Artigo Clínico

Hemartrocentese: tratamento adjunto

para luxação crônica da ATM
Hemartrocentesis: adjunct treatment for TMJ chronic dislocation

RESUMO
Os deslocamentos condilares da Articulação Temporomandibular
(ATM) correspondem à perda de contato parcial ou total entre
as duas superfícies ósseas articulares, na qual se refere o côndilo
ultrapassa anteriormente a eminência articular. Entretanto, quando
este se mantém à frente da eminência, necessitando de redução
clínica, corresponde ao quadro clínico de luxação. O deslocamento
geralmente é ocasionado por trauma ou hipermobilidade mandibular,
assim como fatores agravantes: anatomia articular desfavorável,
espasmos musculares, flacidez nos ligamentos articulares, desordens
psicogênicas, síndromes, abertura bucal excessiva ao bocejar, rir,
comer e em tratamentos odontológicos prolongados. Este trabalho
apresenta dois casos clínicos em pacientes com histórico de luxação
recidivante e crônico da ATM, em que o tratamento proposto de
forma inicial utilizou a injeção de sangue autógeno (hemartrocentese)
por representar uma forma menos invasiva. Dessa forma, visamos
expor a aplicabilidade dessa modalidade de tratamento que se mostra
como uma alternativa eficaz e conservadora para luxação recidivante
crônica da ATM.
Palavras-Chave: Articulação Temporomandibular; Injeções intra-
articulares; Sangue; Luxação.
Maurício Silva Demétrio
Cirurgião Buco-Maxilo-Facial - Hospital
Pedro Ernesto - UERJ ABSTRACT
André Luís Costa Cantanhede Condylar displacement of Temporomandibular Joint (TMJ)
Residente de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
HU-UFMA corresponds to the loss of partial or total contact between the
Elesbão Viana Ferreira Júnior
two articular bone surfaces, in which the condyle surpasses the
Residente de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial articular eminence. However, when the condyle remains ahead of
HU-UFMA
the eminence, requiring clinical reduction, it corresponds to the
Roque Soares Martins Neto
Residente de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
clinical scenario of dislocation. TMJ dislocation is usually caused by
HU-UFMA trauma or mandibular hypermobility, as well as aggravating factors:
Luís Raimundo Serra Rabelo unfavorable joint anatomy, muscle spasms, sagging of joint ligaments,
Doutor em CTBMF. Departamento
de Odontologia II – Prof. Adjunto de
psychogenic disorders, syndromes, excessive mouth opening
Cirurgia da Universidade Federal do while yawning, laughing, eating, and prolonged dental treatments.
Maranhão – UFMA
This paper presents two clinical cases of patients with history of
Eider Guimarães Bastos
Doutor em CTBMF. Departamento
recurrent and chronic TMJ dislocation, where the initial treatment
de Odontologia II – Prof. Adjunto de was the injection of autogenous blood (hemartrocentesis) because
Cirurgia da Universidade Federal do
Maranhão – UFMA it represented a less invasive modality. Thus, we aim to expose
Coordenador da Residência em CTBMF the applicability of this technique that is shown to be an effective
do Hospital Universitário Presidente
Dutra and conservative alternative for chronic TMJ dislocation.
ENDEREÇO PARA KeyWords: Temporomandibular Joint; Intra-articular injections;
CORRESPONDÊNCIA Blood; Dislocation.
André Luís Costa Cantanhede
Endereço: Rua Cedros, Q6, 4, Cohab
Anil IV
São Luís – MA
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E-mail: andre_ctbmf@hotmail.com

