Modelo Evolução

Usuário:
No do Prontuário:
Evolução Psicológica (primeiro atendimento) Data 10/02/2017 18:00 horas
O que deve constar: Identificação do paciente, idade, queixa ou motivo da consulta, origem do
encaminhamento (se houver).
Procedimento realizado: entrevista psicológica inicial. Exame psíquico abreviado: consciência,
orientação, memória, atenção e afetividade (humor)
Diagnóstico psicológico: descrição sucinta da condição psicológica do paciente e suas principais
questões.
Conduta: nome do procedimento (entrevista, psicoterapia, avaliação psicológica), frequência
(semanal) e objetivo. (pode ser mantida) As evoluções devem ser datadas e assinadas.
Exemplo I: (adulto) Paciente, 30 anos, encaminhado pelo Ambulatório integrado, com a queixa de
depressão após acidente automobilístico. Durante a entrevista psicológica inicial está consciente,
orientado e sem déficit cognitivo aparente. Indica humor polarizado para depressão, pouca volição
e mostra-se pouco responsivo aos questionamentos do estagiário. Observa-se dificuldade de
ajustamento emocional após o acidente, principalmente em decorrência das sequelas motoras e
sua incapacidade temporária de retornar a atividade de trabalho. Ao final da entrevista foi solicitado
ao paciente que preenchesse a ficha com dados sócio demográfico e os termos de consentimento
livre e esclarecido e de autorização para atendimento psicológico.
Conduta: entrevista psicológica, em uma semana, com objetivo de investigação mais apurada da
queixa inicial do paciente. Exemplo II (mãe da criança/adolescente) A mãe do paciente comparece
a entrevista psicológica inicial, com a queixa de dificuldade de aprendizagem e salienta que
recebeu encaminhamento da escola. Refere na entrevista que o paciente sempre apresentou baixo
desempenho escolar e ainda não foi alfabetizado. Na sequencia da entrevista discorre sobre dados
do desenvolvimento do paciente.
Ao final da entrevista foi solicitado que a mãe do que preenchesse a ficha com dados sócio
demográfico e os termos de consentimento livre e esclarecido e de autorização para atendimento
psicológico. Conduta: Dar seguimento com entrevista de anamnese, em uma semana, com
objetivo de levantar dados do desenvolvimento do paciente. Exemplo III (criança/adolescente)
Realizo entrevista inicial com paciente, que se apresenta colaborativo e sem déficit cognitivo
aparente. Refere questões cotidianas e na sequencia inicia atividade exploratória do material
lúdico. Saliento foi realizado o enquadre para continuidade do processo. Conduta: Aplicação de
técnicas projetivas, em uma semana, com objetivo de dar continuidade à investigação psicológica.
__________________ _____________________________ Nome do estagiário(a)

Modelo Evolução

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Modelo Evolução

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Modelo Evolução

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Usuário:

Você também pode gostar