Formulário - Curatela

PERÍCIA SOCIAL
FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
DATA ___/_____/______
I- IDENTIFICAÇÃO INTERDITANDA (O)

Nome: ___________________________________________________ Idade: ____________ Estado Civil: ____________
Endereço: ___________________________________________________________________________ nº ___________
Bloco/ Apartamento: _____________Bairro: _____________________ CEP _______________Cidade: _______________
Fone Residencial: (__) ___________________ Fone Comercial: (__) _________________ Celular: (__) _____________
RG_____________________ CPF__________________ Sexo: ( )M ( ) F Grau de instrução: __________________
I.I - IDENTIFICAÇÃO AUTOR (A):

Nome: ___________________________________________________ Idade: ____________ Estado Civil: ____________
Endereço: ___________________________________________________________________________ nº ___________
Bloco/ Apartamento: _____________Bairro: _____________________ CEP _______________Cidade: _______________
Fone Residencial: (__) ___________________ Fone Comercial: (__) _________________ Celular: (__) _____________
RG_____________________ CPF__________________ Sexo: ( )M ( ) F Grau de instrução: ___________________
Grau de parentesco com a interditanda: __________________________________________________________________
II - COMPOSIÇÃO FAMILIAR ATUAL:

(Neste quadro devem constar os dados de todos os membros do grupo família).
Nome Completo Idade Ocupação Parentesco Escolaridade
III. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA
A família é beneficiária do Programa Bolsa Família: Não Sim R$ __________
Quantas pessoas possuem rendimento?

Nome Empresa/ local Função Rendimento Médio
A família possui outros tipos de renda, além do (s) salário (s)? Não Sim, Especifique:
Aluguel R$ ___________ Rendimentos financeiros R$ ___________ Aposentadoria R$ ________

Pensão R$ ___________ Ajuda parentes/terceiros R$ ___________ Outros R$ _____________
V. SITUAÇÃO DE MORADIA
PERÍCIA SOCIAL
Apartamento Casa Sobrado Tipo de construção: Madeira Alvenaria Mista
Nº de Cômodos: _______________ M² ____________________ Tempo de moradia: ____________________

Situação:
Quitada Alugada R$ _________ Cedida Financiada R$ _________, nº parcelas ______,Total _______
Quanto tempo que a interditanda está domiciliada nesse local: ____________________________________

__________________________________________________________________________________________
VI - DECLARAÇÕES DE BENS
- Imóveis, além da moradia: Não Sim, Especifique:
Apartamento Casa Sobrado Terrenos Imóvel Comercial Outros: ________________
Situação do (s) Bens:
Quitado Valor R$____________ Financiado R$ ___________, nº parcelas _______, Valor total _____________
Veículos – Quantidade Ano/Modelo:______________________________________________________________________
VII – SITUAÇÕES DE SAÚDE

Doenças graves/crônicas (interditanda): Não Sim Faz uso contínuo de medicamentos? Não Sim
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
Grau de dependência para as atividades diárias: ( ) I- Leve ( ) II - Moderado ( ) III - Grave

Obs._____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Possui Plano de Saúde: Não Sim: Realiza acompanhamento: Não Sim:

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
UBS ________________________________________
Situações de Saúde no Grupo Familiar:

Nome do familiar Tipo de doença Despesa mensal R$
VIII - DESPESAS MENSAIS BÁSICAS – ÚLTIMO MÊS E COM COMPROVANTE (EXCETO ALIMENTAÇÃO)
Água / condomínio R$ _____________ Cartão de crédito R$ ___________ Psicólogo R$ __________________
Luz R$ __________________________ Aluguel R$ ___________________ Fonoaudiólogo R$ ______________
Telefone fixo e Celular R$ ___________ IPTU: R$ ____________________ Fisioterapia R$ ________________
Internet/ Combo R$ ________________ IPVA R$ _____________________ Dentista R$ ___________________
Alimentação/ Gás R$ ______________ Seguro de vida R$_____________ Médico especializado R$ ________
Transporte Coletivo R$ _____________ Educação R$ _________________ Lazer R$ _____________________
PERÍCIA SOCIAL
Transporte Particular R$ ____________ Vestuário R$ __________________
Financiamentos R$ ________________ Plano de saúde R$_____________ Outros R$ ____________________
Empréstimos R$ __________________ Farmácia R$ __________________ TOTAL $______________________
Obs._____________________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR SOLICITAÇÃO
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Declaro, sob as penas da lei, ser verdadeiros os dados fornecidos neste formulário e desde já autorizo a
verificação dos dados.
Por ser verdade firmo o presente em conjunto com a profissional responsável pelo estudo social.
____/______/_______.
____________________________________ _____________________________________
Assinatura do requerente Josiane Ribeiro Batista
CRESS 9.689/PR.
TEMPORALIDADE DE GUARDA DOS DADOS PESSOAIS

Os documentos e dados pessoais coletados serão eliminados após cumprirem os prazos legais previstos na tabela de
temporalidade do Arquivo Nacional, em cumprimento a Lei 13.709/18 – LGPD art. 15, I e II - verificação de que a finalidade foi
alcançada ou de que os dados deixaram de ser necessários ou pertinentes ao alcance da finalidade específica almejada e fim
do período de tratamento.

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PERÍCIA SOCIAL

I- IDENTIFICAÇÃO INTERDITANDA (O)

I.I - IDENTIFICAÇÃO AUTOR (A):

Grau de parentesco com a interditanda: __________________________________________________________________

II - COMPOSIÇÃO FAMILIAR ATUAL:

III. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA

A família é beneficiária do Programa Bolsa Família: Não Sim R$ __________

Quantas pessoas possuem rendimento?

Aluguel R$ ___________ Rendimentos financeiros R$ ___________ Aposentadoria R$ ________

Apartamento Casa Sobrado Tipo de construção: Madeira Alvenaria Mista

Nº de Cômodos: _______________ M² ____________________ Tempo de moradia: ____________________

Quitada Alugada R$ _________ Cedida Financiada R$ _________, nº parcelas ______,Total _______

Quanto tempo que a interditanda está domiciliada nesse local: ____________________________________

Apartamento Casa Sobrado Terrenos Imóvel Comercial Outros: ________________

Situação do (s) Bens:

Veículos – Quantidade Ano/Modelo:______________________________________________________________________

VII – SITUAÇÕES DE SAÚDE

Grau de dependência para as atividades diárias: ( ) I- Leve ( ) II - Moderado ( ) III - Grave

Possui Plano de Saúde: Não Sim: Realiza acompanhamento: Não Sim:

Situações de Saúde no Grupo Familiar:

HISTÓRICO FAMILIAR SOLICITAÇÃO

TEMPORALIDADE DE GUARDA DOS DADOS PESSOAIS

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Aluguel R$ _____ Rendimentos financeiros R$ _ Aposentadoria R$ ____

Nº de Cômodos: _ M² Tempo de moradia: ______

Quitada Alugada R$ _____ Cedida Financiada R$ _, nº parcelas ,Total _____