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INTRODUÇÃO É realizado anestesia local do nervo auriculotemporal
A luxação da articulação temporomandibular com Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000.
(ATM) consiste na perda de contato parcial ou total Sob anestesia geral, a preferência é a entubação
entre as duas superfícies ósseas articulares, onde o nasotraqueal, visto que há maior liberdade para
côndilo ultrapassa os limites da eminência articular. averiguar os movimentos mandibulares. Em seguida,
Quando esse deslocamento é autorreduzido, sem é demarcada uma linha que vai do trágus ao canto
necessidade de tratamento clínico, é denominado externo do olho (linha de Holmlund-Helsing) e
de subluxação. Entretanto, quando o côndilo se inserida a primeira agulha na região correspondente
mantém à frente da eminência articular, podendo a 10 mm anterior ao trágus e 2 mm inferior. Nessa
ou não necessitar de manobras para redução clínica, região, a primeira agulha atinge o espaço supradiscal,
corresponde ao quadro de luxação.1 e o correto posicionamento é confirmado através da
A luxação é geralmente ocasionada por movimentação mandibular a partir da leve inserção
três fatores combinados: flacidez nos ligamentos de soro fisiológico. A seguir, uma segunda agulha é
articulares, anatomia da eminência articular posicionada no espaço supradiscal 20 mm anterior
proeminente e espasmos musculares.2 Atos, como ao trágus, de forma a permitir a saída do líquido
bocejo, e tratamentos odontológicos prolongados, durante a lavagem. Com as agulhas devidamente
desordens psicogênicas, síndromes músculo- posicionadas, a lavagem pode ser realizada com 250
ligamentares, trauma e uso de medicações que ml de solução de Ringer com lactato.
produzam efeitos extrapiramidais são fatores Após a realização da artrocentese, a injeção
desencadeantes.3 de sangue autógeno colhido no pré-operatório
Classicamente, as formas de tratamento imediato da veia braquial foi feita com 3 ml injetados
para a luxação crônica podem ser divididas em duas no espaço supradiscal e mais 1 ml inserido no espaço
modalidades: cirúrgicas ou não cirúrgicas. As formas pericapsular, aumentando as chances de sucesso da
não cirúrgicas incluem a restrição dos movimentos técnica. Ao final do procedimento, é aplicada uma
articulares associadas a relaxantes musculares e bandagem elástica que pode ser mantida pelo período
dietas líquido-pastosas, aplicação de anestésicos de uma semana, restringindo a abertura de boca dos
locais, injeção de toxina botulínica nos músculos pacientes. Além disso, é reforçada a manutenção de
da mastigação, injeção de agentes esclerosantes, uma dieta líquida ou pastosa leve por duas semanas.
injeção de sangue autógeno peri e intracapsular4.
O tratamento não cirúrgico, embora minimamente
invasivo, nem sempre funciona de maneira CASO CLÍNICO I
satisfatória. Para isso, modalidades cirúrgicas são Paciente de 37 anos, gênero feminino
empregadas, podendo ser classificadas em técnicas, apresentou-se ao serviço de Cirurgia Bucomaxilo
que restringem o movimento articular e as que não do Hospital Presidente Dutra, com hipótese
restringem, provendo ampla abertura de boca.4,5 diagnóstica de luxação crônica recidivante do côndilo
A injeção de sangue autógeno direito, relatando aproximadamente 2 luxações por
(hemartrocentese), descrita por Brauchmann et al. semana, necessitando de manobras manuais para
em 1964, não ganhou popularidade em seu uso por a redução do quadro. Clinicamente apresentava os
razões não bem esclarecidas. Atualmente, pela sua movimentos de protrusão e lateralidade normais.
simplicidade e aplicabilidade em pacientes senis e Ela limitava habitualmente seus movimentos de
portadores de comorbidades sistêmicas, essa técnica abertura de boca com receio de não conseguir
voltou a ganhar ênfase com os trabalhos de vários fechar a boca. A radiografia panorâmica mostrava o
autores.1,3,4,6,7,8 O objetivo deste trabalho é descrever côndilo direito ultrapassando os limites da cavidade
os pormenores da técnica, apresentando dois casos articular, anterior à eminência (Figura 1). Com base
clínicos tratados sob anestesia geral e local, além nos dados clínicos, radiográficos e laboratoriais da
de discutir suas vantagens para quadros de luxação paciente, foi proposto o tratamento pela injeção
recidivante da ATM à luz da literatura pertinente. de sangue autógeno em nível ambulatorial. O
transoperatório ocorreu sem problemas (Figura 2);
nas 2 semanas seguintes, a paciente apresentou-se
RELATO DE CASO com queixas álgicas constantes na região articular
Descrição da técnica direita, satisfatoriamente manejado com anti-
Ambulatorialmente, os pacientes podem ser inflamatório, analgésico e compressas mornas
medicados com Midazolam 15 mg (Dormonid) e diárias. A paciente encontra-se em pós-operatório
Decadron 4 mg, 1 comprimido de cada, meia-hora e de dois anos com boa função, abertura de boca de
uma hora antes do procedimento, respectivamente. aproximadamente 36 mm e sem recidiva do quadro.

