AVALIAÇÃO POR IMAGEM DA HIPÓFISE

CHA - DRA. PAULA TIMBÓ

• Paciente foi ao oftalmologista com alteração • E se caso for TUMORES grandes que estejam
visual (não viu nada, disse que está tudo bem) – comprimindo a região do quiasma óptico – a TC
encaminha para o Neurologista - e o neuro solicita vai conseguir identificar, mas é MELHOR que seja
uma TC. feito pela ressonância da hipófise
o Atenção: essa Tomografia teria alguma valia?
SIM! Se caso ele tiver, um tumor bem grande GLANDULA PITUITÁRIA
da sela túrcica, já conseguiremos visualizar. • Hipófise é localizada na base do crânio, com uma
Porém, a avaliação de forma adequada é por concavidade no osso esfenoide – denominada
Ressonância. Sela túrcica
• Outras indicações para pedir TC, quando se tem o O assoalho da sela túrcica é o teto do seio
alteração na hipófise → paciente tem Micro- esfenoidal.
adenoma hipofisário ou macro, e esse tumor vai • Dividida em:
ser operado por via nasal – (precisa se certificar o Glândula anterior ( pars distalis / pars
que ele faça uma Tomografia dos seios da Face ) tuberalis / pars intermedia )
o POR QUÊ? → O assoalho da sela túrcica é o o Glândula posterior ( é a neurohipófise ) –
teto do seio esfenoidal – ENTÃO, se o AQUI ela tem UM ALTO SINAL em T1. Então, a
paciente realizar uma cirurgia (endo nasal), gente consegue diferenciar pelos hormônios
uma infecção no seio da face pode ser levada que ela libera.
para dentro do crânio. • Depende da faixa etária e do gênero:
o Precisamos ter certeza de que não tenha o Crianças (até 12 anos) – 6mm
nenhuma infecção, para que a gente não o Puberdade – 10mm
tenha surpresas... (meningites) o Adultos – homens ( 8mm ) mulheres ( 9mm) e
o Outro ponto: saber a Anatomia, preservação 12mm em grávidas. Aqui é maior, em
dela. Para facilitar a vida do neurocirurgião, decorrência da gravidez.
para ele se guiar.

Resumão:

• Hipófise é avaliada por RESSONANCIA, o nome é

ressonância da Hipófise ou sela túrcica, não é
RNM do crânio.
• Essa ressonância utiliza-se o contraste: Gadolínio
– ele ajuda a definir se tem lesão tumoral ou não.
• Os tumores mais comuns: ADENOMAS! (micro e
macro) – eles são pouco captantes do contraste,
diferente da própria hipófise.
• Contraste DINAMICO → injeta o contraste na veia • Esboço da anatomia, mostrando a sela túrcica,
e vai adquirindo imagens de forma dinâmica, com a glândula dentro, a haste hipofisária, o
veremos o contraste chegando na hipófise. Essa quiasma óptico e o hipotálamo.
glândula é ávida por contraste (ela gosta), e o • Temos vasos importantes passando na lateral
tumor mais comum dela, capta menos contraste (carótidas internas)
que a glândula. • Temos osso nessa parte mais inferior – que é o
• Na TC – consegue ser visto os tumores grandes da TETO do seio esfenoidal, sendo o seio direito e
hipófise → que tipo de paciente é esse? É aquele esquerdo.
pct que tem alteração visual, vai p oftalmo e não é • Fora isso temos outras estruturas importantes:
nada e encaminha para o neuro, daí o neuro vai o Seio cavernoso ( seio venoso ) , além dos
solicitar ou uma TC ou uma ressonância pares cranianos também.
• É importante conhecer porque: o Temos o assoalho da sela túrcica que é o teto
o Tumores aqui da glândula hipófise, tumores do seio esfenoidal. (lembrar que pode fazer
MOLUMOSOS, eles podem invadir seio infecção, é crucial a anatomia)
esfenoidal, comprimir haste / quiasma
(levando a problemas de visão) e podem
comprimir também o hipotálamo. IMAGEM MAIS AMPLIADA:
o Eles (os tumores) podem circunferenciar as
carótidas, tornando inoperáveis se >180 • Vendo o corpo caloso, o cerebelo, ponte, seio
graus. esfenoidal, sela túrcica, haste hipofisária .. e
o Pode, também, apresentar alterações nos TUDO vai ser avaliado pela ressonância da
pares cranianos hipófise – que tem que ser com contraste! Só
• Hipófise não é importante apenas para os sem contraste se o paciente não puder.
neurocirurgiões, mas para os endócrinos, galera
da pediatria (avaliação da puberdade),
ginecologistas ( queixa de secreção semelhante a
leite ) – médica pede prolactina – ela não tá
aumentada – tem que investigar se não é um
prolactinoma

• Ressonância de hipófise ou sela túrcica!!!

