Capítulo 1

EPIDEMIOLOGIA
Guido Palmeira
Gladys Miyashiro Miyashiro
Juliana Valentim Chaiblich

Epidemiologia é o conhecimento que permite estudar o processo saúde-

-doença em coletividades humanas tendo como objeto a distribuição da
doença na população, no tempo e no lugar. Nesse contexto a epidemio-
logia descreve, explica e analisa causas, consequências e impactos utili-
zando saberes de diversas disciplinas: biologia, clínica médica, medicina
social, matemática, estatística, geografia, ciências sociais, demografia.

Epidemiologia – origem grega

“epi” – sobre
“demo” – população
“logos” – tratado, ciência

21
Volume 2

No estudo do processo saúde-doença, a epidemiologia:

• Analisa a distribuição dos determinantes das doenças, dos da-

nos e dos eventos relacionados à saúde;

• Propõe medidas específicas de prevenção e controle de doen-

ças, de danos e de eventos relacionados à saúde;

• Subsidia, por meio de indicadores, o planejamento, a adminis-

tração e a avaliação das ações em saúde.

Neste capítulo são abordados:

1. Concepções e modelos explicativos de saúde e de doença;

2. Epidemiologia: pessoa, tempo e lugar;

3. Recursos e usos da epidemiologia.

1. Concepções e modelos explicativos de saúde e

de doença
Ao longo da história, a maneira como as pessoas e os grupos sociais
conceberam a doença, a saúde, as suas causas e a relação entre os dois
processos influencia a forma de compreender a epidemiologia e, conse-
quentemente, nas possibilidades de prevenção e intervenção sobre as
doenças, os danos e os eventos relacionados à saúde.

Na idade média (séculos V a XV), duas concepções sobre a natureza da

doença conviveram em relativa harmonia:

• Dos médicos eruditos (formados nas escolas) – atribuía o adoe-

cer aos humores do corpo e do ambiente (teoria humoral);

22
 Capítulo 1

• Do clero – atribuía o adoecer à vontade divina, castigo a um pe-

cador, ou penitência purificadora imposta a uma pessoa de bem,
que assim se tornaria santo.

A teoria humoral explicava cada surto de doença como decorrente da

conjugação de diversos fatores de naturezas distintas (astrológicos, cli-
máticos, ambientais, sanitários) capaz de gerar uma constituição pesti-
lencial que tornava o ar corrompido.

Quando a Peste Negra (peste bubônica) matou 1/3 da população euro-

peia, em meados do século XIV, a teoria humoral atribuiu a epidemia à
conjunção entre três planetas (fatores de natureza astrológica):

• Saturno – sinal de infortúnio e crise;

• Júpiter – condição quente e úmida que favorecia a formação de

vapores no ar;

• Marte – condição quente e seca que inflamou os vapores, cor-

rompendo o ar e provocando a doença.

A teoria apocalíptica (do clero) explicou a mesma epidemia como pu-

nição divina pelos pecados humanos e intensificou a prática de procis-
sões, ladainhas e penitências para serenar a ira divina. A ideia de apoca-
lipse permitia explicar o fato de o mal atingir a todos.

No Renascimento e no Iluminismo (séculos XVI a XIX) ocorreram trans-

formações na maneira de compreender o mundo e nas ideias sobre a
natureza e a origem das doenças em decorrência da intensificação do
comércio, do declínio do poderio da nobreza e da igreja e do intenso
desenvolvimento do conhecimento no campo da filosofia, das artes e
das ciências (exatas, naturais e humanas).

Durante o século XIX o desenvolvimento industrial atraiu grande núme-

ro de trabalhadores, o que impactou no rápido crescimento da popula-
ção urbana. A precariedade das condições de vida e trabalho dos ope-
rários (moradias e alimentação precárias, falta de saneamento, extensas

23
Volume 2

jornadas de trabalho) favorecia a disseminação de doenças infecciosas

e as epidemias continuavam a ser problema social e econômico. Nesse
tempo duas concepções explicavam o aparecimento dessas doenças:
a teoria miasmática e a teoria contagionista. A tese miasmática asso-
ciava a “corrupção do ar” (geradora de miasmas) e a insalubridade das
cidades como origem do problema. Entre os representantes desta cor-
rente, estavam Villermé, Chadwich, Engels, Virchow e John Snow que
protagonizaram reformas urbanas em diversas cidades da Europa o que
resultou no melhoramento das condições sanitárias e qualidade de vida
dos trabalhadores.

John Snow
(‘pai da epidemiologia’)
Descreveu e analisou
a epidemia de cólera
(1849-1854) em Londres,
com base no registro e
mapeamento de óbitos e
no comportamento e há-
bitos de pessoas sadias
e doentes. Estabeleceu
Fonte: PALMEIRA, et al, 2004.
hipótese causal da fonte
comum da doença (água contaminada) e das manei-
ras de transmissão. O estudo detectou a companhia
responsável pelo fornecimento de água contaminada,
entre as várias existentes, orientou medidas necessárias
para a resolução do problema e integrou, em uma única
investigação, o conhecimento disponível à época (físi-
cos, químicos, biológicos, sociológicos e políticos) o que
permitiu definir a causa e o mecanismo da infecção e
os determinantes da distribuição da doença, antes da
descoberta dos microrganismos como causadores de
doença (o agente etiológico, causador da cólera – Vibrio
cholerae – foi descoberto em 1883).

24
 Capítulo 1

A teoria contagionista explicava que “sementes do contágio”, capazes

de multiplicar no organismo de doentes, seriam transmitidas de um su-
jeito a outro pelo contato direto ou pelo ar, e propunha para o controle
dos surtos medidas de quarentena, já instituídas desde 1377, e o isola-
mento de doentes, praticado desde 1485.

Quarentena
Restrição de atividades de pessoas sãs que se ex-
puseram a caso de doença transmissível durante o
período de transmissibilidade ou contágio, objeti-
vando prevenir a disseminação da doença durante
este período.

Isolamento
Separação de pessoas infectadas do convívio das
outras pessoas, durante o período de transmissibili-
dade, com a finalidade de evitar a infecção nos sus-
cetíveis. Pode ser domiciliar ou hospitalar.

No final do século XIX (1878), Pasteur demonstra, com o uso do micros-

cópio, que cada doença infecciosa é provocada por microrganismo es-
pecífico e desenvolve método para atenuar a virulência dos micróbios o
que permite fabricar soros e vacinas. Esta descoberta dá origem à “teo-
ria do germe” (ou microbiana) o que contribuiu para a identificação de
inúmeros agentes etiológicos, responsáveis por diversas doenças (car-
búnculo, peste bubônica, gonorreia, febre tifoide, tuberculose, cólera,
brucelose, cancro mole, febre puerperal, entre outras).

A possibilidade de identificar o agente etiológico de cada doença e ob-

ter soros e vacinas para seu tratamento e prevenção firmou o princípio
da teoria contagionista entre os estudiosos e a hipótese de erradicação
das doenças.

25
Volume 2

Microscópio
Inventado em 1590 por Hans Janssen e Zacarias
Janssen (holandeses e fabricantes de óculos) foi
utilizado pela primeira vez por Antoine Van
Leeuwenhoek, para observação microscópica de
material biológico, no Século XVII. Está entre as in-
venções e descobertas que impactaram na criação e
desenvolvimento das ciências biológicas.

O estudo das doenças agrega componente laboratorial (uso do micros-

cópio) reforçando a teoria do germe (ou microbiana) em detrimento dos
princípios da teoria miasmática. A partir da teoria microbiana são elabora-
dos modelos explicativos da ocorrência de doenças nas populações, ten-
do como foco as doenças infecciosas e transmissíveis. Nessa perspectiva
foram propostos e criados diferentes modelos como forma de representar
a realidade e facilitar a compreensão do aparecimento da doença e a sua
manutenção, definidos em base da unicausalidade e da multicausalidade.

