Universidade de São Paulo

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto

JANAINA CARVALHO BRAZ MACEDO

Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da

Estratégia Saúde da Família, em um município do
estado do Ceará

Ribeirão Preto
2016
 JANAINA CARVALHO BRAZ MACEDO

Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da

Estratégia Saúde da Família, em um município do
estado do Ceará

Tese apresentada à Escola de Enfermagem de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
como quesito parcial de avaliação para a
obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem em
Saúde Pública.

Linha de Pesquisa: Assistência à Criança e ao

Adolescente.

Orientadora: Profª Drª Maria Cândida de

Carvalho Furtado

Ribeirão Preto
2016
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da

Estratégia Saúde da Família, em um município do estado do
Ceará

MACEDO, J.C.B.

Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da

Estratégia Saúde da Família, em um município do estado do
Ceará. Ribeirão Preto, 2016.

124p. : il. ; 30 cm.

pppTese de Doutorado, apresentada à Escola de Enfermagem

de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Enfermagem
Saúde Pública.

pppOrientadora: Maria Cândida de Carvalho Furtado

p
1. Avaliação em Saúde. 2. Atenção Primária à Saúde.
3.Cuidado da Criança
MACEDO, Janaina Carvalho Braz

Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Estratégia Saúde da

Família, em um município do estado do Ceará

Tese apresentada à Escola de Enfermagem de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
como quesito parcial de avaliação para a
obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem em
Saúde Pública.

Aprovado em: ___/___/___

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
 Dedico este trabalho aos meus exemplos de vida, Painho e Mainha...
Ao meu grande e eterno amor, meu esposo Jader, companheiro fiel com quem
compartilho a vida...
Ao meu grande tesouro, meu filho João Alencar, que me ensina sobre o amor a
cada amanhecer.
A todos os cidadãos usuários do Sistema Único de Saúde.
 Agradecimentos
Agradeço a Deus, pela vida e por providenciar cada detalhe desta minha caminhada.

À minha querida orientadora, Profª Drª Maria Cândida de Carvalho Furtado, por ter
acreditado em minhas possibilidades e pela oportunidade de realizar este trabalho sob a sua
preciosa orientação. Minha profunda gratidão pelo seu companheirismo e pela amizade
que me acompanham desde o Mestrado.

Ao Prof. Dr. Ricardo Alexandre Arcencio, que tão gentilmente colaborou na produção
deste trabalho. Obrigada pela confiança, pelo apoio e pela dedicação.

Ao Antonio Ramos, pela competência e pela dedicação na análise dos dados.

Muito obrigada às mães que participaram deste estudo, pela disponibilidade e confiança.
Espero que este trabalho possa trazer contribuições para a melhoria da assistência à saúde
das nossas crianças.

Às Equipes de Saúde da Família de Juazeiro do Norte e à Secretaria Municipal de

Saúde de Juazeiro do Norte, obrigada pela abertura oferecida, pela pronta acolhida e
por tornarem possível este estudo.

Aos alunos auxiliares de pesquisa, muito obrigada pela dedicação e esforços.

À Enfermeira Janaina Rebouças, obrigada por viabilizar o vínculo com os auxiliares de

pesquisa.

Às Professoras DrªIone Carvalho Pinto e Drª Aldaisa Cassanho Forster que, por ocasião
do Exame de Qualificação, ofereceram sugestões valiosas para a finalização deste trabalho.

Às amizades conquistadas na Pós-Graduação desde o primeiro dia de aula (Andreara

Almeida, Paula Workers, Talitha Bordini, Jael Bernardes, Franciele Maia, Renata
Pagoti, Raquel Pan, Gisele Pietro), obrigada pelo companheirismo, por compartilharmos
nossas vivências e por muitas gargalhadas.
Aos funcionários da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP obrigada pelo
amparo, desde o Mestrado.

Aos meus pais, João e Cirlei, serei eternamente grata pela vida, pelo amor e pela pessoa
em que me tornei. Amo muito vocês!

Ao meu esposo amado, Jader, pessoa que escolhi para partilhar a vida, sou imensamente
grata pelo amor que nos envolve. Obrigada por estar sempre ao meu lado, não apenas nos
momentos de alegrias, como também nos momentos de medos, inseguranças, hesitações. Amo
você!

Ao meu filho, João Alencar, por despertar em mim o mais belo sentimento que já
experimentei, o amor de Mãe. Você me tornou um ser humano melhor, meu filho. Amo
você imensamente!

À minha amada família que sempre renova as minhas forças para eu seguir em frente,
muito obrigada.

Aos meus sogros, Tio Alencar e Tia Semirames, a minha gratidão por me receberem tão
bem na família de vocês. Muito obrigada pelo carinho e pela confiança. Vocês são muito
especiais!

À família do meu esposo, sou imensamente grata por me acolherem de forma calorosa,
amenizando os dias difíceis.

Às amigas que deixei em Ribeirão Preto, Paulinha, Carolzinha, Laris, obrigada pelos
momentos em que estivemos juntas,

Aos meus amigos que, mesmo distantes, fizeram-se presentes: obrigada pelo carinho e
amizade!

Minha gratidão a todos aqueles que estiveram ao meu lado nesses anos de estudo.

Muito obrigada!
 RESUMO

MACEDO, J.C.B. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da

Estratégia Saúde da Família, em um município do estado do Ceará. 2016. 109 f.
Tese de Doutorado – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2016.

Objetivo: Avaliar a presença e a extensão dos atributos da Atenção Primária à Saúde

(APS) e o grau de afiliação do usuário em Unidades de Saúde da Família (USF) a
partir da experiência das mães/cuidadores. Método: Estudo quantitativo, transversal,
com dados coletados em todas as 56 equipes de Saúde da Família, da zona urbana
de Juazeiro do Norte, CE. Mediante entrevista no domicílio com 317 mães/cuidadores,
utilizou-se o instrumento PCATool–Brasil (versões Infantis) e um roteiro com questões
relacionadas aos aspectos socioeconômicos e caracterização clínica da criança.
Realizou-se análise univariada com a descrição de medidas de tendência central e de
dispersão e, posteriormente, os atributos de APS foram analisados em relação às
variáveis econômicas e sociais. Realizou-se também dicotomização das variáveis e
assim construção de tabelas de contingência com aplicação do teste qui-quadrado de
associação. Resultados: Na avaliação da APS, na perspectiva dos cuidadores, o grau
de afiliação indicou que 57,1% deles utilizam o mesmo serviço de saúde para o
atendimento das crianças, sendo o enfermeiro a pessoa que melhor conhece sua
criança. Os subitens do atributo Acesso de primeiro contato (utilização do serviço e
acessibilidade) apresentaram escore baixo, como também a Longitudinalidade,
apesar de alguns itens avaliados dentro desse atributo apresentarem valores elevados
de escore. Coordenação (integração de cuidados) foi outro atributo que revelou baixo
escore. Coordenação (sistema de informação) apresentou escore elevado. A
Integralidade da atenção (serviços disponíveis) obteve baixo escore. No que diz
respeito à Integralidade (serviços prestados), obteve-se elevado escore. Orientação
Familiar apresentou o menor escore de todos os atributos avaliados pelo PCATool
neste estudo. Da Orientação Comunitária, somente o item “visita domiciliar” obteve
escore acima do corte. Desse modo, os escores Essencial e Geral obtiveram valores
médios classificados como baixos na avaliação dos cuidadores de menores de um
ano. Na fase analítica, verificou-se associação entre as variáveis sociodemográficas
“receber auxílio do Bolsa Família” e “histórico de aborto” e o desfecho diarreia, tendo-
se que a Bolsa Família (OR=0,51; IC95%:0,31–0,85) foi encontrado como fator de
proteção para os episódios de diarreia, enquanto que o histórico de aborto foi chance
para esse desfecho (OR=2,25; IC95%:1,15–4,38). Também se buscou associação
entre as variáveis sociodemográficas e o desfecho pneumonia e as variáveis que
explicaram esse desfecho foram “não acesso ao abastecimento de água na rede
pública” e ainda “não utilização dos serviços de Atenção Primária à Saúde”; as
crianças nessas condições apresentaram mais chances de serem internadas em
algum momento por pneumonia. Conclusão: A avaliação da assistência à saúde da
criança no âmbito da Estratégia Saúde da Família evidenciou pouca presença e
extensão dos atributos da APS, embora o município disponha de alta cobertura de
ESF. Nessa perspectiva, apesar de a ESF ser um cenário preferencial para as ações
de promoção à saúde e prevenção de agravos e de se constituir como porta de
entrada para os serviços, nesta investigação, não alcançou uma assistência à criança
com ênfase na integralidade do cuidado. Além disso, o modelo de assistência sem
foco na família e sem participação da comunidade configura, ainda, a execução de
práticas assistenciais tradicionais, voltadas para um modelo que pouco permite
ampliar o olhar para quem se cuida. Como limitações, tem-se a ocorrência de
movimento grevista no período de coleta de dados, momento no qual as famílias
tiveram dificuldades de acesso aos serviços de saúde no município, o que pode ter
avaliado negativamente os dados. Identificou-se também grande número de
cuidadores que indicaram outros serviços da rede assistencial como referência para
o cuidado da criança. Esse achado parece fragmentar ainda mais a assistência infantil
e ter contribuído para que os atributos da APS fossem mal avaliados. Nesse sentido,
os resultados desta investigação, de caráter avaliativo da APS, devem ser discutidos
com as instâncias de decisão, com profissionais da rede de saúde e com a
comunidade, visto que podem contribuir como ferramentas que orientem as políticas
municipais voltadas à assistência da criança. Entendemos que avaliar o cuidado
integral à saúde da criança no âmbito da ESF seja apontar caminhos capazes de
fortalecer as práticas de saúde e qualificar, ainda mais, a atenção dispensada à
criança e sua família.

Descritores: Avaliação em Saúde. Atenção Primária à Saúde. Cuidado da Criança.

 ABSTRACT

MACEDO, J.C.B. Assessing of child healthcare in the context of the Family Health
Strategy in a municipality of the state of Ceará. 2016. 109 p. Thesis (PhD). Ribeirão
Preto School of Nursing, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2016.

Objective: To evaluate the presence and extent of the attributes of Primary Health
Care (PHC) and the degree of user membership in the Family Health Units (FHU) from
the experience of mothers / caregivers. Method: Quantitative and cross-sectional
study, with data collected in all 56 family health teams, in the urban area of Juazeiro
do Norte, CE. Through interviews at home with 317 mothers / caregivers, we used the
PCATool-Brazil instrument (Infant version) and a script with questions related to
socioeconomic and clinical characterization of the child. We conducted univariate
analysis with a description of measures of central tendency and dispersion and
subsequently APS attributes were analyzed in relation to economic and social
variables. It held also dichotomization of variables and so building contingency tables
with application of chi-square test of association. Results: In the evaluation of PHC,
from the perspective of caregivers, the degree of affiliation indicated that 57.1% of
them use the same health service for the care of children, and the nurse is the person
who best knows their child. The sub-items of the first contact Access attribute (using
the service and accessibility) had low score, as well as Longitudinality, although some
items within this attribute presented high values of score. Coordination (integration of
care) was another attribute that showed low score. On the other hand, Coordination
(information system) showed a high score. Comprehensive care (available services)
got low score; on the contrary, Comprehensive care (services offered) obtained high
scores. Family Guidance had the lowest score of all attributes assessed by PCATool
in this study. For the Community Guidance, only the item "home visit" had a score
above the cut. Thus, the Essential and General scores mean values obtained were
classified as low in the evaluation of children caregivers. In the analytical phase, there
was an association between sociodemographic variables "receiving aid from
government" and "abortion history" and diarrhea outcome, and that the family
allowance (OR = 0.51; 95% CI:0.31-0.85) was found as a protective factor for episodes
of diarrhea, while abortion history was chance for this outcome (OR = 2.25; 95%
CI:1.15-4.38). In addition, we sought association between sociodemographic variables
and pneumonia outcome, and the variables that explain this outcome were "no access
to water supply in the public system," and "non-use of primary health care services";
children in these conditions were more likely to be hospitalized at some point by
pneumonia. Conclusion: The evaluation of child health care in Family Health Strategy
(FHS) showed little presence and extent of the attributes of PHC, although the
municipality available high coverage of this strategy of care. From this perspective,
although FHS be a preferred scenario for the actions of promotion of health and
disease prevention and to establish itself as the gateway to the services, this research
has not achieved a childcare with an emphasis on comprehensive care. In addition,
the unfocused care model in the family and no community participation sets also
running traditional care practices focused on a model that allows little broaden
perspectives for those who was cared. As limitations, there is the occurrence of strike
movement in the period of data collection; families probably had difficulties in
accessing health services in the municipality, and they may have negatively assessed
the services. There were also identified a large number of caregivers who indicated
other services delivery networks as a reference for child care. This finding seems to
further fragment the child care and have contributed to the attributes of the PHC were
poorly evaluated. In this sense, the results of this research should be discussed with
decision-makers, health and community network professionals, as they can contribute
as tools to guide municipal policies aimed at child care. We understand that evaluate
the comprehensive care of children under FHS is able to point out ways to strengthen
health practices and qualifying even more the attention which is paid to children and
their families.

Keywords: Health Assessment; Primary Health Care; Child Care.

 RESUMEN

MACEDO, J.C.B. Evaluación de la atención a salud de el niño en el contexto de

la Estrategia Salud de la Familia, en un municipio del estado de Ceará. 2016. 109
p.. Thesis (PhD). Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2016.

Objetivo: Evaluar la presencia y la extensión de los atributos de la atención primaria

de salud (APS) y el grado de pertenencia del usuario en las Unidades de Salud de la
Familia (USF) a partir de la experiencia de las madres/cuidadores. Método: Estudio
cuantitativo de la sección transversal, con los datos recogidos en los 56 equipos de
salud de la familia, el área urbana de Juazeiro do Norte, CE. A través de entrevistas
en el hogar con 317 madres/cuidadores, se utilizó el instrumento PCATool-Brasil
(versiones para bebé) y una guia con las cuestiones relacionadas con la
caracterización socioeconómica y clínica del niño. Se realizó análisis invariado con
una descripción de las medidas de tendencia central y de dispersión y, ulteriormente,
APS atributos fueron analizados en relación con las variables económicas y sociales.
También llevó a cabo dicotomización de las variables y por lo tanto la construcción de
tablas de contingencia con la aplicación de la prueba de chi-cuadrado de asociación.
Resultados: En la evaluación de la APS, desde la perspectiva de los cuidadores, el
grado de afiliación indicó que el 57,1% de ellos utilizan el mismo servicio de salud para
el cuidado de los niños, y la enfermera es la persona que mejor conoce a su hijo. Los
subtemas del atributo primer contacto de acceso (utilizando el servicio y accesibilidad)
tenían puntuación baja, así como longitudinalidad, aunque algunos elementos
evaluados dentro de este atributo presentan altos valores de puntuación. Coordinación
(integración de la atención) fue otro atributo que mostró baja puntuación. Coordinación
(sistema de información) mostró una alta puntuación. La Integridad de la atención
(servicios) tiene baja puntuación. Con respecto a la Totalidad (servicios), se obtuvieron
puntuaciones más altas. Orientación familia tenía la puntuación más baja de todos los
atributos evaluados por PCATool en este estudio. La orientación de la Comunidad,
solamente el artículo "visita domiciliaria" tuvo una puntuación por encima del corte.
Por lo tanto, las puntuaciones esenciales y generales significan que valores obtenidos
se clasificaron como bajo en la evaluación de niños cuidadores un año. En la fase de
análisis, se observó una asociación entre las variables sociodemográficas "para recibir
asistencia de la Bolsa Familia" y "la historia de aborto" y el resultado diarrea, y que la
Bolsa Familia (OR = 0,51; IC del 95%: 0,31 -0.85) fue encontrado como un factor
protector para los episodios de diarrea, mientras que la historia aborto era la
oportunidad para este resultado (OR = 2,25; IC del 95%: 1.15 a la 4.38).También
buscó asociación entre las variables sociodemográficas y la neumonía resultados y
las variables que explican este resultado fueron "sin acceso al suministro de agua en
el público," y "no utilización de los servicios de atención primaria a la salud"; niños en
esas condiciones eran más propensos a ser hospitalizados en algún punto de la
neumonía. Conclusión: La evaluación de la atención de salud para el niño en el
contexto de la Estrategia Salud de la Familia mostró poca presencia y extensión de
los atributos de APS, aunque el municipio ofrece alta cobertura de FSE. Desde esa
perspectiva, aunque el FSE sea un escenario preferido por las acciones de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad y para establecerse como la puerta de
entrada a los servicios, esa investigación no llegó a un cuidado infantil con énfasis en
la atención integral. Además, el modelo de atención fuera de foco en la familia y no
hay conjuntos de participación de la comunidad; también se ejecuta prácticas
tradicionales de atención se centró en un modelo que permite perspectivas poco
Ampliar las de aquellos que se preocupan. Como limitaciones, no es la ocurrencia de
movimiento de huelga en el período de recolección de datos, momento en el cual las
familias tenían dificultades para acceder a los servicios de salud en el municipio, que
pueden tener negativamente evaluados los datos. También se identificó que gran
número de cuidadores indican los otros servicios de redes de distribución como
referencia para el cuidado de niños. Este hallazgo parece fragmentar aún más el
cuidado de niños y han contribuido a los atributos de los APS fueron mal evaluados.
En este sentido, los resultados de esa investigación, de carácter evaluativo de la APS
deben ser discutidos con los tomadores de decisiones, con los profesionales de la red
de salud y con la comunidad, ya que pueden contribuir como herramientas para guiar
las políticas municipales dirigidas a la atención del niño. Entendemos que evaluar el
cuidado de la salud integral de los niños en el marco del FSE es capaz de señalar las
formas de fortalecer las prácticas de salud y de clasificación aún más la atención
prestada a los niños y sus familias

Palabras clave: Evaluación de la Salud de Atención Primaria de la Salud Cuidado de

Niños.
 LISTA DE ABREVIATURAS

ACS Agente Comunitário de Saúde

AIDPI Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância

AMELD Aleitamento Materno Exclusivo Livre Demanda

APS Atenção Primária à Saúde

CAGECE Companhia de Água e Esgoto do Ceará

CAPS Centro de Apoio Psicossocial

CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador

CEO Centro de Especialidades Odontológicas

CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil

DP Desvio-padrão

EERP-USP Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-Universidade de São Paulo

ESF Estratégia Saúde da Família

GPECCA Grupo de Pesquisa em Enfermagem no Cuidado à Criança e ao

Adolescente

HRC Hospital Regional do Cariri

HTJ Hospital Tasso Jereissati

HVR Hospital Regional do Cariri

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IPECE Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará

IRA Infecção Respiratória Aguda

NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família

NV Nascidos Vivos

OMS Organização Mundial de Saúde

OPS Organização Pan-Americana da Saúde

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança

PCATool Primary Care Assessment Tool

PDR Plano Diretor Regional

PEC Plano de Expansão de Cobertura

PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica

PNAB Programa Nacional da Atenção Básica

PNAISC Programa Nacional de Atenção à Saúde da Criança

PNPI Política Nacional pela Primeira Infância

PROESF Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família

PSE Programa Saúde na Escola

PSF Programa Saúde da Família

RAS Redes de Atenção à Saúde

SAD Serviço de Atenção Domiciliar

SAME Serviço de Assistência Médica Especializada

SAMU Serviço de Atendimento Médico de Urgência

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SPSS Statistical Package for the Social Science

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UBS Unidade Básica de Saúde

UPA Unidade de Pronto Atendimento

USF Unidade Saúde da Família

USP Universidade de São Paulo

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Rede de serviços de APS de Juazeiro do Norte 2015. .......................... 45

Tabela 2 Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (neonatal e pós-

neonatal), Juazeiro do Norte-CE, 2010-2013. ........................................ 46

Tabela 3 Características sociodemográficas dos cuidadores das crianças

arroladas para o estudo, Juazeiro do Norte (2014-2015). ...................... 58

Tabela 4 Características dos domicílios das crianças arroladas para o estudo,

Juazeiro do Norte (2014-2015)...................................... ........ .................59

Tabela 5 Dados obstétricos das mães de crianças arroladas para o estudo.

