REVALIDA

CLÍNICA CIRÚRGICA
Ortopedia
Jorge Sayum Filho
 SOBRE OS AUTORES

Bruno Eiras Crepaldi Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge

Residência médica em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das (SBOP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatolo-
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São gia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Paulo (HC-FMUSP), onde também fez complementação. (SBOT). Residência médica em Ortopedia Pediátrica e em
Residência médica em Ortopedia e Traumatologia pela Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericór-
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). dia de São Paulo (SCMSP). Residência médica em Ortope-
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da dia e Traumatologia pelo Hospital do Servidor Público Muni-
Universidade de Santo Amaro (Unisa). Médico do Hospital cipal de São Paulo (HSPM-SP). Graduada em Medicina pela
Sírio-Libanês, do Hospital Beneficência Portuguesa e do Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro
Hospital Samaritano de São Paulo. (Unisa).

Cibele Marino Pereira Mauro Cesar Mattos e Dinato

Pós-graduada em Fisiologia do Exercício Aplicada à Clínica Doutor em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual
pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Fellow de Campinas (UNICAMP). Especialização em Cirurgia do Pé
em Oncologia Ortopédica pelo A.C.Camargo Cancer Center. e do Tornozelo pela Faculdade de Medicina da Universidade
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumato- de São Paulo (FMUSP). Residência médica em Ortopedia e
logia (SBOT). Residência médica em Ortopedia e Traumato- Traumatologia pelo Hospital das Clínicas FMUSP (HC-FMUSP).
logia pelo Hospital do Pari (São Paulo). Graduada em Medi- Graduado em Medicina pela FMUSP. Coordenador do
cina pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Grupo de Pé e Tornozelo da UNICAMP.
Ortopedista no Hospital Municipal do Jabaquara Dr. Arthur
Ribeiro de Saboya. Renato Tavares Bellato
Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital
Ellen de Oliveira Goiano das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciên- de São Paulo (HC-FMUSP) e pela Sociedade Brasileira de
cias Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Graduado em Medicina
(FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Trauma- pela FMUSP. Cirurgião traumatologista dos Hospitais Santa
tologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma- Marcelina e Vila Alpina.
tologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica
Atualização 2020
(SBOP). Residência médica em Ortopedia Pediátrica pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Resi- Jorge Sayum Filho
dência médica em Ortopedia e Traumatologia pela Associa-
ção Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São
Paulo). Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Pará (UFPA). Coordenadora da
Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS
Pari.

Jorge Sayum Filho

Doutorando e mestre em Medicina Baseada em Evidências/
Ortopedia/Cirurgia de Joelho pela Escola Paulista de Medi-
cina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Es-
pecialista e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia,
da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho, da Sociedade
Latino-Americana de Artroscopia e da Sociedade Interna-
cional de Artroscopia, Cirurgia de Joelho e Ortopedia Espor-
tiva. Especialista em Traumatologia Esportiva pela Unifesp.
Residência médica em Ortopedia e Traumatologia pela
Unifesp. Graduado em Medicina pela EPM/Unifesp.
 APRESENTAÇÃO

Caro aluno,

É com grande satisfação que apresentamos o livro Ortopedia, do curso

Revalida 2020.

Nós da Medcel queremos oferecer a você uma experiência única para o seu
desenvolvimento ao longo do processo de preparação para as provas de
revalidação de diploma, e esse livro é um dos formatos de conteúdo que apoiarão
você nesse caminho.

Por meio dos temas médicos explorados ao longo dos capítulos, você poderá
refletir sobre os conteúdos que mais caem nas provas, aprofundando seus
conhecimentos. Ao final da leitura, você estará preparado para resolver os casos
apresentados nos exercícios dos livros de questões e nos simulados presentes
na plataforma Medcel, com o objetivo de fixar os temas e entender como eles são
abordados em prova.