Modelo Unicausal (século XIX) – centrado na premissa de que o agente

etiológico (causal) das doenças é único e que ao ser removido resulta
no desaparecimento da doença. A relação do agente etiológico com o
indivíduo ocorre via cadeia linear de eventos (Figura 1):

Figura 1 – Modelo Unicausal da Doença

Fonte: Adaptado de Pereira, 1995 e de Palmeira et al., 2004.

26
 Capítulo 1

Muitos agentes etiológicos se mantêm abrigados na natureza em distin-

tos reservatórios (ser humano, animal, planta, solo, matéria inanimada)
nos quais permanecem vivos, reproduzem e podem ser transmitidos ao
indivíduo suscetível. Reservatórios humanos incluem: portadores (pes-
soas infectadas que não apresentam sintomas, mas transmitem a doen-
ça), doentes e convalescentes.

A unicausalidade reporta e reforça bases para a definição do modelo de

explicação da doença no eixo único de ação médica na sintomatologia
biológica (modelo biomédico).

Esta concepção se consolida tornando o modo dominante (hegemôni-

co) de abordagem e de intervenções no campo da saúde. Neste contex-
to, explicar as desigualdades na ocorrência e distribuição da doença e
morte, à luz de fatores relacionados à determinação social – tendências
na área da epidemiologia – ficam relegadas ao segundo plano.

Modelos Multicausal – a intensificação dos processos de industrializa-

ção e urbanização (fim da segunda guerra mundial) inicia nos países
ricos, significativas mudanças na ocorrência e modos de adoecimento
e morte: diminuição de doenças infecto parasitárias e aumento de do-
enças crônico-degenerativas. Em meados do século XX, mudanças de-
mográficas e no perfil de morbimortalidade (doenças e mortes) foram
fundamentos para teses explicativas que contemplaram a multiplicida-
de de agentes causais e incorporaram características do ambiente e do
hospedeiro nos modos de transmissão de doenças, para além dos agen-
tes infecciosos específicos.

A partir da incorporação da tese da multicausalidade, diferentes mode-

los foram sendo definidos como multicausais para explicar a presença e
a interação de diferentes agentes e fatores associados ao adoecimento
e à morte: ecológico (tríade ecológica); rede de causalidade; história na-
tural das doenças (HND); e, determinantes sociais da saúde (DSS):

• Modelo Ecológico (tríade ecológica) – explica a doença como

resultante da interação do agente etiológico, indivíduo doente (hos-

27
Volume 2

pedeiro humano) e ambiente (considerados aspectos físicos, sociais

econômicos e biológicos). A interação desses três elementos permi-
te que o agente etiológico seja transmitido de um indivíduo a outro
(Figura 2).

Figura 2 – Modelo Ecológico (tríade ecológica)

Fonte: Leavell e Clark, 1976.

• Modelo Rede de Causalidade – a doença resulta de uma trama

complexa de fatores interligados. Para identificar ações de controle
não é necessário compreender todas as interações entre fatores e cau-
sas sendo suficiente apenas identificar alguns elementos e relações
pontuais (todas as causas – sociais, culturais, biológicas, ambientais
– independentemente da natureza, são consideradas, isoladamente,
fatores de risco) (Figura 3).

Figura 3 – Modelo da Rede de Causalidade

Fonte: Autores.

28
 Capítulo 1

• Modelo História Natural da Doença (HND) – proposto por

Leavell e Clark na década de 1950, estabelece relação entre diferen-
tes momentos do processo de adoecimento e ações de prevenção e
controle (Quadro 1).

Quadro 1 – Modelo História Natural e Prevenção da Doença

Fonte: Adaptado de Leavell e Clark, 1976.

O Modelo HND parte da premissa de que qualquer doença (infeccio-

sa ou degenerativa) evolui seguindo dois períodos sequenciais para os
quais indica medidas de prevenção e controle:

• Pré-patogênese (anterior ao adoecimento) – fatores de na-

turezas diversas (climático, biológico, ecológico, fisiológico,
imunológico, social, cultural e econômico) compõem a rede
causal de interações modificando as condições de saúde se-
gundo o lugar, o tempo e a pessoa resultando no estímulo à

29
Volume 2

doença. Neste período cabem ações de promoção e de prote-

ção de saúde (prevenção primária);

• Patogênese – tem início com a primeira interação entre o es-

tímulo à doença e o organismo da pessoa, antes de qualquer
manifestação perceptível (patogênese precoce). O apareci-
mento de distúrbios de forma e de função – produtores de
sinais e sintomas – permite perceber a doença, demarcando
o horizonte clínico. Seguem-se os momentos de doença ma-
nifesta e de convalescença. O processo de patogênese resul-
ta em: recuperação ou cronificação ou invalidez ou morte.
Neste período a prevenção consiste no diagnóstico precoce,
no pronto atendimento e na limitação dos danos e sequelas
através do tratamento (prevenção secundária). Na convales-
cência e, na eventualidade de cronificação ou invalidez, têm
lugar medidas de reabilitação (prevenção terciária).

Ao explicar a doença como processo com dois períodos sequenciados

(pré-patogênico e patogênico), o modelo da HND define como objeto
das ações de saúde toda a população (doentes e não doentes) e integra
atividades de promoção, prevenção, tratamento e recuperação. O Brasil
implanta o modelo da HND na década de 1970 priorizando medidas de
prevenção e ações de proteção específica:

• saneamento nas periferias urbanas;

• imunização (vacinas contra a poliomielite, sarampo, difteria);
• diagnóstico precoce e tratamento, dirigidos a grupos espe-
cíficos (disseminação da reidratação oral de crianças com
diarreia e exames periódicos para câncer de colo uterino e de
mama);

• e, programas de redução da natalidade (planejamento fami-

liar) para populações consideradas de risco.

30
 Capítulo 1

Tais medidas tiveram impacto no perfil de morbimortalidade da po-

pulação do país com expressiva redução da mortalidade infantil.

História Natural da Doença

Ao considerar múltiplas determinações do processo
saúde-doença, o modelo da HND utiliza diferentes
métodos de prevenção e controle sem, contudo,
romper com as bases do modelo biomédico que
restringe a determinação do estado de saúde da
população às causas das patologias, deixando em
segundo plano as dimensões sociais.

• Modelo Determinantes Sociais da Saúde (DSS) – desde o final

dos anos 60 as abordagens explicativas do processo saúde doença,
foram questionadas, inclusive por legitimarem o modo biomédico
de atuação na saúde e não explicar e intervir, satisfatoriamente, nas
doenças crônico-degenerativas.

Nesse contexto algumas instituições da América Latina (México,

Equador, Brasil) investem em investigações objetivando explicar o
processo saúde-doença como fenômeno socialmente determinado
promovendo a reinterpretação da epidemiologia – epidemiologia
social ou crítica – que utiliza como categorias de análise para conhe-
cer as condições de vida e saúde da coletividade: classe social, pro-
cesso de trabalho, reprodução social, modo de vida, determinação
social, iniquidade e concentração de poder.

31
Volume 2

Determinação Social da Saúde

O processo saúde-doença é explicado a partir das
formas de organização da sociedade (estruturas
econômicas e sociais) e da relação entre o natural
e o biológico (individual) para analisar o caráter das
desigualdades (sociais e sanitárias) e as raízes das
iniquidades em saúde.
No Brasil, essa abordagem teve início com as críticas de
Sérgio Arouca ao preventivismo (1975) e com o estudo
de Donnangelo sobre saúde e sociedade tendo refle-
xos na constituição do campo da saúde coletiva, da
medicina social e do movimento da reforma sanitária.

Iniquidades em saúde
São desigualdades relacionadas à saúde, entre gru-
pos e indivíduos, que além de sistemáticas e rele-
vantes são evitáveis, injustas e indesejáveis. O termo
tem uma dimensão ética e social.