FUNÇÃO DA RESSONANCIA:

- Identificar a sela túrcica e a hipófise

- Localizar a lesão em relação a sela

- Determinar se há ou não alargamento

- ademais:

• Lesão cística ou sólida?

• Contém vasos anormais?
• Existem calcificações?

A partir daí pensar nos diag. Diferenciais...

o aqui é um corte sagital T2, bem focado na Quais são os tumores mais comuns da hipófise?
região da hipófise. Vemos o liquor com ALTO
sinal o São os ADENOMAS! Eles são divididos em
o Lembrem, se fosse um T1 a gente consegue - MICRO <1 cm
vê. Eu falei mais em cima que a neurohipófise - MACRO > 1cm
tem alto sinal em T1 Em geral, eles são não funcionantes.
o Se tiver tumor grande, pode comprimir
quiasma óptico (podendo dar alteração
neurológica)
1. GLANDULA PITUITÁRIA – Hipófise propriamente o A haste pode ser acometida por lesões que
dita acometem igualmente a hipófise que são:
• Localizada na sela túrcica
- Cistos de bolsa de Rathke
• Estrutura de referência no plano coronal do
cérebro -Craniofaringiomas
• Borda superior é convexa
- Germinomas
• Borda inferior é concava
• Anormalidades mais comuns: adenomas - Metástases (inclusive linfoma)
funcionantes ou não (micro / macro ); cistos
da bolsa de Rathke e craniofaringioma.
• Dica antecipada:
o tumor em paciente mais velho: a gente
pensa em Adenoma (+homog)
o tumor em paciente mais novo, jovem:
Craniofaringioma (+ heterog)

3. QUIASMA ÓPTICO
• Está logo acima da haste hipofisária. Se eu tiver
um tumor da hipófise ou da haste hipofisária que
comprima quiasma, qual vai ser a clínica do pcte?
ALTERAÇÃO VISUAL (qualquer uma, como diplopia
por ex.)
• Como desconfiar?
o Alteração visual que não seja da parte
2. HASTE HIPOFISÁRIA oftalmológica (oftalmo avalia), e nem
• Orientada verticalmente, ligando a hipófise ao neurológica (neuro avalia nervo óptico), então
cérebro investigamos causa central (parênquima
• Mais fina na parte inferior e espessada na cerebral da região da hipófise) que pode ser:
parte superior Desmielinização, Tumor (glioma que
• As patologias são as MESMAS da hipófise! acometeu a região do quiasma óptico ou
Visto que elas têm uma linhagem igual. tumor de hipófise que comprimiu o quiasma
• Local de metástase em adultos do pcte – apesar de raro pode dar quadro
• Pode surgir Linfomas. clínico extremamente importante!)
• Estrutura importante na cisterna suprasselar
“como a gente consegue diferenciar se é uma lesão é
(figura verde)
cística ou sólida pela RNM? “
• É uma extensão do cérebro (então dçs aqui são
o Você tem uma lesão ovalada na hipófise que tem dçs do parênquima cerebral. O que pode ocorrer:
alto sinal em T2 certo? O T2 é a sequência que o macro adenomas da hipófise comprimir o QO)
líquor tem alto sinal e qualquer líquido tem alto • É tecido glial – tumores mais comuns que se
sinal? Ok. originam aqui são os gliomas
o E daí eu vou olhar essa MESMA imagem em T1, e • Patologia frequente nesta região é a dç
o liquor e o liquido em T1 eles tem baixo sinal? desmielinizante – particularmente a esclerose
Então, se essa lesão aparece com alto sinal em T2 múltipla (pode acometer nervo optico ou QO)
e baixo sinal em T1 – isso significa que ela pode
ser um cisto? ( já que tá acompanhando o sinal do
liquor na sequência ) PODE!
o Daí, como tenho certeza se ela é SÓLIDA ou
CÍSTICA? – Pois eu injeto contraste! E o cisto ele
tem um “halo”, ele NÃO realça!! Ele pode realçar
só a PERIFERIA DELE.
4. HIPOTÁLAMO- em cor de rosa Como saber que tem contraste?
• Acima da cisterna suprasselar, ainda tem o
o Sempre faço um T1 pós contraste, na maioria dos
hipotálamo
protocolos
• Anatomicamente, o hipotálamo forma as paredes
o Vasos com contraste
laterais e o assoalho do terceiro ventrículo
o Lembrar que a hipófise é ávida por contraste!
• As patologias mais comuns a surgir aqui são
Então veremos ela bem branca aqui na imagem. A
gliomas – em crianças hamartomas, germinomas
haste hipofisária, como é do mesmo tecido, tb vai
e granuloma eosinofílico -> Avaliamos tudo isso
ser ávida por contraste
pela RNM
Haste hipofisária (estrela azul)

