Outras Escolas Psicodinâmicas

Karen Horney

 
        A médica psicanalista Karen Horney (1885-1952) enfatizou a preeminência de influências
sociais e culturais sobre o desenvolvimento psicossexual, focalizou sua atenção sobre as
psicologias divergentes de homens e mulheres e explorou as vicissitudes dos relacionamentos
maritais.

Sua visão de que a repressão e a sublimação de impulsos biológicos não são os determinantes
primários do desenvolvimento da personalidade levaram à sua remoção como instrutora no New
York Psychoanalytic Institute e a que ela fundasse, em 1941, o American Psychoanalytic
Institute.

        TEORIA DA PERSONALIDADE. Horney sustentou que o desenvolvimento da

personalidade resulta da interação de forças biológicas e psicossociais que são singulares para
cada pessoa. Na medida em que o cerne de cada personalidade é um self real duradouro
equivalente parcialmente ao ego freudiano e parcialmente ao estado de ego infantil de Eric
Berne, o self real combina escolha, vontade, responsabilidade, identidade, espontaneidade e
vivacidade. Um processo natural em desenvolvimento de auto-realização conduz ao
desenvolvimento do potencial humano em três direções básicas: em direção aos outros, a
expressão de amor e confiança; contra os outros, para a expressão de oposição saudável; e para
longe dos outros em direção à auto-suficiência.

        Embora as condições, durante a infância, possam bloquear o desenvolvimento psicológico,

o crescimento saudável é sempre possível se os bloqueios internos são removidos. As crianças
cujas situações familiares as levaram a sentir-se sob perigo concentram em sobrevivência
psicológica e podem fazer isso desenvolvendo mecanismos de enfrentamento esterotipados.

        Horney pensou que os atributos de passividade e sofrimento não eram biologicamente

específicos às mulheres conforme ensinados pelos analistas da sua época e que personalidades
masculina e feminina são, em realidade, culturalmente determinadas.

        TEORIA DA NEUROSE. Horney definiu neurose tanto em termos intrapsíquicos como

interpessoais. Ela observou que seus pacientes queixavam-se não das neuroses sintomáticas
como fobias e compulsões, mas de infelicidade, bloqueio e falta de preenchimento no trabalho e
inabilidade de estabelecer ou manter relacionamentos. Ela viu estes pacientes como apresentando
complexos sistemas de padrões defensivos autoperpetuantes contra a ansiedade básica que
iniciou na primeira infância - neuroses de caráter. Busca de segurança. As crianças movem-se
psicologicamente em três direções para aliviar sua ansiedade, para tornar a vida segura e
previsível e para obter satisfação. Elas buscam afeto e aprovação ou elas se tornam hostis ou elas
se retraem. As crianças por fim usam a estratégia de enfrentamento que melhor satisfaz suas
necessidades, mas se apenas uma estratégia básica é usada, as crianças tornam-se limitadas em
seu repertório de enfrentamento em sua experiência de si mesmas e do seu mundo. Seu senso de
segurança é tênue porque elas têm perigo vindo de dentro de sentimentos e impulsos suprimidos
ou reprimidos. Se as condições ambientais desfavoráveis continuam, seus sentimentos
conflitantes são dirigidos para o inconsciente e tais crianças são deixadas com um senso de
desconforto, ansiedade e apreensão e com um senso de self inseguro. Nesta junção, seu ponto de
referência é externalizado, padrões de comportamento enrijecem e crescentes bloqueios ao
crescimento se desenvolvem. Horney designou estas atitudes complexas, relativamente fixas em
direção ao eu e aos outros como tendências neuróticas.

        TIPOS DE CARÁTER. Os três principais tipos de caráter de Horney são embasados no

modo predominante de relacionar-se com outros. O tipo self-apagado, anuente resulta da
operação defensiva de agarrar-se a outros. Tais pessoas tentam obter o favor dos outros através
de lisonja, subordinam-se aos outros e são relutantes em discordar por medo de perder favor. O
tipo expansivo, agressivo resulta de manobrar contra outros e colocar forte confiança em poder e
domínio como um meio de obter segurança. O tipo desapegado, resignado resulta de afastar-se
de outros para evitar tanto dependência como conflito. Eles são pessoas muito privadas que,
embora se recusando a competir abertamente, vêem-se como se elevando acima dos outros.

        MEIOS COMPLEMENTARES PARA ALIVIAR A TENSÃO INTERNA. O

superdesenvolvimento de um dos três estilos interpessoais básicos suprime os outros dois. De um
modo análogo aos complexos de Jung, os impulsos reprimidos continuam ativos e produzindo
conflitos. Uma harmonia artificial é obtida pelo uso de mecanismos mentais como pontos cegos,
comportamentalização, racionalização e técnicas de enfrentamento como autocontrole excessivo,
arbitrariedade, elusividade, cinismo e externalização.

        Imagem idealizada. Durante seus anos de adolescência, os futuros pacientes neuróticos

criam uma imagem ideal fantasiada que, caso atingida, promete terminar com seus sentimentos
dolorosos e supre o autopreenchimento. A imagem idealizada contrabalança a alienação dos eus
centrais pela qual as pessoas neuróticas passam porque as técnicas de sobrevivência que elas
adotaram anteriormente as forçam a anular seus desejos, sentimentos e pensamentos genuínos. A
imagem idealizada cobre todas as contradições, oculta a natureza defensiva do seu
comportamento e restaura um senso de integridade. A energia anteriormente disponível para a
auto-realização é usada em esforços para tornar-se como a imagem idealizada. Por exemplo, uma
pessoa que adotou a estratégia de mover-se em direção aos outros e é conseqüentemente
dependente de outros para obter afeto e aprovação experimenta o medo de auto-asserção
razoável como humildade imaculada e a consideração pelos outros.