Bons estudos!
 SUMÁRIO
1. Introdução ao estudo das afecções 4.7 Escoliose idiopática do adolescente............................ 70
osteomusculo­esqueléticas.................10 4.8 Osteocondrites............................................................................72

1.1 Introdução......................................................................................... 11
5. Doenças de metabolismo ósseo.....77
1.2 Biologia óssea e conceitos fundamentais................... 11
1.3 Embriologia......................................................................................12 5.1 Introdução...................................................................................... 78
1.4 Histologia e estrutura óssea................................................ 13 5.2 Osteoporose..................................................................................79
1.5 Metabolismo ósseo................................................................... 13 5.3 Raquitismo.................................................................................... 82
1.6 Outras estruturas que compõem o sistema
5.4 Osteogênese imperfeita...................................................... 84
locomotor – Partes moles............................................................. 15
1.7 Avaliação clínica na Ortopedia e
Traumatologia....................................................................................... 16 6. Tumores ósseos e lesões
1.8 Exames de imagem em Ortopedia e
pseudotumorais................................... 87
Traumatologia........................................................................................17
6.1 Tumor de Ewing (tumor de células redondas)......... 88

2. Infecção osteoarticular................... 21 6.2 Osteossarcoma.......................................................................... 89

6.3 Condrossarcoma....................................................................... 90
2.1 Introdução........................................................................................22
6.4 Mieloma múltiplo....................................................................... 90
2.2 Osteomielite...................................................................................22
6.5 Lesões metastáticas............................................................... 91
2.3 Artrite séptica...............................................................................29
6.6 Tumores benignos.....................................................................92
2.4 Tratamento..................................................................................... 31

7. Traumatologia – Base das fraturas.....97

3. Ortopedia adulto............................. 33
7.1 Introdução ...................................................................................... 98
3.1 Ombro................................................................................................ 34
7.2 Fraturas............................................................................................ 98
3.2 Punho e mão................................................................................. 40
3.3 Síndromes compressivas .................................................... 41 7.3 Princípios do tratamento de fraturas..........................101

3.4 Quadril.............................................................................................. 43 7.4 Fraturas expostas................................................................... 102

3.5 Joelho................................................................................................ 48 7.5 Síndrome compartimental................................................104

3.6 Hálux valgo (joanete)............................................................... 51

3.7 Lombalgias e lombociatalgias...........................................52
8. Fraturas no adulto –
Coluna e bacia (pelve)...................... 108
4. Ortopedia Pediátrica...................... 58 8.1 Coluna.............................................................................................109

4.1 Displasia do desenvolvimento do quadril................... 59 8.2 Bacia.................................................................................................114

4.2 Doença de Legg-Calvé-Perthes...................................... 63

4.3 Epifisiólise proximal do fêmur........................................... 65
9. Fraturas no adulto –
Membros superiores........................... 119
4.4 Sinovite transitória do quadril............................................67
4.5 Joelho varo e joelho valgo....................................................67 9.1 Fraturas da escápula e da clavícula.............................. 120
4.6 Pé torto congênito................................................................... 69 9.2 Fratura do úmero proximal................................................. 121
9.3 Fratura diafisária do úmero................................................122 12. Luxações e lesões ligamentares –
9.4 Fraturas dos ossos do antebraço..................................122 Medicina Esportiva.............................147
9.5 Fraturas do rádio distal........................................................ 123
12.1 Entorse de tornozelo...........................................................148
9.6 Fratura do escafoide ............................................................ 125
12.2 Luxação do ombro (glenoumeral)...............................149
9.7 Fraturas da mão........................................................................ 125
12.3 Fraturas por estresse..........................................................151
12.4 Tendinopatias.......................................................................... 152
10. Fraturas no adulto –
Membros inferiores.............................128 12.5 Impacto femoroacetabular ...........................................154
12.6 Ruptura do tendão calcâneo.........................................155
10.1 Fraturas do fêmur proximal............................................. 129
12.7 Lesão muscular......................................................................155
10.2 Fraturas diafisárias do fêmur.........................................131
10.3 Fraturas do fêmur distal................................................... 132 13. Doenças neuromusculares..........159
10.4 Fraturas da patela................................................................. 133
13.1 Paralisia cerebral ...................................................................160
10.5 Fraturas diafisárias da tíbia ........................................... 134
13.2 Mielomeningocele................................................................ 162
10.6 Fraturas do tornozelo.........................................................135
13.3 Artrogripose.............................................................................164
10.7 Fraturas dos ossos do pé.................................................135