Processo saúde-doença
A concepção de saúde e de doença como ‘processo
saúde-doença’ é marco da epidemiologia reconhe-
cida como epidemiologia social e crítica que con-
sidera processo saúde-doença ‘um evento’ no cole-
tivo. É o modo específico como ocorre, no grupo,
na coletividade, o processo biológico de desgaste
(momentos particulares de funcionamento biológi-
co diferenciado) com consequências no desenvolvi-
mento regular das atividades cotidianas (processo
social de reprodução): é o surgimento da doença.
Portanto, o modo de viver em sociedade determina
transtornos biológicos denominados ‘doença’.
Em síntese: A doença e a saúde constituem mo-
mentos diferenciáveis de um mesmo processo ex-
presso por meio de indicadores associados a formas
específicas de adoecer e de morrer em grupos so-
ciais (Laurell, 1982).

32
 Capítulo 1

Na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde,

realizada em Alma-Ata em 1978, questões e aspectos sociais foram
destacados como fatores intervenientes no estado de saúde de to-
dos os povos do mundo. A partir do final do século XX, organismos e
grupos de estudos e pesquisa da área da saúde retomam a discussão
sobre a pertinência de considerar determinantes sociais como eixo
explicativo do estado de saúde da população.
Em 2005 a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Comissão so-
bre Determinantes Sociais da Saúde. No Brasil, no ano seguinte, foi
criada a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde
(CNDSS) que definiu que os fatores sociais, econômicos, culturais, étni-
cos, raciais, psicológicos e comportamentais influenciam a ocorrência
de riscos e problemas de saúde na população. Há diferentes modos
de organizar e dimensionar as relações entre os fatores sociais no mo-
delo dos DSS, sendo mais conhecido o de Dahlgreen e Whitehead que
hierarquiza os DSS em: determinantes individuais; determinantes in-
termediários; e, macro determinantes, relacionados às condições eco-
nômicas, culturais e ambientais com influência nos demais.
O modelo dos DSS não detalha relações e mediações entre os diver-
sos níveis de determinação e as iniquidades, mas permite identificar
os pontos de intervenção (Figura 4).

Figura 4 – Determinantes Sociais em Saúde: segundo Dahlgreen e

Whitehead

Fonte: Adaptado de BUSS e PELLEGRINI, 2007, p. 84.

33
Volume 2

A multicausalidade quando referida às doenças degenerativas anula a

relação linear causa-doença porque admite e demonstra:

• a combinação de várias causas para uma doença;

• que uma mesma causa pode participar da gênese de diferentes

doenças;

• que uma mesma doença possa ter várias causas.

Nessa conjunção para identificar a associação de determinado agravo

(doença) à determinada condição (fator de risco) o critério para identifi-
car (estimar, prever, calcular) o risco é estatístico o que significa que para
medir o risco compara a incidência do agravo (doença) em dois grupos:
um grupo de indivíduos expostos à condição e outro de indivíduos não
expostos à condição.

Incidência (ou taxa de incidência)

Número de casos novos de uma determinada doença
durante um período definido, numa população sob o
risco de desenvolver a doença.

Assim, a partir da multicausalidade o termo ‘risco’ – de amplo e variado

emprego em diferentes circunstâncias e áreas – é adotado em epide-
miologia como probabilidade objetiva e racional, mensurável por mé-
todos estatísticos. Dessa premissa emerge o conceito de risco relativo.
Em geral, o termo risco remete a eventos ou situações percebidos com
repercussões ou efeitos negativos para pessoas ou grupos porque suas
principais consequências são vinculadas à perda de algo (de bens, da
saúde, da vida).

34
 Capítulo 1

Risco
Indicativo de uma situação de perigo reconhecida
por uma pessoa ou grupo. Sem esse reconhecimento
o risco não existe, embora o perigo permaneça como
ameaça à integridade da vida. Portanto, risco é a pro-
babilidade de ocorrência de um evento, em um de-
terminado período de observação e em certo lugar.
Toda atividade humana possui risco associado: é
possível reduzir porém não é possível eliminar.
No mundo real não existe risco zero.

Risco Relativo
Medida de associação estatística utilizada pela epi-
demiologia para:
• verificar se há – ou não – associação entre eventos
(agravo ou doença com condição ou fator de risco);
• medir a intensidade – força da associação – entre
os eventos.
Exemplo: medir a associação entre o hábito de fumar
(fator de risco) e o desenvolvimento de câncer pul-
monar (doença).

O risco, atribuído a coletivos humanos, evidencia desigualdades nas formas

de adoecer e morrer quando da exposição a um fator (ou fatores) que pro-
duz doença ou agravo. A identificação de fatores de risco permite a progra-
mação de intervenções de controle o que reduz adoecimento ou morte.

No campo da saúde pública, ao conceito de risco epidemiológico, es-

tão agregadas outras categorias de risco (ambientais, industriais, tec-
nológicos, econômicos, geopolíticos e sociais), em especial pelas ações
de vigilância em saúde. Identificar riscos que interferem nas condições
de vida da população é indispensável para análise de problemas locais.
A localização do risco no território subsidia ao poder público definir e
desenvolver ações sobre as situações de perigo, baseada no contexto
socioambiental, para proteção das pessoas. Considerando que as ações

35
Volume 2

de vigilância em saúde têm por base o território, dois tipos de riscos se

destacam: os ambientais e os sociais. Em ambos é possível observar a
relação com o perfil de saúde da população. Associada ao risco, vulne-
rabilidade é, também, um conceito relativo a condições intrínsecas de
lugar, de pessoas, de comunidade e grupos que tornam determinadas
pessoas – ou grupo – mais vulneráveis. A vulnerabilidade está, portanto,
associada à exposição a riscos evidenciando maior ou menor suscepti-
bilidade de pessoas, lugares, infraestruturas ou ecossistemas a algum
tipo particular de dano ou agravo.

Nesse sentido, identificar, analisar e intervir sobre riscos em grupos po-

pulacionais é ponto axial para auxiliar a definição de prioridades (grupos
de maior exposição ou mais vulneráveis) e subsidiar o planejamento, a
organização, e a gestão de serviços e desenvolvimento de programas
de atenção à saúde.

2. Epidemiologia: pessoa, tempo e lugar.

Para explicar eventos relacionados à saúde, a epidemiologia coleta da-
dos e produz informações que permitem caracterizar, analisar e men-
surar o estado de saúde de determinada população em determinado
tempo e lugar. Os dados coletados são sistematizados (organizados) em
matriz de dados composta por linhas e colunas (Quadro 2):

• Unidades de análise (UA) – pessoa (população), domicílio, muni-

cípio, região, país;

• Variáveis – característica da população (ou do ambiente) foco da

análise. São valores – numéricos ou não numéricos – que variam de
acordo com as categorias de cada unidade de análise. Cada variá-
vel qualifica a categoria (ou grupo de categoria), por exemplo: sexo
(masculino ou feminino), idade (criança, adolescente, adulto), uso e

36
 Capítulo 1

ocupação da terra (rural ou urbano). São classificadas segundo ca-

racterísticas quantitativas (numérica) e qualitativas (não numéricas):

• Variável quantitativa (numérica) – medida (altura, peso) e

contada (1,2,3...n) – subdivide em:

– Discreta: valor absoluto, exemplo: número de pessoas, núme-

ro de filhos, número de cigarros fumados, número de casas.

– Contínua: admite valor fracionado, exemplo: peso, altura,

renda.

• Variável qualitativa (característica não numérica):

– Nominal: não existe ordenação da categoria, exemplo:
sexo, doente, sadio, cor dos olhos, fumante, não fumante.

– Ordinal: existe ordenação da categoria, exemplo: nível de

escolaridade (ensino fundamental, ensino médio, gradua-
ção, pós-graduação), estágio da doença (inicial, intermedi-
ário, terminal).