Juazeiro do Norte, 2014-2015. ............................................................... 61

Tabela 6 Tipo de Alimentação Atual dos menores de um ano, zona urbana.

Juazeiro do Norte, 2016. ........................................................................ 61

Tabela 7 Condições de saúde referida das crianças arroladas no estudo,

Juazeiro do Norte (2014-2015)............................................................... 62

Tabela 8 Valores dos escores dos atributos da APS, nas Equipes de Saúde da
Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016...................................... 64

Tabela 9 Valores dos escores dos itens do atributo Acesso de Primeiro Contato
- Acessibilidade - nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana.
Juazeiro do Norte, 2016. ........................................................................ 65

Tabela 10 Valores dos escores dos itens do atributo Longitudinalidade, nas

Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016. . 66

Tabela 11 Valores dos escores dos itens do atributo Coordenação – Integração

de Cuidados- nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro
do Norte, 2016........................................................................................ 67

Tabela 12 Valores dos escores dos itens do atributo Integralidade – Serviços

Disponíveis - nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro
do Norte, 2016........................................................................................ 68

Tabela 13 Valores dos escores dos itens do atributo Orientação Familiar, nas
Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016. . 69

Tabela 14 Valores dos escores Essencial e Geral. Juazeiro do Norte, 2016. ......... 69

Tabela 15 Variáveis sociodemográficas e antecedentes obstétricos associados

às diarreias em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à
Saúde, Juazeiro do Norte, 2016. ............................................................ 71
Tabela 16 Estatísticas obtidas no ajuste logístico multivariado investigando
fatores para diarreia em estudo sobre acesso de crianças à Atenção
Primária à Saúde, Juazeiro do Norte, 2015............................................ 72

Tabela 17 Variáveis sociodemográficas e antecedentes obstétricos associados à

pneumonia em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à
Saúde, Juazeiro do Norte, 2016. ............................................................ 73

Tabela 18 Estatísticas obtidas no ajuste logístico multivariado investigando

fatores para pneumonia em estudo sobre acesso de crianças à
Atenção Primária à Saúde, Juazeiro do Norte, 2016. ............................ 74
 SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO .................................................................................................... 19

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 22
1.1 A Atenção Primária à Saúde ............................................................................... 23
1.2 Políticas públicas na atenção integral à saúde da criança .................................. 27
1.3 Avaliação da atenção primária à saúde .............................................................. 35

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 40
2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 41
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 41

3 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................... 42

3.1. Local do estudo .................................................................................................. 43
3.1.1 Rede de serviços de saúde do município ......................................................... 44
3.1.2 Perfil epidemiológico de Juazeiro do Norte ...................................................... 46
3.1.3 População do estudo e amostra ....................................................................... 47
3.1.4 Roteiro e instrumento para coleta dos dados ................................................... 48
3.1.5 Procedimentos para a coleta de dados ............................................................ 50
3.1.5.1 Estudo-piloto ................................................................................................. 50
3.1.5.2 Pesquisa de campo ....................................................................................... 51
3.1.6 Processamento e análise dos dados ................................................................ 52
3.1.7 Aspectos éticos ................................................................................................ 54

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 56
4.1 Caracterização sociodemográficas dos cuidadores de menores de um ano ...... 57
4.2 Caracterização obstétrica, das crianças ao nascer e morbidade ........................ 60
4.3 Avaliação dos atributos da APS .......................................................................... 63
4.4 Associação entre os episódios de pneumonia e diarreia (condições sensíveis à
APS) em relação às variáveis sóciodemográficas, antecedentes obstétricos e os
atributos da Atenção Primária à Saúde ..................................................................... 70

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 75

6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 89

7 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 92

APENDICES ........................................................................................................... 107

ANEXOS ................................................................................................................. 116

Apresentação
 Apresentação | 20

Essa pesquisa é fruto de um profundo processo de reflexão ao longo dos

últimos 25 anos de existência do Sistema Único de Saúde (SUS). Este percurso se
iniciou na Graduação em Enfermagem, pela Faculdade de Tecnologia e Ciências de
Vitória da Conquista, quando me tornei1 espectadora da saúde pública e se estendeu
com a minha atuação como Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família (ESF), no
município de Mortugaba - BA.
Atuando nos diversos cenários que abrangem a ESF, tive a oportunidade de
vivenciar vários aspectos relacionados não apenas à assistência, como também à
gestão de serviços de saúde. Nesse contexto, experimentei vários sentimentos,
deparando-me com a inquietação intrigante de buscar e discutir sobre os problemas
de Saúde Pública do nosso País.
Em 2008, surgiu a oportunidade de trabalhar no projeto pioneiro na Bahia,
denominado “Saúde em Movimento”, no qual atuei como Enfermeira de Centro
Cirúrgico de Oftalmologia. Foi um momento importante em minha carreira, em que
vivenciei, de perto, a diversidade socioeconômica da Bahia e também do nosso País.
Tal fato instigou-me, ainda mais, o interesse pela saúde pública e surgiu o desejo de
avaliar a qualidade da assistência à saúde.
Busquei, assim, aprofundar os meus estudos sobre o tema e, em 2010,
comecei a fazer parte do Grupo de Pesquisa em Enfermagem no Cuidado à Criança
e ao Adolescente (GPECCA) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (EERP/USP). Foi a partir da minha vivência na ESF e das
reuniões do grupo de pesquisa que surgiu o interesse em avaliar a assistência à saúde
da criança no âmbito da ESF.
Nesse contexto, ingressei no Mestrado do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem em Saúde Pública da EERP-USP, em fevereiro de 2011, quando tive a
oportunidade de aprofundar meu conhecimento em temáticas como saúde pública,
construção e produção do conhecimento no cuidado da criança e avaliação de
programas e serviços de saúde, culminando com a defesa de minha Dissertação de
Mestrado em dezembro de 2012.
Considerando, ainda mais, a relevância da avaliação da assistência da criança
como um instrumento imprescindível que possibilita traçar novos caminhos sobre a
saúde dessa clientela, ingressei no Doutorado em fevereiro de 2013.

1
|Apenas nesta apresentação será utilizada a primeira pessoa do singular.
 Apresentação | 21

A presente investigação foi dividida em quatro partes. Na primeira, com o intuito

de contextualizar o objeto de estudo, procurei discorrer sobre a Atenção Primária à
Saúde, as Políticas Públicas na Atenção Integral à Saúde da Criança e Avaliação da
Atenção Primária à Saúde. Em seguida, apresentei os objetivos propostos.
A terceira parte contempla o referencial metodológico que guiou a realização
deste estudo e a metodologia utilizada. Em seguida, apresento os resultados e discuto
os dados coletados.
Finalizando, traço algumas considerações sobre o estudo, buscando promover
discussões que contribuam no aprimoramento do cuidado integral à saúde da criança.
1 Introdução
 Introdução | 23

A avaliação de programas de serviços de saúde é uma ferramenta importante

para a gestão, visto que pode contribuir para a melhoria da qualidade da atenção. As
políticas de Atenção à Saúde da criança têm priorizado esse processo, no intuito de
garantir uma assistência de qualidade a essa população e, consequentemente,
fortalecer os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
O presente estudo tem como foco a avaliação do cuidado às crianças menores
de um ano, dentro da Estratégia Saúde da Família (ESF). Para contextualizar nosso
objeto de estudo, este primeiro capítulo foi dividido em três momentos: A Atenção
Primária à Saúde, em que se buscou traçar uma linha do tempo apontando os
acontecimentos que levaram à proposição de uma atenção à saúde em que indivíduo,
família e comunidade, juntamente com equipe de saúde pudessem usufruir de
serviços qualificados e oferta-los para atender às necessidades de saúde que se
fizessem presentes.
No segundo momento, são destacadas as Políticas Públicas na Atenção
Integral à Saúde da Criança, construídas em um cenário socioeconômico e político
que evoluiu na visão do indivíduo “criança”, como também de suas particularidades e
necessidades de cuidado em saúde.
Por fim, abordaremos as bases teóricas da Avaliação da Atenção Primária em
Saúde, o que nos permite apreender a importância em avaliar os serviços de saúde,
de forma específica a assistência ao cuidado integral à saúde da criança, visto que
pode fornecer subsídios para um melhor planejamento das ações de saúde.

1.1 A Atenção Primária à Saúde

Após a Primeira Guerra Mundial, em 1920, surgiu, no Reino Unido, a

concepção de Atenção Primária à Saúde (APS) por meio do Relatório Dawson, que
apresentou a necessidade de uma rede de serviços de saúde com acesso universal e
que contemplasse ações preventivas e curativas. Tal rede associou a ideia de
regionalização e de hierarquização dos cuidados em três níveis de atenção: centros
de saúde primários, centros de saúde secundários e hospitais-escola. Assim, esse
modelo de sistema de saúde foi alicerce para a reorganização dos serviços de saúde
em muitos países (STARFIELD, 2002).
 Introdução | 24

Na década de 1970, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outros

organismos internacionais contemplaram a APS como importante artifício para o
desenvolvimento dos Sistemas de Saúde, capaz de assegurar “a obtenção por parte
de todos os cidadãos do mundo de um nível de saúde no ano 2000 que lhes permitirá
levar vida social e economicamente produtiva”, conforme proposto pela Assembleia
Mundial de Saúde. Nesse contexto, desencadeia-se uma série de atividades em
busca do redirecionamento dos sistemas de saúde, visando à garantia do acesso
universal e ao fortalecimento da APS.
A Conferência de Alma Ata, em 1978, foi um marco desse movimento, visto que
codificou a APS como um princípio para todos os sistemas de saúde do mundo e
definiu o conceito a atenção primária à saúde como:

Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos

práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis,
tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a
comunidade como o País possam arcar em cada estágio de seu
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É
parte integral do sistema de saúde do País, do qual é função central,
sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico
global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da
família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a
atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas
vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo
de atenção continuada à saúde (WHO, 1978, p.37).

Além disso, a Conferência especificou os componentes fundamentais da APS:

educação em saúde; saneamento ambiental, especialmente de águas e alimentos;
programas de saúde materno-infantis, inclusive imunizações e planejamento familiar;
prevenção de doenças endêmicas locais; tratamento adequado de doenças e de
lesões comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoção de boa
nutrição; e medicina tradicional (STARFIELD, 2002).
A autora define a APS como um conjunto de ações de saúde que envolve
promoção, proteção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção
da saúde e se caracteriza, operacionalmente, pelos seus atributos essenciais e
derivados (STARFIELD, 2002). Os atributos essenciais são (GOMES et al., 2011;
STARFIELD, 2002):

- Acessibilidade: definida como o primeiro contato do indivíduo com o

sistema de saúde a cada novo problema ou novo episódio de um
 Introdução | 25

mesmo problema de saúde, com exceção das emergências e das

urgências médicas.
- Longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção,
assim como sua utilização ao longo do tempo.
- Integralidade: leque de serviços disponíveis e prestados pelo serviço
de atenção primária. Ações que o serviço de saúde deve oferecer para
que os pacientes recebam todos os tipos de serviços de atenção à
saúde (mesmo os que não possam ser realizados dentro das unidades
de APS) incluindo-se os encaminhamentos para serviços secundários
e terciários, entre outros.
- Coordenação da atenção: pressupõe alguma forma de continuidade
seja por parte do atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio
de prontuários médicos, ou ambos, além do reconhecimento de
problemas abordados em outros serviços e a integração deste cuidado
ao cuidado global do paciente.

Os atributos derivados envolvem:

- Atenção à saúde centrada na família (orientação familiar):

conhecimento do contexto familiar e seu potencial de cuidado e de
ameaça à saúde.
- Orientação comunitária: reconhecimento das necessidades em
saúde da comunidade, por meio de dados epidemiológicos e do
contato direto com a comunidade, sua relação com ela, assim como o
planejamento e a avaliação conjunta dos serviços.
- Competência cultural: adaptação da equipe e profissionais de saúde
às características culturais especiais da população, para facilitar a
relação e a comunicação com as pessoas.

A autora afirma, ainda, que a APS só será adequada a todos os países do

mundo, a partir do momento em que for compreendida como estratégia para integrar
os diversificados aspectos dos serviços de saúde ou quando o sistema de saúde adote
a saúde como um conceito amplo e como direito universal, enfatizando a justiça, a
equidade, a auto responsabilidade e solidariedade internacional (STARFIELD, 2002).
Dessa forma, é notório que a APS possui o papel de nível de atenção central e
estruturante dos sistemas de saúde. Entretanto, as diferenças socioeconômicas,
culturais e políticas dos países determinam um cenário heterogêneo com resultados
variados. Muitos países, principalmente os subdesenvolvidos, adotaram a proposta
da APS sem muito êxito, como um conjunto de intervenções de baixo custo. Já os
países desenvolvidos avançaram em uma dimensão mais ampliada da APS e
obtiveram melhores resultados em saúde e uma melhor relação custo-benefício
(ALBUQUERQUE, MENDES, 2009; CASTRO, MACHADO, 2010; CUETO, 2004;
MENDES, 2002; RIBEIRO, 2007; STARFIELD, 2002).
 Introdução | 26

Nas décadas de 1960 e 1970, a América Latina exacerbou as discussões sobre

seu baixo desenvolvimento social e econômico, além de reconhecer que a população
não recebia atenção médica para os problemas de saúde. Nesse contexto, surgiram
os programas de medicina preventiva que propunham a elaboração de Planos de
Saúde e a adoção de programas de extensão de cobertura (CANTILLANO, 1983).
Apesar de o conceito da APS ser amplo, após a Declaração da Alma Ata,
percebia-se que, na prática, ele era aplicado como “atenção seletiva”, destinado à
população rural e urbana pobre. Assim, essa concepção estava distante do que
preconizava a OMS.
Foi a partir dessa acepção reduzida que a APS foi incorporada ao sistema de
saúde brasileiro, apesar de as práticas em saúde públicas terem iniciadas no País na
década de 1920, com uma proposta de criação de serviços básicos permanentes que
propôs a instalação de Centros de Saúde inspirados no modelo americano Health
Centers, por meio do movimento médico-sanitário. Tais Centros de Saúde tinham
como proposta atuar com base na integração de ações de combate a vários agravos,
contemplando ações coletivas e de prevenção de agravos individuais para grupos
específicos. Entretanto, essa ideia fracassou e não se tornou hegemônica, tanto pela
manutenção de resquícios do “modelo campanhista”, quanto pelo surgimento do
“modelo médico-previdenciário” que garantia a seus assegurados o atendimento
médico individual (RIBEIRO, 2007).
No final de década de 1970 e início de 1980, ocorreu uma aguda crise financeira
da Previdência Social, principal fonte de financiamento do setor de saúde. Nesse
contexto, diante das ameaças de drásticas restrições dos gastos previdenciários com
assistência médica, intensificaram-se as discussões sobre a ampliação da cobertura por
meio da formação de uma rede de serviços básicos. Surgem assim, os Planos de
Expansão de Cobertura (PEC), tais como o Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento (PIASS) e experiências municipalistas que utilizavam a APS como
estratégia alternativa ao modelo previdenciário em decadência (RIBEIRO, 2007, CONILL,
2008). Em 1980, a VII Conferência Nacional de Saúde refletiu a repercussão desses fatos
e teve como tema central a “expansão das ações de saúde por meio dos serviços
básicos”. Ainda na forma de uma APS seletiva, teve como resultado desse encontro a
proposta de reestruturação da rede pública de serviços de saúde no sentido da sua
universalização e racionalização. Tal proposta intencionou converter a rede básica de
serviços na porta de entrada do paciente no sistema de saúde e, dessa maneia, reverter
 Introdução | 27

a característica hospitalar do atendimento. Apesar do destaque na VII Conferência, a

agenda de construção de uma política nacional para o nível primário durante os anos
1980 não se tornou prioridade e não foi efetivada, em virtude de divergências conceituais
e ideológicas (CAMPOS, 2008; RIBEIRO, 2007; SAMPAIO, 2008).
A partir desse período, a organização da APS tornou-se prioridade para o
Ministério da Saúde brasileiro. Nesse cenário, o Sistema Único de Saúde foi criado
em 1988, com a Constituição Federal, cujo objetivo foi o de proporcionar maior
efetividade aos direitos fundamentais ao cidadão. Nos últimos anos, o SUS tem
mostrado expressivos avanços, entre os quais o fortalecimento da Atenção Primária
ou Atenção Básica à Saúde, mediante ampliação do número de equipes de Saúde da
Família, com melhoria na assistência e na estrutura da gestão (PAIM et al., 2011;
STARFIELD, 2002; VICTORA et al., 2011).

1.2 Políticas públicas na atenção integral à saúde da criança

Ainda na década de 1980, norteado pelo princípio da integralidade, o Ministério

da Saúde brasileiro, em conjunto com o Governo Federal, as secretarias estaduais e
municipais de Saúde elaboraram o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
(PAISC), tendo em vista cinco ações básicas: aleitamento materno e orientação
alimentar no primeiro ano de vida; controle das doenças respiratórias; controle da
diarreia; imunização e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento. Essas
ações buscavam atender, dentro das necessidades do setor saúde, aos agravos mais
frequentes e de maior peso na mortalidade de crianças menores de cinco anos de
idade (BRASIL, 1984).
A reorganização da APS foi evidenciada em 1991, com o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), implantado pelo Governo Federal brasileiro, como
tentativa de enfrentar os graves índices de morbimortalidade materna e infantil na
região Nordeste do País. Em 1994, iniciaram-se reformulações das políticas de saúde
que fizeram emergir o Programa Saúde da Família (PSF), posteriormente denominado
Estratégia Saúde da Família, como um meio para modificar o modelo assistencial. A
garantia de oferta de serviço à população confere ao Programa a característica de
porta de entrada prioritária do sistema de saúde, constitucionalmente fundado nos
 Introdução | 28

princípios da universalidade, acessibilidade, integralidade e equidade do SUS

(BRASIL, 2003; BRASIL, 2006; CASTRO, MACHADO, 2010; CONILL, 2008; GOMES
et al., 2011; ROCHA, et al 2008).
Tanto o PACS quanto o PSF foram considerados, pelo Ministério da Saúde,
como estratégias relevantes para a vigilância da saúde infantil, com destaque para a
disseminação do Cartão da Criança, como instrumento de monitoramento do
crescimento e do desenvolvimento (BRASIL, 2003).
No ano de 2005, após uma década de implantação da Estratégia Saúde da
Família no Brasil, buscando trabalhar na perspectiva da APS, um novo documento da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) trouxe a proposta de renovação da APS
nas Américas. Tal documento teve por objetivo revitalizar o potencial dos países para
elaboração de uma estratégia coordenada, eficaz e sustentável para combater os
problemas de saúde existentes, preparar para novos desafios de saúde e melhorar a
equidade. A meta de tal esforço é obter ganhos de saúde sustentáveis para todos
(OPS, 2005).
Em 2006, o Ministério da Saúde estabeleceu o Pacto pela Saúde cujo conteúdo
agregava um conjunto de medidas pactuadas junto aos gestores do Sistema de
Saúde, articulando aspectos da gestão e da atenção nos Pactos pela Vida, em Defesa
do SUS e de Gestão. O Pacto pela Vida reforçou no SUS

[...] o movimento da gestão pública por resultados, estabelece um

conjunto de compromissos sanitários considerados prioritários,
pactuado de forma tripartite, a ser implementado pelos entes
federados”. Entre algumas prioridades pactuadas estão a redução da
mortalidade infantil e materna, a promoção da saúde e o
fortalecimento da atenção básica (BRASIL, 2006).

