NR 01 - Inv Acidentes Do Trabalho 003

Revisão RIAT: 2.
0/2018
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E Data inicial Data final
RIAT ANÁLISE DE ACIDENTES DE TRABALHO da investigação da investigação
Visto: ______________
Responsáveis pela investigação:
Visto: ______________
1) DADOS DO EMPREGADO
Nome: Matrícula: Lotação:
Cargo/ Função: Tempo na função: Tempo de experiência:
Idade: Sexo: Acidentes anteriores? sim não Mudou de endereço? sim não Telefone:
2) DADOS DO ACIDENTE
Data: Hora: Registro policial? sim não N.A.
Local do acidente: Especificação do local:
O acidente foi informado ao SOST, de imediato? sim não Caso NÃO, por que?
Houve lesão? sim não Caso sim, qual a parte do corpo lesionada? Agente causador:
Veículo motorizado (...)
Natureza da lesão: Nível de gravidade:
Descrição do acidente (informações adquiridas do envolvido e/ou testemunha sobre ocorrência ou incidente que possa causar danos pessoais e/ou materiais):
Nome da(s) testemunha(s): Cargo da(s) testemunha(s): Setor da(s) testemunha(s):
Em caso de perfurações ou cortes com materiais contaminados, o colaborador recebeu medicação e fez exames de teste rápido? Se a resposta for positiva, descrever
quais exames foram feitos. (colaborador deve assinar logo abaixo o recebimento da medicação e do exame)
Assinatura do empregado envolvido: Paciente fonte (caso de acid. Biológico, quando houver) - nome / prontuário:
.............................................................................
Tipo de acidente: Horas trabalhadas até a ocorrência: Haverá afastamento? Se sim, nº dias p/tratamento:
3) IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE

Fator de risco A – MATERIAL (objetos ou instrumentos de trabalho com falta, falhas ou danificados que geram condições propícias de acidentes):
Outros:
Fator de risco B: HUMANO (maneira como o fator humano contribui para a exposição do risco/perigo):
Outros:
Fator de risco C: AMBIENTE DE TRABALHO (falhas e/ou irregularidades no ambiente de trabalho que contribuíram para o acidente):
Outros:
Fator de risco D: ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO (ocorrências ou reações acidentais com os meios empregados no processo de trabalho):
Outros:
4) ANÁLISE DAS CAUSAS DO ACIDENTE
Agentes materiais Ambiente de trabalho
Efeito
Fatores pessoais Organização do trabalho
5) CAUSA DIRETA (RAIZ) DO ACIDENTE
Parecer Técnico do SOST:
6) PLANO DE AÇÃO
Providência Responsável Prazo
7) RESPONSABILIDADE/PARTICIPAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO/ANÁLISE DO ACIDENTE

Responsáveis pela Investigação/Análise do Acidente Assinatura Participantes da Investigação/Análise do Acidente Assinatura
....................... .......................
....................... .......................
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Data: Data:
8) REGISTRO FOTOGRÁFICO

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Cargo/ Função: Tempo na função: Tempo de experiência:

Natureza da lesão: Nível de gravidade:

Nome da(s) testemunha(s): Cargo da(s) testemunha(s): Setor da(s) testemunha(s):

3) IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE

Fatores pessoais Organização do trabalho

5) CAUSA DIRETA (RAIZ) DO ACIDENTE

Parecer Técnico do SOST:

7) RESPONSABILIDADE/PARTICIPAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO/ANÁLISE DO ACIDENTE

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