Quadro 2– Exemplo de Matriz de Dados.

Variáveis
Unidade de
Localização
Análise (UA) Idade Sexo Escolaridade Renda
da Moradia
UA 1 I1 S1 E1 LM1 R1

UA 2 I2 S2 E2 LM2 R2

UA 3 I3 S3 E3 LM3 R3

UA n (...) In Sn En LMn Rn

Fonte: Adaptado de Palmeira, 2000.

Em estatística, a distribuição de ocorrências de valores, dentro de um

grupo de dados (frequência da variável), exibe tendência de ordenamen-
to o que permite identificar valor central (medida de tendência central):

37
Volume 2

• Média aritmética (ou média) – quociente entre a soma dos valo-

res observados e o total de observações.

• Mediana – medida de localização do centro da distribuição dos

dados – 50% dos dados são menores ou iguais à mediana e os outros
50% são maiores ou iguais à mediana.

• Moda – valor que surge com mais frequência. Medida útil para
conjunto de dados qualitativos, para os quais não se pode calcular a
média e mediana.

• Quartil (Q1, Q2 e Q3) – valor que divide o conjunto ordenado de

dados, em quatro intervalos iguais (Figura 5).

Figura 5 – Quartil: 1° 2º e 3º intervalos.

Fonte: Autores.

• Percentil – valor que divide o conjunto ordenado de dados em

cem partes iguais, analisados por meio de proporções (5%, 15%,
50%..... do valor total de 100%).

Na distribuição de ocorrências, além da medida de tendência central,

existe a medida de dispersão que é a variabilidade dos valores dos da-
dos em relação ao valor central. Uma das medidas de dispersão é o des-
vio padrão, que mede variabilidade dos valores entorno da média arit-
mética. Desvio padrão baixo indica valores dos dados mais próximo da
média e desvio padrão alto valores mais dispersados. A frequência de
variáveis é representada por meio de tabelas e gráficos:

38
 Capítulo 1

• Tabela – uma das formas de representação de dados – é consti-

tuída por (Quadro 3):

• Título – precede a tabela e indica o dado descrito (o quê), as

categorias da variável que o descreve (como) e condições em
que foi obtido (quando e onde);

• Cabeçalho- indica o conteúdo de cada coluna (primeira linha);

• Coluna indicadora – relaciona as categorias que a variável ad-
mite (à esquerda);

• Corpo – constituído pelo conjunto de linhas e colunas (o cru-

zamento de uma linha com uma coluna corresponde a uma
célula ou casela);

• Nota de rodapé – esclarecimento sobre os dados apresenta-

dos (caso necessário);

• Fonte de dados – indica procedência das informações e ano

da publicação (final da tabela).

Quadro 3 – Partes e itens de tabela.

Fonte: Autores.

39
Volume 2

• Gráfico – recurso utilizado para representar distribuição de fre-

quência de variáveis por meio de figura geométrica. Representação
constituída por: título do gráfico, título do eixo (horizontal e vertical),
legenda e fonte de dados.

Principais tipos de gráficos (Quadro 4):

• Gráfico de barra ou coluna (posição vertical) – indica dado

quantitativo agrupado em diferentes categorias. Dado quan-
titativo é indicado no eixo vertical e categoria qualitativa no
eixo horizontal. Outra forma do gráfico é apresentar as barras
em posição horizontal.

• Gráfico de setores circulares – desenhado sobre um círculo

é dividida em subáreas (setores) proporcionais à frequência
de cada categoria. A área total do círculo representa 100% da
distribuição.

• Gráfico de linhas – utilizado para apresentar variação da fre-

quência numérica de evento ao longo do tempo (exemplo
Diagrama de Controle de determinada doença).

• Histograma – gráfico de barras contíguas, constituída por

eixo horizontal (dado quantitativo) e eixo vertical (frequên-
cia). A soma das áreas das barras corresponde a 100% da
distribuição.

• Polígono de frequências – Gráfico linear construído pela liga-

ção dos pontos médio de cada coluna do histograma.

40
 Capítulo 1

Quadro 4: Principais tipos de gráfico

Fonte: Autores.

Medir frequência, distribuição e duração de eventos são essenciais para

compreender características epidemiológicas de uma população, lu-
gar e período específicos. Para o estudo do processo saúde-doença a
epidemiologia adota o método descritivo (epidemiologia descritiva) e
o método analítico (epidemiologia analítica) incluindo vigilância, ob-
servação, pesquisa analítica e experimento. São dimensões básicas do
método epidemiológico:

41
Volume 2

• Pessoa (quem está exposto ao agravo);

• Tempo (quando acontece o agravo);

• Lugar (onde ocorre o agravo).

Cada uma dessas dimensões tem especificidades que para a epidemio-

logia são denominadas ‘variações’. As variações da dimensão pessoa
permitem classificar indivíduos em grupos, segundo atributos específi-
cos (categorias) de diversas ordens: biológica (grupo sanguíneo, estado
imunológico), social (ocupação, renda, escolaridade, estado civil), cultu-
ral (hábitos alimentares ou de consumo, costumes). Os diferentes atri-
butos de ‘pessoa’ não podem ser tomados como fatores independentes.
Algumas variáveis de pessoa são de diferentes naturezas (biológica, so-
cial, econômica), porém indissociáveis, por exemplo:

• a variável ‘sexo’ – diz respeito tanto à característica biológica

(macho ou fêmea) quanto sociais (masculino ou feminino);

• a variável ‘idade’ – além de aspectos biológicos (criança, adoles-

cente, adulto) envolve circunstâncias decorrentes dos diferentes pa-
péis que cada grupo social atribui (jovem, idoso);

• a variável ‘raça’– envolve características biológicas (genéticas) –

branca, negra, parda, indígena, amarela – e circunstâncias sociais de-
correntes da miscigenação que marca a formação do povo brasileiro;

• A variável ‘renda’ (de pessoa, de família) – refere apenas o aspec-

to financeiro e não discrimina aspectos socioculturais de classe so-
cial (tipo “classe A”, “B” ou “C”).

As variações da dimensão ‘tempo’ (dia, semana, mês, ano, século) per-

mitem identificar o momento, a duração, o comportamento e a tendên-
cia de determinado evento (doença, agravo, óbito) na coletividade. O
principal instrumento para demonstrar as variações da dimensão tem-
po é o diagrama linear (Quadro 5).

42
 Capítulo 1

Quadro 5 – Exemplo de Gráfico Diagrama Linear.

Fonte: Autores.

Diagrama Linear
Construído sobre um sistema de coordenadas car-
tesianas, o eixo horizontal (abscissa) corresponde a
uma escala de tempo cronológico (datado segundo
o calendário – dias, semanas, meses ou anos) e o
eixo vertical (ordenada) ao número de casos (do-
ença, agravo, óbito) ocorridos em cada período, em
determinada população e em determinado lugar.

Na dimensão ‘tempo’ o comportamento de eventos (doenças, agravos,

óbitos) é estudado segundo tendência secular, variação cíclica e varia-
ção sazonal.

A tendência secular diz respeito à evolução de determinado evento em

períodos longos (em anos). Em geral, a medição da tendência secular de
uma doença segue um tempo cronológico predefinido, por exemplo,
a cada dez anos. Queda na tendência secular de uma doença expressa
desde avanços sociais até o desenvolvimento de recursos preventivos,
terapêuticos e melhoria dos serviços de atenção à saúde (Quadro 6).

43
Volume 2

Quadro 6 – Exemplo de Gráfico de Tendência Secular.

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2003.

A variação cíclica é a repetição de um dado padrão de variação de in-

tervalo em intervalo de tempo com alternância de valores máximos e
mínimos. Medidas de promoção e proteção de saúde, prevenção e tra-
tamento de doenças modificam o padrão cíclico do evento. A variação
cíclica está associada ao comportamento das doenças transmissíveis
(Quadro 7).