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Figura 1 - Radiografia das ATM’s Direita (A-B) e
Esquerda (C-D) boca aberta e fechada, respectivamente.

Figura 4 - Manobra de redução manual da mandíbula

deslocada, demonstrando a sequência dos movimentos
empregados (setas).

Figura 2 - Aspecto transoperatório, injeção de 3 cc de

sangue autógeno em cada uma das articulações (2 ml
no compartimento discal superior e 1 ml pericapsular).
Referências anatômicas de artrocentese prévia.
Bandagem no pós-operatório imediato.

CASO CLÍNICO II
Paciente do gênero masculino, 30 anos,
apresentou-se com queixa de que seu maxilar
caía e não voltava para o lugar. Apresentava Figura 5 - Transoperatório sob anestesia geral e
episódios constantes de luxação crônica de côndilo entubação nasotraqueal. Artrocentese prévia (A).
Injeção de sangue autógeno nas duas articulações (B).
mandibular pelo menos 3 vezes por mês, sem Bandagem no pós-operatório imediato (C). Paciente
conseguir o restabelecimento de fechamento bucal com 18 meses de pós-operatório, vista frontal (D) e
sem auxílio. Foi proposto o tratamento de injeção abertura interincisal mais limitada de 35 mm (E).
de sangue autógeno bilateralmente nas ATM’s, sob
anestesia geral. Nas 24 horas que antecederam a
cirurgia, o paciente teve um quadro de luxação, DISCUSSÃO
registrado e reduzido pela equipe (Figuras 3 e 4). O A luxação recidivante crônica da mandíbula
procedimento com entubação nasotraqueal direita é uma artropatia relativamente comum. Acomete,
foi realizado com sucesso; atualmente, a paciente principalmente, indivíduos do sexo feminino5 por
encontra-se em pós-operatório de 18 meses com volta da terceira década de vida. É uma condição
boa função, abertura de boca de aproximadamente mais rara em crianças, justificada pelo fato de que
35 mm e sem recidiva do quadro (Figura 5). as eminências ainda não se encontram totalmente
formadas; assim, por mais que o côndilo ultrapasse
a eminência, este retornará a sua posição anatômica
sem impedimento.9
A luxação da ATM ocorre devido a
múltiplos fatores que impedem ao côndilo retornar
à fossa condilar, o que pode levar a um quadro
crônico recidivante. Esses fatores incluem a
frouxidão dos ligamentos, um aumento no tamanho
ou uma posição inadequada da eminência articular,
hiperatividade ou espasmos musculares.6,10,11
Figura 3 - Vistas frontal e lateral do paciente 2 no Existem diversas formas de tratamento para
momento de quadro de luxação (A e B). Abertura os quadros crônicos recidivantes das luxações da
interincisal de aproximadamente 61 mm. ATM. Como formas não invasivas se apresentam