Apesar dos esforços e avanços alcançados, de forma evidente na redução da

mortalidade infantil, atender às necessidades da saúde infantil, sob a perspectiva da
integralidade, ainda é um grande desafio para os gestores, para os profissionais de
saúde e para toda a sociedade brasileira (BRASIL, 2004b; ERDMANN, SOUSA, 2009;
FIGUEIREDO, MELLO, 2007; VICTORA et al., 2011).
Nesse sentido, o Ministério da Saúde instituiu políticas para atenção à saúde
infantil. Entre elas, a Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e
redução da mortalidade infantil, tendo como foco a criança nos vários espaços de
atenção. Desse modo, a promoção de políticas públicas que visam a atender às
 Introdução | 29

necessidades na assistência à criança no Brasil encontra-se consolidada em

documentos oficiais do Ministério da Saúde, entre eles o Pacto Nacional pela Redução
da Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, 2004a) e a Agenda de compromissos
acima citada (BRASIL, 2004b).
Os princípios norteadores da atenção à criança, destacados na Agenda de
compromisso, incluem o planejamento e o desenvolvimento de ações intersetoriais, o
acesso universal, o acolhimento, a responsabilização e a assistência integral e
resolutiva. O documento ressalta, ainda, entre desses princípios, a equidade, a
atuação em equipe, o desenvolvimento de ações coletivas com ênfase na promoção
da saúde, o incentivo à participação da família em toda a atenção à criança e a
avaliação permanente e sistematizada da assistência prestada (BRASIL, 2004b).
Como compromisso de atenção à criança, entende-se que a promoção da
saúde integral e o desenvolvimento das ações de prevenção de agravos e assistência
são objetivos que, para além da redução da mortalidade infantil, apontam para o
compromisso de prover qualidade de vida para a criança, ou seja, que ela possa
desenvolver todo o seu potencial. Sendo assim, esse documento busca apoiar a
organização da assistência à população infantil e possibilitar aos gestores e
profissionais de saúde a identificação das ações prioritárias para a saúde da criança.
Propõe a definição de diretrizes para a identificação das linhas de cuidado integral que
devem constar, basicamente, para o funcionamento adequado dos serviços de saúde
da criança no âmbito local, de modo a prover respostas mais satisfatórias a essa
população (BRASIL, 2004b).
Entre as ações preconizadas pelo Ministério da Saúde, estão a promoção do
nascimento saudável; o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e
imunização; a promoção do aleitamento materno e alimentação saudável; o enfoque
prioritário para a vigilância da saúde das crianças de maior risco e os cuidados às
doenças prevalentes (BRASIL, 2004b), detalhados a seguir.
O processo de nascimento saudável envolve o acompanhamento da gestante,
a assistência imediata e de qualidade no hospital/maternidade, o pós-parto e as ações
voltadas à “Primeira Semana - Saúde Integral”. Ressalta-se a preocupação com esse
momento da vida da mulher e da criança, uma vez que estudos apontam que a maioria
das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internação para o parto, o que
requer uma organização da referência e contrarreferência da gestante e a
 Introdução | 30

incorporação de pronto-atendimento ou de novas práticas em saúde (BRASIL, 2004b;

BRASIL, 2011; SILVA et al., 2009).
Com relação ao acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, ele se
caracteriza como eixo central para a atenção integral à criança, visto que abrange
inúmeras ações de promoção, de prevenção e de reabilitação, além de envolver uma
equipe de cunho multiprofissional (BRASIL, 2004b; BRASIL, 2012; SILVA et al., 2009).
Silva et al. (2009) evidenciaram, em seu estudo, que o acompanhamento do
crescimento e do desenvolvimento infantil é efetivado nas unidades de Programa
Saúde da Família em conjunto com a Pastoral da Criança e Escolas. Contudo, os
autores apontaram uma heterogeneidade com relação à equipe, uma vez que as
atividades são realizadas por profissionais enfermeiros e médicos, apenas quando os
médicos são pediatras. Do contrário, geralmente o enfermeiro assume esse papel,
havendo intervenção médica somente em casos de doenças (SILVA et al., 2009).
Considerada como uma ação integrada e rotineira nos serviços de saúde, a
imunização pertence ao nível de atenção primária de baixa complexidade, com grande
impacto nas condições gerais de saúde infantil. Representa um dos grandes avanços
tecnológicos do setor saúde nas últimas décadas e constitui-se como procedimento
com melhor relação custo-efetividade (GUIMARÃES, ALVES, TAVARES, 2009). É
uma ação de saúde imprescindível na prevenção de doenças imunopreveníveis, em
especial nas crianças no primeiro ano de vida, o que proporciona amplos benefícios a
baixos custos, além de contribuir para a redução da morbimortalidade infantil
(FRANÇA et al., 2009; GUIMARÃES, ALVES, TAVARES, 2009).
Estudos demonstram a importância da cobertura vacinal sobre os indicadores
de saúde da população infantil, com impacto positivo sobre ela, além de uma relação
estreita com a utilização dos serviços de saúde pelas famílias (CESAR et al., 2008;
FRANÇA et al., 2009; GUIMARÃES, ALVES, TAVARES, 2009; MOTA, 2008;
MORAES, RIBEIRO, 2008).
No tocante à promoção do aleitamento materno e à alimentação saudável,
documento lançado pelo Ministério da Saúde brasileiro, em 2009, objetiva promover,
proteger e apoiar a prática do aleitamento materno, exclusivo até seis meses e
complementar até dois anos de idade ou mais, para melhorar a qualidade de vida e
reduzir a desnutrição, a mortalidade infantil e as doenças crônicas não transmissíveis
na idade adulta (BRASIL, 2009a). Vários autores reforçam essa importância e
ratificam melhoria significativa nos resultados dessa política. Entretanto, apontam a
 Introdução | 31

necessidade de intervenções no sentido de melhorar as orientações sobre as práticas

adequadas de amamentação, no primeiro ano de vida (BRASIL, 2009b; BOCCOLINI,
BOCCOLINI, 2011; RAMOS et al., 2010).
Quanto à Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), o
Ministério da Saúde considera uma estratégia importante na identificação de sinais de
risco que afetam a saúde infantil, integrando ações de promoção, de prevenção e de
tratamento, com qualidade do atendimento (BRASIL, 2004b). Pina et al. (2009)
destacam que a promoção de saúde integral da criança transcende as preocupações
com a redução da mortalidade na infância, e abrange as articulações entre os serviços
de saúde, a família e a comunidade. Contudo, os treinamentos proporcionados aos
profissionais de saúde sobre o AIDPI são simplórios, teóricos e com ênfase nos
aspectos orgânicos das doenças (BOCCOLINI; BOCCOLINI, 2011).
Desse modo, ao considerar que é na infância que se constrói um adulto
saudável, as ações de atenção à criança constituem ferramentas imprescindíveis na
prevenção de doenças crônico-degenerativas, evitando futuros gastos públicos com
saúde e consequente sobrecarga do sistema de saúde cujo acesso é um direito de
todos (MOREIRA; GOLDANI, 2010).
Em 2010, surge o Plano Nacional pela Primeira Infância (PNPI) que revalidou
a importância de ações amplas e articuladas de modo a promover e realizar os direitos
da criança até os seis anos de idade. O documento apresenta as diretrizes gerais, os
objetivos e as metas que o país deverá realizar em cada um dos direitos da criança,
firmados pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, tendo
como período de pactuação os anos de 2010 a 2022. Dessa forma, pretende-se,
cumprir os compromissos internacionais, dentre eles a Convenção dos Direitos da
Criança, os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e a Convenção sobre os Direitos
das Pessoas com Deficiência, além dos compromissos nacionais já pactuados, como
os Planos Nacionais de Educação, Saúde, Assistência Social, Cultura, Combate à
Violência contra a Criança, e Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e
Adolescentes à Convivência Familiar e Comunitária (PNPI, 2010).
O PNPI tem como linhas e ações estratégicas o atendimento pré-natal; a
atenção obstétrica e neonatal humanizadas; o aleitamento materno e alimentação
infantil; a alimentação saudável, combate à desnutrição e anemias carenciais e
prevenção do sobrepeso e obesidade infantil; a vigilância à saúde pela equipe de
Atenção Básica; o acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento; o controle
 Introdução | 32

e assistência; o cuidados para grupos específicos e crianças com deficiência; as

ações conjuntas e intersetoriais (PNPI, 2010).
Além disso, o PNPI aborda, ainda, a educação, a família, a assistência social,
o acolhimento institucional (família acolhedora e adoção), o direito de brincar, a
criança inserida em uma sociedade sustentável, o atendimento à diversidade
(crianças negras, quilombolas e indígenas), a proteção contra a violência, o direito à
cidadania (registro de nascimento), a prevenção contra acidentes. Ressalta a
importância da pesquisa e da formação de profissionais com ênfase na primeira
infância, como recursos elementares a serem trabalhados em prol de um cuidado
qualificado a esta fase da vida (PNPI, 2010).
Tanto na oferta de serviços de saúde como na sua utilização, ressalta-se como
fundamental uma rede integrada de atenção, baseada nos princípios garantidos tanto
na Constituição Federal, como no Estatuto da Criança e do Adolescente e no SUS.
Essa rede deve incorporar a organização do processo de trabalho integrado dos
agentes de saúde, das equipes de saúde da família, das Unidades Básicas de Saúde
(UBS), dos serviços de atenção especializados e de urgências, como também deve
promover ações intersetoriais que envolvam a criança e a família.
Atualmente, considerar a atenção em saúde “em redes” tem sido o foco do
Ministério da Saúde brasileiro, uma vez que elas buscam solucionar o problema
fundamental do SUS, por meio do restabelecimento da coerência entre a situação de
saúde de tripla carga de doenças, com predominância relativa forte de condições
crônicas e o sistema de atenção à saúde (MENDES, 2011).
Para Mendes (2011), as Redes de Atenção à Saúde (RAS) são organizações
poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão
única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que
permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população,
coordenada pela APS — prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo,
com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidades sanitárias e
econômicas por essa população.
Nesse contexto, têm-se os conteúdos básicos das redes: apresentam missão
e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam
constantemente seus recursos; são estabelecidos sem hierarquia entre os diferentes
componentes, organizando-se de forma poliárquica em que todos os pontos de
atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam horizontalmente;
 Introdução | 33

implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário;

convocam uma atenção integral com intervenções promocionais, preventivas,
curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob coordenação da
atenção primária à saúde; prestam atenção oportuna, em tempos e lugares certos, de
forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as
evidências disponíveis; têm seu foco no ciclo completo de atenção a uma condição de
saúde; têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua
população; e geram valor para a sua população (MENDES, 2011).
Além disso, as RAS são constituídas por três pilares: população, estrutura
operacional e modelo de atenção à saúde. A APS, considerada o centro de
comunicação, faz parte da estrutura operacional e é o nó intercambiador no qual se
coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde (MENDES, 2011).
Alguns autores (MENDES, 2011; RODRIGUES et al., 2014) afirmam que, para
que a APS seja eixo estruturante de um sistema, é necessário que ela seja
reformulada para cumprir três papéis essenciais nas redes de atenção à saúde: a
resolução, a capacidade para solucionar mais de 85% dos problemas de saúde de
sua população; a coordenação, a capacidade de orientar os fluxos e contrafluxos de
pessoas, informações e produtos entre os componentes das redes; e a
responsabilização, a capacidade de acolher e responsabilizar-se, sanitária e
economicamente, por sua população.
Entre as redes temáticas priorizadas pelo Ministério da Saúde brasileiro, está a
Rede Cegonha, que foi criada em virtude das necessidades de adotar medidas
destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do
acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à
criança. Tal rede visa a assegurar, à mulher, o direito ao planejamento reprodutivo e
à atenção humanizada, à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como, à criança, o
direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis
(BRASIL, 2011).
Em 2015, o Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do SUS, que tem por objetivo promover e
proteger a saúde da criança e o aleitamento materno, mediante a atenção e cuidados
integrais e integrados da gestação aos nove anos de vida, com especial atenção à
primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade. Visa à redução da
morbimortalidade e a um ambiente facilitador da vida com condições dignas de
 Introdução | 34

existência e pleno desenvolvimento. Essa política é orientada pelos seguintes

princípios: direito à vida e à saúde; prioridade absoluta da criança; acesso universal à
saúde; integralidade do cuidado; equidade em saúde; ambiente facilitador à vida;
humanização da atenção; e gestão participativa e controle social (BRASIL, 2015).
Além disso, a PNAISC se estrutura em sete eixos estratégicos, com a finalidade
de orientar e qualificar as ações e serviços de saúde da criança no território nacional,
considerando os determinantes sociais e condicionantes para garantir o direito à vida
e à saúde: atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e
ao recém-nascido; aleitamento materno e alimentação complementar saudável;
promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral; atenção
integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas;
atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e
promoção da cultura de paz; atenção à saúde de crianças com deficiência ou em
situações específicas e de vulnerabilidade; vigilância e prevenção do óbito infantil,
fetal e materno (BRASIL, 2015).
Nesse sentido, tais diretrizes e políticas têm como foco o fortalecimento da
APS, que constitui o primeiro contato dos indivíduos, da família e da comunidade com
o sistema de saúde; aproxima os serviços de saúde dos lugares de vida e trabalho
das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção
(STARFIELD, 2002). Como estratégia de organização do sistema de serviços de
saúde, a APS permite recombinar, reorganizar e reordenar recursos para atender às
necessidades da população, com articulação da atenção básica dentro de um sistema
integrado de serviços de saúde (MENDES, 2002).
Com relação à organização da assistência à criança no contexto da APS, existe
o compromisso de atender às necessidades de saúde dessa população, oferecendo
atenção de qualidade. Dessa forma, a ESF encontra espaço para a reordenação do
cuidado ofertado a população (RASELLA, AQUINO, BARRETO, 2010), corroborando
pesquisas e recomendações do Ministério da Saúde brasileiro (BRASIL, 2012; BRAZ
et al., 2013; COSTA et al., 2011; FURTADO et al., 2013).
O desenvolvimento de ações capazes de contribuir para que crianças
sobrevivam e tenham melhor acesso à saúde e qualidade de vida são aspectos
importantes quando se considera a saúde da criança no contexto da atenção básica
(RASELLA, AQUINO, BARRETO, 2010). Entre tais ações, encontram-se o aumento
da cobertura vacinal, as melhorias nas condições de vida, envolvendo saneamento
 Introdução | 35

básico e nutrição, todos considerados fatores decisivos para a redução de doenças

infecciosas, como também do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) (VICTORA et
al., 2011; PAIM et al., 2011).
Apesar dos esforços e avanços alcançados, de forma evidente na redução da
mortalidade infantil, atender às necessidades da saúde infantil sob a perspectiva da
integralidade ainda é um grande desafio para os gestores, para os profissionais de
saúde e para toda a sociedade brasileira (BRASIL, 2004b; CARETI et al., 2016;
FIGUEIREDO, MELLO, 2007; ERDMANN, SOUSA, 2009; PAIM et al., 2011;
VICTORA et al., 2011). Nesse sentido, faz-se necessário o desenvolvimento de
processos avaliativos pertinentes com capacidade de compreender se as ações de
saúde e os princípios da ESF estão sendo direcionados para a atenção à saúde da
criança (BRASIL, 2010a; BRAZ, 2012; COSTA et al., 2011; FURTADO et al., 2013).
A Agenda de compromissos (BRASIL, 2004b) e o PNAISC (BRASIL, 2015)
corroboram tal preocupação, uma vez que apontam o monitoramento e a avaliação
como uma das principais diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos,
programas, projetos e ações de saúde voltadas para crianças.
Moreira e Goldani (2010) apontam a necessidade de implementar, nos serviços
de saúde e no campo da produção de conhecimentos, novas estratégias relacionadas
ao cuidado da criança e à formação inovadora dos profissionais de saúde e de
pesquisadores que tenham um olhar integral à saúde infantil.

1.3 Avaliação da atenção primária à saúde

A avaliação de programas e serviços de saúde tem importância demonstrada

em diversos estudos e grande relevância, ao se considerar a organização, a gestão
do cuidado prestado e a possibilidade de traçar um novo olhar sobre a atenção
dispensada, nesse caso, a criança (BRAZ, 2012; COSTA et al., 2011; FURTADO et
al., 2013; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; PEREIRA et al., 2011; RIBEIRO,
SIQUEIRA, PINTO, 2010; TANAKA, 2011; TANAKA, TAMAKI, 2012).
São inúmeros os conceitos de avaliação, formados em virtude da diversidade
de modelos e intensidade da APS em vários locais. No setor saúde, a avaliação
 Introdução | 36

delimita-se ao âmbito das políticas e programas sociais, consistindo

fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção, por meio de
um dispositivo que forneça informações cientificamente válidas e socialmente
legítimas sobre ela ou sobre qualquer um dos seus componentes. Permitem que
distintos atores envolvidos possam ter campos de julgamento diferentes, posicionar-
se e construir (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em
ação. Tal julgamento pode ser o resultado da aplicação de critérios e de normas,
consistindo na avaliação normativa ou ser elaborado a partir de um procedimento
científico, nesse caso, a pesquisa avaliativa (CONTANDRIOPOULOS, 2006).
Nesse contexto, a avaliação surge como componente da gestão em saúde e
seu reconhecimento é notado pela existência de iniciativas voltadas para sua
implementação nas diversas dimensões do SUS. Sua principal finalidade é fornecer
suporte aos processos decisórios do sistema de saúde e, por isso, deve subsidiar a
identificação de problemas e a reorientação de ações e de serviços desenvolvidos;
avaliar a incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e
mensurar o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o
estado de saúde da população (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2009; TANAKA, 2011;
TANAKA, TAMAKI, 2012).
Uma das principais diretrizes atuais do Ministério da Saúde brasileiro é executar
a gestão pública com base na indução, no monitoramento e na avaliação de processos
e de resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a
toda a população. Nesse sentido, vários esforços têm sido empreendidos no sentido
de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) na
direção de reconhecer a qualidade dos serviços de APS ofertados à sociedade
brasileira e estimular a ampliação do acesso e da qualidade nos mais diversos
contextos existentes no País (BRASIL, 2012).
Com a expansão acentuada da ESF, estimada de mais da metade da
população brasileira pela ESF e uma cobertura populacional por outros modelos de
atenção básica, a questão da qualidade da gestão e das práticas das equipes de
saúde tem assumido maior relevância na agenda dos gestores do sistema de saúde.
Nesse sentido, a Política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica foi
instituída com o objetivo de monitorar e avaliar a atenção básica, instrumentalizando
a gestão e consolidando a cultura avaliativa nas três instâncias de gestão do SUS,
composta por município, Estado e União (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2012).
 Introdução | 37