        Porque o eu ideal é imaginário, as pessoas neuróticas são prontamente machucadas por

confrontos com a realidade e elas trabalharam demasiado arduamente para provar que elas são,
de fato, os seus eus ideais. Fazer isso resulta em um tipo de perfeccionismo que insiste em
excelência imaculada na qual "eu deveria" substituir "eu quero" ou "eu preciso". Isso também
resulta na ambição neurótica de ser o primeiro e em um forte impulso de vingança sobre os
percebidos como tendo interferido em que eles se tornassem seus eus ideais.
        Reivindicações, deveres e auto-ódio. Apesar da sua freqüente autodepreciação, as pessoas
neuróticas esperam ser tratadas como se fossem seus eus ideais. Estas reivindicações a
tratamento especial, quando frustradas, produzem raiva, indignação e ressentimento os
"Deveres", demandas auto-impostas de que eles devem viver à altura dos seus eus idealizados
são irracionais e não relacionados às realidades da vida cotidiana. Os "Deveres" são projetados e
experimentados como demandas feitas por outros e são também exigidos dos outros. Fazer isso
resulta em que a pessoa neurótica seja crítica dos outros e sensível ao criticismo.

        O auto-ódio resulta quando surge a ameaça que as pessoas neuróticas podem ser incapazes
de atingir seus eus idealizados. Se o apoio não fosse necessário para o self idealizado, as
alegações, "os deveres" e o auto-ódio não seriam partes tão importantes do aparelho psíquico.

        Orgulho neurótico e o mecanismo do orgulho. Aspectos glorificantes do self idealizado,

orgulho neurótico substitui autoconfiança saudável. Deste modo, quando seu orgulho é ferido por
outros, as pessoas neuróticas tornam-se enfurecidas e buscam vingar sua mágoa e ocultar sua
autodecepção obtendo uma vitória vingativa sobre a pessoa ofensiva. Junto com apoiar alegações
e deveres, o orgulho neurótico e o auto-ódio formam uma rede defensiva ou mecanismo do
orgulho que protege o self idealizado. Qualquer tentativa de reduzir elementos do mecanismo do
orgulho é experimentada como um ataque sobre a pessoa. Apesar da couraça da sua rede
defensiva, as pessoas neuróticas não estão em paz porque elas estão em conflito interno com as
forças que as protegem. O conflito entre o mecanismo do orgulho e as forças impulsionando em
direção à auto-realização saudável é o conflito interno central.

        Conflito também existe dentro do próprio mecanismo do orgulho. O orgulho neurótico e as

reivindicações estão associados à imagem idealizada glorificada; auto-ódio e "deveres" estão
associados aos aspectos inaceitáveis do self. Quando tentativas são feitas para satisfazer ambas
as forças simultaneamente, o conflito surge. Tentativas de evitar estes conflitos envolvem
alienação adicional do self.
        Alienação. A alienação do self é uma das conseqüências mais sérias do desenvolvimento
neurótico. A alienação resulta da combinação entre negação repetida da realidade externa e a
repressão de pensamentos, sentimentos e impulsos genuínos. À medida que o processo de
alienação continua, as pessoas neuróticas perdem contato com o cerne do seu ser e não mais
podem determinar ou agir sobre o que é certo para elas. Seus sentimentos podem variar de
incerteza e confusão à morte e vazio internos.

        TRATAMENTO ANALÍTICO. Horney não considerou as pessoas neuróticas adultas

como recapitulando experiências infantis, portanto, não focalizou na recuperação de memórias
da infância. Ela lidou, ao invés disso, com o processo neurótico autoperpetuante. Ela enfatizou a
importância dos sonhos em análise e, posteriormente, a exploração do relacionamento paciente-
analista. Ela foi uma das primeiras analistas a reconhecer e fazer uso construtivo de seus próprios
sentimentos em relação aos pacientes. Para Horney, a psicanálise é um empreendimento
cooperativo que capacita os pacientes a liberarem-se de suas estruturas neuróticas e a
mobilizarem-se em direção à auto-realização. A responsabilidade do analista é auxiliar a liberar
os pacientes de bloqueios, forças que impedem o crescimento saudável.

        Cedo na terapia, durante o processo de desilusão, os dois tipos de bloqueio são identificados
e examinados. O primeiro grupo de bloqueios orientados à segurança, os bloqueios protelares,
ajudam a evitar a ansiedade causada pela autopercepção. Os bloqueios protetores incluem
silêncio, atraso, depreciar o analista, o uso de drogas e até mesmo o uso de auto-acusação para
evitar exploração adicional.

        Os bloqueios de valor positivo reforçam a satisfação dos pacientes consigo mesmos e
apóiam seus eus idealizados. No processo de desilusão, o analista identifica ambos os tipos de
bloqueio, expondo os bloqueios protetores antes de expor os bloqueios que defendem a imagem
idealizada. Analisar os bloqueios de valor positivo primeiro despertaria medo excessivo.