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as fisioterapias, esplintes oclusais e evitar atividades indicando o tratamento cirúrgico por meio de
que promovam abertura de boca muito acentuada eminectomia. Os demais estavam assintomáticos
como morder uma maçã ou bocejar.2,6 Podem ser após 35 meses de pós-operatório, com taxa de
empregados métodos minimamente invasivos como sucesso de 72.7%. Hasson et al.2 relataram sucesso
o uso de agentes esclerosantes intra-articulares ou com 3 pacientes e Kato et al12, com 1.
extracapsulares, como tintura de iodo e álcool, Daif et al.1 relataram uma técnica alternativa
atualmente em desuso, uma vez que apresentavam com o uso de uma única agulha inserida no espaço
riscos de lesões neurológicas ao nervo facial, não supra-articular, pelo fato de diminuir o risco de
sendo a hemartrocentese uma forma de tratamento o sangue fluir através da segunda agulha. Outras
muito popular.12 vantagens relatadas com o uso dessa técnica são a
As formas de tratamento cirúrgicas para redução do tempo de trabalho, maior estabilidade e
essa condição são divididas em três categorias: menor risco de injúrias ao nervo facial.1
as que restringem o movimento condilar, as que Fisiologicamente, o mecanismo de ação da
promovem um aumento da eminência articular, hemartrocentese inicia-se pela distenção da cápsula
ou a remoção das barreiras, oferecendo livre e dos tecidos periarticulares através da infusão do
movimentação condilar.3 sangue. Nas primeiras horas, inicia-se uma reação
A injeção de sangue autógeno inflamatória, em que os mediadores liberados
(hemartrocentese) foi relatada pela primeira vez pelas plaquetas e pelas células mortas causam uma
pelo alemão Brachmann em 1964, em que foram dilatação dos vasos adjacentes, permitindo um
tratados 60 pacientes com sucesso por meio desse extravasamento de plasma, que resulta em edema
método. Machon et al.3 adotaram essa técnica em dos tecidos adjacentes. Isso diminui a mobilidade
25 pacientes com luxação recidivante crônica da articulação, causando uma restrição de abertura
da ATM. No protocolo realizado por Machon et de boca e, por consequência, de função.6,10
al.3 (Ilustração 1), dos 25 pacientes submetidos a A seguir, há uma formação de uma rede de
essa modalidade de tratamento, dez apresentaram coágulo organizado, que servirá como leito para
recidiva do quadro e foram submetidos a uma o crescimento de um tecido conjuntivo frouxo,
segunda infiltração. Ainda, em 5 desses 10 pacientes, que mantém a rigidez da articulação. Por último,
não houve resultado clínico, sendo submetidos esse tecido sofre maturação e causa uma limitação
a uma terceira tentativa, sem sucesso. Portanto, permanente do movimento articular.4,10
os autores enfatizam que não há benefício após O conceito da injeção de sangue autógeno
a segunda intervenção, devendo-se partir para a na articulação segue a mesma linha para os casos
cirurgia aberta.3 de sangramento intracapsular após trauma de
côndilo, resultando na formação de fibrose ou osso
anquilótico. Dessa forma, é necessário que seja
feito um acompanhamento do paciente constante
e que se inicie fisioterapia mandibular, para que se
possa controlar a formação do coágulo, limitando
apenas os movimentos mandibulares imediatos. É
imperativo que o paciente seja acompanhado de
perto para prevenir limitação de abertura de boca.2
A Artrocentese não é uma forma de
tratamento especificamente para a luxação
recidivante crônica da mandíbula. Entretanto,
esse procedimento foi realizado nos dois casos
apresentados como uma etapa anterior à injeção
Ilustração 1 - Tratamento da luxação crônica por do sangue, já que permite uma distensão do espaço
hemartrocentese ou indicação de cirurgia aberta. articular, assim como uma lavagem intra-articular,
Adaptado de Machon et al., 2009. viabilizando a difusão do sangue que será injetado
na região pericapsular e intracapsular, além de
De uma amostra de 11 pacientes tratados permitir saber a localização das agulhas nos espaços
para luxação crônica da ATM conservadoramente intra-articulares.
por hemartrocentese, Coser et al.13, em Autores contrários à hemartrocentese
acompanhamento clínico mínimo de 24 meses, acreditam que a cartilagem exposta a esse sangue
obtiveram apenas 3 casos de recorrência, em que injetado pode culminar num processo de destruição
foi feita nova tentativa sem sucesso, portanto, permanente da articulação através de degeneração