Entre os anos de 2000 e 2001, o Departamento de Atenção Básica realizou

uma avaliação normativa do processo de implantação do Programa Saúde da Família
e analisou várias questões relacionadas com a estrutura física das unidades de saúde
e aos processos de trabalho desenvolvidos pelas equipes de saúde da família e de
saúde bucal no Brasil (BRASIL, 2004c).
Em 2009, o Ministério da Saúde lançou a “Avaliação para Melhoria da
Qualidade da Estratégia Saúde da Família” com a finalidade de estreitar a relação
entre os campos da avaliação e da qualidade no âmbito da ESF, possibilitando aos
atores diretamente envolvidos nos municípios a apropriação de princípios, de métodos
e de ferramentas para a construção dessa história por si mesma (BRASIL, 2009b).
Em 2012, surgiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Atenção Básica (PMAQ), cujo principal objetivo é induzir a ampliação do acesso e
a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade
comparável nacional, regional e localmente, de maneira a permitir maior transparência
e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde
(BRASIL, 2012).
Contudo, vale destacar que a avaliação da ESF é complexa, devido à extensa
dimensão da APS, e requer a participação de diversas instituições e profissionais em
um esforço coletivo e contínuo. Contudo, apesar da heterogeneidade da ESF, a
identificação do grau de orientação à APS de cada serviço de saúde ou equipe da
ESF avaliados permite a produção rigorosa de conhecimento sobre sua efetividade
(BRASIL, 2010b).
Considerando a importância da avaliação de serviços e programas para o
planejamento das ações em saúde (COSTA et al., 2011; DONABEDIAN, 1988; LEÃO,
CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; PEREIRA et
al., 2011; RIBEIRO, SIQUEIRA, PINTO, 2010; TANAKA, 2011; TANAKA, TAMAKI,
2012), e da ESF como um modelo de cuidado que busca oferecer atenção primária
de qualidade dentro de princípios estabelecidos no SUS, este estudo se propõe a
avaliar a atenção à saúde da criança no município de Juazeiro do Norte-Ceará, no
âmbito da ESF.
O município, cenário de investigação do presente estudo, possui significativa
cobertura da Estratégia Saúde da Família. Temos como pressuposto que essa
cobertura favoreça a atenção à saúde da criança, além de estar em consonância com
os princípios do SUS e com os atributos da APS.
 Introdução | 38

Utilizamos o modelo de avaliação da qualidade proposto por Avedis

Donabedian, que categoriza os componentes para a avaliação em três categorias:
estrutura, processo e resultados (DONABEDIAN, 1984; DONABEDIAN, 1988).
Essa tríade foi desenvolvida para o entendimento da avaliação de qualidade
em saúde. A estrutura é composta pelos recursos físicos, humanos, materiais e
financeiros necessários para a assistência médica, além de incluir o financiamento e
a disponibilidade de mão de obra qualificada. O processo compreende as atividades
que envolvem os profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões aceitos e
a análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo. Por fim, o
resultado é o produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação
de padrões e de expectativas (DONABEDIAN, 1984).
Avedis Donabedian (DONABEDIAN, 1990) propôs avaliar os serviços com base
em sete pilares de qualidade, a saber:
1) Eficácia: capacidade de produzir melhorias na saúde e no bem-estar. Isso é
o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente
e mantidas constantes as demais circunstâncias.
2) Efetividade: melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições
usuais da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade
está sendo avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia
têm estabelecido como alcançáveis.
3) Eficiência: é a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é
alcançada. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a mais
eficiente é a de menor custo.
4) Otimização: torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde
são avaliados com relação aos custos.
5) Aceitabilidade: sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas
e valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, da eficiência e
da otimização, além da acessibilidade do cuidado, das características da relação
médico-paciente e das amenidades do cuidado.
6) Legitimidade: aceitabilidade do cuidado, da forma pela qual é visto pela
comunidade ou sociedade em geral.
7) Equidade: princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na
distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. A
 Introdução | 39

equidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo
para a sociedade.
Nesse sentido, o referencial teórico-metodológico proposto por Avedis
Donabedian (DONABEDIAN, 1984) encontra justificativa para seu uso no presente
estudo. Reforçamos, ainda, o fato de que temos, como foco de investigação as ações
em saúde voltadas às crianças menores de um ano na Estratégia Saúde da Família,
a partir da perspectiva do usuário. Uma vez que o estudo envolve a criança como
usuária do serviço de saúde, a oferta desses serviços será investigada a partir da
vivência dos responsáveis por elas.
A partir do exposto e compreendendo que a avaliação é um processo essencial
para a melhoria da qualidade da atenção à saúde da criança, tivemos como questão
de pesquisa: a Estratégia Saúde da Família contribui para o cuidado da criança na
APS?
Entende-se que este estudo pode contribuir para a produção de saberes, com
vistas a aprimorar a assistência à saúde da criança, no contexto da APS. Seus
resultados possibilitam apontar a existência de aspectos positivos do cuidado, com
sua consequente manutenção, como também verificar fragilidades e identificar
aquelas passíveis de modificação para qualificação constante do cuidado da criança.
Além disso, essa investigação permitiu a participação dos usuários como agentes
ativos no processo de assistência, o que garante a democracia participativa na gestão
pública.
Nessa direção, tivemos particular interesse na atenção à saúde da criança, no
âmbito da ESF, a partir da experiência das mães/cuidadores. Entendemos que seus
resultados tenham potencial para indicar necessidade de melhoria ou manutenção da
atenção à saúde da criança, no que diz respeito aos princípios do SUS e aos atributos
da APS.
2 Objetivos
 Objetivos | 41

2.1 Objetivo Geral

Avaliar a atenção à saúde da criança na Estratégia Saúde da Família em um

município no interior do Ceará.

2.2 Objetivos específicos

 Caracterizar mães/cuidadores de crianças menores de um ano, no âmbito da

ESF, segundo dados sociodemográficos.
 Caracterizar crianças menores de um ano, no âmbito da ESF, segundo dados
demográficos e clínicos.
 Avaliar os atributos da APS, a partir da experiência das mães/cuidadores de
crianças menores de um ano de idade, no âmbito da ESF, no município de
Juazeiro do Norte, CE.
 Investigar associação entre os episódios de pneumonia e diarreia (condições
sensíveis à APS) em relação às variáveis sociodemográficas, antecedentes
obstétricos e os atributos da Atenção Primária à Saúde.
3 Material e método
 Material e método | 43

Trata-se de uma pesquisa de corte transversal, inserida no campo da avaliação

de serviços de saúde, com foco nos componentes estrutura e processo
(DONABEDIAN, 1984). O referencial metodológico utilizado foi o modelo donabediano
de avaliação em saúde (DONABEDIAN, 1984).

3.1. Local do estudo

O estudo foi desenvolvido no município de Juazeiro do Norte, que está

localizado na região do Cariri, no sul do Ceará, a 527 quilômetros da capital Fortaleza
e, devido à figura de Padre Cícero, é considerado um dos maiores centros de
religiosidade popular do Ceará. Sua área é de 248,832 km², a uma altitude média de
377,3 metros. A população do município, segundo a estimativa do IBGE para o ano
de 2015, foi de 266.022 habitantes, o que o torna o segundo município mais populoso
do Ceará, o maior do interior cearense, com taxa de urbanização maior que 95%
(IBGE, 2015). A renda per capita média de Juazeiro do Norte cresceu 98,98% nas
últimas décadas, passando de R$ 220,89 em 1991 para R$ 291,71 em 2000 e R$
439,53 em 2010 (BRASIL, 2015).
Possui clima semiárido e é a quinta maior economia do Estado do Ceará, sendo
o setor terciário o principal responsável. Exerce forte influência sobre todo sul
do estado, o que resultou em uma grande integração com os municípios de Crato e
Barbalha (IPECE, 2009). A taxa de alfabetização do município é maior que 76%
(IBGE, 2015).
É conhecida como a Cidade da Fé e recebe visitas de pessoas de vários outros
lugares durante todo o ano; dessa forma, o número de pessoas do município aumenta
gradativamente e se torna uma enorme população flutuante (MONTEIRO, SOUSA,
2011).
Juazeiro do Norte é considerado um município de médio porte, com Gestão
Plena do Sistema Municipal de Saúde (CORIOLANO et al., 2010). É sede de Região
Assistencial de Saúde, segundo o Plano Diretor de Regionalização do Estado (PDR),
e é referência de alta complexidade para a Região do Cariri que tem estimada uma
população de 1.411.904 habitantes (BRASIL, 2015).
 Material e método | 44

O cenário deste estudo foi composto pelas 56 Equipes de Saúde da Família da

zona urbana do município de Juazeiro do Norte, CE. A escolha delas justificou-se pela
facilidade de acesso aos domicílios por parte do pesquisador e colaboradores e
disponibilidade de recurso financeiro, durante o período da pesquisa. Também por
possuir um número significativo de unidades de saúde que utilizam a ESF, com
cobertura de mais de 80% do município.

3.1.1 Rede de serviços de saúde do município

A rede de serviços de saúde é composta por serviços de Atenção Primária à

Saúde e serviços especializados de atenção ambulatorial e hospitalar. A rede de APS
está estruturada com unidades básicas de saúde e com a Estratégia Saúde da
Família. Atualmente, o município tem uma cobertura de 85% da Estratégia Saúde da
Família, sendo 67 equipes de Saúde da Família e 11 PACS, divididos em sete Distritos
Sanitários de Saúde (Tabela 1). Essas equipes de saúde estão distribuídas em 50
unidades de saúde (BRASIL, 2015).
Entretanto, é importante ressaltar que, em 2013, período em que o projeto de
estudo foi elaborado, a rede de Atenção Primária à Saúde do município contava com
63 equipes de Saúde da Família e seis PACS. Das 63 equipes de Saúde da Família,
56 estavam situadas na zona urbana e sete na zona rural (JUAZEIRO DO NORTE,
2013). Nesse sentido, a seleção da amostra do estudo foi baseada nos dados do
município, no ano de 2013.
Além disso, possui como estratégia para suporte na saúde dos educandos o
Programa Saúde na Escola (PSE), que visa ao acompanhamento da saúde integral
dos educandos e fortalece a parceria entre a Saúde e Educação.
 Material e método | 45

Tabela 1 Rede de serviços de APS de Juazeiro do Norte 2015.

Serviços Quantidade
Equipes de Saúde da Família 67
PACS 11
Número de ACS 522
Equipes de Saúde Bucal 37
NASF 07
Equipes de Saúde da Família aderidas ao PMAQ 42
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) 03
Laboratório Público 01
Farmácia Popular 01
Fonte: BRASIL (2015)

No que se refere à atenção especializada, o município dispõe dos seguintes

serviços: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), Centro de
Dermatologia, Serviço de Assistência Médica Especializada (SAME), Centro de Apoio
Psicossocial (CAPS Infantil, CAPS II e CAPS AD III 24 Horas), Unidade de Pronto
Atendimento (UPA), Centro de Especialidades Odontológicas (CEO Municipal e
Regional), Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU e na rede hospitalar:
Hospital Infantil Amélia Bezerra de Menezes, Hospital Municipal São Lucas e o Tasso
Ribeiro Jereissati (HTJ) com quatorze leitos, que funciona como retaguarda para UPA
e para urgência ortopédica ambulatorial (BRASIL, 2015).
O município conta, ainda, com o Hospital Regional do Cariri (HRC) que possui
cerca de 160 leitos, contempla as especialidades na área de urgência clínica e
cirúrgica, um centro de atendimento para casos de envenenamento, doenças
transmissíveis, traumas e unidade de queimados, além de atuar como unidade
reguladora e atender a estudantes da saúde, sendo centro de formação (JUAZEIRO
DO NORTE, 2013).
Além dos serviços diagnósticos da rede própria, o município possui contrato
com o setor privado por meio de credenciamento para complementar a oferta de
serviços necessários para atender às necessidades da população (BRASIL, 2015).
 Material e método | 46

3.1.2 Perfil epidemiológico de Juazeiro do Norte

Para traçar o perfil epidemiológico do município de Juazeiro do Norte, trazemos

alguns indicadores de saúde mencionados no Plano Municipal de Saúde do município
(JUAZEIRO DO NORTE, 2014).

Tabela 2 Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (neonatal e pós-neonatal),

Juazeiro do Norte-CE, 2010-2013.

Ano Neonatal Pós-Neonatal Taxa de Mortalidade

(<28 dias) (28 dias e <1 ano) Infantil (< 1 ano)
2010 39 9,4 17 4,1 56 13,6
2011 57 13,3 22 5,1 79 18,5
2012 45 11,8 14 3,6 59 15,5
2013 67 16,6 18 4,4 85 21,6
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade

O presente estudo possui relevância, uma vez que durante os quatorze anos
de implantação da ESF no município de Juazeiro do Norte, nenhuma pesquisa
avaliativa, no contexto da saúde infantil, foi realizada no sentido de apontar as ações
voltadas para a criança. Acresce-se a isso o fato de o município possuir cobertura
relevante dessa estratégia de atenção, indo ao encontro das políticas públicas de
atenção preconizadas pelo Ministério da Saúde para fortalecimento dos princípios do
SUS.
Ressalta-se, ainda, a possibilidade de os resultados desse estudo auxiliarem
na estruturação da atenção à criança em diversas localidades brasileiras que ainda
não possuem cobertura suficiente da ESF, e que necessitam de alterar seus
indicadores de saúde infantil, como também inovar a gestão do serviço de saúde
voltado à clientela infantil.
Mesmo ainda persistindo diferenças regionais, dentro de um País com
dimensões continentais, percebemos que as diretrizes e políticas de atenção à saúde
da criança no País têm contribuído no sentido de indicar abordagens assistenciais que
qualifiquem o cuidado, recomendar a ampliação do acesso aos serviços, como
também buscar reduzir a mortalidade infantil, tão importante indicador da qualidade
de vida de uma população (PAIM et al., 2011; VICTORA et al., 2011). Cientes disso,
 Material e método | 47

intencionamos identificar se as ações desenvolvidas para o cuidado da criança na

atenção básica no município, cenário do estudo, caminham ao encontro dessas
proposições ou se distanciam delas.
Estudo realizado em Juazeiro do Norte aponta a existência de dificuldades
relacionadas à cobertura da população pela ESF, carência de profissionais médicos
para as equipes de ESF; escassez de recursos financeiros e a qualificação dos
profissionais de saúde. Entretanto, a qualidade da assistência nos três níveis de
atenção (primária, secundária e terciária), nesse município, baseia-se nos indicadores
de saúde: mortalidade infantil, cobertura vacinal, mortalidade materna, entre outros,
que têm melhorado consideravelmente, em virtude do aumento no número de equipes
de ESF (CORIOLANO et al., 2010), com exceção da mortalidade infantil que
apresentou aumento, conforme a Tabela 2. Além disso, observa-se uma menor
demanda aos serviços de média e alta complexidade, o que demonstra maior eficácia
da atenção básica (CORIOLANO et al., 2010).
No que se refere aos problemas de saúde enfrentados pelo município, os
principais são as doenças infectocontagiosas, incluindo a tuberculose e a hanseníase,
além das doenças sazonais, tais como as diarreias e a dengue. Com relação às
causas de mortalidade infantil, no ano de 2000, as neonatais estavam em um patamar
mais elevado com 67%, comparadas aos óbitos pós-neonatais com 7,2% por Infecção
Respiratória Aguda (IRA), 4,2% por diarreias e 21,3% por outras causas (JUAZEIRO
DO NORTE, 2014).

3.1.3 População do estudo e amostra

Em 2012, havia no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) 1810

crianças menores de um ano pertencentes às USF da zona urbana. Para o cálculo da
amostra, adotou-se o nível de confiança de 95%, poder do teste em 80% e erro
amostral tolerável (d2) de 5%. Como não se tinha conhecimento da variância da
amostra investigada ou qualquer outro parâmetro na população, assumiu-se no
estudo probabilidade de crianças assistidas pela APS em 50%. Obteve-se, assim, a
seguinte fórmula:
Z2 ´ s 2
n0 = [1]
d2
 Material e método | 48

Ajustando a amostra para populações finitas, tem-se uma nova equação a

saber:
n0
n= [2]
n0
1+
N
A amostra mínima final considerada para o estudo foi de 317 crianças.
Considerando uma perda de 10%, foram incluídas ao final 349 observações.
As crianças foram selecionadas de forma probabilística simples com reposição,
recorrendo-se aos recursos do software SPSS; foi feita de forma aleatória a seleção
das crianças para o estudo. Após identificadas as crianças e as Unidades de Saúde
às quais pertenciam, procedeu-se à coleta dos dados.
Destaca-se que foram considerados cuidadores das crianças, os responsáveis
pelo cuidado direto delas (avós, tios ou cuidadores legais), tanto mães quanto
cuidadores residentes no município e pertencentes às áreas de abrangências das
USF. Foi identificado o familiar/cuidador que é o maior responsável pelo cuidado da
saúde da criança.

3.1.4 Roteiro e instrumento para coleta dos dados

A caracterização socioeconômica dos cuidadores foi realizada a partir da

aplicação de um formulário com questões direcionadas (Apêndice 1). Tais questões
relacionavam-se a aspectos diretos ou indiretos da saúde da criança, com
informações acerca do entrevistado (dados de identificação); dados
sociodemográficos da família e dados da própria criança, foco do presente estudo. As
questões relativas à criança versavam sobre: pré-natal, condições do nascimento,
alimentação, imunização, episódios de adoecimento, hospitalizações, morte de
irmãos, uso de creche/escola, recebimento de benefício social.
A atenção à criança na APS foi avaliada por meio do PCATool - Brasil - versão
criança (Anexo 1), validado no Brasil por Harzheim et al. (2006). O instrumento contém
questões em escala do tipo Likert (cinco pontos), estruturado em seis construtos:
acesso de primeiro contato, longitudinalidade, coordenação, integralidade, orientação
familiar e orientação comunitária.
 Material e método | 49

O PCATool - Brasil - versão criança (BRASIL, 2010b; HARZHEIM et al., 2006;)

é composto por 55 itens divididos em dez componentes:
1. Grau de Afiliação com Serviço de Saúde (A). Constituído por três itens (A1,
A2 e A3). É importante ressaltar que esse item não constitui um atributo, porém é
utilizado para o cômputo para o Escore Geral.
2. Acesso de Primeiro Contato – Utilização (B). Constituído por três itens (B1,
B2 e B3).
3. Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (C). Constituído por seis itens
(C1, C2, C3, C4, C5 e C6).
4. Longitudinalidade (D). Constituído por 11 itens (D1, D2, D3, D4, D5, D 6, D7,
D8, D9, D10 e D11).
5. Coordenação – Integração de Cuidados (E). Constituído por cinco itens (E2,
E3, E4, E5 e E6).
6. Coordenação – Sistema de Informações (F). Constituído por três itens (F1,
F2 e F3).
7. Integralidade – Serviços Disponíveis (G). Constituído por nove itens (G1, G2,
G3, G4, G5, G6, G7, G8 e G9).
8. Integralidade – Serviços Prestados (H). Constituído por cinco itens (H1, H2,
H3, H4 e H5).
9. Orientação Familiar (I). Constituído por seis itens (I1, I2, I3, I4, I5 e I6).
10. Orientação Comunitária (J). Constituído por 4 itens (J1, J2, J3 e J4).
Os itens sobre os atributos da APS possibilitam, a partir de respostas tipo Likert,
a construção de escores da APS com intervalo de 1 a 4 para cada atributo. O escore
final de cada um desses atributos é dado pela média das respostas de seus itens que
também variam de 1 a 4. A soma das médias dos valores dos quatro atributos
essenciais e de suas subdimensões com a média do escore do grau de afiliação do
usuário ao serviço de saúde produzem o Escore Essencial da APS. A soma das
médias desses escores essenciais com as médias dos três escores derivados produz
o Escore Geral da APS (BRASIL, 2010b; HARZHEIM et al., 2006).
Cada atributo essencial, identificado no instrumento, é formado por um
componente relacionado à estrutura e outro ao processo de atenção. Assim têm-se
os seguintes componentes de estrutura: grau de afiliação (longitudinalidade),
acessibilidade (acesso de primeiro contato), sistema de informação (coordenação),
serviços disponíveis (integralidade). Os componentes de processo são: utilização
 Material e método | 50

(acesso de primeiro contato), longitudinalidade, integração de cuidados

(coordenação) e serviços prestados (integralidade) (BRASIL, 2010b).
Ao avaliar o serviço de atenção à saúde da criança, o PCATool - Brasil - versão
criança deve ser aplicado aos pais das crianças ou cuidadores delas, identificando-se
o familiar/cuidador que é o maior responsável pelo cuidado da saúde da criança
(BRASIL, 2010b).
Diante do exposto, é evidente que o PCATool é capaz de medir as interações
entre usuários e profissionais, no contexto da APS em nosso País, promovendo
medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção
em APS, que exige reafirmação ou reformulação na busca da qualidade, tanto para o
planejamento como para a execução das ações de APS (BRASIL, 2010b; BRAZ,
2012; BRAZ et al., 2013; FURTADO et al., 2013; HARZHEIM et al., 2006; IBAÑEZ et
al., 2006).
Além disso, é uma ferramenta capaz de suprir a ausência de rigor em identificar
e diferenciar os distintos modelos de atenção ambulatorial, favorecendo o esforço
científico na busca de evidências sobre a real efetividade da APS, com consequências
importantes sobre a definição das políticas públicas. Uma vez que inexistem outros
instrumentos já validados que possuem por objetivo a mensuração da presença e
extensão dos atributos (essenciais e derivados da APS) em diversos serviços de
saúde, o PCATool se faz extremamente importante (BRASIL, 2010b).
Permite, ainda, que sejam realizadas pesquisas com maior rigor e qualidade,
além de fornecer uma forma consistente de avaliação e de investigação da relação
entre atributos da APS, utilização de serviços e resultados em saúde (BRASIL,
2010b).