        Qualidades do analista. As qualidades do analista, posteriormente descritas por Cari

Rogers como condições oferecidas pelo terapeuta, incluem maturidade, crença construtiva em
resolução de conflito e a habilidade de comunicar esperança e respeito. O analista escuta,
esclarece, provê direções e sugere resoluções alternativas para conflitos. Horney enfatizou a
necessidade do analista ajudar a tirar os pacientes de sua alienação e sugeriu que os terapeutas
sejam flexíveis, talhando suas intervenções às necessidades dos pacientes no momento. Ela não
enfatizou usar o divã ou um número preestabelecido de sessões por semana.

        Processo terapêutico. Homey acreditou que mudanças fundamentais são o melhor meio
para mudar comportamentos autoderrotadores, auto-alienantes. Ela criou um cenário no qual os
pacientes eram capazes de avaliar a si mesmos como pessoas livres para descobrir e escolher
valores pessoais que se encaixam com seus eus reais. Este tipo de reorientação inicia após a fase
de desilusão do tratamento. À medida que os pacientes começam a questionar seus valores
presentes e seu processo idealizador diminui, eles são capacitados a revisar seus valores e
desenvolver valores mais flexíveis consoantes com seus eus interiores. Os sonhos são usados em
todas as fases do tratamento para levar os pacientes em melhor contato com seus eus reais. Como
tentativas inconscientes para resolver conflitos, os sonhos podem mostrar forças construtivas em
funcionamento que não estão ainda discerníveis nos pensamentos conscientes e no
comportamento do paciente.

        À medida que os pacientes mobilizam suas forças construtivas, eles experimentam a luta
entre o sistema de orgulho e o eu real, No processo, eles experimentam incerteza, dor psíquica e
auto-ódio. À medida que o conflito central é resolvido exitosamente, os pacientes passam para a
fase final do tratamento, a descoberta e o uso dos seus eus internos reais.

Outras Escolas Psicodinâmicas

 
 Franz Alexander

 
        Franz Alexander (1891-1964) foi um da segunda geração de psicanalistas. Ele nasceu em
Budapeste, onde freqüentou sua escola de medicina, formando-se em 1912. Ele conduziu
pesquisas sobre bacteriologia no Instituto para Patologia Experimental até a Primeira Guerra
Mundial, quando ele praticou microbiologia clínica no front italiano, principalmente combatendo
a malária. Após a guerra, ele se juntou ao departamento de psiquiatria na Escola de Medicina da
Universidade de Budapeste como pesquisador do cérebro. Esta pesquisa levou a um encontro
com o trabalho de Freud e em 1919 ele tornou-se o primeiro estudante no Instituto Psicanalítico
de Berlin. Em 1930, tornou-se um professor visitante de psicanálise na Universidade de Chicago
e em 1932 fundou o Chicago Psychoanalytic Institute. Estabeleceu o instituto independente das
sociedades psicanalíticas, levando o instituto de Chicago a ser uma das mais criativas fontes de
pensamento psicanalítico.

         Durante a mesma época, despertou seu interesse por doenças psicossomáticas, ajudando a
fundar o jornal Psychossomatic Medicine. Um princípio orientador de seu trabalho foi tornar a
psicanálise uma parte integral da medicina.

         Em 1946, Alexander tornou-se professor de psicanálise na University of Southern

Califórnia, onde continou seu trabalho sobre medicina psicossomática e tornou-se interessado na
ligação da teoria da aprendizagem à psicofisiologia do estresse e psicanálise.

        TEORIA DA PERSONALIDADE. Alexander não desenvolveu uma teoria abrangente

única da personalidade. Sua contribuição foi sua aplicação do pensamento psicanalítico a
processos patofísiológicos.Ele lançou os fundamentos para as áreas florescentes da medicina
psicossomática, medicina comportamental e psicofisiologia. Ele criou a base para o modelo
biopsicossocial e estudou a mente e o corpo em um momento em que a psiquiatria americana,
apesar das idéias originais de Freud, tornara-se puramente psicológica em orientação. Ao estudar
e tratar muitos pacientes com doenças físicas sérias, ele também foi forçado a considerar
modificações criativas de técnicas terapêuticas.

         Alexander e seu grupo começaram estudando intensamente, através de entrevistas clínicas,
pacientes que tiveram uma entre sete doenças que foram identificadas por clínicos gerais como
regularmente apresentando fortes componentes psicológicos. Entre estes estudos clínicos surgiu
a hipótese da especificidade. A hipótese da especificidade propôs que determinadas doenças são
os produtos de interações complexas de predisposições constitucionais específicas, conflitos
inconscientes específicos e tipos específicos de estressores que ativam tais conflitos. Alexander e
seu grupo então testaram estas hipóteses em uma série de estudos clínicos de populações de
pacientes. A variável independente foi geralmente a habilidade de clínicos experientes de prever
a doença do paciente a partir de relatos de casos mascarados. No modelo que Alexander propôs,
permanece a conceituação psicossomática fundamental; uma variedade de situações de doença é
agora estudada controlando influências genéticas enquanto medindo e modificando o conflito
intrapsíquico e estressores externos.

         Na área da psicoterapia, Alexander foi um dos muitos que buscou abreviar o processo
analítico. Ele formulou a hipótese de que o insight intelectual não é o fator curativo central na
terapia. Ao contrário, enfatizou o papel da experiência emocional corretiva. Esta ênfase o levou a
experimentar com variações na técnica que podem facilitar tais experiências. Esta posição
controversa rompeu suas relações com o movimento psicanalítico.

         TEORIA DA PSICOPATOLOGIA. As sete doenças que Alexander estudou foram úlcera

péptica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, artrite reumatóide, asma brônquica,
neurodermatite e doença de Graves. Alexander e seu grupo identificaram o que eles acreditavam
ser um único conflito central que, em interação com predisposições constitucionais e um
estressor particular, ativa a doença.

