DIA-Declaração Informações Ambientais

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PREFEITURA MUNICIPAL DE SAPUCAIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE


CNPJ: 27.907.829/0001-29

D I A
EU, ............................................................................................................................................,
(nome)
....................................................., ..................................................., ...................................................,
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)

RG Nº ............................, Órgão Emissor ................................. CIC/MF ...........................................,


Domiciliado e residente na Cidade de ................................................................................., Estado do
................................................, a ...........................................................................................................
(logradouro, número, bairro, CEP)

..........................................................................................., responsável pela Empresa .........................


................................................................................................................................................................
CNPJ/MF Nº ........................................................... e Inscrição Estadual Nº ......................................,
Instalada no município de . ....................................... ..........................................., do Estado do Pará
...............................................................................................................................................................,
desenvolvendo a atividade de ...................................................................................................., venho
por meio desta, DECLARAR que as informações por mim prestadas junto a Secretaria
Municipal de Meio Ambiente, no processo de ................................................................. da
atividade ................................................................. são verdadeiras e que assumo total
responsabilidade pelas mesmas, sob pena de vir a ser responsabilizado, civil e
criminalmente.

Sapucaia/PA, ........... de ........................................ de 20....

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OBERVAÇÕES
1. Quando do preenchimento da DIA, os dados que deverão constar da mesma, deverão ser os
do proprietário do empreendimento, ainda que esta venha a ser assinada por procurador.
2. E obrigatório que a assinatura da DIA, seja reconhecida em Cartório.
3. Cópia do CPF e RG

Secretaria Municipal de Meio Ambiente de Sapucaia


Rua Jasmim s/n – setor: Cerâmica – CEP: 68.548-000- Sapucaia – Pará
E-mail: secremeioambientesapucaia@outlook.com
Celular: (94) 99158- 3908

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