SER-HSEQ-HeS-20-0228-EDBR - Abelardo Picinin

INTERNAL
ET: SER-HSEQ-HeS-20-
Declaração do empregador convalidando
0228-EDBR - 8.5 – Anexo 5
atendimento de requisitos legais
Revisão 4 – 09/2021
Empresa
Razão Social: BSBLUX ENGENHARIA LTDA CNPJ: 01.074.267/0001-96
Filial/Localidade: Rua 82 Vale do Sol S/N Aparecida de Goiânia - Goiás
Identificação do Empregado
Nome: Abelardo Picinin Fernandez Nº Matrícula: 783
Data de Nascimento: 20/03/1974 CPF: 645.898201-10
Função: Engenheiro Eletricista

RG: 1331649 SSP/DF
Celular: (61)99275-2896
Gestor: Abelardo Picinin Fernandez Lotação: Aparecida de Goiânia

Atividades atribuídas de acordo com o perfil de competências e equipes
Apresento o perfil do candidato identificado acima, para a execução das atividades previstas nos perfis de
competência da SER-HSEQ-HeS-20-0228-EDBR-Diretrizes de perfil de competências para composição de
equipes, formação profissional e capacitação, listadas abaixo:
1-
2-
3-
______________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome
Recursos Humanos
Aptidão médica
Certifico que o empregado acima mencionado foi submetido a avaliação médica em conformidade com a Portaria
nº 24 de 29.12.94 e nº 8 de 08.05.96 – NR 7, com a emissão do respectivo ASO- Atestado de Saúde Ocupacional,
atendendo exames complementares, conforme risco das atividades, e em atendimento da diretriz da contratante a
SER-HSEQ-HeS-18-093-INBR - Diretrizes de Qualidade, Segurança e Saúde da Infraestrutura e Redes Brasil para
Empresas contratadas, sendo considerado apto.
____________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome
CRM
Médico Coordenador do PCMSO
Aptidão Psicológica/Psicossocial
Certifico que o empregado acima mencionado foi submetido a avaliação psicológica e ou psicossocial em
conformidade com a Normas regulamentadoras aplicáveis (NR-10, NR-35 e NR-33), e em atendimento da diretriz
da contratante a SER-HSEQ-HeS-18-093-INBR - Diretrizes de Qualidade, Segurança e Saúde da Infraestrutura e
Redes Brasil para Empresas contratadas, sendo considerado apto.
____________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome
CRP
Psicólogo
Formação profissional, capacitação e habilitação
Cursos obrigatórios recebidos
(transcreva neste campo todos os treinamentos que o empregado possui)
Certifico que o empregado acima mencionado, teve suas evidências (certificados) de formação profissional e
capacitações em cursos obrigatórios, determinados pela legislação em vigor (NR-10, NR-35, NR-11, NR-12, NR-
33, NR-35) e Instruções de Trabalho determinados pela contratante, conforme perfil de competências da SER-
HSEQ-HeS-20-0228-EDBR-Diretrizes de perfil de competências para composição de equipes, conferidos e
convalidados, sendo considerado apto.
INTERNAL
ET: SER-HSEQ-HeS-20-
Declaração do empregador convalidando
0228-EDBR - 8.5 – Anexo 5
atendimento de requisitos legais
Revisão 4 – 09/2021
____________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome
Registro profissional
Recursos Humanos/Treinamentos
Verificação adicional de conhecimento em procedimentos de Segurança e meio ambiente
Risco elétrico. Trabalho em altura. Assinatura e registro
Data
Procedimentos de trabalho seguro. profissional/SESMT
Curso teórico e prático de resgate em altura.
Gestão de resíduos perigosos / especiais e não perigosos
__ / __ / _____
Gerenciamento de emergência (primeiros socorros, RCP,
incêndio, evacuação, derramamentos e vazamentos)
Equipamentos de proteção individual e coletivos – EPI/EPC
Certifico que o empregado acima mencionado, recebeu todos os equipamentos de proteção individual e coletiva –
EPI/EPC, conforme evidenciado na ficha de entrega de EPI/EPC, nos termos da NR-06, e pela contratante através
da SER-HSEQ-HeS-18-093-INBR - Diretrizes de Qualidade, Segurança e Saúde da Infraestrutura e Redes Brasil
para Empresas contratadas.
____________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome
Registro Profissional
SESMT
Confirmação do empregado
Atesto que estou de acordo com todas as informações prestadas neste formulário.
______________________________ Local e Data: ___/___/_____

Nome do empregado
CPF

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Data de Nascimento: 20/03/1974 CPF: 645.898201-10

Função: Engenheiro Eletricista

Gestor: Abelardo Picinin Fernandez Lotação: Aparecida de Goiânia

____________________________ Local e Data: _/_/___

__________________________ Local e Data: _/_/___

__________________________ Local e Data: _/_/___

__________________________ Local e Data: _/_/___

__________________________ Local e Data: _/_/___

____________________________ Local e Data: _/_/___

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