        O conflito central identificado na úlcera péptica é hiperindependência como uma defesa
contra necessidades de dependência inaceitáveis. O estressor que resulta em um ataque agudo é
qualquer situação que exija que a pessoa afligida reconheça abertamente necessidades de
dependência ou peça que elas sejam satisfeitas. Ordinariamente, tais pacientes utilizam
dominação e controle para intimidar os outros a preencher suas necessidades de dependência.
Alexander foi o primeiro a descrever o executivo de negócios little boy (menininho) propenso a
úlceras pépticas. O fundamento foi lançado para as experiências com macacos executivos de
John J. Brady. Este modelo de doença particular recebeu mais evidências confirmadoras do que
quaisquer dos outros; em um estudo de alistados no exército, perfis psicológicos descritos por
Alexander, em combinação com medições de pepsinogênio no soro, foram extraordinariamente
exitosas em prever o desenvolvimento de úlceras duodenais.

         A teoria de Alexander da colite ulcerativa também implica em conflitos de dependência; no

entanto, fúria por necessidades não satisfeitas é visto como a característica definidora. A fúria
provoca culpa e a urgência de fazer restituição para o objeto da raiva através de presentes de
realização e sucesso.

         O modelo aqui é claramente a criança raivosa buscando aplacar um progenitor através de
desempenho. O evento precipitador para a reativação da doença é a percepção de que os esforços
de aplacamento serão malsucedidos. Alexander alegou que a percepção resulta em excesso de
atividade parassimpática conduzindo à diarréia. No próprio estudo de Alexander, internistas e
psiquiatras hábeis revisaram descrições de casos nas quais cada paciente apresentava uma das
sete doenças psicossomáticas identificadas e então previu qual doença cada paciente tinha; os
médicos identificaram corretamente mais da metade dos pacientes com colite ulcerativa a partir
apenas de sua dinâmica - um resultado bastante acima do acaso. No entanto, a maioria dos
clínicos agora considera a formulação embasada em relações de objeto de Engel como mais
acurada.

         A hipótese de Alexander sobre hipertensão essencial focaliza sobre raiva inibida e
suspeição em uma pessoa exteriormente anuente e cooperativa. Um paciente hipertenso
freqüentemente passa por longos períodos com pressão sanguínea sob controle e então, de forma
aparentemente inexplicável, experimenta elevações dramáticas na pressão sanguínea. Alexander
atribuiu estes episódios a incidentes quando a raiva crônica é exacerbada e defesas intensas
devem ser usadas, causando ativação e luta-fuga simpática crônica. Diversos estudos
psicofisiológicos sugeriram que a idéia tem alguma precisão, pelo menos em termos de
mudanças de curto prazo na pressão sanguínea de um subconjunto de pacientes hipertensos.
Pacientes hipertensos lábeis parecem encaixar-se melhor no modelo.

         O conflito específico proposto para a artrite reumatóide postula conflitos sobre rebelião
contra pais protetores. Uma formação de acordo na qual o conflito é descarregado através de
atividade física, especialmente esportes, funciona por algum tempo, mas a raiva é eventualmente
expressada em auto sacrifício destinado a controlar outros. Falhas do padrão resultam em tensão
ambivalente aumentada, diretamente expressa por contrações musculares que conduzem à
degeneração de articulações. Uma notável quantidade de evidências confirmadoras para esta
constelação aparece em uma série de estudos de testagem psicológica; no entanto, pesquisas mais
recentes falharam em reproduzir muitos destes resultados e implicaram em tópicos de estresse
mais gerais, mudanças de vida e mecanismos psiconeuroimunológicos.

        Alexander propôs que a respiração ruidosa da asma bronquial representa um choro

simbólico. O conflito específico, segundo ele, e o desejo por proteção versus o medo de
envolvimento. Este conflito conduz à sensibilização a tópicos de separação, que se tornam os
eventos que provocam o choro suprimido do ataque de asma. Em anos recentes, tornou-se claro
que a população com asma é muito mais heterogênea tanto psicológica como fisiologicamente
(em termos de vulnerabilidade a alérgenos) do que era reconhecido no tempo de Alexander. O
papel de um ciclo vicioso fisiológico-psicológico no qual a asma estimula pânico, que, por sua
vez, dispara respostas psicofisiológicas pulmonares patológicas tem sido um foco da pesquisa
recente.

        Embora o papel dos conflitos na neurodermatite permaneça amplamente acepto por clínicos,
o conflito específico proposto por Alexander, de que privação precoce conduz a desejos de
proximidade que são opostos por um medo disso não é mais aceita. Finalmente, a doença de
Graves não é mais amplamente aceita como uma doença psicossomática. A hipótese de
Alexander foi de que responsabilidade prematura conduz a negação tipo mártir de dependência.
         TRATAMENTO. A hipótese da especificidade conduziu Alexander a focalizar seus
esforços psicoterapêuticos de um modo que outros analistas de seu tempo não focalizaram.
Ele raciocinou que se pudesse ajudar os pacientes a resolver seus conflitos centrais sem
necessariamente abordar outras partes da estrutura de personalidade, a doença médica
melhoraria. De fato, ele publicou diversos estudos de caso sugerindo apenas este tipo de sucesso.
Além disso, ele estava entre os primeiros a questionar o valor de insight intelectual como o
agente curativo na psicoterapia. Ele propôs que uma experiência emocional corretiva é o agente
central de mudança. Uma experiência emocional corretiva envolve desconfirmação dentro do
relacionamento de transferência de suposições e projeções prévias.