Quadro 7– Exemplo de Gráfico de Representação de Variação Cíclica

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2003.

44
 Capítulo 1

A variação sazonal é a que ocorre em ciclos que acompanham mudan-

ças regulares, segundo ‘épocas’ ou ‘momentos’ específicos (estações,
meses, dias, horas). Indica que determinado fator ambiental tem par-
ticipação relevante no processo (risco, início, evolução), por exemplo:
meses quentes favorecem a ocorrência de doenças diarreicas e meses
frios, doenças respiratórias agudas (Quadro 8).

Quadro 8 – Exemplo de Gráfico de Representação de Variação Sazonal

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2003.

A relação da dimensão ‘lugar’ (espaço, território) com ocorrência de

eventos de saúde (doenças, agravos, riscos e óbitos) é antiga e abran-
ge variações de caráter natural (geologia, topografia, clima); biológico
(flora, fauna, pessoas) e, social (relações dos aspectos de caráter natu-
ral e biológico).

45
Volume 2

Teoria dos focos naturais das

doenças infecciosas
Ao modificar a ‘paisagem natural’ o ser humano alte-
ra a ecologia do lugar interferindo na circulação de
agentes etiológicos.
Com a expansão das fronteiras agrícolas (a partir da
década de 1930) doenças que até então estavam
restritas a animais silvestres começam a acometer
humanos: como febre amarela, doença de Chagas,
hantavirose.

Geografia da Saúde
Ramo da geografia dedicado ao estudo da influência
do “meio geográfico” – inclui elementos da paisagem
modificada pelo homem- no aparecimento e distri-
buição das doenças.
Utilizada para descrever a distribuição espacial de
eventos, segundo variáveis da dimensão ‘lugar’:
clima, relevo, solo, hidrografia, flora, fauna, agentes
etiológicos, vetores, reservatórios, habitações, sa-
neamento, distribuição e densidade da população,
hábitos socioculturais, atividade econômica.

A partir da década de 1960 a dimensão ‘lugar’ é reconhecida como es-

paço físico historicamente determinado e socialmente organizado para
atender necessidades e demandas da sociedade.

As variáveis da dimensão ‘lugar’ (espaço) são de natureza política, geo-

gráfica, econômica, cultural. Essas variáveis possibilitam identificar dife-
renças de acesso e uso dos recursos do território evidenciando desigual-
dades de condições de vida, de situação de saúde e vulnerabilidades
relacionadas a riscos a que estão expostos diferentes grupos e pessoas.

No estudo do processo saúde-doença a articulação das dimensões de

‘pessoa’, de ‘tempo’ e de ‘lugar’ por meio da frequência, distribuição e

46
 Capítulo 1

duração de determinado evento (doença, agravo, óbito) resulta em in-

dicadores sobre situação de saúde de populações.

3. Recursos e Usos da Epidemiologia

População é o núcleo de referência que caracteriza a epidemiologia e
impõe a articulação com disciplinas que cujo objeto, também é de cará-
ter coletivo. O propósito finalístico da epidemiologia é estudar o proces-
so saúde-doença em populações humanas com o objetivo de prevenir e
controlar riscos, causas e danos. Para cumprir esse propósito e objetivos
é que a epidemiologia:

• Descreve a distribuição e a magnitude de problemas de saúde

em populações humanas;

• Identifica riscos e fatores determinantes na gênese de doenças;

• Analisa fatores ambientais e socioeconômicos relacionados às

condições de vida e saúde;

• Produz dado e elabora indicadores de saúde;

• Subsidia o planejamento, execução e avaliação de ações de pre-

venção, controle e tratamento de doenças;

• Fundamenta programas, tecnologias e ações de vigilância em

saúde.

Indicadores de saúde são medidas-síntese de informação sobre deter-

minados atributos e dimensões referidos à saúde, por exemplo: quanti-
dade de pessoas que morrem (mortalidade) ou quantidade de pessoas
que adoecem (morbidade) em determinada população durante deter-
minado período. A comparação de medidas de mortalidade ou de mor-
bidade de populações distintas (ou da mesma população em momentos

47
Volume 2

diferentes) requer que valor absoluto seja convertido em valor relativo

(ponderação) que corresponde a quocientes (fração), expressos em:

• Proporção – tipo de medida matemática em que todas as uni-

dades do numerador estão contidas no denominador (o numerador
é subconjunto do denominador). É expressa na forma de percen-
tagem. Entre as proporções utilizadas na epidemiologia destacam
mortalidade proporcional por causas, por sexo, por idade.

• Coeficiente – utilizado para medir eventos relacionados ao pro-

cesso saúde-doença. É uma medida do tipo proporção em que os
eventos do numerador representam um risco de ocorrência em rela-
ção denominador.

Coeficiente
O resultado da operação (coeficiente) é sempre um
valor menor que 1 (o denominador, em geral, é um
valor significativamente maior do que o numera-
dor). Para facilitar o manejo e leitura multiplica-se
esse resultado por uma potência de 10 (10n).
Exemplo:
Em um município brasileiro com 244.287 habitantes
ocorreram 1.271 mortes no ano de 2009. Logo, o co-
eficiente geral de mortalidade (número de óbitos/
população) do município naquele ano foi de 0,00520
que multiplicado por 1.000 (10³) resulta no coeficien-
te de mortalidade de 5,20 óbitos por mil habitantes.

Analisados à luz de critérios socioeconômicos e geopolíticos os indica-

dores de saúde mostram o perfil de morbimortalidade evidenciando
desigualdades entre países, cidades e regiões.

O leque de indicadores de saúde é amplo, diversificado, tem base de-

mográfica e socioeconômica, demanda cálculo aritmético e organiza-
ção estatística. Os principais indicadores de saúde referem à mortalida-
de e à morbidade.

48
 Capítulo 1

São indicadores de mortalidade:

• Coeficiente geral de mortalidade (CGM) – número absoluto

de óbitos (soma de todos os óbitos) ocorridos em uma determinada
população em determinado período (numerador), ponderado pelo
tamanho da população na metade do período (denominador).

Coeficiente Geral de
Mortalidade
Total de óbitos ocorridos na
população durante o período
CGM = (x 1.000)
População total no meio do período

• Coeficientes específicos de mortalidade – como numerador o

número absoluto de óbitos de pessoas segundo atributo específico
(causa, idade, sexo, raça, renda, por exemplo) e o denominador o to-
tal de pessoas da população com o mesmo atributo. Na maioria dos
coeficientes de mortalidade específicos por causa, o denominador é a
população total. Em alguns casos é necessário considerar especificida-
des, por exemplo, o coeficiente de mortalidade materna (CMM) que
o numerador corresponde ao total de óbitos por causas ligadas à ges-
tação, parto ou puerpério e o denominador é o total de nascidos vivos.

Coeficiente de Mortalidade Materna

Total de óbitos devido a causas ligadas à
gestação, parto, puerpério na população
durante o período.
CMM = x 100.000
Total de nascidos vivos durante o período

49
Volume 2

• Mortalidade proporcional – como numerador o número ab-

soluto de óbitos de pessoas segundo atributo específico (causa,
idade, sexo, raça, renda) e como denominador o total de óbitos na
população.

• Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) – como numerador o

número de óbitos de criança menor de 1 (um) ano e, como denomi-
nador o número de nascidos vivos na população no mesmo período
considerado:

• Mortalidade neonatal – mortalidade neonatal precoce (óbito

ocorrido até o 6º dia de vida) e mortalidade neonatal tardia
(óbito ocorrido entre o 7º e 27º dias de vida);

• Mortalidade pós-neonatal – óbito ocorrido entre 28 dias e

menos de 1(um) ano.