Referências...........................................168
11. Fraturas e luxações em
crianças.................................................138

11.1 Princípios gerais......................................................................139

ORTOPEDIA
10 | CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO AO ESTUDO DAS AFECÇÕES OSTEOMUSCULOESQUELÉTICAS

INTRODUÇÃO AO
ESTUDO DAS
AFECÇÕES
OSTEOMUSCULO-
ESQUELÉTICAS
Jorge Sayum Filho
Cibele Marino Pereira
Mauro Cesar Mattos e Dinato
Renato Tavares Bellato

1
 O que você sabe sobre a
embriologia do tecido ósseo, os
tipos de ossos, o turnover ósseo
e os exames de imagem mais
utilizados em Ortopedia?

1.1 INTRODUÇÃO 1.2 BIOLOGIA ÓSSEA E

O sistema musculoesquelético, como qualquer outro
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
sistema biológico, não é estático. Ele está em estado de
O osso, principal tecido que compõe o esqueleto, é uma
equilíbrio constante, que é denominado homeostase. É
estrutura complexa, altamente especializada, de tecido
composto de ossos, cartilagens, ligamentos, músculos,
conjuntivo e em constante renovação – turnover. O tecido
tendões, sinovias, bursas e fáscias. Esse sistema é
derivado, embriologicamente, do mesênquima, sendo ósseo sadio apresenta o equilíbrio entre rigidez e flexibili-
formado por tecidos conjuntivos duros e moles. dade, ou seja, mineralização da matriz orgânica, colágeno
tipo 1, proteoglicanos, além da capacidade de regeneração
O colágeno, uma longa proteína linear, é o mais abundante não vista em nenhuma outra parte do corpo.
dos materiais extracelulares encontrados nos tecidos
conjuntivos. O colágeno consiste em uma sequência repe- O osso fornece estrutura ao corpo humano. É o mais
titiva de aminoácidos que formam cadeias polipeptídicas. duro de todos os tecidos conjuntivos. Um terço do osso
Três dessas cadeias são trancadas juntas para formar é formado de fibras colágenas e 2 terços são compostos
uma banda helicoidal tripla denominada tropocolágeno. de sais minerais, primariamente hidroxiapatita de cálcio.
Forma-se osso em reação ao estresse. Essa resposta
Diferentes tipos de colágeno existem para diversas
óssea à sua história de carga é denominada de lei de Wolff.
categorias de tecidos. O colágeno tipo 1 é encontrado
em tecidos conjuntivos, como ossos, tendões e liga- Os diversos ossos que compõem o esqueleto – aproxima-
mentos. O colágeno tipo 2 está presente unicamente damente 206 – variam em tamanho e forma, podendo ser
na cartilagem articular hialina. Além desses, existem longos, curtos, chatos, planos ou laminares e irregulares,
outros tipos de colágeno. e unem-se por meio das articulações.
12 | CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO AO ESTUDO DAS AFECÇÕES OSTEOMUSCULOESQUELÉTICAS