         Alexander sentiu-se justificado em introduzir uma variedade de técnicas que inicialmente
induziriam e intensificariam experiência emocional da transferência e, subseqüentemente,
desafiar as suposições inconscientes subjacentes. Estas técnicas incluíram a manipulação da
frequência e a duração das sessões, fazendo sugestões diretas sobre o estilo de vida do paciente,
alteração autoconsciente do comportamento do terapeuta de acordo com o conflito do paciente e
técnicas de terapia do comportamento. De muitos modos estas técnicas foram os aspectos mais
controvertidos do trabalho de Alexander.

         Sérias questões sobre a validade das suas suposições e a ética de sua posição manipulativa
foram levantadas. Ele estava impaciente com o processo lento e metódico de convencer seus
colegas; sua energia intelectual levou-o a embarcar em experimentos sempre novos enquanto
outros analistas estavam ainda lutando para digerir suas sugestões anteriores. Ainda assim, hoje,
poucos discordam do conceito de que a aprendizagem emocional é pelo menos tão importante
quanto o insight intelectual para o sucesso psicoterapêutico. Os esforços de Alexander para
modificar e encurtar o processo analítico estão mais próximos da norma na prática psiquiátrica
do que a análise clássica.

         Ironicamente, embora as inovações terapêuticas de Alexander pareçam prescientes hoje,

sua hipótese de especificidade, que foi em seu tempo menos controvertida, parece simplista,
ingênua e forçada. Ele não tinha disponível a percepção de quão complicadas as causas das
doenças verdadeiramente o são. O modelo dominante então era o das doenças infecciosas - um
organismo, uma doença. Além disso, a complexidade dos fenômenos sociais e estressores era
desconhecida em sua época. Ainda assim ele foi um dos que primeiro postulou uma etiologia
multicausal para doenças - um defeito constitucional específico, um conflito específico e um
estressor específico. Ele foi também o primeiro a estudar interações mente-corpo de uma forma
sistemática. Deste modo, o próprio Alexander lançou a base sobre a qual suas próprias
formulações parecem limitadas hoje

Outras Escolas Psicodinâmicas

 

Harry Stack Sullivan

 
        Harry Stack Sullivan (1892-1949) é geralmente reconhecido como o mais original e distinto
teórico americano nato em psiquiatria dinâmica. A maioria dos psiquiatras americanos faz uso
significativo de conceitos e abordagens que ele desenvolveu. Durante muitos anos, a disputa
teórica primária dentro dos círculos de psiquiatria dinâmica foi entre os freudianos clássicos e os
sullivanianos ou psicanalistas interpessoais. Quando os psiquiatras usam o termo "distorção
paratáxica", aplicam o conceito de auto-estima, consideram a importância de grupos de pares
pré-adolescentes no desenvolvimento ou vêem o comportamento de um paciente como uma
manipulação interpessoal, eles estão aplicando conhecimento que as idéias e observações de
Sullivan forneceram.

        Sullivan graduou-se em medicina em Chicago em 1917. De 1921 a 1936, ele permaneceu na

área de Washington, D.C., trabalhando com pacientes esquizofrênicos no hospital St. Elizabeth e
então no Sheppard and Enoch Pratt. Ele desenvolveu uma reputação como um notável clínico
com uma fantástica habilidade de comunicar-se com pacientes psicóticos e ele iniciou a primeira
das que são agora denominadas comunidades terapêuticas.
        Posteriormente, entrou numa clínica privada em Nova Iorque e por fim retornou à área de
Washington, onde estava envolvido em atividades clínicas, de consultoria e ensino. Nas décadas
de 20 e 30, ele escreveu diversos ensaios sobre esquizofrenia, posteriormente coletados em
Schizophrenia as a Human Process. Seus outros livros foram compilados por seus alunos a partir
de suas palestras; a maioria foi publicada postumamente. Este processo explica um pouco da
densidade e aparente desorganização de sua obra escrita.

         TEORIA DA PERSONALIDADE. Sullivan rejeitou o dogma kraepeliano da sua época

que dominava o pensamento psiquiátrico sobre esquizofrenia. Ele lia passagens da fala do
paciente que Emil Kraepelin apresentara como exemplo de como a fala esquizofrênica não fazia
sentido e Sullivan esclarecia seu sentido. Ele se voltou inicialmente para Freud, mas reagiu a ele
como reagira a Kraepelin, rejeitando uma estrutura crescentemente rígida e dogmática. Sullivan
desenvolveu sua própria teoria funcional da personalidade, psicopatologia e terapia.

        Sullivan estava preocupado que a linguagem pode ser desencaminhadora. Ele era precavido
em relação a conceituações autoconcretizadoras que levavam a teorias rígidas. Ele tentou
enfatizar os psiquiatras como participantes-observadores na situação clínica. Enfatizando este
aspecto do papel do psiquiatra, ele buscou manter observações tão objetivas quanto possível,
embora reconhecesse a dificuldade que isso apresentava em lidar com experiências emocionais
privadas. O que pode ser observado é a interação social dos pacientes; portanto, Sullivan definiu
personalidade como "o padrão relativamente duradouro de relações interpessoais que
caracterizam uma vida humana." Seu foco no início foi bastante distante da ênfase intrapsíquica
da psicanálise. Abordando a psicopatologia deste modo, ele necessariamente criou uma teoria de
campo ao invés de uma teoria estrutural. Processos temporais e interativos tornaram-se a marca
registrada. Sullivan definiu um dinamismo como "o padrão relativamente duradouro de
transformações de energia" - ou seja, padrões de comportamento interpessoal recorrentes.