3.1.5 Procedimentos para a coleta de dados

3.1.5.1 Estudo-piloto

Inicialmente, a pesquisa foi apresentada à Secretaria Municipal de Juazeiro do

Norte e, em seguida, foram contatados os coordenadores/ gestores das Unidades de
 Material e método | 51

Saúde para apresentação dos objetivos da investigação. Foi realizado um estudo-

piloto com uma amostra de dez mães/cuidadores.
Para a coleta dos dados, foi formada uma equipe para o trabalho a ser realizado
no campo de pesquisa. Essa equipe foi composta pelo coordenador/supervisor e por
dez entrevistadores, que cursavam a Graduação de Enfermagem da Faculdade de
Medicina de Juazeiro do Norte.
Cabe ressaltar que os entrevistadores foram considerados, nesse estudo,
auxiliares de pesquisa e não pesquisadores; foram treinados pelo pesquisador
principal, que não participou da coleta de dados. Entretanto, o pesquisador principal
supervisionou os auxiliares de pesquisa periodicamente em cada USF participante do
estudo.
Depois de realizadas as entrevistas do estudo-piloto, o pesquisador principal
se reuniu com os auxiliares de pesquisa com o objetivo de sanar dúvidas e
dificuldades, relacionadas à coleta dos dados, para que fosse certificada a
familiarização com os questionários utilizados na obtenção dos dados para a
pesquisa.

3.1.5.2 Pesquisa de campo

Os dados foram coletados no período de 25 de agosto de 2014 a 30 de outubro

de 2015. Cabe aqui ressaltar que, nesse período, mais especificadamente entre
fevereiro a junho de 2015, o município de Juazeiro do Norte passou por um movimento
grevista dos funcionários públicos da saúde, o que comprometeu o funcionamento dos
serviços de saúde.
Foram realizadas visitas aos domicílios e aplicado um formulário com
abordagem dos aspectos socioeconômicos e caracterização da criança e um
questionário sobre o atendimento da criança em serviço de saúde, direcionado às
mães/cuidadores de crianças menores de um ano. O endereço das crianças
selecionadas para a investigação foi levantado pelo SIAB e, de posse deles, os
pesquisadores realizaram visitas nos domicílios. As famílias das crianças foram
contatadas, previamente, por telefone.
 Material e método | 52

Nos casos em que não houve essa possibilidade, buscou-se o contato direto
do auxiliar de pesquisa com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para que eles
agendassem as visitas. Após os agendamentos, os ACS confirmaram, para os
auxiliares de pesquisa, data e horário das visitas. Na impossibilidade dessas
estratégias, os auxiliares de pesquisa se deslocaram diretamente aos domicílios.
Quando da visita ao domicílio, foram apresentados os objetivos da investigação e na
ocasião, identificado o cuidador. Estimou-se um tempo de 30 minutos para
preenchimento do formulário e do instrumento PCATool.
Quando a mãe/cuidador não era encontrada em domicílio, o auxiliar de
pesquisa retornava em dia e horário diferente para realização da entrevista. Nos casos
em que as mães/cuidadores não foram encontradas após a segunda visita do auxiliar
de pesquisa, a criança foi excluída do estudo.
Dessa forma, utilizamos como critérios de inclusão as crianças pertencentes à
área de abrangência das USF, que utilizam o SUS como serviço de atendimento em
saúde e que já foram atendidas, anteriormente, pela unidade de saúde, pelo menos
uma vez. A escolha por incluir cuidadores que já tivessem comparecido à USF para
atendimento da criança diz respeito ao fato de que estes sujeitos poderiam contribuir
com a investigação, ao fornecer sua opinião acerca das ações em saúde e dos
serviços direcionados à criança.

3.1.6 Processamento e análise dos dados

Após a coleta, os dados foram registrados em planilha eletrônica de dupla

entrada, posteriormente validada. Em seguida, os dados processados no STATA®,
versão 12.0. Na estatística descritiva, as crianças foram caracterizadas quanto às
variáveis de interesse para o estudo, e apresentados os resultados em frequência
relativa e absoluta, além de média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança.
Na fase analítica do estudo, buscou-se verificar associação entre as variáveis
sociodemográficas (independente) e os desfechos diarreia, pneumonia, aleitamento
materno (variáveis dependentes). A escolha por essas variáveis se justifica, pois
entendemos que são aspectos importantes a serem investigados e que têm impacto
na saúde da criança. O aleitamento materno, amplamente divulgado na literatura,
 Material e método | 53

como fator protetor da saúde da criança; diarreia e pneumonia como condições

clínicas passíveis de serem atendidas e tratadas na atenção primária.
Para o instrumento PCATool, utilizado com as mães/cuidadores, foi realizada a
inversão dos valores atribuídos em quatro itens que constam em dois atributos; operação
essa que se fez necessária, uma vez que eles foram formulados de modo que o maior
valor atribuído representa uma menor orientação para a APS (BRASIL, 2010b).
Na sequência, identificamos a viabilidade das respostas de cada indivíduo, para
que ele fosse ou não considerado no momento do cálculo de cada escore. Quando a
soma das respostas em branco (“missing”) de um indivíduo com respostas “9” (“não
sei/não lembro”) foi maior ou igual a 50% de itens de um componente, não calculamos o
escore desse componente para esse entrevistado. O escore desse componente para o
entrevistado permaneceu em branco (“missing”), no banco de dados.
Quando a soma de respostas em branco (“missing”) com respostas “9” (“não
sei/não lembro”) foi inferior a 50% do total de itens de um componente, transformamos
o valor “9” para valor “2” (“provavelmente não”). De acordo com o manual, tal
transformação foi necessária, uma vez que ela pontua negativamente algumas
características do serviço de saúde que não são conhecidas pelo entrevistado
(BRASIL, 2010b).
Após esses passos, calculamos o Grau de Afiliação, referente aos itens A1, A2
e A3. O escore para esse componente necessita do uso do algoritmo (BRASIL, 2010b):
 Todas as respostas NÃO:
A1=A2=A3= 0, então Grau de Afiliação = 1.
 Uma, duas ou três respostas SIM, porém diferentes relativas a
diferentes serviços: A1≠A2≠A3≠0, então Grau de Afiliação=2.
 Duas respostas SIM iguais, relativas ao mesmo serviço: A 1=A2 ou
A1=A3 ou A2=A3 e iguais a SIM, então Grau de Afiliação=3.
 Todas as respostas SIM, todas relativas ao mesmo serviço:
A1=A2=A3=1, então Grau de Afiliação=4.

O escore de cada atributo foi obtido seguindo instruções específicas do manual

PCATool (BRASIL, 2010b), a partir da soma do valor dos itens de cada atributo,
dividido pelo número de itens.
Mediante cálculo da soma das médias dos valores dos quatro atributos
essenciais e de suas subdimensões com a média do escore do grau de afiliação do
 Material e método | 54

usuário ao serviço de saúde, foi produzido o Escore Essencial da APS. Em seguida,

efetuamos a soma das médias desses escores essenciais com as médias dos três
escores derivados para a produção do Escore Geral da APS.
Para determinar o ponto de corte dos escores, considerou-se que as respostas
“provavelmente sim” e “com certeza sim” têm valores 3 e 4 respectivamente,
demonstrando aspecto positivo da APS. Desse modo, escores ≥3 indicam forte
presença e extensão do atributo avaliado. O manual do instrumento PCATool
(BRASIL, 2010) ainda nos permite a conversão dos valores dos escores em uma
escala de 0 a 10, para melhor visualização dos escores. Nesse sentido, procedemos
à conversão dos escores, com ponto de corte entre inadequado e adequado
considerado > 6,6 (BRASIL, 2010b).
Na análise descritiva dos dados do questionário, realizamos análise univariada
com cálculo de medidas de tendência central (média, mediana e desvio-padrão) e de
dispersão (desvio-padrão).
As varáveis episódio de diarreia (sim ou não) e pneumonia (sim ou não) como
condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde foram consideradas como variáveis
dependentes do estudo e testadas em relação às variáveis sóciodemográficas da
criança, antecedentes obstétricos e os atributos da APS, com aplicação do teste qui-
quadrado, com correção de Yates ou exato de Fisher, quando necessários.
Para as variáveis com p<0,20 ou com justificativa teórica foram selecionadas
para a análise de regressão logística múltipla com a estratégia de stepwise manual
backward - forward. Os critérios de permanência das variáveis no modelo final,
levaram em consideração o seu nível de significância e a qualidade de ajuste do
modelo, tomando como referência a função de verossimilhança a e o teste de Hosmer-
Lemeshow (HAIR, 2009). Para esta fase do estudo, recorreu-se ao software SPSS
versão 19.0. Fixou-se a probabilidade de erro tipo I em 5%.

3.1.7 Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola

de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, após anuência da
SMS de Juazeiro do Norte, com aprovação em junho de 2014 (Ofício 105/2014)
(Anexo 2).
 Material e método | 55

O projeto também foi enviado às Equipes de Saúde da Família para

conhecimento prévio. Uma reunião foi realizada com cada uma das Equipes de Saúde
da Família, para apresentação e discussão dos objetivos da pesquisa.
Os participantes, ao serem convidados a participar da pesquisa, receberam
informações acerca dos objetivos e da coleta de dados; ao aceitarem, assinaram duas
vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido –TCLE (Apêndices 2). Quando
a mãe da criança era menor de 18 anos, o TCLE era assinado por seu responsável
(Apêndice 3).
Todos os participantes receberam uma via do Termo assinada, ficando a outra
retida com o pesquisador. A identificação das equipes de Saúde da Família foi
realizada utilizando-se números arábicos sequenciais (1, 2, 3, ...); as entrevistas com
as mães/cuidadores foram numeradas na ordem em que foram realizadas, utilizando
a letra C (C1, C2, ...) e sua realização ocorreu no domicílio, local possível de preservar
o anonimato das participantes e, dessa forma, atender às Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela
Resolução CNS 466/2012 (BRASIL, 2012).
4 Resultados
 Resultados | 57

Os resultados buscaram responder aos objetivos propostos para este estudo e

são apresentados em quatro partes: caracterização sociodemográficas das
mães/cuidadores de menores de um ano; caracterização obstétrica, das crianças ao
nascer e morbidade; resultados da avaliação dos atributos da APS. Por último,
buscamos identificar possíveis associações entre variáveis da criança, desfechos
diarreia, pneumonia, aleitamento materno e atributos da APS.
De acordo com os dados do SIAB, em 2012, o total de menores de um ano
pertencentes à zona urbana de Juazeiro do Norte foi de 1810 crianças. A amostra
mínima selecionada neste estudo foi de 317 crianças menores de um ano. Foram
abordados, durante a coleta de dados, um total de 385 cuidadores dos quais 317
foram entrevistadas, 52 não estavam em seus domicílios, nas duas visitas realizadas
pelos auxiliares de pesquisa, quinze mudaram de área e um se recusou a participar
do estudo.
Do total de entrevistados, 292 (92,1%) eram mães e 25 (7,9%) participantes
informaram serem os responsáveis pela criança; a maioria (99,1%) era do sexo
feminino e 0,9%, do sexo masculino.
A partir daqui, ao apresentar os participantes deste estudo, optamos por
denominá-los cuidadores, conforme definição utilizada por Harzhein (2004) em sua
pesquisa de validação do PCATool, que considera que o cuidador principal
corresponde à pessoa que pode ser identificada pela pergunta: Quem é que melhor
sabe informar sobre a saúde da criança? Esse critério foi também empregado nos
estudos de Leão et al. (2011) e de Mesquita Filho, Luz, Araújo (2014).

4.1 Caracterização sociodemográficas dos cuidadores de menores de um ano

A média de idade das crianças selecionadas foi de 11,6 meses (DP=5,6). Esse
resultado se explica pelo fato do período da coleta de dados ter se estendido, em
virtude do movimento grevista dos funcionários públicos da saúde no município.
Desse modo, muitas crianças selecionadas, no início da coleta dos dados, foram
entrevistadas quando tinham mais de um ano de idade. Já a média de idade dos
cuidadores entrevistados foi de 28,6 anos (DP=28,4). Com relação ao estado civil, 149
 Resultados | 58

(47%) são casados; 129 (40,7%), solteiros; dois (0,6%), divorciados e 37 (11,7%)
cuidadores vivem em união estável.

Tabela 3 Características sociodemográficas dos cuidadores das crianças arroladas

para o estudo, Juazeiro do Norte (2014-2015).

Variáveis N (=317) %
Escolaridade (n = 317)
Fundamental completo 29 9,1
Fundamental incompleto 93 29,3
Médio completo 128 40,4
Médio incompleto 46 14,5
Superior 15 4,7
Não alfabetizado 3 0,9
Ignorado 3 0,9

Profissão/Ocupação (n = 317)
Do Lar 223 70,3
Agricultor 8 2,6
Auxiliar de Produção 4 1,3
Técnico de Enfermagem 3 0,9
Professora 8 2,6
Operador de Caixa 8 2,6
Estudante 13 4,1
Supervisor de Lanchonete 1 0,3
Cabelereira 3 0,9
Serviços Gerais 16 5,0
Empresário 2 0,7
ACS 3 0,9
Costureira 1 0,3
Agente Administrativo 1 0,3
Babá 2 0,6
Manicure 3 0,9
Comerciante 3 0,9
Autônomo 6 1,9
Outros 7 2,2
Ignorado 2 0,7
 Resultados | 59

Ao questionar aos cuidadores, se as mães das crianças viviam com o

companheiro, a maioria (64%) respondeu que sim, 15,5% indicaram que não viviam
com o companheiro e 20,5% não souberam ou não quiseram responder.

Tabela 4 Características dos domicílios das crianças arroladas para o estudo, Juazeiro
do Norte (2014-2015).

Variável N (=317) %
Moradia
Própria 155 49
Alugada 146 46
Cedida 16 5
Invadida 0 0

Tipo de Casa
Tijolo 313 98,8
Taipa Revestida 3 0,9
Taipa não revestida 1 0,3
Madeira 0 0
Material aproveitado 0 0
Outros 0 0

Abastecimento de água
Rede Pública 303 95,6
Poço ou nascente 13 4,1
Outros 1 0,3

Tratamento de água no domicílio

Filtração 190 60,0
Fervura 17 5,4
Cloração 33 10,4
Sem tratamento 77 24,2

A Tabela 4 indica as características do domicílio das crianças participantes do

estudo; cerca de metade das crianças moram em casa própria. Quase todas as casas
são de tijolos, à exceção de quatro entrevistadas que apontaram taipa revestida e
 Resultados | 60

taipa não revestida como material que constitui o domicílio das crianças. No que diz
respeito ao acesso à água e tratamento da mesma no domicílio, as entrevistadas
informarem que, em sua maioria, têm acesso à rede pública e que utilizam a filtração
como método adicional de tratamento da água que consomem. Cabe ressaltar aqui
que cerca de um quarto das entrevistadas informou não tratar a água que recebe da
rede pública, consumindo-a diretamente.
Neste estudo, a média da renda familiar foi de 1,2 salários mínimos (DP=1,0).
A média do número de pessoas que trabalham, por família, foi de 1,4 (DP=0,8) e 47
cuidadores (14,8%), dos 317 entrevistados, não souberam ou não quiseram responder
essa variável.
A média do número de crianças no domicílio foi de 1,9 (DP=1,1). Com relação
à criança receber auxílio financeiro governamental, 30,3% dos entrevistados
confirmaram este benefício; 68,8% não recebem nenhum tipo de auxílio; três (0,9%)
não souberam ou não quiseram responder.

4.2 Caracterização obstétrica, das crianças ao nascer e morbidade

Com relação às informações obstétricas, a média de consultas pré-natal

realizadas foi de 7,5 consultas (DP=2); do total de 317 cuidadores, 75 (23,6%) não
souberam ou não quiseram responder, sendo considerados como “Ignorado”. O tipo
de parto predominante foi a cesárea e a média do tempo de gestação em semanas foi
de 37,7 (DP=3,0); a maioria dos partos ocorreu entre 37 a 40 semanas.
Acerca da paridade, a média do número de gestações, por cuidadores, foi de
2,1 (DP=1,4), do número de partos 1,9 (DP=1,2) e de abortos 0,2 (DP=0,4). Nesta
variável, quatro cuidadores (1,26%), do total de 317 entrevistados, não souberam ou
não quiseram responder.
No que diz respeito às informações das crianças ao nascer, o peso médio ao
nascimento foi 3.172 gramas (DP=524); nove (2,8%) cuidadores não souberam ou
não quiseram responder. A média da estatura foi de 47,5 (DP=2,8) centímetros; 25
(7,8%) não souberam ou não quiseram responder.
 Resultados | 61

Tabela 5 Dados obstétricos das mães de crianças arroladas para o estudo. Juazeiro
do Norte, 2014-2015.

Variáveis N (=317) %
Tipo de Parto
Normal 142 44,8
Cesáreo 174 54,9
Fórceps 1 0,3

Tempo de Gestação (semanas)

<37 58 18,3
37-40 181 57,1
>40 34 10,7
Ignorado 44 13,9

Com relação à prática do aleitamento materno, 161 (50,8%) cuidadores

informaram que a criança “mama no peito”; 154 (48,6%) disseram não oferecer seio
materno e duas (0,6%) não souberam ou não quiseram responder. A Tabela 6
apresenta os tipos de alimentação atual das crianças selecionadas neste estudo e o
predomínio do uso de mamadeira pode estar relacionado com a média de idade das
crianças (11,6 meses).

Tabela 6 Tipo de Alimentação Atual dos menores de um ano, zona urbana. Juazeiro
do Norte, 2016.

Tipo de Alimentação N (=317) %

AMELD* 21 6,6
Aleitamento Predominante 61 19,2
Mamadeira 158 49,9
Aleitamento Misto 77 24,3
Nota: *AMELD: Aleitamento Materno Exclusivo Livre Demanda.
 Resultados | 62

Tabela 7 Condições de saúde referida das crianças arroladas no estudo, Juazeiro do

Norte (2014-2015).