O osso longo é dividido em segmentos: epífise, metáfise 4. Hematopoese;

e diáfise.
5. Proteção das vísceras e de estruturas nobres.
Figura 1.1 - Tipos de ossos que compõem o esqueleto
1.3 EMBRIOLOGIA
No início da terceira semana de desenvolvimento, o
embrião é um disco com 2 camadas de células: o endo-
derma e o ectoderma. Nesse estágio, ocorre o fenômeno
de gastrulação, que consiste no surgimento do 3º folheto
embrionário: o mesoderma.
O mesoderma central, por sua vez, origina a notocorda.
As células do mesoderma ao redor da recém-formada
notocorda condensam-se, formando 3 colunas; de uma
delas – a para-axial – originam-se os somitos. O meso-
derma que circunda essas colunas transforma-se no
tecido conjuntivo frouxo, o mesênquima. Cada somito
diferencia-se em 1 dermomiótomo e 1 esclerótomo.
Fonte: site Ciência em treinamento.
As partes do mesênquima que se condensam nos escleró-
tomos iniciam o desenvolvimento ósseo do esqueleto
Existem ossos com características peculiares, como
axial na quarta semana: algumas células do mesên-
os pneumáticos – face, os sesamoides, no interior de quima primordial diferenciam-se em condroblastos, os
tendões, como a patela, maior sesamoide do corpo precursores cartilaginosos dos ossos de ossificação
humano, e acessórios ou supranumerários. endocondral. Os ossos de ossificação intramembranosa,
O esqueleto é dividido em: mesenquimatosa, originam-se direto do mesênquima,
sem a formação prévia de um molde cartilaginoso.
1. Axial: crânio, coluna, caixa torácica e cinturas, ou
cíngulos, escapular e pélvica; Os dermátomos e miótomos originam os músculos, e
sua distribuição determina a inervação característica
2. Apendicular: membros superiores e inferiores. que conhecemos: uma raiz é responsável pela sensibili-
As cinturas escapular e pélvica unem o esqueleto apen- dade de um território do corpo – os dermátomos – e pela
função de determinados músculos. Tal conhecimento é
dicular ao axial.
de extrema importância na prática clínica.
Figura 1.2 - Cinturas (A) escapular e (B) pélvica
Figura 1.3 - Distribuição dos dermátomos por regiões

1.2.1 As variadas funções do

esqueleto
1. Estrutural: sustentação do corpo;
2. Motor: base do mecanismo de alavancas e inser-
ções musculares para permitir a locomoção do indi-
víduo e a execução dos movimentos dos membros,
tronco, cabeça etc.;
3. Endócrino e armazenamento – cálcio, fósforo; Fonte: adaptado de Ralf Stephan, 2005.
 ORTOPEDIA | 13

1.4 HISTOLOGIA E ESTRUTURA tendo função no crescimento do osso e no reparo de

fraturas.
ÓSSEA
A camada externa é composta de tecido conjuntivo denso,
e na interna, junto ao osso, estão as células e os vasos
O tecido ósseo é formado por células, sanguíneos que ramificam e penetram no osso, além de
matriz óssea e camadas de revestimento estruturas chamadas fibras de Sharpey, responsáveis por
prender o periósteo à superfície óssea externa.
das superfícies.
A perda do revestimento leva à reabsorção do osso e ao
prejuízo no aporte sanguíneo, na resistência e na capa-
1.4.1 Matriz óssea cidade de crescimento, consolidação e remodelamento.
É composta pelas porções orgânica e inorgânica. A
parte inorgânica corresponde a 70% da composição A reação periosteal corresponde à neofor-
do osso. É a porção de matriz intercelular calcificada, e mação óssea junto ao periósteo em resposta
seus principais componentes são o cálcio e o fósforo, que ao seu descolamento da superfície do osso.
se encontram sob a forma de cristais de hidroxiapatita
– Ca10(PO4)OH2. Há uma pequena quantidade de sódio,
bicarbonato, citrato, magnésio e potássio. A reação periosteal pode ocorrer após fratura, devido à
presença de hematoma fraturário e ao início do processo
A parte orgânica tem como principal componente (95%) de consolidação. É um sinal característico também da
o colágeno tipo 1. Em menor proporção, encontram-se osteomielite, em razão da existência de secreções
os mucopolissacarídeos, proteoglicanos e glicoproteínas, localizadas entre o periósteo e a superfície óssea, e dos
substância fundamental amorfa, e fibras reticulares. tumores de crescimento rápido, que causam destruição
A matriz ainda não calcificada é chamada de matriz cortical, e é um importante indício de agressividade.
osteoide. Os cristais de Ca10(PO4)OH2 são arranjados Já o endósteo é um revestimento interno, formado por
ao longo de fibrilas de colágeno tipo 1 e substância camada única de células osteogênicas.
fundamental amorfa. A superfície dos cristais, por sua
vez, é hidratada para facilitar a troca de íons com o líquido Todos esses elementos compõem uma estrutura única,
intersticial. complexa e especializada, com os mais diversos formatos,
espessuras e texturas para atender a todas as funções
1.4.2 Células exercidas pelos ossos e cada uma de suas partes:

1. Osteoblasto: localiza-se nas superfícies, junto ao 1. Osso compacto: forma a tábua dura dos ossos, a
periósteo, revestimento externo, e ao endósteo, “casca”, também chamada córtex, sendo, portanto,
revestimento interno. Tem função de síntese, o osso cortical, espesso nas diáfises e mais fino
sendo responsável pela produção da parte orgâ- nas metáfises e epífises. É formado por lamelas
nica da matriz óssea, além de deter a capacidade concêntricas; no centro de cada uma, há canal para a
de concentrar o fosfato de cálcio para mineralizar passagem dos vasos sanguíneos, chamados canais
a matriz formada. Como consequência dessa calci- de Havers, conectados por anastomoses chamadas
ficação, ocorre o aprisionamento do osteoblasto canais de Volkmann;
em lacunas, quando então perde sua capacidade 2. Osso esponjoso ou trabecular: encontrado na
de síntese e passa a ser 1 osteócito; parte interna e protegido pelo osso cortical, forma
2. Osteócito: não tem a função de síntese, mas é a medula óssea. Alberga as células hematopoéticas
fundamental para a manutenção da matriz óssea. e, no recém-nascido, é predominantemente da cor
Existe 1 osteócito por lacuna, que é interligado vermelha, devido à intensa atividade hematopoé-
por seus prolongamentos, formando conexões tica. Com os anos, ocorre deposição de gordura,
necessárias para a nutrição celular, o fluxo de íons, tornando a medula óssea amarela. Essa alteração
hormônios e moléculas, uma vez que estes não se é claramente visualizada na Ressonância Nuclear
difundem através da matriz mineralizada; Magnética (RNM), pela alteração de sinal da medula
óssea, chamada reconversão medular.
3. Osteoclasto: célula gigante multinucleada que tem
a função de reabsorção e remodelamento ósseos.
1.5 METABOLISMO ÓSSEO
1.4.3 Revestimento das superfícies
A atividade metabólica do tecido ósseo é intensa, fato
O periósteo é composto de células osteogênicas, seme- comprovado pela sua capacidade de regeneração,
lhantes a fibroblastos e osteoblastos, e tecido conjuntivo, não vista em nenhum outro tecido do corpo humano.
 ORTOPEDIA | 19