         A teoria de Sullivan é fundamentalmente uma teoria de necessidades e ansiedade. As

necessidades são as necessidades por satisfação e as necessidades por segurança. A ansiedade
ocorre quando necessidades fundamentais estão em perigo de não ser satisfeitas; a ansiedade é o
motivador primário do comportamento humano. Necessidades por satisfação incluem
necessidades físicas - como ar, água, comida e calor - e necessidades emocionais, especialmente
por contato humano e por expressar os próprios talentos e capacidades.

        Porque o bebê é absolutamente incapaz de satisfazer suas próprias necessidades os

relacionamentos interpessoais tornam-se a preocupação central desde o início. Décadas antes de
Margaret Mahier descrever um estágio simbiótico no desenvolvimento infantil, Sullivan falou
sobre a "ligação empática" entre cuidador e bebê e descreveu a complicada interação dos bebês
comunicando tensão e ansiedade, provocando ansiedade no cuidador e levando a respostas-temas
as necessidades do bebê. Falha em satisfazer estas necessidades resulta em solidão e ansiedade.

         Sullivan definiu segurança como a ausência de ansiedade. Necessidades por segurança
incluem a necessidade de evitar, prevenir ou reduzir ansiedade. Já que nenhuma mãe é perfeita, a
ansiedade é inevitável e torna-se o motor primário no desenvolvimento da personalidade. O auto-
sistema ou autodinamismo foi definido por Sullivan como o dinamismo que é responsável por
evitar ou reduzir ansiedade. Sullivan igualou o self-identidade-ego com os padrões
desenvolvidos da pessoa para evitar os desconfortos que surgem a partir da falha dos outros de
satisfazer as necessidades fundamentais da pessoa. O auto-sistema existe, como tudo mais
puramente dentro de uma estrutura interpessoal. O auto-sistema desenvolve um conjunto de
mecanismos, denominado operações de segurança que reduz a ansiedade.

        Operações de segurança funcionam dentro da teoria de Sullivan de modo bastante

semelhante aos mecanismos de defesa dentro da teoria psicanalítica. No entanto, as operações de
segurança específicas foram definidas interpessoalmente, e Sullivan ligou-as de perto a
observações ou experiências reais.

        Algumas das operações de segurança trazem os mesmos rótulos e definições que os

mecanismos de defesa de Anna Freud, porém Sullivan é mais conhecido por três contribuições
que carregam seu selo distinto: apatia, desapego sonolento e desatenção seletiva. Estas operações
de segurança foram extraídas da observação de como os bebês e crianças novas reagem a
interações dolorosas, como repreensão dos seus pais.
        O auto-sistema advém de experiências interpessoais sempre em desenvolvimento - por
exemplo, preenchimento de necessidades para satisfação em decorrência da ligação empática
com a mãe. As experiências mais difíceis não são necessariamente aquelas que envolvem falha
em satisfazer as necessidades da criança, mas a criança sentir a ansiedade do cuidador no
processo de responder a estas necessidades. A ansiedade do cuidador provoca ansiedade na
criança, promove a necessidade de estabelecer um senso de segurança e conduz a evolução do
auto-sistema e ao desenvolvimento de operações de segurança. O auto-sistema é dividido em três
partes - eu bom, eu mau e não eu. O eu bom é um conjunto de imagens, experiências e
comportamentos associados a respostas não ansiosas, temas, empáticas e aprovadoras e
aceitadoras do ambiente. O eu mau vem a tornar-se associado a idéias, ações e percepções que
provocam ansiedade e desaprovação de cuidadores. Algumas situações, no entanto, provocam
ansiedade tão intensa que elas são inteiramente desautorizadas e desapropriadas; elas se tornam
parte do não eu. Por fim, a ligação empática torna-se desnecessária e o auto-sistema opera de
forma autônoma dentro da pessoa, desenvolvendo meios cada vez mais complexos e sutis de
manejar a ansiedade da pessoa.

TEORIAS DESENVOLVIMENTAIS

        Desenvolvimento cognitivo. Sullivan postulou três modos cognitivos desenvolvimentais de

experiência cujo grau de persistência na fase adulta é importante para entender a psicopatologia.
(1) O modo prototáxico, característico da primeira infância e da infância, envolve uma série de
estados breves desconectados experimentados como totalidades sem qualquer relacionamento
temporal. Na vida posterior, experiências místicas e fusão esquizofrênica representam
experiências prototáxicas persistentes. (2) A experiência paratáxica começa cedo na infância à
medida que o auto-sistema inicia seu funcionamento independente. Ela também envolve uma
série de experiências momentâneas; no entanto, elas são registradas em seqüência com conexão
aparente uma a outra. Elas podem receber sentidos simbólicos, porém regras de lógica estão
ausentes e a coincidência desempenha um papel importante em como o mundo é percebido. O
auto-sistema utiliza experiência paratáxica para buscar comportamentos redutores de ansiedade
eficazes e repeti-los, buscando igualdade e previsibilidade. Sullivan usou o modo para explicar
transferência, lapsos de língua e ideação paranóide. (3) O modo sintático de experimentar baseia-
se no desenvolvimento da linguagem e na validação consensual. Validação consensual é a
aceitação das percepções partilhadas dos outros como uma base para definir a realidade objetiva.
O mundo e o self são percebidos dentro de regras de lógica, seqüenciamento temporal, validade
externa e consistência interna. Pensar sobre si mesmo e sobre os outros se torna testável e
modificável com base na análise rigorosa de experiências em uma variedade de situações
diferentes. Maturidade pode ser definida como o predomínio extensivo do modo sintático de
experimentar.