Carótidas (baixo sinal) → seta azul

Hipófise

T1 PÓS
CONTRASTE

Haste
realçada

Seta
vermelha:
Glândula

5. ARTÉRIA CARÓTIDA
• Estrutura muito importante nesta área
CORTE SAGITAL EM T1 o pq se um tu (craniofaringioma ou
macroadenoma) circundar a a.carótida em
- Líquor com baixo sinal mais de 180º é INOPERÁVEL
- Substância cinzenta é mais escura que subst. branca • Segue um curso anatômico complexo à medida
que passa pela base do crânio em forma de S em
Seio esfenoide (estrela azul) vistas laterais
Sela túrcica com gl anterior e posterior; T1: • Atravessa o seio cavernoso
Neurohipófise tem alto sinal (cabeça da seta preta) -> • O segmento cranial por isso é conhecido como
vc consegue diferenciar bem adenohipófise de segmento cavernoso
neurohipófise. • Bifurca-se em:
o Artéria cerebral anterior – passa cranialmente
pelo quiasma óptico;
CORTE o Artéria cerebral média – que corre
CORONAL COM lateralmente;
CONTRASTE • Os aneurismas e ectasias são patologias que
podem surgir (prejudicando quiasma, haste
Essa imagem hipofisária, hipófise)
não está muito o Aneurismas gigantes (>3cm) da carótida
boa para definir interna ou da bifurcação (da cerebral anterior
o que é subst ou cerebral média) podem comprimir todas
branca e o que é essas estruturas abaixo:
subst cinzenta
 7. MENINGES (está em verde)
• Recobrem todo o parênquima cerebral
• Podem ser sítios de:
- Inflamação/ infecção = Meningite
- Tumores -> que fazem diagnóstico
diferencial com o Adenoma
• Tu extremamente comum de meninge =
MENINGIOMA (podendo ser em qualquer
parte do corpo, pode ser um achado ocasional)
-> se for adjacente ao seio cavernoso -> pode
Seio cavernoso
comprimir hipófise, quiasma, haste -> sendo dx
A.Cerebral média diferencial com os MACROADENOMAS.
• Cobrem o seio cavernoso
A.Cerebral anterior
• Mais espessas lateralmente e superior do que
medial e inferior
• 2º tu mais comum: metástase dural
6. SEIO CAVERNOSO (está colorido de azul)
• Também ocorrem patologias inflamatórias
• É um complexo de sistema venoso
nas meninges basais – a infecção mais comum
• Na parede lateral do seio passam: sendo meningite tuberculosa
o Nervos: III (oculomotor), IV (troclear), V1-
• Sarcoidose: patologia inflamatória não
oftálmico e V2-maxilar (trigêmeo)
infecciosa mais comum
o Então pctes com patologias de hipófise
grande tb pode comprimir tanto a carótida
como os pares cranianos (em amarelo na
figura)
o O pcte pode ter paralisia de par craniano -> é
identificada no exame físico -> que pode ser
uma patologia de hipófise -> macroadenoma -
> comprimindo o V par craniano
• Medialmente:
o VI nervo craniano (abducente) corre mais
medialmente e está localizado caudal na
artéria carótida 8. SEIO ESFENOIDAL (em amarelo)
• As patologias mais comuns: schwannomas
É outra coisa que pode invadir a nossa hipófise
decorrentes dos NNCC e inflamação -> que podem
levar a Trombose de Seio Venoso IMPORTANTE PARA:
• Tudo que é de etiologia neural pode ter
1. Avaliar anatomia: qnd tiver uma cirurgia
Schwannomas
endonasal
• As fístulas carotídeas e cavernosas são
2. Avaliar se tem invasão do seio venoso ou de
comunicações fistulosas entre a artéria carótida e
patologias da hipófise para dentro do seio ou para
as veias do seio cavernoso
evitar que tenham (em cirurgias endonasais)
infecções (sendo levadas de seios da face para
dentro da cavidade de parênquima cerebral ou
das meninges)
3. A hipófise pode ser invadida por patologias do
seio esfenoidal