Coeficiente de Mortalidade
Infantil
Óbitos de menores de 1 ano ocorridos na
população em período determinado
CMI = x 1000
Total de nascidos vivos na
população durante o período

• Taxa de Letalidade (TL) – estima a gravidade de uma doença

expressa pela relação entre o total de óbitos (numerador) e o total
de pessoas que adoecem (denominador) no lugar e tempo deter-
minados. Cada doença tem letalidade característica: alta letalidade
(raiva, tétano, infarto agudo do miocárdio, intoxicação botulínica) e
baixa letalidade (artrites, doença de Parkinson, amebíase, psoríase).

50
 Capítulo 1

Taxa de Letalidade
Total de óbitos devidos à determinada
doença em determinado tempo e lugar
TL= x100
Total de pessoas com a doença no
tempo e lugar, determinados.

Os indicadores de morbidade – prevalência e incidência –são referidos a

uma doença específica (ou grupo de doenças) em uma população e tempo
determinados. O adoecimento é transitório e admite uma gama de grada-
ções e classificações (leve, grave, súbito, inusitado). Há indicadores genéri-
cos de morbidade: por internação, consulta médica, consumo de medica-
mentos, interrupção das atividades cotidianas por motivo de saúde.

• Prevalência – representa o volume de casos de uma doença con-

siderada. Expressa a quantidade de casos existentes de uma doença
em uma determinada população, lugar e momento (um “ponto” no
tempo correspondente à prevalência instantânea). Para fins operacio-
nais utiliza-se como unidade de tempo: semana, mês, ano. O acom-
panhamento da ocorrência de uma doença e do desfecho dos casos
(cura, óbito, migração) permite determinar a prevalência em período
determinado. Para o cálculo da prevalência o numerador é o total de
casos de determinado evento resultante da soma de todos os casos
preexistentes (casos antigos) mais os casos do período considerado
(casos novos), subtraídos os desfechos ocorridos no mesmo período.
O denominador é o total da população no período considerado.

Coeficiente de Prevalência
Total de casos de um evento especifico
existente na população em
determinado momento
CP = x10n
População total no momento considerado

51
Volume 2

• Incidência – corresponde à quantidade de casos novos, ocorri-

dos em uma determinada população durante certo período e lugar.
A incidência reporta à velocidade ou à intensidade e permite estimar
risco (probabilidade).

Coeficiente de Incidência
Número de casos novos de um evento
na população e período determinados
CI = x10n
Total da população no período determinado

Para as medidas de prevalência e de incidência é considerada a duração

da doença:

• Doença aguda (curta duração) – baixa prevalência, mesmo quan-

do a incidência é alta (dengue, por exemplo);

• Doença crônica (longa duração) – alta prevalência, mesmo quan-

do a incidência é baixa (diabetes mellitus, por exemplo).

Quando uma doença aguda expõe a população de determinado lugar,

em período limitado a determinado risco (como ocorre nos surtos epi-
dêmicos) a incidência é considerada ‘taxa de ataque’ que é expressa em
percentagem.

Surto Epidêmico ou Surto

Evento onde todos os casos estão relacionados en-
tre si, atingindo pequenas áreas (vilas, bairros, esco-
las, creches).

Para a análise de situação de saúde, aos indicadores próprios da saúde

(mortalidade e morbidade) são incorporados variáveis demográficas re-

52
 Capítulo 1

lativas à dinâmica da população: tamanho, distribuição espacial, com-

posição, e características gerais como idade e sexo.

A dinâmica da população resulta do balanço entre nascimentos, mor-

tes, movimentos de imigração (entrada de pessoas) e emigração (saída
de pessoas). Alguns indicadores demográficos são relevantes para
analisar situação de saúde de uma dada população em lugar e tempo
determinados:

• Razão de sexo- expressa o número de homens para cada grupo

de 100 mulheres, na população de um determinado lugar (espaço
geográfico) em um período (tempo) considerado. Quando a razão
de sexo é:

• Igual a 100 – número de homens e de mulheres se equivale;

• Acima de 100 – predominância de homens;
• Abaixo de 100 – predominância de mulheres.

Razão de Sexo
Número de pessoas do
sexo masculino
Razão de Sexo = x100
Número de pessoas do
sexo feminino

• Taxa Bruta de Natalidade (TBN) – expressa a frequência de nas-

cimentos em relação à população total. A TBN é influenciada pela
estrutura da população quanto à idade e ao sexo. Reflete a transição
demográfica e estágio de desenvolvimento socioeconômico. Desde
as últimas décadas do século XX a TBN no Brasil diminui, progressi-
vamente: 33,5 nascimentos/1000 habitantes/1990; 20,86 nascimen-
tos/1000 habitantes/2000; 15,88 nascimentos/1000 habitantes/2010.

53
Volume 2

Taxa Bruta de Natalidade

Total de nascidos vivos em lugar
e período determinados
TBN = x100
População total do local no mesmo período

• Taxa de Fecundidade Geral (TFG) – é a relação entre o total de

nascidos vivos e o total da população feminina na faixa etária con-
vencionada como idade fértil (entre 15 a 49 anos). Considerando
que a possibilidade de engravidar diminui com a idade, a TFG é in-
fluenciada pela proporção de mulheres em cada ano (idade) da faixa
etária de idade fértil.

Taxa de Fecundidade Geral

Total de nascidos vivos em tempo (período)
e lugar (espaço geográfico), determinados
TFG = x1.000
População feminina de 15 a 49 anos
do local, em determinado período

• Taxa Específica de Fecundidade (TEF) – número médio de nas-

cidos vivos por mulheres em idade fértil (entre 15 a 49 anos), em
cada grupo etário específico estabelecido em intervalos de cinco
anos: 15 a 19 anos; 20 a 24 anos; 25 a 29 anos; 30 a 34 anos; 35 a 39
anos; 40 a 44 anos; e, 45 a 49 anos.

Taxa Específica de Fecundidade

Número de nascidos vivos por mulheres
de cada grupo etário específico, em lugar
e tempo, determinados
TEF = x 1.000
População feminina do grupo etário específico,
em lugar e tempo, determinados

54
 Capítulo 1

• Taxa de Fecundidade Total (TFT) – é o número médio de nas-

cidos vivos por mulher no final do período reprodutivo, em tempo e
lugar determinados. A TFT resulta da soma do número de nascidos
vivos por mulher em cada grupo etário selecionado multiplicado por
5 (referente ao intervalo de cinco anos como indicados na TEF). No
Brasil a diminuição da TFT começou na segunda metade da década
de 1960 (Gráfico 1).

Gráfico 1: Taxa de Fecundidade Total, Brasil 1960 – 2010.

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: www.ibge.gov.br.

A relação entre as taxas de natalidade e mortalidade nas diferentes po-

pulações, lugares e tempos históricos configuram o processo de transi-
ção demográfica que está associado, também, a vários outros fatores:
padrão de morbidade, redução da mortalidade infantil, urbanização,
melhoria do nível educacional da população, acesso aos serviços de
atenção à saúde, ampliação do uso de métodos contraceptivos, maior
participação da mulher na força de trabalho.

Nesse contexto os impactos e impasses dos processos socioeconômicos

de desenvolvimento das sociedades repercutem na dinâmica das popu-
lações criando diferentes estágios de transição demográfica:

55
Volume 2

• Crescimento demográfico lento – valores altos das taxas de na-

talidade e de mortalidade. Característica comum nos países e popu-
lações até o século XVIII (período pré-industrial);

• Crescimento demográfico acentuado – taxa de natalidade alta

e declínio acentuado da taxa de mortalidade. Característica comum
nos países do continente europeu em processo de industrialização
nos Séculos XVIII e XIX e em países dos continentes americano e asi-
ático no Século XX.

• Crescimento demográfico desacelerado – taxa de natalidade e

taxa de mortalidade simultaneamente em declínio. Característica
comum em países industrializados no século XX, consequente da di-
fusão de contraceptivos e do planejamento familiar, dos movimen-
tos de inclusão da mulher no mercado de trabalho, do desenvolvi-
mento urbano. Destaca-se desse estágio de transição demográfica o
envelhecimento populacional.