        Desenvolvimento social. O desenvolvimento social baseia-se de algum modo nestes modos

cognitivos em desenvolvimento. No entanto, relacionamentos interpessoais perturbados podem
fazer com que os modos primitivos de experimentar o mundo persistam. O desenvolvimento
social caracteriza-se pela satisfação de necessidades que predominam e a esfera interpessoal na
qual as necessidades de satisfação e suas necessidades de segurança resultantes são preenchidas.
Cada estágio é também caracterizado pela zona primária de interação - áreas corporais através
das quais a pessoa canaliza necessidades, ansiedade e alívio. A teoria de Sullivan apresenta um
paralelo superficial com a teoria genética de Freud; no entanto, para Sullivan, o papel das zonas é
muito menos importante do que na teoria da libido psicanalítica.

        A primeira infância, do nascimento ao início da linguagem, caracteriza-se pela necessidade

primária de contato corporal e ternura. O modo prototáxico predomina e as zonas primárias de
interação são orais e, de algum modo, anais. No momento em que necessidades são preenchidas
com um mínimo de ansiedade, o bebê experimenta euforia e um sentimento de bem-estar. No
momento que alguma ansiedade está comumente presente nos cuidadores, apatia e desapego
sonolento são operações de segurança regularmente usadas, persistindo na vida adulta como uma
posição básica desapegada e passiva. Se ansiedade e inconsistência são severas, experiências
intensas de pavor persistem na vida posterior apresentando-se como estados internos sinistros
bizarramente disruptivos observados nos pacientes esquizofrênicos.

         A fase da infância, que começa com o início de linguagem utilizável e continua até o início
da escola, caracteriza-se pelo foco da criança sobre os pais como o outro de quem louvor e
aceitação são buscados. O modo primário de experiência muda para o paratáxico e a zona de
interação mais comum é a anal. A criança precisa de um público adulto aprovador. Esta
necessidade conduz a uma variedade de áreas de aprendizagem - linguagem, comportamento e
autocontrole. Ela pode também ser observada em uma variedade de esforços, tentativa e erro,
pela criança para encontrar o que agrada. A gratificação, conduz a um auto-sistema expansivo
com muitas facetas da vida associadas ao bom eu e a auto-estima positiva. Ansiedade moderada
conduz à ansiedade crônica, incerteza e insegurança. Ansiedade extrema resulta em desistir de
comportamento exitoso conhecido em favor de padrões autodestrutivos que preencherão o que
veio a ser esperado pelos outros.

        A era juvenil cobre as idades de 5 a 8 anos. O desvio do modo cognitivo sintático inicia e o
foco interpessoal espalha-se para grupos de pares e para figuras de autoridade externas. Existe a
oportunidade para pares e os professores aprovarem e aceitarem comportamentos previamente
inibidos dentro da famíla - por exemplo, falar "sujo" com os amigos. Cooperação interpessoal,
competição, brinquedo e acordos tornam-se experiências gratificantes. Os jovens aprendem a
negociar suas próprias necessidades com um interesse social legítimo sem sacrificar a auto-
estima no processo. Os riscos de ansiedade excessiva são uma necessidade demasiado grande
para controlar e dominar as situações sociais ou internalização de atitudes sociais prejudiciais e
restritivas.

        A pré-adolescência, idades de 8 a 12, marca o movimento da criança da cooperação e da

competição dos grupos de pares embasada em regras para intimidade genuína com um camarada.
Sullivan viu a fase como um estágio particularmente importante no qual o dar e receber com um
amigo especial pode reparar e desfazer distorções causadas por ansiedade excessiva em estágios
anteriores. A criança dirige-se verdadeiramente para fora da família pela primeira vez e se engaja
em um dar e receber livre com uma outra pessoa não afetada pela dinâmica da mesma família. A
grande mudança em direção ao pensamento sintático ocorre, embora algumas distorções possam
persistir até a adolescência. Uma capacidade para apego, amor e colaboração emerge ou falha em
desenvolver-se em face da ansiedade excessiva. Embora exploração sexual possa ser uma parte
do relacionamento de camaradagem, Sullivan não viu a sexualidade como um elemento central
na pré-adolescência.

        A adolescência, iniciando na puberdade, tem em seu estágio inicial preocupações

semelhantes as da pré-adolescência, com a importante exceção de que sensualidade é
acrescentada a equação interpessoal. As mesmas necessidades de um relacionamento de partilha
especial persistem, mas mudam para o sexo oposto como um escape conduzindo a uma
importante oportunidade para aprendizagem ou ansiedade severa. À medida que a pessoa
enfrenta a estereotipia culturalmente definida, muitas oportunidades novas para experimentação
social podem levar à consolidação da auto-estima ou a auto-ridicularização. A luta para integrar
sensualidade com intimidade é realizada por dolorosa tentativa e erro. Se a integração é
concluída com o auto-sistema relativamente intacto, os anos posteriores da adolescência tornam-
se uma oportunidade para expandir o modo sintático para áreas como visão consensual de
relações interpessoais, valores e idéias, decisões de carreira e interesses sociais.