Se perguntarem: Qual o tu mais comum de cabeça e

pescoço? CEC -> são tu extremamente invasivos que
podem alterar esse assoalho ou teto do seio esfenoidal
ou da sela túrcica ou invadir hipófise, quiasma óptico
 • Localizado inferior à glândula pituitária CORTE SAGITAL SEQ T1 SEM CONTRASTE x CORTE
• Esta estrutura contém ar e é revestida por SAGITAL T1 COM CONTRASTE
mucosa e osso
• Posterior ao seio esfenoidal está o clivus (não
evidenciado nos cortes coronais)
• As patologias que surgem nesta área incluem:
o Carcinoma de céls escamosas Mucosas do
Seio Esfenoidal
o Carcinomas adenoide cístico
o Cordomas
o Condrossarcomas Clivus
o Osteossarcomas
o As metástases podem ocorrer em
qualquer lugar
o Processos inflamatórios bacterianos ou
fúngicos no seio esfenoidal podem se
espalhar intracranialmente através do
seio cavernoso
o Primeira coisa: líquor tá com baixo ou alto sinal?
Baixo sinal. Então não pode ser T2. Nos restou T1
e flair. Substância branca e substância cinzenta
estão difíceis de ver porque deu artefato, o
paciente se mexeu

CORTE EM
PLANO
CORONAL
SEQUÊNCIA
T1

Claridade:
Substância
branca >
subst.
Cinzenta
o COM CONTRASTE: vejo seio sagital superior, vasos
Líquor: baixo corticais preenchidos pelo contraste e glândula
sinal (dentro dos ventrículos laterais) realçando pós contraste (de forma
adequada/homogênea – PRECISO TER A FASE
o Glândula homogênea (com exceção da parte
DINÂMICA DO CONTRASTE = contraste chegando
posterior dela -> hipersinal = neurohipófise) →
na glândula → ela vai realçando gradualmente →
estrela azul
hipófise com alto sinal).
o Glândula adenohipófise
o Os tumores não realçam tanto quanto a glândula,
o Haste hipofisária (logo acima da adenohipófise)
tem pouco realce
o Quiasma óptico (logo acima da haste hip.) – seta
o Em geral: EM TODOS os protocolos fazemos T1 pós
azul
contraste.
o Região do Hipotálamo (logo acima do QO)
o Ventrículo lateral e 3º Ventrículo
o Carótidas
o Região do Seio esfenoide: está em baixo sinal –
seta verde
 PATOLOGIAS
MICROADENOMA PITUITÁRIO
• Fazem diagnostico diferencial com
craniofaringioma
• Tumor na própria hipófise vou pensar em 2: ou
adenoma ou craniofaringioma
o Você pensa em adenoma quando: paciente
adulto com tumor na hipófise ou excesso de
hormônio
o Se for criança: pensa em craniofaringioma
• Uma das principais indicações para fazer
ressonância de hipófise.
• É um paciente que tem algum hormônio
Hipófise com alto sinal. Todas até agora estão
aumentado, como aumento de prolactina.
normais, sem tumor
• Paciente tem alteração visual e vai pro oftalmo e
pro neuro e eles pedem RM de hipófise
• Faz parte da investigação de pacientes com
puberdade precoce ou com baixa estatura na faixa
etária pediátrica que vão precisar repor hormônio.
• Essa rotina (ressonância da hipófise) é
principalmente para quem tem suspeita de
microadenoma! Nenhum outro método
radiológico/diagnóstico substitui.
• Sensibilidade de uma varredura RNM sem
contraste é de cerca de 70%
• RNM com contraste → reduz a taxa de falsos-
Sequencia dinâmica – vai fazendo varias imagens em
negativos de 30 para 15% → precisa de contraste
sequencia → glândula todo homogênea e sem
injetado para ver tumores pequenos → o tumor
alteração
nas fases iniciais não vai contrastar
• O objetivo da verificação é excluir quaisquer lesões
grandes;
• Em possíveis candidatos cirúrgicos (pacientes não
responsivos à terapia medicamentosa), é
necessário contraste para localizar a lesão com a
maior precisão possível.