• Crescimento demográfico nulo (valor próximo à zero) – taxas de

natalidade e de mortalidade igualmente baixas. Característica co-
mum na atualidade em países considerados desenvolvidos social e
economicamente.

Mudanças na estrutura da população de determinado lugar e tempo

(transição demográfica) é representada por um tipo de gráfico deno-
minado pirâmide populacional composto por duas variáveis: sexo
(mulheres e homens) e idade (por grupo etário, com intervalo de 5 ou
10 anos de idade). A base do gráfico representa a população menor 15
anos de idade, a parte intermediária representa a população a partir de
15 anos até 64 anos e o topo representa o segmento acima de 65 anos
de idade. O declínio da fecundidade configura o estreitamento da base
da pirâmide e o aumento da expectativa de vida (envelhecimento da
população) alarga a parte superior da pirâmide.

56
 Capítulo 1

A pirâmide populacional permite comparar o processo de transição de-

mográfica em determinado lugar em diferentes intervalos de tempo ou
no mesmo tempo em diferentes lugares (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Pirâmides Populacionais segundo Censo 1980 e Projeção para

2010, IBGE, Brasil.

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: www.ibge.gov.br.

No contexto do processo da transição demográfica as mudanças no pa-

drão de morbidade e de mortalidade modificam o perfil epidemiológi-
co da população (transição epidemiológica).

A diminuição na incidência do adoecimento por doenças infecciosas

e parasitárias – seguido ou concomitante – com o aumento de morbi-
mortalidade por doenças crônico-degenerativas (doença cardiovascu-
lar, neoplasia, diabete) e causas externas (acidentes e violência) marcam
a transição epidemiológica na contemporaneidade. Como a transição
demográfica, a transição epidemiológica ocorre diferentemente entre
países, regiões e nos distintos segmentos sociais, o que significa que é
heterogênea e desigual, variando ou combinando duas formas:

• Persistência de morbidade e mortalidade por doenças infeccio-

sas e parasitárias e aumento de doenças crônico-degenerativas, aci-
dentes e violência: países da América Latina, por exemplo.

• Alta prevalência (morbidade) e declínio da mortalidade por do-

enças crônico-degenerativas e baixo coeficiente de doenças infec-
ciosas e parasitárias: países da América do Norte, da Europa, Japão.

57
Volume 2

No Brasil, em sete décadas, a mortalidade por doenças infecciosas de

quase 50 % em 1930 diminui progressivamente, até menos de 10% em
2004, período em que aumenta a mortalidade por doenças cardiovas-
culares, neoplasias e causas externas (Gráfico 3).

Gráfico 3: Mortalidade Proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a 2004.

Fonte: Malta et al, 2006.

No caso das doenças transmissíveis alterações nas tendências das di-

mensões ‘tempo’, ‘pessoa’ e ‘lugar’ permitem identificar mudanças no
comportamento epidemiológico o que impacta na situação de saúde
da população:

• Endemia – presença constante de uma doença ou de um agen-

te infeccioso em determinada área geográfica permitidas flutuações
sazonais.

• Epidemia – aumento da ocorrência de casos comparado ao co-

eficiente de incidência esperado (ou habitual) de uma doença, em
determinado espaço geográfico e período de tempo. Quando a epi-
demia atinge vários países, inclusive mais de um continente é deno-
minada pandemia.

58
 Capítulo 1

O coeficiente de incidência habitual (ou nível endêmico) de um agra-

vo tem como referência o coeficiente de incidência médio (mensal
ou semanal) desse agravo em uma série de anos. No estudo de epi-
demia é imprescindível identificar o nível endêmico de determinado
evento em um determinado lugar para acompanhar a evolução tem-
poral e detectar alterações para intervir com medidas de prevenção
e controle.

Para representar, graficamente, epidemia é usada a curva epidêmica,

que contem:

• Nível Endêmico – coeficiente de incidência habitual ou esperado;

• Nível Epidêmico ou egressão – inicia quando ultrapassa o nível

endêmico (coeficiente de incidência habitual); atinge o coeficiente
de incidência máximo e regride até o limiar epidêmico. A egressão
tem três fases (momentos genéricos):

• progressão – fase de aumento crescente do número de casos;

• coeficiente de incidência máximo – fase de duração variada;
• regressão – fase de queda do coeficiente de incidência com
tendência à estabilização em nível endêmico igual ou abaixo
do original. A regressão é consequência da evolução do qua-
dro epidemiológico que provocou o aumento do número de
casos novos (incidência): a diminuição progressiva do núme-
ro de suscetíveis, o esgotamento dos expostos a riscos aci-
dentais ou a superação das condições epidemiológicas que
favoreceram a transmissão, seja por meio de ações de vigi-
lância e controle, ou em consequência de processos naturais
(Figura 6).

59
Volume 2

Figura 6 – Exemplo de Gráfico Curva Epidêmica

Fonte: Adaptado de Rouquayrol e Almeida Filho, 2003.

Para identificar epidemia, o primeiro passo é determinar o coeficiente

de incidência habitual de uma doença, em anos anteriores ao que se
quer analisar, por meio do gráfico diagrama de controle que permite o
acompanhamento da evolução temporal (mês a mês, habitualmente no
período de 10 anos, excluindo dados de anos epidêmicos).

O diagrama de controle é elaborado por distribuição do coeficiente de

incidência média mensal (média do índice endêmico) e desvio padrão
dos valores da frequência observada o que permite definir limite supe-
rior endêmico (limite máximo esperado ou valor máximo do nível en-
dêmico) e limite inferior endêmico. Quando se compara o diagrama de
controle de anos anteriores com o coeficiente de incidência mensal de
uma doença em análise é possível detectar se houve ultrapassagem do
limite superior endêmico, o que configura uma epidemia (Figura 7).

60
 Capítulo 1

Figura 7 – Exemplo de Representação Gráfica por meio do Diagrama de

Controle.

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2016.

Para definir ‘surto epidêmico’ e ‘epidemia’ diversos critérios são conside-

rados: evolução no tempo, características das pessoas acometidas, es-
paço de ocorrência e existência de relação entre os casos. A ocorrência
de dois casos de meningite em crianças da mesma escola, por exemplo,
é suficiente para caracterizar surto. Aumento não “habitual” de incidên-
cia reflete modificação das condições epidemiológicas, que propiciam
aparecimento da doença e pode ser decorrente de:

• Introdução repentina de um agente, em população com grande

proporção de indivíduos suscetíveis;

• Contato acidental, de grupos específicos de pessoas, com agen-

tes tóxicos ou infecciosos (intoxicação alimentar, acidente industrial
localizado);

• Modificações de fatores e condições envolvidos no processo de

produção de uma doença, presente de forma endêmica entre ani-
mais de determinada região (zoonose), que favoreçam o apareci-
mento de casos em humanos (viroses emergentes).

61
Volume 2

Segundo origem e duração a epidemia se classifica nos seguintes tipos:

• Explosiva (maciça, instantânea) – consequência de exposição

acidental e transitória de grupo restrito de pessoas a agente específi-
co de um agravo com período de incubação curto. Os casos ocorrem
em intervalo igualmente curto e atinge a incidência máxima rapida-
mente, período de regressão curto: intoxicação alimentar.

• Progressiva (gradual, lenta) – decorre da propagação de pessoa

a pessoa (em cadeia). Fase de progressão e regressão prolongada:
doença infecciosa transmissível de pessoa a pessoa, independente
da via de transmissão (respiratória, oral, sexual, por vetores).