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da cartilagem e apoptose dos condrócitos10, Dolwick MF. Autologous Blood Injection
enquanto outros autores acreditam que esse for the Treatment of Chronic Recurrent
processo é apenas temporário, já que a quantidade Temporomandibular Joint Dislocation.
de sangue intra-articular é similar àquela presente Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
após uma cirurgia aberta da ATM. Assim, nenhum 2009; 67:114-119.
dano articular subsequente é comparável.14
Daif et al.1, por meio de exames radiográficos 4. Bayoumi AM, Al-Sebaei MO, Mohamed
no pós-operatório de um ano, verificaram que não KM, Al-Yamani AO, Makrami AM.
houve mudanças destrutivas significativas tanto Arthrocentesis followed by intra-articular
nos pacientes que receberam a injeção no espaço autologous blood injection for the
articular superior e pericapsular quanto nos que treatment of recurrent temporomandibular
receberam apenas no espaço articular superior, joint dislocation. Int. J. Oral Maxillofac.
demonstrando que esse processo deva ser apenas Surg. 2014; 43: 1224–1228
temporário.
5. Varedi P, Bohluli B. Autologous blood
Candirli et al.11 avaliaram, por meio de
injection for treatment of chronic
ressonância nuclear magnética (RNM), o efeito da
recurrent TMJ dislocation: is it successful?
hemartrocentese nas ATM’s de 14 pacientes após
Is it safe enough? A systematic review. Oral
um mês de operatório, sem ter sido identificada
Maxillofac Surg. 2015; 19:243–252.
qualquer alteração estrutural nesse período. Em
estudo semelhante, Oshiro et al.15 perceberam que 6. Hooiveld M, Roosendaal G, Vianen M, et
o sangue injetado pode não ser evidenciado por al: Blood-induced joint damage: Longterm
meio de RNM porque este se difunde facilmente effects in vitro and in vivo. J Rheumatol
pelos tecidos conectivos sendo, com o passar do 30:339, 2003.
tempo, absorvido. Portanto, os autores sugerem
que um fator-chave para o sucesso dessa técnica é 7. Hooiveld M, Roosendaal G, Wenting M,
a presença de sangue ao redor da cápsula articular. et al: Short-term exposure of cartilage to
blood results in chondrocyte apoptosis.
Am J Pathol. 2003; 162:943.
DISCUSSÃO
Com base nos argumentos apresentados, 8. Sato K, Umeno H, Nakashima T.
consideramos a hemartrocentese um procedimento Conservative treatment for recurrent
viável pelo fato de ser de baixo custo, ser uma dislocation of temporomandibular joint.
técnica minimamente invasiva, que produz menos The journal of Laryngology & Otology.
danos ao paciente, devendo acontecer com 2009; 123:72-74.
sedação ou anestesia local, em nível ambulatorial.
Dessa forma, é considerada como uma alternativa 9. Matsushita K, Abe T, Fujiwara T. OK-
conservadora de primeira linha para o tratamento 432 (Picibanil) sclerotherapy for recurrent
da luxação recidivante crônica. dislocation of the temporomandibular
joint in elderly edentulous patients: Case
reports. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007;45:
DISCUSSÃO 511–3.
1. Daif ET. Autologous Blood Injection
as a new treatment modality for chronic 10. Roosendaal G, TeKoppele JM, Vianen
recurrent temporomandibular joint ME, et al: Blood-induced joint damage:
dislocation. Oral Surg Oral Med Oral A canine in vivo study. Arthritis Rheum.
Pathol Oral Radiol and Endod. 2010; 1999; 42:1033.
109:31-36.
11. Candirli C, Korkmaz YT, Yuce S,
2. Hasson, O, Nahlieli O, Israel R, Israel A. Dayisoylu EH, Taskesen F. The Effect
Autologous blood injection for treatment of Chronic Temporomandibular Joint
of recurrent temporomandibular joint Dislocation: Frequency on the Success of
dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Autologous Blood Injection. J. Maxillofac.
Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 390- Oral Surg. 2013; 12(4):414–417.
393.
12. Kato T, Shimoyama T, Nasu D, Kaneko
3. Machon V, Abramowicz S, Paska J, T, Horie N, Kudo I. Autologous blood

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 injection into the articular cavity for the
treatment of recurrent temporomandibular
joint dislocation: a case report. Journal of
Oral Science. 2007; 49:237-239.
13. R. Coser, H. da Silveira, P. Medeiros,
F.G. Ritto: Autologous blood injection
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14. Safran MR, Johnston-Jones K, Kabo
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hemarthrosis on joint stiffness and synovial
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15. Oshiro N, Yoshida H, Uemura M, Suwa
F, Morita S. Analysis of MRI findings in
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temporomandibular joint dislocation by
autologous blood injection around the
temporomandibular joint capsule Journal
of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2014;
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30 ISSN 1808-5210 (versão online)