Anamnese Domicilar

Paciente
Homem branco
J.M.L.
70 anos
Aposentado
Dor
Dificuldade de comunicação
________________________________________________
Anamnese
Queixa principal
Ansiedade devido a dificuldade de comunicação e dor
Histórico do problema atual
Há 2 anos apresentou rouquidão e dor de garganta, na ocasião procurou a UBS e foi

diagnosticado com faringite, a qual tratou com anti-inflamatório. Após teve os
mesmos sintomas em duas ocasiões, tendo recorrido ao mesmo tratamento sem
procurar a UBS para uma avaliação médica.
Há 1 ano começou com uma queimação na garganta, odinofagia e dificuldade para
respirar. Ao procurar a UBS foi encaminhado ao cirurgião especialista de cabeça e
pescoço que, após exames, diagnosticou carcinoma de células escamosas, estágio
IV, indicando a laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral,
quimioterapia e radioterapia. Refere fraqueza, fadiga, incomodo com a
traqueostomia e dor em região cervical. Acamada há 7 meses, em uso de uripen e
fraldas. Paciente iniciou em cuidados paliativos para manejo dos sintomas.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente foi etilista por 20 anos (1 garrafa de cachaça/dia) e tabagista por 38

anos (40 cigarros/dia), tendo parado após traqueostomia. Sua alimentação era
rica em gorduras, proteínas, carboidratos, alimentos defumados e fritos.
História social
Ex-vigia noturno, atualmente recebendo aposentadoria por invalidez, pai de 2

filhos. Renda familiar mensal R$900,00. Sua esposa é a responsável pelos
cuidados.
Medicações em uso
Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; Bisacodil 5 mg 1 x/dia.
Antecedentes familiares
Pai apresentava câncer, mas não soube dizer qual, morreu há 5 anos.
Exame Físico
Geral:
 Lúcido e orientado.
 Mucosas secas e hipocoradas; cabelos quebradiços.
 Caquexia;
 Presença de traqueostoma; cicatriz cirúrgica em região cervical;
 Linfonodos cervicais aumentados e dolorosos à palpação.
 Tórax simétrico;
 Expansibilidade torácica diminuída;
 Ritmo cardíaco regular;
 Ausência de sopros.
 Abdome plano, presença de gastrostomia.
 Região Urogenital: diurese em pouco volume.
Sinais vitais e medidas antropométricas:
 Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.

 Frequência cardíaca: 72 bpm.
 Temperatura axilar: 36ºC.
 Frequência respiratória: 20 mrpm.
 Peso: 52kg.
 Altura: 1,75 m.
 IMC = 16,9 kg/m² (baixo peso).
 AVALIAÇÃO DA DOR (EVA): 06

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Histórico do problema atual

Há 2 anos apresentou rouquidão e dor de garganta, na ocasião procurou a UBS e foi

Paciente foi etilista por 20 anos (1 garrafa de cachaça/dia) e tabagista por 38

Ex-vigia noturno, atualmente recebendo aposentadoria por invalidez, pai de 2

Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; Bisacodil 5 mg 1 x/dia.

Sinais vitais e medidas antropométricas:

 Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.

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