• Por fonte comum – consequência da propagação de agente a

partir da contaminação de fonte comum (água, ar, alimentos). É de
progressão rápida, a duração das fases de incidência máxima e de
regressão depende da persistência ou não da contaminação (com-
portamento de modo persistente ou explosivo). A extensão varia
conforme o número de pessoas expostas e, a duração depende do
tempo em que a fonte permanece ativa: os surtos de intoxicação ali-
mentar, as infecções hospitalares e os acidentes produzidos pelo uso
terapêutico de produtos contaminados (seringas, fármacos, vacinas,
soros, medicamentos). O controle do surto requer a oportuna identi-
ficação e eliminação da fonte.

No processo de transmissão de doenças há especificidades, a saber:

• Doenças que podem ser transmitidas a partir de fonte comum

e, também, pelo contato pessoa a pessoa – cólera, febre tifoide, por
exemplo;

• Doenças transmitidas por vetores, em geral insetos (mosqui-

tos, pulgas, carrapatos, percevejos, barbeiros) que se infecta com
o agente ao picar uma pessoa doente. O agente se multiplica no
organismo do vetor, durante um período (incubação extrínseca),
tornando-o infectante. Ao picar uma pessoa sadia, o vetor infectan-

62
 Capítulo 1

te inoculará o agente no novo hospedeiro, completando a trans-

missão. Vetores são transmissores de vírus, bactérias, protozoários
e helmintos (Quadro 9).

Quadro 9 – Doenças transmissíveis: agentes e vetores.

Doença Agente Vetor

Dengue Arbovírus Mosquitos Aedes
Doença de Chagas Protozoário T. cruzi Barbeiros Triatomídios
Febre Amarela silvestre Arbovírus Mosquito Haemagogus
Febre Amarela urbana Arbovírus Mosquito Aedes
Filariose Helminto W. bancrofti Mosquito Culex
Leishmaniose tegumentar Protozoário Leishmania Mosquito Flebótomo
Leishmaniose visceral Protozoário Leishmania Mosquito Flebótomo
Malária Protozoário Plasmodium Mosquito Anopheles
Peste Bubônica Bactéria Yersínia pestis Pulgas diversas
Fonte: Autores.

Período de incubação
extrínseca
Período de tempo entre a alimentação do mosquito
com o sangue de alguém que possui o agente infec-
cioso e a possibilidade de transmiti-lo, ou seja, entre
o mosquito estar infectado e se tornar infectivo.

Hospedeiro
Indivíduo vivo (pessoa ou animal) que oferece condi-
ções naturais, subsistência ou alojamento a um agen-
te infeccioso.

Hospedeiro suscetível
Individuo no qual a doença se desenvolverá.

63
Volume 2

• Doenças transmitidas por inseto-veículo mecânico (moscas e

baratas, por exemplo) que transporta organismos patogênicos em
patas, asas e aparelho bucal;

• Doenças transmitidas por pessoas (portadoras) assintomáticas:

difteria, febre tifoide, meningite meningocócica;

• Doenças transmissíveis cujo reservatório do agente etiológico é,

exclusivamente, o ser humano: doenças sexualmente transmissíveis,
infecções virais (poliomielite, hepatites B, C e D), infecções bacteria-
nas (cólera, difteria, febre tifoide, meningite meningocócica, han-
seníase); malária (transmitida por protozoário); esquistossomose e
filariose (infestações por helmintos);

• Doenças transmissíveis cujos reservatórios, além do ser humano,

são mamíferos domésticos e silvestres: roedores, morcegos, caníde-
os, primatas ou gambás.

Na dinâmica das transições demográfica e epidemiológica transformações

de diferentes origens e complexidade favorecem o aparecimento – ou rea-
parecimento – de doenças transmissíveis impactando na situação de saúde.

• Doenças Emergentes – doenças infecciosas novas, exemplo:

AIDS, Febre Chikungunya; Zika Vírus;

• Doenças Reemergentes – doenças infecciosas consideradas

controladas, exemplo: cólera, dengue.

As doenças emergentes e reemergentes mostram que a erradicação de

doenças infecciosas exige e depende de ações e intervenções que ultra-
passam o desenvolvimento e a incorporação de tecnologias de produ-
ção de vacinas e medicamentos, como estimado até o início do século
passado. Além da AIDS, que em menos de vinte anos se espalhou por
todo o mundo, outras doenças emergentes têm mantido o perfil epi-
demiológico e, em consequência, a situação de saúde das populações
com presença de doenças transmissíveis (inclusive emergentes e ree-
mergentes) e doenças crônico-degenerativas.

64
 Capítulo 1

Doenças Emergentes e
Reemergentes
• Ebola
Em 1975 o vírus provocou epidemia de febre hemor-
rágica que atingiu Zaire e Sudão e matou 3 em cada
4 doentes. Em 2014, epidemia de grande impacto na
África Ocidental levou a OMS a decretar emergência
de saúde pública internacional.
• Hantavírus
Há 14 espécies conhecidas de hantavírus. Observa-
dos desde 1950, são endêmicos em todos os conti-
nentes. Anualmente são notificados cerca de 200 mil
casos novos em todo o mundo. No Brasil a Síndrome
Cardiopulmonar por Hantavírus, cuja letalidade é de
45%, ocorre principalmente em zonas rurais das re-
giões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

• Vírus Sabiá
Provoca síndrome hemorrágica grave. Surgiu no
Brasil, nos arredores de São Paulo, em 1990.
• Vírus do Oeste do Nilo
Em 1999, casos humanos de encefalite causada
pelo vírus do oeste do Nilo – transmitido a partir
de pássaros migratórios ou de casos humanos –
foram detectados pela primeira vez nas Américas,
em Nova Iorque.
• Chikungunya
Primeira epidemia foi na Tanzânia entre 1952 e
1953. Nas Américas, a febre Chikungunya chegou
em 2013. No Brasil, a transmissão autóctone foi de-
tectada em 2014, em Oiapoque (Amapá).
• Zika Vírus
Isolado pela primeira vez em primatas, em 1947, em
Uganda, e em 1952 foi detectada infeção em huma-
nos. Em 2007, epidemia na Micronésia (Ilha de Yap)
e em 2013, na Polinésia Francesa. Em maio 2015,
confirmada a presença do vírus no Brasil (primeira
vez na América Continental). Em novembro 2015, o
Ministério da Saúde decretou Emergência em Saú-
de Pública, e em fevereiro 2016, a OMS identificou a
situação emergencial de importância internacional.

65
Volume 2

A partir da década de 1970 um grupo de doenças transmissíveis endê-

micas, prevalente em populações de baixa renda, está classificado como
doenças negligenciadas.

Contribui para essa situação: o quadro de desigualdades sóciossanitá-

rias, a não priorização dessas doenças como objeto de pesquisas que
possam reverter em avanços terapêuticos (produção de fármacos, mé-
todos diagnósticos, vacinas).

Junto com as doenças reemergentes, o grupo de doenças negligen-

ciadas é um dos problemas de saúde pública em muitos países latino-
-americanos e dos continentes africano e asiático.

Diferentes entidades (OMS, Fundação Rockefeller e Organização Médicos

sem Fronteiras, por exemplo) publicam listas de doenças negligenciadas:

• Expansão de doenças que estavam restritas a determinadas áre-

as: leishmanioses;

• Reemergência de doenças passíveis de controle: tuberculose;

• Reintrodução de doenças anteriormente controladas: dengue.

A epidemiologia permite a compreensão do processo saúde-doença o

que subsidia ações da vigilância em saúde que significa pensar e agir na
saúde das populações a partir da contextualização social da saúde. Nes-
se cenário e contexto atua o técnico de vigilância em saúde (TVS) tendo
como referência as unidades e serviços da Rede Básica de Saúde (RBS) e
como base a observação sistemática das necessidades e problemas de
pessoas e grupos em território específico, de modo a formular diagnós-
ticos de situação de saúde e condições de vida, e assim contribuir para
intervenção sobre determinantes, riscos e danos à saúde.

66
 Capítulo 1

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