Observa na imagem uma região não contrastando pos

contraste = microadenoma → tumor de hipófise com
< 1 cm

Líquor com alto sinal em ventrículos laterais (onde

está o cursor) → T2.
 Sagital

O bonequinho de neve alarga a sela túrcica, comprime

o quiasma optico e cresce para cima.
Haste hipofisária (acima do cursor), glângula (mais
densa) e tumor microadenoma, <1cm (apontado pela
seta verde)
CRANIOFARINGIOMA
Sabe-se se é funcionante ou não pela clinica do
• A diferença é a origem dele; ele é originário do
paciente e exames laboratoriais
epitélio da bolsa de Rathke.
• São tumores benignos, mas com paredes grossas e
localmente invasivos; massa bem heterogênea,
MACROADENOMA PITUITÁRIO
diferente do adenoma que é mais homogêneo.
• Macroscopicamente, é uma massa complexa com
nódulos múltiplos na base do cérebro
• Em 50% dos casos já tem o aspecto patognomonico
• Muitas vezes não pode ser ressecado por causa da
invasão local.

• São adenomas com mais de 10mm de tamanho

(>1cm); lesões sólidas, muitas vezes, com áreas de
necrose ou hemorragia.
• Eles vão alargar a sela túrcica e depois crescem
para cima
• Pode invadir seio venoso, comprimir par craniano,
circunferenciar as carótidas Imagens sagitais em T1 sem contraste e com
• Aspecto típico de boneco de neve contraste
• Esse chapeuzinho acima do cursor é a compressão
do quiasma óptico e a clínica desse paciente deve • Quando realça contraste (na segunda foto),
ter sido relacionada a visão percebe-se uma massa heterogênea, com
• É um tumor homogêneo componentes císticos e calcificações → diferente
• Faz diagnostico diferencial com craniofaringioma do adenoma que nao realça pos contraste e é
homogeneo
• Alarga sela túrcica, comprime tudo, e se na faixa
etária pediátrica... Vamos suspeitar de
craniofaringioma. Essa parte branca de baixo
 pode ser já sangramento do tumor (teria que ver
em outras sequências)
• Laudo: lesão expansiva na sela túrcica,
determinando alargamento, heterogêneo, com
realce pós contraste → craniofaringioma

MENINGIOMA

• Líquor com baixo sinal (apontado pelo cursor),

então estou diante de um T1 ou flair. Na segunda
figura, temos um T1 pós contraste com o tumor
realçando muito.
• Nas imagens coronais em T1 (com e sem
contraste), uma glândula pituitária comprimida
pode ser identificada na parte inferior da sela → na
primeira figura, tem ponto de clivagem, a hipófise
está sendo empurrada para baixo (forma tipo um
arco embaixo do tumor). O quiasma óptico é para
• Não é incomum de encontrar (tumor intracraniano estar em cima dele (do tumor).
mais comum em adultos); • Acima disso encontra-se uma grande massa,
• Tumor benigno que pode ser encontrado de forma parcialmente intraselar e parcialmente supraselar
ocasional, numa investigação de cefaleia • A hipófise realça tão quanto o meningioma → e
• Meningioma que fica na meninge que reveste a logo embaixo tem seio (a parte mais escura).
região dos seios cavernosos, é o meningioma que • Assoalho da sela não poderá ser identificado -
pode dar clinica = comprimir hipofise, haste e Provavelmente uma massa suprasselar crescendo
quiasma → 20% de ocorrência na base do crânio; para baixo
• São quase sempre lesões sólidas que realçam
INTENSAMENTE ao contraste = é homogêneo,
diferente do craniofaringioma que é heterogeneo CONSIDERAÇÕES FINAIS:
• É de base dural, origem das meninges, tem uma
• Importante ter a noção de que realmente tumor de
cauda dural nascendo da meninge. Ele
hipófise precisa ser avaliado por RNM, por essas
contrasta/realça muito → chama atenção para
sequências dinâmicas que ela tem, pela avaliação
meningioma.
de que a tomografia não consegue ter definição
• Não invade parênquima cerebral, ele comprime
pra tumor pequeno;
• Espectroscopia também consegue visualizar
• Esclarecer pro paciente que precisa ser com
meningioma = protocolo de RM que consegue
contraste; pedir ou ressonância de hipófise ou de
definir marcadores de tumores – evitar fazer
sela túrcica, que é a mesma coisa;
biópsia
• Fazer esse diagnóstico diferencial na faixa etária
pediátrica (tumor heterogêneo, é um
craniofaringioma) e na faixa etária adulta
(adenomas, se for <1cm é microadenoma, se for
>1cm é macroadenoma);
• Lembrar que pacientes que precisam fazer cirurgia
via endonasal, vão precisar de TC de seios da face
para não ter complicação;
• Essa abordagem é mais para não ficar vago →
avaliação de hipófise é por RNM!