Variável N (=317) %
A criança já teve algum episódio de diarreia, desde o
nascimento
Não 201 63,4
Sim 111 35,0
Ignorado 5 1,6

Outra criança no domicílio já teve diarreia

Não 222 70,0
Sim 85 26,8
Ignorado 10 3,2

A criança já teve algum episódio de pneumonia, desde o

nascimento
Não 293 92,4
Sim 18 5,7
Ignorado 6 1,9

A criança tem algum problema de saúde

Não 294 92,7
Sim 18 5,7
Ignorado 5 1,6

A criança já foi hospitalizada

Não 252 79,5
Sim 60 18,9
Ignorado 5 1,6

No intuito de identificar as condições de saúde da criança, do nascimento, até

o momento da entrevista, realizamos alguns questionamentos aos cuidadores e a
Tabela 7 demonstra que a maioria das crianças não apresentaram episódios de
diarreia ou de pneumonia desde o nascimento, ou mesmo têm algum problema de
saúde. Sobre esse último item, 18 (5,7%) das entrevistadas informaram que a criança
apresenta algum problema de saúde, entre eles anemia, refluxo, bronquite alérgica,
sopro, hipotireoidismo, hidrocele e estrabismo. Ainda a respeito das condições de
saúde, a maioria das crianças nunca foi hospitalizada.
 Resultados | 63

4.3 Avaliação dos atributos da APS

Com relação ao grau de afiliação, 181 (57,1%) cuidadores relataram utilizar o

mesmo serviço de saúde para o atendimento das crianças e apontam ser o enfermeiro
a pessoa que melhor conhece sua criança. Todavia, cabe aqui destacar que 136
(46,9%) apontaram que o serviço de saúde que “geralmente” levam a criança, não era
o mesmo que “melhor conhece” a criança, nem o mesmo que era o “mais responsável”
pelo cuidado da saúde da criança, sendo identificada nessas respostas a não adesão
dessas últimas crianças a um determinado serviço de saúde.
No que se refere à avaliação do cuidado da criança por meio do instrumento
PCATool (versão infantil), a partir das experiências dos cuidadores de menores de um
ano, a Tabela 8 apresenta os escores de cada atributo da APS.
Na avaliação dos atributos da APS, identifica-se que Coordenação (sistemas
de informação) e Integralidade (Serviços Prestados) possuem maior grau de
orientação à APS nos serviços avaliados pelos cuidadores.
O acesso de primeiro contato, referente à utilização do serviço, contabilizando
todos os itens que o compõem, apresentou escore baixo, o que indica pouca
orientação desse atributo nos serviços de saúde que os cuidadores utilizam para
atendimento das crianças.
Ao especificar cada item avaliado no atributo acima citado, verifica-se que os
cuidadores utilizam o mesmo serviço de saúde para atendimentos de rotina da
criança, bem como reconhecem a necessidade de encaminhamento do médico
quando a criança deve ser atendida em alguma especialidade. Entretanto, perante o
surgimento de um novo problema, indicam que procuram outro serviço para resolvê-
lo.
 Resultados | 64

Tabela 8 Valores dos escores dos atributos da APS, nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016.

Atributos Média Mediana DP Min-Max IC 95%

Acesso de Primeiro Contato - Utilização 6,2 6,7 2,9 0,0 - 10,0 5,9 - 6,5

Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade 5,5 5,6 1,9 0,0 - 10,0 5,2 - 5,7

Longitudinalidade 6,2 6,4 1,9 1,5 - 10,0 5,9 - 6,4

Coordenação - Integração de Cuidados 4,7 6,0 3,6 0,0 - 10,0 3,9 - 5,5

Coordenação - Sistema de Informações 7,6 7,8 1,9 1,1 - 10,0 7,4 - 7,8

Integralidade - Serviços Disponíveis 2,6 2,6 0,6 1,0 - 4,0 5,0 - 5,5

Integralidade - Serviços Prestados 6,8 7,3 3,1 0,0 - 10,0 6,5 - 7,2

Orientação Familiar 3,6 3,3 2,6 0,0 - 10,0 3,3 - 3,8

Orientação Comunitária 5,4 5,0 2,3 0,0 - 10,0 5,1 - 5,6

 Resultados | 65

Também se identificou baixo escore para o outro subitem do atributo Acesso

de primeiro contato, a acessibilidade (Tabela 9). Dos itens avaliados nesse momento,
os cuidadores identificaram dois que se aproximaram do escore aceitável para uma
boa orientação à APS, sendo eles o atendimento da criança no mesmo dia em que
procura o serviço para uma avaliação de sua saúde e a facilidade em agendar consulta
de rotina no serviço. Contudo, apontam que esperam tempo maior que 30 minutos
para serem atendidos em consulta, bem como não utilizam contato telefônico com
profissionais de saúde da unidade mediante qualquer dúvida que tenham a respeito
da saúde da criança.

Tabela 9 Valores dos escores dos itens do atributo Acesso de Primeiro Contato -
Acessibilidade - nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte,
2016.

Itens do Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade Média DP

C1 – Quando o serviço de saúde está atendendo e o usuário fica doente, 2,9 1,2
alguém desse serviço de saúde o atende no mesmo dia.
C2 – Tem que esperar muito tempo ou falar com muitas pessoas para 2,6 1,3
marcar hora no serviço de saúde, com o médico ou enfermeiro.
C3 – É fácil marcar uma consulta de rotina no serviço de saúde. 2,9 1,3
C4 – Quando chega ao serviço de saúde, tem que esperar mais que 30 3,2 1,1
minutos para que o usuário consulte com o médico ou enfermeiro.
C5 – É difícil conseguir atendimento médico para o usuário no serviço de 2,3 1,3
saúde quando acha necessário.
C6 – Quando o serviço de saúde está aberto, consegue 1,9 1,1
aconselhamento rápido pelo telefone se precisar.

Com relação à Longitudinalidade (Tabela 10), apesar de alguns itens avaliados

dentro deste atributo apresentarem valores elevados de escore, verifica-se baixo
escore desse atributo como um todo.
Os cuidadores reforçam a característica forte de orientação do serviço de saúde
para a APS quando informam ser o mesmo profissional de saúde que atende a criança
em todos as suas avaliações, compreendem o que o profissional de saúde
conversa/pergunta durante o atendimento, bem como o que ele responde frente aos
questionamentos/dúvidas dos cuidadores. Além disso, pontuam que há tempo para
que falem sobre suas preocupações relativas aos cuidados da criança e que se
sentem à vontade conversando com esses profissionais e que eles conhecem a
história da criança.
 Resultados | 66

Por outro lado, indicam que o profissional conhece a criança mais como um
problema de saúde do que como pessoa; que eles pouco sabem sobre medicamento
em uso pela criança e que não entendem que se reuniriam com a família da criança
para conversarem sobre a saúde dela.

Tabela 10 Valores dos escores dos itens do atributo Longitudinalidade, nas Equipes
de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016.

Itens da Longitudinalidade Média DP

D1 – Quando vai ao serviço de saúde é o mesmo médico ou enfermeiro que o 3,6 0,9
usuário todas as vezes.
D2 – Se tiver uma pergunta sobre a saúde do usuário, pode telefonar e falar 1,7 0,9
com o médico ou enfermeiro que o conhece melhor.
D3 – Acha que o médico ou enfermeiro do usuário entende o que você diz ou 3,4 0,9
pergunta.
D4 – O médico ou enfermeiro responde suas perguntas de maneira que você 3,6 0,9
entenda.
D5 – O médico ou enfermeiro te dá tempo suficiente para falar sobre suas 3,1 1,2
preocupações ou problemas.
D6 – Se sente à vontade contando suas preocupações ou problemas sobre o 3,2 1,2
usuário ao médico ou enfermeiro.
D7 – O médico ou enfermeiro conhece o usuário mais como pessoa ou somente 2,7 1,3
alguém com um problema de saúde.
D8 – O médico ou enfermeiro conhece a história clínica completa do usuário. 2,9 1,3
D9 – O médico ou enfermeiro sabe a respeito de todos os medicamentos que 2,5 1,4
o usuário está tomando.
D10 – O médico ou enfermeiro se reuniria com sua família se você achasse 2,5 1,1
necessário para o usuário.
D11 – Você mudaria do serviço de saúde para outro serviço de saúde se isto 2,2 1,3
fosse muito fácil de fazer.

A Tabela 11 apresenta os escores do atributo Coordenação, subitem integração

de cuidados, que se refere ao encaminhamento da criança para atendimento em
serviço especializado. Para esse atributo, 98 (30,9%) cuidadores indicaram vivência
de atendimento da criança por especialista e responderam de modo a indicar baixo
escore para todos os itens avaliados.
Esse valor, abaixo do mínimo esperado como adequado, resulta do somatório
de todas as médias do total de entrevistados. Uma vez que menos da metade
respondeu a esse item, sua tendência, na média geral, é diminuir.
 Resultados | 67

Tabela 11 Valores dos escores dos itens do atributo Coordenação – Integração de

Cuidados- nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016.

Itens da Coordenação – Integração de Cuidados Média DP

E2 – O serviço de saúde sugeriu/indicou que o usuário fosse consultar com 2,1 1,3
este especialista ou serviço especializado.
E3 – O médico ou enfermeiro do usuário sabe que ela fez essa consulta 2,6 1,3
com este especialista ou serviço especializado.
E4 – O médico ou enfermeiro ficou sabendo quais foram os resultados 2,5 1,4
desta consulta.
E5 – Depois desta consulta com o especialista ou serviço especializado, o 2,5 1,4
médico ou enfermeiro conversou com você sobre o que acontece durante
essa consulta.
E6 – O médico ou enfermeiro pareceu interessado na qualidade do cuidado 2,0 1,3
que foi dado ao usuário no especialista ou serviço especializado.

Já no atributo Coordenação – sistema de informação – o escore encontrado foi

elevado, indicando que o serviço possui forte grau de orientação nesse atributo. Ou
seja, no que diz respeito aos documentos e/ou registros de saúde da criança, os
cuidadores sempre os levam consigo para os atendimentos da criança. Para
prontuários da criança, sempre se encontram disponíveis durante as consultas;
todavia, as entrevistadas responderam que nem sempre os leem, se assim desejarem.
A Integralidade da atenção é outro atributo que também possui dois subitens.
Relacionado aos serviços disponíveis, os resultados apontam baixo valor de escore.
Na Tabela 12, observa-se que apenas os itens G1, G2 e G3 alcançaram escores
elevados, indicando os serviços que os cuidadores conhecem como disponíveis na
unidade de saúde que frequentam.
 Resultados | 68

No que diz respeito à Integralidade, subitem serviços prestados, encontramos

elevado escore. Os cuidadores reconhecem as orientações que recebem durante os
atendimentos das crianças, voltadas para a manutenção da sua saúde, com
abordagens sobre alimentação, higiene, sono, além de indicadores dos marcos do
desenvolvimento infantil. Dois escores se apresentaram próximos ao valor adequado
de orientação à APS e envolvem orientações de prevenção de acidentes no domicílio,
e manutenção da segurança da criança.

Tabela 12 Valores dos escores dos itens do atributo Integralidade – Serviços

Disponíveis - nas Equipes de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016.

Itens da Integralidade – Serviços Disponíveis Média DP

G1 – O serviço de saúde oferece imunizações. 3,7 0,7
G2 – O serviço de saúde verifica se sua família pode participar de algum 3,0 1,2
Programa de assistência social ou benefícios sociais.
G3 – O serviço de saúde oferece Programa de planejamento familiar. 3,2 1,1
G4 – O serviço de saúde oferece Programa de suplementação nutricional. 1,9 1,0
G5 – O serviço de saúde oferece aconselhamento ou tratamento para o uso 2,1 1,0
prejudicial de drogas.
G6 – O serviço de saúde oferece aconselhamento para problemas de saúde 2,3 1,1
mental.
G7 – O serviço de saúde oferece sutura e um corte que necessita de pontos. 2,1 1,1
G8 – O serviço de saúde oferece aconselhamento e solicitação de teste anti- 2,9 1,2
HIV.
G9 – O serviço de saúde oferece identificação de problemas visuais. 2,0 1,0

O atributo Orientação Familiar (Tabela 13) apresentou baixo escore, nesse

estudo. Os valores sequer se aproximaram do valor estabelecido como corte (escore
≥6,6), à exceção do reconhecimento, pelos cuidadores de que o médico ou enfermeiro
que cuida da criança, em algum momento perguntou sobre doenças ou problemas de
saúde existentes na família desta criança.
Conhecer a família da criança; identificar seus problemas mais importantes;
saber sobre o trabalho dos membros que constituem essa família ou sobre o uso de
medicamentos ou dificuldades em adquiri-los e investigar as ideias e opiniões da
família sobre o tratamento da criança foram itens mal avaliados pelos cuidadores,
indicando pouca aproximação dos profissionais de saúde com as famílias das crianças
atendidas nos serviços aqui investigados.
 Resultados | 69

Tabela 13 Valores dos escores dos itens do atributo Orientação Familiar, nas Equipes
de Saúde da Família, zona urbana. Juazeiro do Norte, 2016.

Itens da Orientação Familiar Média DP

I1 – Acha que o médico ou enfermeiro conhece a família bastante bem. 1,9 1,2
I2 – O médico ou enfermeiro sabe quais são os problemas mais importantes 1,8 1,2
para você e sua família.
I3 – O médico ou enfermeiro sabe sobre o trabalho ou emprego dos familiares 1,6 1,1
do usuário.
I4 – O médico ou enfermeiro saberia de alguma forma se você tivesse 2,2 1,2
problemas em obter ou pagar por medicamentos que o usuário precise.
I5 – O médico ou enfermeiro lhe pergunta sobre suas ideias e opiniões sobre 2,0 1,3
o tratamento e cuidado do usuário.
I6 – O seu médico ou enfermeiro já lhe perguntou sobre doenças ou 3,0 1,3
problemas que existam na família do usuário.

Da Orientação Comunitária, como atributo avaliado pelos cuidadores, somente o

item “visita domiciliar” obteve escore acima do corte, indicando que os serviços se
encontram com forte grau de orientação à APS nesse item. Conhecer os problemas de
saúde importantes da comunidade resultou em escore próximo ao corte.
Contudo, há que se destacar o pouco ou não reconhecimento dos participantes,
nesse estudo, de que os profissionais de saúde dos serviços aqui avaliados convidam
os membros das famílias para o exercício da participação social, em espaços de
decisão, a exemplo do Conselho Local de Saúde.

Tabela 14 Valores dos escores Essencial e Geral. Juazeiro do Norte, 2016.

Escores Média Mediana DP Min-Max IC 95%

Essencial 6,1 6,3 1,7 2,6 – 9,2 5,8 – 6,5
Geral 5,9 5,9 1,6 2,7 -9,2 5,5 – 6,2

Os escores Essencial e Geral obtiveram valores médios (Tabela 14)

classificados como baixos na avaliação dos cuidadores de menores de um ano. Esses
dois itens são formados por diferentes médias dos atributos da APS, investigados no
PCATool, versão infantil.
O Escore Essencial é medido a partir da soma do escore médio dos componentes
pertencentes aos atributos essenciais (Acesso de Primeiro Contato – utilização; Acesso de
Primeiro Contato – acessibilidade; Logitudinalidade; Coordenação – Integração de
cuidados; Coordenação – Sistema de informação; Integralidade – Serviços disponíveis;
 Resultados | 70

Integralidade – Serviços prestados), acrescido do Grau de Afiliação, dividido pelo número

de componentes. Como a maioria dos escores essenciais foram inferiores ao limite
considerado, esses valores trouxeram o Escore Essencial para baixo.
O mesmo foi obtido no escore Geral, que é dado a partir da soma dos atributos
essenciais, acima citados, acrescido do Grau de Afiliação e dos atributos derivados
(Orientação Familiar e Orientação Comunitária) e divididos pelo número total de
componentes. Apesar de os atributos de Coordenação (sistema de Informação) e
Integralidade (serviços prestados), alcançarem valores de escore considerados como
adequados, a maioria dos atributos da APS avaliados apresentaram médias de escore
insuficiente, o que contribuiu para o baixo valor do escore Geral.

4.4 Associação entre os episódios de pneumonia e diarreia (condições sensíveis

à APS) em relação às variáveis sociodemográficas, antecedentes obstétricos e
os atributos da Atenção Primária à Saúde

Conforme já apresentado anteriormente, ao analisar as condições

sociodemográficas das crianças e de suas famílias, bem como as condições de saúde
da criança, buscamos, neste estudo, também compreender as relações entre essas
variáveis e a avaliação da APS feita pelos cuidadores das crianças.
Conforme já apresentado anteriormente, ao analisar as condições
sociodemográficas das crianças e de suas famílias, bem como antecedentes
obstétricos das mães e a qualidade da APS segundo seus atributos onde as crianças
eram atendidas, buscamos nesse estudo verificar a associação de duas variáveis
dependentes do estudo, considerada como uma condição sensível à Atenção
Primária, sendo uma a diarreia e a outra pneumonia.
A tabela 15 evidencia a relação destas variáveis em relação ao desfecho da
diarreia por meio da análise bivariada. As variáveis p<0,02 com maior significância
foram receber auxílio do Bolsa Família e ainda histórico da mãe de aborto, tendo-se
que o Bolsa Família (OR= 0,51; IC95%: 0,31 – 0,85) foi encontrado como fator de
proteção para os episódios de diarreia, enquanto que o histórico de aborto foi chance
para esse desfecho (OR= 2,25; IC95%1,15 – 4,38). Estas variáveis foram levadas
para o modelo de regressão logística para verificar quais melhor se ajustavam no
mesmo, como se pode observar na sequência.
 Resultados | 71

Tabela 15 Variáveis sociodemográficas e antecedentes obstétricos associados às

diarreias em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à Saúde, Juazeiro
do Norte, 2016.
Diarreia Odds Ratio IC 95% P valor
Variável independente Não Sim
N N
Escolaridade Ref
Ensino fundamental completo, médio ou 159 87 1,13 0,73 - 1,91 0,542
superior.

Estado Civil Ref

Casado 114 66 1,18 0,73 - 1,91 0,542
Não Casado 84 41

Moradia: Invadida Ref

Não 189 101 0,80 0,27 - 2,31 0,783
Sim 9 6

Abastecimento água: Rede pública

Sim 186 105 Ref
Não 12 2 3,38 0,74 -15,42 0,150

Tratamento de água no domicílio Ref

Sim 50 25 1,10
0,63 – 1,92
Não 148 82 0,781

Destino fezes/urina: Sistema esgoto Ref

Sim 151 79 1,13 0,66 – 1,95 0,677
Não 47 28

Criança recebe auxílio Bolsa

Família/outro Ref
Sim 51 43 0,51 0,31 – 0,85 0,013**
Não 147 64

Tipo de parto: Normal Ref

Sim 111 55 1,20 0,75 – 1,93 0,471
Não 87 52

Paridade Ref
≤3 166 95 1,52 0,75 – 3,10 0,306
>3 32 12

Aborto Ref
Não 151 94 2,25 1,15 – 4,38 0,016**
Sim 47 13

Tempo de gestação Ref

37 – 40 semanas 124 53 0,58 0,36 – 0,94 0,29
< 37 ou > 40 semanas 74 54

Número de consultas Pré-Natal Ref

≥7 109 60 1,04 0,64 – 1,67 0,904
<7 89 47

Peso ao nascimento Ref

≥ 2500g 172 98 1,64 0,74 – 3,65 0,261
< 2500g 26 9

Irmão morreu com menos de 5 anos de

idade Ref
Não 196 103 0,26 0,04 – 1,45 0,189
Sim 2 4
**p<0,05
 Resultados | 72

Segundo a tabela 16, as únicas variáveis que permaneceram no modelo foram

criança receber auxílio (OR: 0,54; 0,32 – 0,91) e ainda acessibilidade do primeiro
contato à unidade de Atenção Primária à Saúde (OR: 0,49; 0,31 – 0,76), variáveis
identificadas como possível fator de proteção para os episódios de diarreia.

Tabela 16 Estatísticas obtidas no ajuste logístico multivariado investigando fatores

para diarreia em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à Saúde,
Juazeiro do Norte, 2015.

