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    Evolução Médica

    Enviado por

    Caio Alberts
    1) Paciente grávida de 34 semanas com histórico de pielonefrite e hipertensão arterial crônica. 2) Apresenta melhora dos sintomas urinários, mas exames mostram infecção urinária ainda ativa. 3) Conduta é manter antibiótico, ajustar dose de medicação para pressão arterial e monitorização contínua da gestante e feto.

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    Evolução Médica

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    Caio Alberts
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    1) Paciente grávida de 34 semanas com histórico de pielonefrite e hipertensão arterial crônica. 2) Apresenta melhora dos sintomas urinários, mas exames mostram infecção urinária ainda ativa. 3) Conduta é manter antibiótico, ajustar dose de medicação para pressão arterial e monitorização contínua da gestante e feto.

    Descrição original:

    EVOLUÇÃO MÉDICA INTERNATO

    Título original

    EVOLUÇÃO MÉDICA

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    1) Paciente grávida de 34 semanas com histórico de pielonefrite e hipertensão arterial crônica. 2) Apresenta melhora dos sintomas urinários, mas exames mostram infecção urinária ainda ativa. 3) Conduta é manter antibiótico, ajustar dose de medicação para pressão arterial e monitorização contínua da gestante e feto.

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    Evolução Médica

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    Caio Alberts
    1) Paciente grávida de 34 semanas com histórico de pielonefrite e hipertensão arterial crônica. 2) Apresenta melhora dos sintomas urinários, mas exames mostram infecção urinária ainda ativa. 3) Conduta é manter antibiótico, ajustar dose de medicação para pressão arterial e monitorização contínua da gestante e feto.

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    EVOLUÇÃO MÉDICA – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

    DATA E HORÁRIO:

    Nome, idade, paridade, tipagem sanguínea


    SE GESTANTE
    DON (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO DE NORMALIDADE): IG (Gestação de _semanas _dias por
    USG de __s__d ou DUM de ___/___/____)

    DOPP (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO PREGRESSO): Condições patológicas de


    gestações prévias (intercorrências em gestações anteriores, especificação a respeito de
    abortos – se precoce ou tardio, se houve curetagem)

    DOPA (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO ATUAL): Se houver comorbidades referentes


    à gestação atual, elencar neste item (DG, ATUALDHEG, RCIU, etc)
    Outros exemplos: Pielonefrite, TPP, Sangramento de primeiro trimestre

    OU, SE PUÉRPERA
    HD: ___horas de puerpério de Parto Normal (com ou sem episiotomia, com ou sem
    laceração)/ puerpério de Parto Cesáreo + indicação

    ADOTAR A MESMA SEQUÊNCIA ABAIXO APÓS DIFERENÇA INICIAL PARA GESTANTES E


    PUÉRPERAS

    EM USO: medicações especiais em uso segundo prescrição médica (Antibióticos, tocolíticos,


    etc)
    Se TS com RH negativo, anotar se imunoglobulina já realizada e data (MATERGAM
    realizado em ___/___/____)
    Se realizada corticoterapia, também especificar nesta categoria

    CONTROLES: Variação de temperatura, pressão, FC, e FR do dia anterior segundo controles da


    enfermagem anotados.

    EVOLUÇÃO: Categoria para anotação da evolução e queixas da gestante/puérpera e das


    negativas importantes (nega perdas vv). Questionar, por exemplo, diurese espontânea e
    deambulação e amamentação para puérperas e presença de movimentação fetal em
    gestantes.

    EXAME FÍSICO: Exame físico geral (BEG, CHE, AAA, aferição de PA, Tax, FC, SatO2)
    Seguir passos do exame físico elencado em checklist a depender da paciente
    (puérpera/gestante)

    EXAMES LABORATORIAIS: Anotar exames de maior relevância que por ventura tenham sido
    realizados de um dia para o outro, assim como USG.
    IDEALMENTE, resultados de exames devem ser anotados em prontuário no momento de seu
    recebimento, com horário e conduta subsequente aos mesmos.

    CONDUTA: Após discussão em visita, registrar conduta médica em relação a paciente em


    questão.
    INTERNO:

    DOCENTE/PLANTONISTA DO DIA
    EXEMPLO

    15/06/2020; 07:30

    Joaquina, 36 anos, G3P2, O –

    DON: Gest 34s5d (USG 12s1d)/ 34s (DUM 21/10/19)

    DOP: PESA há 3 anos, em última gestação

    DOPA: Pielonefrite
    HAC (Hipertensão Arterial Crônica)

    Em uso: Ceftriaxone 1g EV 12/12h (D1)


    Metildopa 500mg 8/8h

    Controles: Delta TAx: 36,5 – 37,9


    Delta FC 67-88
    Delta FR: 12-16
    Delta PAsistólica 120-150
    Delta PA diastólica: 80-100

    Evolução: Paciente nega queixas durante o período. Relata melhora da dor em flanco direito.
    Nega dor tipo cólica. Nega perdas via vaginal e disúria, relata boa movimentação fetal. Nega
    sinais de iminência.

    Exame Físico: BEG, CHE, AAA, PA: 140x100, FC 88, TAx 37, SatO2 98%
    Realização da manobra de Leopold;
    AU 33, BCF 150, DU negativa
    Giordano + à direita
    CTG Categoria 1

    Exames laboratoriais: (14/06) Urina 1 CE 5000, Hc 5000, leucócitos 500.000, HMG: Hb 11, Ht
    36, leucócitos 18200 (Bastões 12%), PQT 180mil, PCR 88; Exame de HELLP sem alterações.

    Conduta: Mantido antibiótico


    Altero dose de MTD para 500mg 6/6h
    Monitorização materna e fetal
    Solicito USG de rins e vias urinárias

    INTERNA MARICOTA
    DRA FULANA

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