        TEORIA DA PSICOPATOLOGIA. Sullivan abominava o rótulo diagnóstico como não

útil, abertamente restritivo, desumanizante e usado principalmente para impressionar pacientes
ou colegas. Talvez sua citação mais famosa tenha sido ao discutir pessoas com esquizofrenia:
que "Nós somos simplesmente humanos do que qualquer outra coisa." Ele buscou entender o
processo humano fundamental que ocorre dentro dos seus pacientes, especialmente os mais
doentes. Ele viu a psicopatologia como resultante de ansiedade excessiva que detém o
desenvolvimento do auto-sistema e, por meio disso, limita tanto oportunidades para satisfação
interpessoal como operações de segurança disponíveis. Ele viu os pacientes psiquiátricos como
lutando para manter sua auto-estima por meios limitados. Para entendê-los, tem se que estimar
por a fase desenvolvimental na qual eles estão operando e captar as necessidades interpessoais
que eles estão expressando.

        Sullivan pensou que diversos fatores afetam a forma que os distúrbios assumem. O nível de
ansiedade em um estágio desenvolvimental particular pode lançar a fundação para uma parte do
desenvolvimento. A capacidade cognitiva básica pode desempenhar um papel na escola de
operações de segurança confiadas ou retidas. O grau de sucesso obtido interpessoalmente,
combinado com quaisquer capacidades usadas, afetam o sucesso posterior. A ocorrência casual
de estresses encontrados durante a vida é também um fator. Sullivan pensou que, pelo menos em
teoria, qualquer um pode tornar-se esquizofrênico, mesmo pessoas com histórias do
desenvolvimento relativamente exitosas, caso as defesas escolhidas falhem dramaticamente e
seus estressores de vida acumulem em extremo. No entanto, os pacientes esquizofrênicos tendem
a ser altamente vulneráveis ao longo de todas as quatro dimensões: nível desenvolvimental,
capacidade cognitiva, realização interpessoal e exposição a estresse; outros, com maiores pontos
fortes desenvolvimentais, podem tornar-se obsessivos, histriônicos, esquizóides ou paranóides.

         PSICOTERAPIA INTERPESSOAL. Sullivan enfatizou que o psiquiatra é um

participante-observador em todas as interações com os pacientes. Ele observou as nuances e as
oportunidades envolvidas nesta situação singular. Quando o psiquiatra interage ativamente com
os pacientes, expressões verbais e não-verbais de padrões interpessoais recorrentes tornam-se
aparentes. Estas observações então informam o comportamento posterior do terapeuta, deste
modo criando uma oportunidade para mudança. O processo ocorre ao longo de segundos e ao
longo de meses e anos à medida que a psicoterapia se desenrola. Sullivan viu esta perspectiva
como um antídoto para o que ele percebeu como a ênfase obstinada sobre neutralidade objetiva
incorporada pelo modelo tela em branco do comportamento do psicoteapeuta. Ele alegou que
distorções paratáxicas emergem em todas as interações, não apenas na situação analítica clássica.

        Sullivan viu a terapia como elucidando os padrões interpessoais do paciente, explorando sua
utilidade a serviço das necessidades do paciente e considerando as possibilidades alternativas e
mais favoráveis.

        Ele enfatizou a experiência do paciente das distorções, as necessidades, os padrões e as

mudanças potenciais dentro da interação em andamento com o terapeuta. Ele viu maior poder em
cada obstáculo do terapeuta com o paciente e reconheceu a habilidade de um terapeuta hábil de
manejar o processo interpessoal para revelar padrões e moldar a experiência emocional do
paciente. Ainda assim, ele constantemente enfatizou e respeitou a autonomia final dos seus
pacientes, que poderiam ainda, no final, escolher não remoldar sua abordagem ao mundo.
        Sullivan dividiu a terapia em quatro estágios distintos: incepção, reconhecimento,
levantamento detalhado e término. A incepção envolve o comecinho, freqüentemente apenas
uma parte da primeira entrevista, durante a qual o contrato e os papéis são estipulados.
Reconhecimento pode prosseguir por tantas quantas 15 sessões, durante as quais o terapeuta
identifica os padrões recorrentes dos pacientes e avalia suas qualidades adaptativas e mal-
adaptativas. O levantamento detalhado é um processo prolongado de explorar os pensamentos,
sentimentos e memórias do paciente e de avaliar e reavaliar dados de estágios anteriores,
buscando reconhecer, esclarecer e mudar distorções paratáxicas persistentes. Os padrões
recorrentes são discutidos dentro do contexto da história desenvolvimental do paciente,
necessidades, ansiedades, fracassos e sucessos. Há freqüentemente muito intercâmbio em
andamento entre paciente e psiquiatra à medida que sentimentos e percepções são validados ou
questionados dentro do contexto de intercâmbio emocional mútuo em cada sessão. O término é
um produto do contrato em evolução e entendimento entre o paciente e o terapeuta e pode refletir
metas extensivas ou limitadas. Sullivan enfatizou a constante reavaliação de metas pelo terapeuta
e o poder de negociação e renegociação continuada do contrato terapêutico para revelar e mudar
distorções paraléxicas. As metas finais da psicoterapia são obter tanta experimentação dentro do
modo sintáxico quanto possível e ampliar o repertório do auto-sistema. No momento que estas
metas são atingidas, os pacientes são capazes de tornar-se responsáveis por seu crescimento em
andamento através de interações interpessoais subseqüentes.