legível) + assinatura que devem continuar a ser realizados

..................................................................................................................................................................................................
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELA UNIDADE REQUISITANTE (letra legível)
Hospital
Hora
Data
Comprovante de Entrega

Paciente Unidade/
(legível) Enfermaria
Produto N° unidades ou volume (mL) Processo de modificação a ser realizado no hemocomponente

□ CONCENTRADO DE HEMÁCIAS □ aliquotagem □ filtração □ irradiação □ lavagem

□ PLASMA FRESCO □ aliquotagem

□ CONCENTRADO DE □ aliquotagem □ filtração □ irradiação

PLAQUETAS
□CRIOPRECIPTADO
Hora
Data

Responsável
pelo recebimento
 STH
SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE
HEMOCOMPONENTES Rev.1

PÁGINA RESERVADA AO SERVIÇO DE HEMOTERAPIA

TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS: PACIENTE

Exames pré-transfusionais
Grupo sanguíneo Fator Rh D fraco P.A.I.* Auto-controle Coombs Direto Fenotipagem

* P.A.I. Pesquisa de anticorpos irregulares.

TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS: HEMOCOMPONENTE(S) E PROVA(S) DE COMPATIBILIDADE
N° da bolsa de sangue Sigla do produto Validade ABO/Rh Prova de compatibilidade Data + nome do técnico (legível) ou carimbo

□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO
□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO
□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO
□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO
□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO
□ COMPATÍVEL □ INCOMPATÍVEL
□ NÃO REALIZADO

EM CASO DE RECEM-NASCIDOS (CRIANÇAS ATÉ 04 MESES)

Nome da genitora

Dados da genitora
(mãe)

Grupo sanguíneo Fator Rh D fraco P.A.I.* Auto-controle Coombs Direto Fenotipagem

Outros exames

Observações

CARIMBO
“Check list” ( Ver POIHR – 004)

Nome do técnico responsável

Hora
Data

pela expedição (legível)

Nome do técnico responsável

pelo transporte (legível)
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HEMOCOMPONENTES AINDA NÃO FORNECIDOS

Produto Qtd pendente Data atual Observação
Pendências