O que você sabe sobre a embriologia do tecido

ósseo, os tipos de ossos, o turnover ósseo e os
exames de imagem mais utilizados em Ortopedia?
O tecido ósseo origina-se do mesoderma. As partes do mesênquima que se condensam nos
esclerótomos iniciam o desenvolvimento ósseo do esqueleto axial na quarta semana: algumas
células do mesênquima primordial diferenciam-se em condroblastos, os precursores cartila-
ginosos dos ossos de ossificação endocondral. Os ossos de ossificação intramembranosa,
mesenquimatosa, originam-se direto do mesênquima, sem a formação prévia de um molde
cartilaginoso.
Os dermátomos e os miótomos originam os músculos, e sua distribuição determina a inervação
característica que conhecemos: uma raiz é responsável pela sensibilidade de um território do
corpo – os dermátomos – e pela função de determinados músculos. Tal conhecimento é de
extrema importância na prática clínica.
Os diversos ossos que compõem o esqueleto – aproximadamente 206 – variam em tamanho
e forma, podendo ser longos, curtos, chatos, planos ou laminares e irregulares, e unem-se por
meio das articulações.
O osso, principal tecido que compõe o esqueleto, é uma estrutura complexa, altamente espe-
cializada, de tecido conjuntivo e em constante renovação – turnover ósseo. O tecido ósseo
sadio apresenta equilíbrio entre rigidez e flexibilidade, ou seja, mineralização da matriz orgânica,
colágeno tipo 1, proteoglicanos, além da capacidade de regeneração não vista em nenhuma
outra parte do corpo. O osso fornece estrutura ao corpo humano, sendo o mais duro de todos
os tecidos conjuntivos. Um terço do osso é formado de fibras colágenas e 2/3 são compostos
de sais minerais, primariamente hidroxiapatita de cálcio. Forma-se osso em reação ao estresse.
Esta resposta óssea à sua história de carga é denominada Lei de Wolff.
Os principais exames de imagem utilizados em Ortopedia são:
Radiografia: é o exame mais simples e fundamental na Ortopedia. Utilizada para se examinar a
parte óssea do corpo humano.
Tomografia: também utiliza raios X e forma secções das regiões estudadas do corpo, realizando
cortes de 1 mm. Tem grande utilização na investigação de neoplasias primarias, metástases,
fraturas osteocondrais, fraturas complexas, entre outras.
Ressonância magnética: utiliza estímulos eletromagnéticos de radiofrequência, que trans-
mitem energia por ressonância, e as imagens são baseadas nas propriedades do hidrogênio.
As imagens são divididas em T1 e T2. É o exame de escolha para a avaliação de partes moles.
Ultrassonografia: baseia-se na formação de imagens através de emissão de ondas sonoras
de alta frequência que refletem ou atravessam os tecidos. É muito utilizada para a avaliação de
partes moles, mas é um exame considerado examinador-dependente.
Densitometria óssea: utiliza também raios X e destina-se ao diagnóstico e ao seguimento da
perda de massa óssea mineral (utilizada para o acompanhamento e diagnóstico da osteoporose
e osteopenia).
Cintilografia: é um método de diagnóstico da Medicina Nuclear. Consiste na detecção de
concentração aumentada de radioisótopos injetados.
Escaniometria: utiliza raios X, sendo um exame de imagem utilizado para se medir um membro
em relação ao outro.
 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DAS AFECÇÕES
OSTEOMUSCULOESQUELÉTICAS

Na Ortopedia, a clínica é
Tipos de células osséas: osteócitos, sempre soberana, mas
O tecido ósseo origina-se osteoclastos e osteoblastos. os exames de imagem –
do mesoderma. Os dermátomos
radiografia, ultrassonografia,
e miótomos originam músculos,
tomografia, ressonância magnética,
e sua distribuição determina a inervação.
cintilografia e densitometria
óssea – são utilizados para
ajudar no diagnóstico e
melhor planejar o tratamento.
AFECÇÕES OSTEOMIOARTICULARES

O osso longo é dividido em: epífise,

Após injúria, o osso passa por 3 fases: No metabolismo ósseo, há homeostase entre estímulos responsável pelo crescimento,
inflamatória, reparo e remodelação. mecânicos, químicos e hormonais, com destaque ao metáfise, em que se encontra a
seu importante papel na manutenção do nível mais rica vascularização óssea,
sérico de cálcio e à participação da vitamina D. e diáfise, na qual há mais osso cortical.