Modelo Ajustado Odds Ratio IC 95% P valor

ajustado
Criança recebe Bolsa Família ou 0,54 0,32 – 0,91 0,020
outro auxilio
Acesso de primeiro contato – 0,49 0,31 – 0,76 0,002
acessibilidade
*Teste de Hosmer e Lemeshow p=0,369 / Cox e Snell p= 0,054 / Nagelkerke p=0,075

Na sequência (tabela 17), estão descritas as variáveis testadas para o desfecho

pneumonia, segundo a tabela as variáveis que apresentaram p<0,2 foram apenas
destino foram destino para os dejetos (OR: 5,53; IC 95% 0,72 – 42,44) e ainda se
domicílio é abastecido por água encanada.
 Resultados | 73

Tabela 17 Variáveis sociodemográficas e antecedentes obstétricos associados à

pneumonia em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à Saúde,
Juazeiro do Norte, 2016.

Variável independente Pneumonia Odds Ratio IC 95% P valor

Não Sim
N n
Estado Civil 1 0 Ref
Casado 13 167 0,42 0,13 – 1,33 0,203
Não casado 4 121

Moradia: Invadida Ref

Não 16 274 1,22 0,15 – 9,89 0,586
Sim 1 14

Abastecimento de água: Rede

pública Ref
Sim 14 277 5,39 1,35-21,55 0,036**
Não 3 11

Tratamento de água no
domicílio Ref
Sim 15 215 0,39 0,08 – 1,75 0,259
Não 2 73

Destino de fezes e urina:

Sistema de esgoto Ref
Sim 16 214 5,53 0,72- 42,44 0,082**
Não 1 74

Criança recebe auxílio Bolsa

Família ou outro Ref
Não 12 199 0,93 0,31 – 2,72 1,000
Sim 5 89

Tipo de parto: Normal Ref

Sim 11 155 1,57 0,56 – 4,36 0,458
Não 6 133

Paridade Ref
≤3 15 246 0,78 0,17 – 3,54 1,000
>3 2 42

Aborto Ref
Não 16 229 0,243 0,03 – 1,86 0,210
Sim 1 59

Tempo de gestação Ref

37 – 40 semanas 11 166 0,74 0,26 – 2,06 0,622
< 37 ou > 40 semanas 6 122

Número de consultas Pré-Natal Ref

≥7 11 158 0,66 0,23 – 1,84 0,464
<7 6 130

Peso ao nascimento Ref

≥ 2500g 14 256 1,71 0,46 – 6,29 0,426
< 2500g 3 32

Irmão morreu com menos de 5

anos de idade Ref
Não 17 282 0,94 0,91 – 0,97 1,000
Sim 0 6
**p<0,2
 Resultados | 74

Quanto ao desfecho pneumonia, as variáveis associadas ao desfecho foram o

não acesso ao abastecimento de água na rede pública (OR: 5,79; IC95%: 1,40 –
23,96) e ainda a não utilização dos serviços de Atenção Primária à Saúde (OR: 1,89;
IC95% 1,06-3,35).

Tabela 18 Estatísticas obtidas no ajuste logístico multivariado investigando fatores

para pneumonia em estudo sobre acesso de crianças à Atenção Primária à Saúde,
Juazeiro do Norte, 2016.

Modelo Ajustado Odds Ratio IC 95% P valor

ajustado
Abastecimento de água: rede pública 5,79 1,40 – 23,96 0,015
Acesso de primeiro contato – utilização 1,89 1,06 – 3,35 0,031
*Teste de Hosmer e Lemeshow p=0,533 / Cox e Snell p= 0,029 / Nagelkerke p=0,084
5 Discussão
 Discussão | 76

Os serviços da atenção primária voltados à saúde integral da criança são

imprescindíveis, principalmente nos primeiros anos de vida, à manutenção da saúde
infantil e ao crescimento e desenvolvimento adequados.
No presente estudo, a avaliação da atenção à saúde da criança no âmbito da
ESF, utilizando o PCATool, permitiu aferir a percepção dos cuidadores sobre a
qualidade dos serviços dirigidos à população infantil, por meio da medida da extensão
dos atributos da APS naqueles serviços investigados. A participação dos cuidadores
nesse processo é importante, uma vez que a visão avaliativa do usuário dos serviços
de saúde é essencial dentro do processo assistencial, pois é quem usufrui o serviço
com seus aspectos positivos e negativos. Nesse sentido, o serviço tende a ser
avaliado de modo mais crítico pelo usuário do que pelos profissionais de saúde
(LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO,
LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA, FRACOLLI, 2016; VAN STRALEN et al., 2008).
Ao considerar o grau de afiliação, observa-se que a ESF foi identificada como
serviço de referência para o cuidado de saúde da criança pela maioria dos cuidadores
entrevistados, mostrando semelhança com outras pesquisas realizadas em diversas
regiões do Brasil (BRAZ, 2012; HARZHEIM, 2004; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA,
2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; OLIVEIRA,
VERÍSSIMO, 2015; PEREIRA et al., 2011; RIBEIRO, SIQUEIRA, PINTO, 2010;
SILVA, FRACOLLI, 2016). Tal fato propicia uma melhor relação entre cuidadores e
profissionais e, consequentemente, o conhecimento, desses últimos, acerca da
situação de saúde da criança.
Contudo, apesar de a maioria dos cuidadores apontarem a ESF como serviço
de referência para o cuidado de saúde da criança, percebe-se que é alto o percentual
de cuidadores que referiram outros serviços da rede assistencial, tal como o Hospital
Infantil Maria Amélia Bezerra de Menezes, para o cuidado infantil. O atendimento de
consultas pediátricas realizadas fora da ESF revela que o município ainda possui
práticas de organização do serviço de saúde voltadas para o modelo de atenção
básica tradicional, corroborando com estudo de Silva e Francolli (2016).
Além disso, esse resultado nos mostra, ainda, que esses cuidadores tendem a
avaliar mal o serviço oferecido pela ESF, uma vez que não usufruem frequentemente
dele. Em outras pesquisas avaliativas, o percentual de cuidadores que indicaram a
ESF como principal serviço de referência para o cuidado de saúde da criança foi
superior. No estudo de Furtado et al. (2013) foram 100% dos cuidadores
 Discussão | 77

entrevistados; Ribeiro, Rocha e Ramos-Jorge (2010) identificaram 77,6%, e o estudo

de Leão, Caldeira e Oliveira (2011), 77,7%.
Essa opção por outro serviço de saúde, que não a APS, pode deixar o
acompanhamento da saúde da criança sem sustentação, uma vez que há
possibilidade de não continuidade nas orientações de cuidados voltadas ao
crescimento e pleno desenvolvimento da criança (FURTADO, 2014). Nesse sentido,
perde-se a noção de atendimento da criança para promoção de sua saúde e
prevenção de agravos, buscando-se atendimento somente em caso de doença
(FURTADO, 2014).
Na interpretação dos valores das médias dos escores dos atributos da APS, a
maioria dos atributos avaliados obtiveram baixos escores, à semelhança de outros
estudos (LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA
FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA, FRACOLLI, 2016), e apenas os atributos
Coordenação (sistema de informações) e Integralidade (serviços prestados)
obtiveram bons resultados. Contudo, esses resultados contrastam com um estudo
realizado na Espanha, com pais de crianças menores de quinze anos, em que os
atributos avaliados indicaram a existência de uma APS de qualidade (BERRA et al.,
2014).
Um estudo realizado em Hong-Kong, utilizando o PCATool – versão adulto,
apontou que pacientes do serviço público avaliaram negativamente os atributos da
APS, quando comparados com os pacientes que utilizavam o sistema de saúde
privado, devido à dificuldade de acessibilidade aos serviços de saúde e pelo fato de
que o cuidado à saúde ser centrado no paciente, reproduzindo assim o modelo de
saúde biomédico (WONG et al., 2010).
Na China, um estudo semelhante ao citado acima, com o objetivo de avaliar os
atributos da atenção primária nos Centros Comunitários de Saúde (principal prestador
de cuidados primários nesse país), encontrou resultados insatisfatórios para a
presença e extensão dos atributos da APS, em virtude da prática clínica com ênfase
no tratamento da doença e não nos cuidados voltados à promoção e prevenção da
saúde na comunidade.
Nesse contexto, podemos identificar que a presença desses atributos no
processo assistencial da saúde da criança tem sido inadequada, ou seja, o novo
modelo assistencial que visa a garantir a equidade e a integralidade das ações de
saúde ainda não conseguiu substituir o modelo de assistência médico-hospitalar com
 Discussão | 78

centralidade nos aspectos biológicos do processo saúde-doença. Faz-se necessária

a melhoria da oferta de serviços de saúde, como também da vivência dos atributos da
APS, mediante reformulação do processo de trabalho por parte dos gestores e
profissionais de saúde, para garantir a qualidade e a eficiência da APS e,
consequentemente, consolidar os princípios do SUS, uma vez que a ESF constitui um
modelo de reorganização e fortalecimento da APS (STARFIELD, 2002), além de um
espaço propício para a promoção da saúde da criança (LEÃO; CALDEIRA; OLIVEIRA,
2011).
O atributo Acesso de Primeiro Contato é definido por Starfield (2002) como o
primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde a cada novo problema ou novo
episódio de um mesmo problema de saúde, com exceção das emergências e
urgências médicas, e está dividido em dois elementos: Acesso de Primeiro Contato
(utilização) e Acesso de Primeiro Contato (acessibilidade).
O Acesso de Primeiro Contato (utilização) obteve escore pouco abaixo da
média, contrastando com o grau de afiliação. Uma possível justificativa para isso é o
fato de muitos cuidadores buscarem outros serviços de saúde para o cuidado da
criança, quando elas apresentam um novo problema de saúde. Assim, infere-se que,
embora a ESF seja considerada como uma fonte regular de cuidados à criança, em
virtude do alto grau de afiliação, ela não tem cumprido o seu papel de porta de entrada
para os serviços de saúde. Outros trabalhos atingiram resultados divergentes (BRAZ,
2012; SILVA, FRACOLLI, 2016).
Zickafoose, Decamp, Prosser (2013) revelaram, em seu estudo, que pais que
aumentaram a utilização de serviços primários, diminuíram a procura por serviços de
emergência. Daí a importância de conscientizá-los sobre esse uso para promoção da
saúde e prevenção de agravos (ZICKAFOOSE, DECAMP, PROSSER, 2013; WILSON
et al., 2013).
O Acesso de Primeiro Contato (acessibilidade) é configurado pelas condições
organizacionais dos serviços e dos recursos de saúde que possibilitam a sua
utilização pelos usuários (COSTA et al., 2011). No presente estudo, o escore
alcançado foi insatisfatório. Isso indica que, apesar de os cuidadores referirem que o
atendimento das suas crianças ocorre no mesmo dia em que procuram a ESF, o
tempo de espera do atendimento é muito longo. Outra questão a ser considerada é o
fato de as unidades de saúde não possuírem telefone, o que também dificulta o
acesso.
 Discussão | 79

O apanhado desse resultado está relacionado ao fato de as crianças possuírem

peculiaridades que fazem com que elas necessitem dos serviços de saúde com mais
frequência, principalmente por condições agudas (LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA,
2011). Desse modo, a oferta do serviço de saúde não atende a alta demanda de forma
adequada, o que legitima a avaliação do serviço de saúde como negativa (SILVA,
FRACOLLI, 2016). Esses resultados são comuns em outros estudos (BRAZ, 2012;
COSTA et al., 2011; HARZHEIM, 2004; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011;
MARQUES et al., 2014; OLIVEIRA, VERÍSSIMO, 2015; PEREIRA et al., 2011);
entretanto divergem do estudo de Berra et al. (2014) realizado na Espanha.
Nessa perspectiva, é necessário reorganizar os serviços de saúde do
município, com um olhar voltado às características vulneráveis e biológicas das
crianças, com ênfase nas práticas voltadas ao acolhimento da população, de forma
que a ESF atue como reorientadora do cuidado. Essa política governamental
reestrutura a APS e, consequentemente, fortalece os princípios norteadores do SUS
(RIBEIRO, ROCHA E RAMOS-JORGE, 2010).
Ao analisarmos o escore da Longitudinalidade, percebemos que esse atributo
não alcançou a média satisfatória, assim como nos estudos de Marques et al. (2014)
e Oliveira e Veríssimo (2015). Outros trabalhos consultados registraram resultados
diferentes (BERRA et al., 2014; BRAZ, 2012; FRANK et al., 2015; FURTADO et al.,
2013; HARZHEIM, 2004; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; MESQUITA FILHO,
LUZ, ARAUJO, 2014; PEREIRA et al., 2011; RIBEIRO, SIQUEIRA, PINTO, 2010;
SILVA, FRACOLLI, 2016).
Este atributo é traduzido pela boa comunicação entre profissionais e usuários,
o que favorece o acompanhamento do paciente pela equipe de saúde, a continuidade
e efetividade do tratamento, contribuindo também para a implementação de ações de
promoção e de prevenção de agravos de alta prevalência (CUNHA, GIOVANELLA,
2011; STARFIELD, 2002). A presença adequada da longitudinalidade é uma condição
essencial para o sistema de saúde, uma vez que ela tende a produzir diagnósticos e
tratamentos mais precisos, além de reduzir os encaminhamentos desnecessários que
sobrecarregam os sistemas de saúde (GERVAS, FERNANDEZ, 2006).
Para Baratieri e Marcon (2012) é importante identificar as dificuldades
envolvidas na realização da atenção longitudinal e os elementos propulsores de
mudanças são fundamentais para que a ESF possa compreender a importância da
longitudinalidade, as formas para realizá-la e melhorá-la no cotidiano profissional.
 Discussão | 80

Os resultados aqui encontrados demonstram que, embora os profissionais

responsáveis pelos atendimentos das crianças sejam sempre os mesmos e exista
uma boa comunicação entre profissionais e cuidadores, a ESF não conhece o
contexto familiar e social da criança. É possível que essa comunicação seja pontual
ao motivo do atendimento, o que indica que o modelo de ESF não está em
consonância com os princípios propostos pela APS, que visa à atenção integral ao
usuário (SILVA, FRACOLLI, 2016). A substituição desse modelo por um baseado na
focalização do indivíduo e da família como centro da atenção é uma das premissas
para o fortalecimento do SUS (FRANK et al., 2015).
Diante do exposto, alude-se à necessidade de ações que priorizem o
desenvolvimento desse atributo no cuidado às crianças menores de um ano. Mello e
Lima (2009) destacam a importância da qualidade de comunicação entre a família e
os profissionais na assistência à saúde da criança, para alcançar adequados
resultados de saúde. As autoras apontam a necessidade de a equipe repensar suas
práticas, no sentido de aumentar o vínculo com a população, a adesão às medidas de
proteção e promoção à saúde, a atuação efetiva dos profissionais de saúde junto às
famílias e a construção de planos de responsabilização e de projetos de saúde
(MELLO, LIMA, 2009).
Com relação à Coordenação, Starfield (2002) afirma que ela requer tanto um
meio de transferência de informações, o componente estrutural, quanto o
reconhecimento dessas informações, o componente processual. Este atributo foi
também dividido em dois elementos - Integração de Cuidados e Sistema de
Informação – para melhor interpretação dos resultados (BRASIL, 2010b).
A Coordenação (integração de cuidados) obteve escore insatisfatório, posto
que a maioria dos cuidadores relatou que suas crianças não consultaram nenhum
especialista ou serviço especializado. Outros estudos registraram resultados
parecidos (BRAZ, 2012; MARQUES et al., 2014). O resultado encontrado neste
estudo pode ser explicado pela dificuldade de marcação de consultas especializadas,
relatada verbalmente pelos cuidadores durante a coleta de dados, embora o município
disponha de uma central de marcação de consultas especializadas. Além disso, o
baixo percentual de encaminhamentos referidos pelos cuidadores e a avaliação
negativa da coordenação (integração de cuidados) possuem relação com a avaliação
também negativa da longitudinalidade, uma vez que a assistência à saúde das
 Discussão | 81

crianças menores de um ano tem sido pontual e isolada, o que, consequentemente,

impossibilita a continuidade do cuidado.
A ausência/dificuldade no acesso aos serviços secundários surge também em
diversos estudos (COOK et al., 2007; FORREST, 2010; PLETCHER et al., 2010;
ZUCHERMAN et al., 2011; ANDRADE et al., 2013; ZUCHERMAN et al.; 2013),
apresentando-se como obstáculo para a integralidade. Essa confirmação corrobora
os achados da presente investigação, uma vez que os cuidadores reconhecem que
suas crianças nunca frequentaram um especialista. Uma vez que embora menos da
metade dos cuidadores tenha vivenciado essa situação (encaminhamento para
especialistas), eles a avaliaram de modo a indicar que os serviços avaliados possuem
menor grau de orientação à APS para esse atributo.
Por outro lado, a Coordenação (sistema de informação) registrou o maior
escore de todos os atributos avaliados. Esse componente contém três itens que
avaliam o sistema de registro das informações do paciente (Caderneta de Saúde da
Criança e prontuário). A avaliação revelou que os cuidadores sempre levam algum
registro de saúde da criança e que o prontuário está sempre disponível no
atendimento. Esses aspectos são importantes, visto que o compartilhamento de
registros permite que os profissionais responsáveis por uma atenção longitudinal
tenham conhecimento das possíveis ocorrências e condutas relacionadas à saúde de
seus usuários, de modo facilitar a continuidade da atenção (CARNEIRO et al., 2014).
Além disso, a Caderneta de Saúde da Criança foi implantada pelo Ministério da
Saúde brasileiro como um meio de visualização do crescimento e desenvolvimento
infantil, pois comporta em seus registros dados de identificação e os eventos mais
significativos da saúde criança, como avaliação do peso, altura, desenvolvimento,
vacinação, intercorrências, estado nutricional, orientações à mãe/família/cuidador
acerca de cuidados com a criança, além de orientações para a prevenção e promoção
da saúde infantil (LINHARES et al., 2012; BRASIL, 2012). Ela é um instrumento de
vigilância e de comunicação entre a família e os diversos profissionais da saúde que
atendem essas crianças, além pertencer à família, sendo possível que ela transite
pelos diversos serviços e níveis de atenção em saúde (PALOMBO, DUARTE,
FUJIMORI, 2014; BRASIL, 2012).
Entretanto, os cuidadores relataram que não possuem acesso ao prontuário, o
que demonstra que desconhecem seus direitos nos serviços de saúde. Assim, é
 Discussão | 82

necessário o desenvolvimento de práticas educativas que propiciem condições para

a autonomia do sujeito (SILVA, BAITELO, FRACOLLI, 2015).
Nesse sentido, os resultados da coordenação apontam positividade em um
aspecto, mas negatividade em outro, o que indica fragilidade na coordenação da
atenção como um todo, contrastando com outros estudos (BERRA et al., 2014; LEÃO,
CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; PEREIRA et al., 2011; VAN STRALEN et al., 2008). Um
estudo realizado na Suíça aponta que ausência da coordenação compromete a
continuidade do cuidado ao recém-nascido e sua mãe, após a alta hospitalar (KURTH
et al., 2016).
A presença da coordenação do cuidado no âmbito da ESF requer a
transferência de informações sobre os problemas das crianças, bem como da
assistência recebida em outros pontos de atenção, possibilitando a continuidade do
cuidado (MARQUES et al., 2014). Infere-se, portanto, que a ESF do município, na
perspectiva dos cuidadores, não tem garantido o acesso das crianças menores de um
ano a outros níveis de atenção. Posto isso, não é possível haver uma comunicação
entre a Atenção Primária, Secundária e Terciária à Saúde, o que impossibilita que a
APS desempenhe seu papel de coordenadora do cuidado.
Diante desse cenário, é fundamental o estabelecimento de uma rede
assistencial que permita a integração entre os níveis de atenção, bem como sistemas
de apoio e logística para sustentar os fluxos de comunicação e os processos para a
produção social em saúde. Além disso, outro desafio importante é a ampliação da
clínica dos profissionais das equipes de Saúde da Família com vistas a suscitar
reflexões e novos arranjos para uma APS com efeito de coordenar (CONILL,
FAUSTO, GIOVANELLA, 2010; MENDES, 2011; RODRIGUES et al., 2014).
A Integralidade é um dos aspectos fundamentais da APS (PAIM, 2004). Por
meio dela, é possível aferir a capacidade da APS de atender as necessidades dos
usuários nos serviços de saúde em todos os níveis e nas áreas de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação (STARFIELD, 2002). No instrumento aqui
utilizado para avaliar os serviços de saúde, esse atributo está dividido em dois
elementos: Integralidade (serviços disponíveis) e Integralidade (serviços prestados).
No presente estudo, observa-se que a Integralidade (serviços disponíveis)
registrou a pior média de escore de todos os atributos avaliados, assim como em
outros estudos avaliativos (BRAZ, 2013; FURTADO et al., 2013; HARZHEIM, 2004;
LEÃO, CALDEIRA E OLIVEIRA, 2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO,
 Discussão | 83

LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA, FRACOLLI, 2016), e diferente do estudo de Berra et al.
(2014). É possível que esse fato seja explicado pela inexistência de alguns serviços
nas unidades de saúde avaliadas, bem como pela falta de materiais mencionada
verbalmente pelos cuidadores durante a nossa coleta de dados.
Todavia, muitos cuidadores não souberam responder sobre a disponibilidade
de alguns serviços, que constam no PCATool, como por exemplo, “programas de
suplementação nutricional”, “aconselhamento ou tratamento de uso prejudicial de
drogas”, “aconselhamento para problemas de saúde mental”, “sutura de corte” e
“identificação de problemas visuais”, o que contribuiu para o baixo escore.
No que se refere à Integralidade (serviços prestados) o escore obtido foi
satisfatório, corroborando com outras pesquisas (FURTADO et al., 2013; HARZHEIM,
2004; LEÃO, CALDEIRA E OLIVEIRA, 2011). No entanto, esses resultados divergem
de outros trabalhos avaliativos (BERRA et al., 2014; BRAZ et al., 2013; MARQUES et
al., 2014; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA, BAITELO, FRANCOLLI,
2015; SILVA, FRACOLLI, 2016). É evidente que, ao analisarmos esse atributo de
forma isolada, os resultados aqui encontrados indicam que as equipes de saúde
contemplam ações de promoção e de prevenção à saúde. Contudo, ao associarmos
esse atributo ao baixo escore da Longitudinalidade, inferimos que os cuidadores
avaliaram esse atributo baseado em atendimentos pontuais ao motivo que levou a
criança à unidade de saúde. Assim, percebe-se a persistência do modelo biomédico,
em relação às ações preventivas voltadas ao cuidado da coletividade (CAMPOS,
2003).
Nessa perspectiva, a integralidade deve permear o modo pelo qual as práticas
estão organizadas (da fragmentação para o todo). Os serviços necessitam, portanto,
de apresentar uma postura que viabilize cuidado ampliado, tendo o usuário como
protagonista desse processo e o profissional de saúde com compreensão para
assimilar as necessidades que surgirão e oferecer resolubilidade para elas (PIRES,
RODRIGUES, NASCIMENTO, 2010), com melhoria do acesso e integração do serviço
com outras redes sociais (ANDRADE et al., 2013; RAMIREZ-TIRADO, TIRADO-
GOMEZ; LÓPEZ-CERVANTES, 2014).
Diante do exposto, é notório que vários fatores políticos, gerenciais,
institucionais e estruturais limitam a integralidade do cuidado à criança na APS. Para
alguns autores, a ESF não tem conseguido resolver os problemas de saúde da criança
e da população em geral; e a articulação das ações entre a atenção primária,
 Discussão | 84

secundária e terciária acontece de forma informal, o que fere os princípios de acesso,

equidade e integralidade da atenção definidos no SUS. Além disso, geram situações
contínuas como baixa resolutividade da APS, o que contribui para o aumento da
demanda nos demais níveis de complexidade e, consequentemente, eleva também a
insegurança e insatisfação da população em relação aos cuidados oferecidos na APS
(BRAZ, 2013; CARDOSO, VIEIRA, 2012; COSTA et al., 2011; MARQUES et al., 2014;
MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; RIBEIRO, SIQUEIRA, PINTO, 2010; SILVA,
BAITELO, FRANCOLLI, 2015; SILVA, FRACOLLI, 2016; SOUSA, EDMANN,
MOCHEL, 2011).
É evidente que o SUS ainda não possui estrutura suficiente para responder às
diversas situações que permeiam o processo saúde-doença, não apenas pela sua
estrutura física, como também pelo despreparo das equipes de saúde da família no
enfrentamento de situações diversificadas (PEREIRA et al., 2011).
Diante disso, alude-se à necessidade de as unidades com a ESF ofertarem e
divulgarem mais serviços de saúde para a população, bem como disponibilizarem
profissionais qualificados em relação ao cuidado infantil para atenderem às
necessidades básicas e de grande impacto na saúde geral das crianças, das famílias
e da comunidade, visto que tais medidas podem contribuir para melhores indicadores
de saúde (LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011; MARQUES et al., 2014; NORONHA
et al., 2009). Para isso, é necessário o empenho de trabalhadores e gestores da saúde
na construção de novas práticas direcionadas à saúde integral do paciente, com uma
organização dos serviços de saúde estruturada a partir de um processo efetivo de
educação permanente (MARQUES et al., 2014; MATTIONI; BUDÓ; SCHIMITH, 2011).
A Orientação Familiar e a Orientação Comunitária são atributos considerados
como derivados da APS e abordam aspectos relacionados ao envolvimento da equipe
de saúde com o grupo familiar e com a comunidade (BRASIL, 2010b).
No tocante à Orientação Familiar, esse atributo tem associação com a
Longitudinalidade, visto que a assistência à saúde da criança requer maior interação
com a família. A média de escore encontrada para esse atributo foi insatisfatória,
assim como na Longitudinalidade. Entre os seis itens que o compõem, apenas o que
faz referência às doenças/problemas existentes na família dos cuidadores é que foi
classificado, pelas entrevistadas, como adequado. Os demais itens registraram baixos
escores e apontam a desvalorização dos aspectos relacionados ao grupo familiar da
criança.
 Discussão | 85

Assim, é evidente que as práticas de saúde voltadas ao conhecimento do

contexto familiar ainda são frágeis e reforçam o modelo médico assistencial
tradicional, corroborando outros estudos que identificaram resultados semelhantes
(ARAUJO et al., 2014; BRAZ, 2012; HARZHEIM, 2004; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA,
2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; OLIVEIRA,
VERÍSSIMO, 2015; PEREIRA et al., 2011; SILVA, BAITELO, FRANCOLLI, 2015;
SILVA, FRACOLLI, 2016; VAN STRALEN et al., 2008).
Silva, Baitelo, Francolli (2015), consideram que a Orientação Familiar é
avaliada, pelo instrumento PCATool-Brasil, de forma reducionista, orientada para a
doença e para práticas curativas, de forma que sua abordagem não contempla as
características fundamentais que dão identidade à ESF. Nesse contexto, os autores
apontam a necessidade de estratégias de educação permanente que levem os
profissionais a identificar a importância da sensibilização e da aprendizagem sobre a
abordagem familiar e sobre a integralidade do cuidado no cotidiano de seu trabalho
(SILVA, BAITELO, FRANCOLLI, 2015).
A educação permanente dos profissionais ainda requer o enfrentamento de
diversos desafios em termos de superação da formação e capacitação, mas não há
como desconsiderar que ela contribui de modo bastante eficaz na devolutiva que é o
cuidado do usuário, quando se considera o profissional de saúde também como
indivíduo que necessita compartilhar experiências, saberes, a partir do diálogo e
assim, recriar um novo sentido para o cuidado (SILVA et al., 2010).
É, portanto, imprescindível que no processo de educação permanente haja
espaços para reflexões sobre o cuidado nos diferentes níveis de atenção,
considerando o caminhar do usuário por esses níveis, e apreendendo a integralidade
a partir do diálogo entres esses níveis, como forma de permitir que ocorra cuidado
resolutivo (SILVA et al., 2013).
Araújo et al. (2014) também destacam a importância da educação permanente
em saúde, no sentido de ampliar as discussões no ambiente de trabalho que reflitam
no cuidado integral a criança. Além disso, recomendam um olhar ampliado sobre a
criança e sua família, no intuito de propiciar um cuidado integral e resolutivo, que
contribua para a redução da morbimortalidade infantil e assim fortaleça os princípios
da APS.
Com relação à Orientação Comunitária, esse atributo obteve média de escore
insatisfatório. Dos quatro itens que o compõem, apenas o referente à ocorrência de
 Discussão | 86

visitas domiciliares obteve escore satisfatório. Entretanto, os cuidadores relataram que

as visitas domiciliares eram realizadas pelos ACS, quando deveriam ser realizadas
por todos os profissionais da equipe, uma vez que elas auxiliam o processo de
vigilância à saúde e o acompanhamento das famílias da comunidade. Tais achados
corroboram resultados de estudos semelhantes (ARAUJO et al., 2014; BRAZ, 2012;
COSTA et al., 2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014;
OLIVEIRA, VERÍSSIMO, 2015; PEREIRA et al., 2011; SILVA, BAITELO, FRANCOLLI,
2015; SILVA, FRACOLLI, 2016) e contrastam com os estudos de Leão, Caldeira,
Oliveira (2011) e Furtado et al. (2013).
Desse modo, infere-se que os serviços de saúde avaliados não possuem uma
relação direta com a população adstrita, não reconhecem as peculiaridades de saúde
da comunidade e não permitem a participação da população nos processos
decisórios. Consequentemente, o planejamento de ações de saúde se torna inviável
e prevalece uma postura voltada à demanda espontânea e não à continuidade do
cuidado, ferindo assim os princípios do SUS.
O Escore Essencial obteve baixo valor. Ele é composto pela média dos escores
dos componentes que pertencem aos atributos essenciais (acrescido do Grau de
Afiliação): Acesso de Primeiro Contato (utilização); Acesso de Primeiro Contato
(acessibilidade); Longitudinalidade; Coordenação (integração de cuidados);
Coordenação (sistema de informação); Integralidade (serviços disponíveis);
Integralidade (serviços prestados); dividido pelo número de componentes. Algumas
pesquisas avaliativas encontraram resultados semelhantes (BRAZ, 2012; MESQUITA
FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA, BAITELO, FRANCOLLI, 2015; SILVA,
FRACOLLI, 2016) e outras, divergentes (LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA, 2011;
FURTADO et al., 2013).
O Escore Geral também registrou valor da média baixo. Este item é formado
pelas médias dos atributos essenciais acima citados (incluindo o Grau de Afiliação),
acrescidos dos atributos derivados (Orientação Familiar e Orientação Comunitária) e
dividido pelo número de componentes. Alguns trabalhos apresentaram resultados
comuns aos identificados nesse estudo (BRAZ, 2012; LEÃO, CALDEIRA, OLIVEIRA,
2011; MARQUES et al., 2014; MESQUITA FILHO, LUZ, ARAUJO, 2014; SILVA,
BAITELO, FRANCOLLI, 2015; SILVA, FRACOLLI, 2016); outros, diferentes
(FURTADO et al., 2013; OLIVEIRA, VERÍSSIMO, 2015).
 Discussão | 87

A interpretação dos resultados referentes aos Escores Essencial e Geral nos

permite concluir que a presença e a extensão dos atributos da APS na ESF do
município estão comprometidas, apesar de o município possuir alta cobertura de ESF.
Isso indica que a ESF não tem conseguido funcionar como porta de entrada do
sistema de saúde, mas, sim, como mais uma opção de atendimento, prevalecendo,
ainda, o modelo biomédico curativista.
Dessa forma, faz-se necessário que gestores e profissionais de saúde
priorizem a assistência à saúde da criança, de modo que as ações e serviços da ESF
no município sejam organizados de forma participativa e alicerçados na integralidade,
na equidade e na resolutividade.
Contudo, são muitos os desafios para que a APS assuma o papel de
coordenadora de uma RAS. Entre eles, destacam-se a falta de política institucional
direcionada ao fortalecimento da APS, a representação social das comunidades sobre
este ponto de atenção, a falta de legitimidade social, a visão restrita de gestores que
tendem a compreendê-la, por vezes, como seletiva, além da insuficiência de recursos
qualificados para um modus faciendi desta estratégia, o que resulta em uma notável
carência de dispositivos de apoio e logística que favoreçam a inovação das práticas,
o acolhimento dos usuários e a vinculação dos mesmos na APS (CONILL, FAUSTO,
GIOVANELLA, 2010; MENDES, 2011; RODRIGUES et al., 2014).
Os resultados da análise inferencial apontam associação entre a criança
receber auxílio do Programa Bolsa Família e o desfecho diarreia, apontado como fator
proteção para a ocorrência desta condição clínica. Esse Programa governamental tem
auxiliado as famílias de baixa renda, de modo a permitir que cuidem melhor de suas
crianças. Rasella et al. (2013) revelam que esse Programa contribuiu
substancialmente para a redução da mortalidade infantil. Consideram que essa
redução foi possível a partir de uma abordagem multissetorial que envolve: o
Programa de transferência de renda com potencial para atuar em importantes
determinantes sociais de saúde e os cuidados primários de saúde eficazes, com
capacidade para atender às demandas de saúde desta população (RASELLA et al.,
2013).
Há evidências de que programas como esse impactam positivamente o estado
nutricional e os resultados de saúde de crianças, mediante aumento da utilização de
serviços preventivos, com promoção de comportamentos saudáveis (GAARDER,
 Discussão | 88

GLASSMANB, TODD, 2010; PAES-SOUSA, SANTOS, MIAZAKI, 2011;

RANGANATHAN, LAGARDE, 2012).
Outro achado da presente investigação aponta que para o desfecho
pneumonia; as crianças que não utilizam serviços de APS apresentam maiores
chances de serem internadas devido a esse diagnóstico, corroborando achados do
estudo de Pina (2013).
6 Conclusão
 Conclusão | 90

A avaliação da assistência à saúde da criança no âmbito da ESF, no município

de Juazeiro do Norte, evidenciou pouca presença e extensão dos atributos da APS,
embora o município disponha de alta cobertura de ESF.
Foram perceptíveis os avanços nos atributos Coordenação (sistema de
informação) e Integralidade (serviços prestados). Todavia, os atributos Acesso de
Primeiro Contato (utilização) e Acesso de Primeiro Contato (acessibilidade),
Logitudinalidade, Coordenação (integração de cuidados), Integralidade (serviços
disponíveis), Orientação Familiar e Orientação Comunitária registraram baixos valores
das médias dos escores, contribuindo para qualificar os Escores Essencial e Geral
como insatisfatórios.
Nessa perspectiva, apesar de a ESF ser um cenário preferencial para as ações
de promoção à saúde e prevenção de agravos e de se constituir como porta de
entrada para os serviços, esta investigação não alcançou uma assistência à criança
com ênfase na integralidade do cuidado. Além disso, o modelo de assistência sem
foco na família e sem participação da comunidade configura, ainda, a execução de
práticas assistenciais tradicionais, voltadas para um modelo que pouco permite
ampliar o olhar para quem se cuida.
Nessa avaliação, foram identificadas algumas limitações que devem ser
consideradas, ao interpretar os resultados aqui encontrados. No período da coleta de
dados, ocorreu o movimento grevista dos funcionários públicos da Saúde do município
que durou cerca de cinco meses e comprometeu o funcionamento dos serviços de
saúde. Esse fato, aliado a outros fatores, pode ter contribuído para os cuidadores
avaliarem negativamente os serviços de saúde.
Além disso, o estudo restringiu-se à zona urbana (que em 2013 abrangia 88%
do total de ESF do município), não contemplando o total de unidades de ESF do
município que incluem também aquelas situadas na zona rural. Consideramos,
portanto, importante a realização de estudos que complementem a avaliação dos
programas e serviços de saúde do município, abrangendo a total extensão do mesmo
e inserindo serviços disponibilizados, tanto na zona urbana quanto na zona rural.
Outra questão limitadora do estudo foi o alto percentual de cuidadores que
mencionaram outros serviços da rede assistencial como referência para o cuidado da
criança. Esse achado parece fragmentar ainda mais a assistência infantil e ter
contribuído para que os atributos da APS fossem mal avaliados.
 Conclusão | 91

Nesse sentido, os resultados desta investigação, de caráter avaliativo da APS,

devem ser discutidos com as instâncias de decisão, profissionais da rede de saúde e
comunidade, visto que podem contribuir como ferramentas que orientem as políticas
municipais voltadas à assistência da criança.
Entendemos que avaliar o cuidado integral à saúde da criança no âmbito da
ESF é apontar caminhos capazes de fortalecer as práticas de saúde e qualificar, ainda
mais, a atenção dispensada à criança e sua família.
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Apêndices
 Apêndices | 108

Apêndice 1
Caracterização da criança e da família
C: _____

Data da coleta dos dados: ___/___/_______

Entrevistado: ( ) mãe ( ) cuidador --- Se cuidador: ( )F ( ) M

1 Idade (anos):
2 Escolaridade (anos de estudo):
3 Profissão/Ocupação:
4 Estado civil: (1 ) solteiro ( 2 ) casado ( 3 ) divorciado (4 ) união estável
5 A mãe da criança atualmente vive com companheiro: ( 1 ) Não ( 2 ) Sim (3 ) NS/NR

Dados da família:

6 Moradia: ( 1 ) Própria (2 ) Alugada (3) Cedida (4 ) Invadida

7 Tipo de casa: ( 1 ) tijolo ( 2) Taipa revestida (3) Taipa não revestida
(4) Madeira ( 5) Material aproveitado ( 6) Outros
8 Abastecimento de água: (1) Rede pública (2) Poço ou nascente (3) Outros
9 Tratamento de água no domicílio: (1) Filtração (2) Fervura ( 3) Cloração
(4) Sem tratamento
10 Destino de fezes e urina: (1) Sistema de esgoto (2) Fossa (3) Céu aberto
11 Destino do lixo: (1) Coleta pública (2) Queimado/enterrado (3) Céu aberto
12 Energia elétrica: (1) Não.
(2 ) Sim. 12.1 Se sim: ( ) regularizada ( ) adaptada
13 Renda familiar (em salários mínimos): R$ ___________ (3) NS/NR
14 Nº de pessoas que trabalham: ______ ( 3) NS/NR
15 Nº de cômodos no domicílio, contando com o banheiro: _______
16 Nº de cômodos usado como quarto: ______
17 Nº de pessoas que dividem o quarto com a criança: ______
18 Nº de pessoas que dividem a cama com a criança: ______
19 Nº de adultos no domicílio:_______ (3) NS/NR
20 Nº de crianças no domicílio: _________ (3) NS/NR
21 A criança recebe auxílio: (1) Não (2) Sim (3) NS/NR
Se sim, qual: 21.1 ( ) Bolsa Família 21.2 valor recebido: R$ ____________
21.3 ( ) Outro: ________ 21.4 valor recebido: R$ ___________
ATENÇÃO: Não contabilizar este valor na renda familiar (valor em separado)
22 Outra(s) criança(s) no domicílio recebe(m) auxílio: ( ) Não ( ) Sim
Se sim, qual: 22.1 ( ) Bolsa Família 22.2 valor recebido: R$ ____________
22.3 ( ) Outro: _________ 22.4 valor recebido: R$ ___________
ATENÇÃO: Não contabilizar este valor na renda familiar (valor em separado)
 Apêndices | 109

Dados da criança:

23 Data de nascimento: ___/___/______ Sexo: (1) F ( 2) M

24 Tipo de parto: (1) normal (2) cesáreo (3) fórceps (4) NS/NR
25 Paridade: G___ P____ A____
26 Tempo de gestação: ______ semanas
27 Tempo da gestação: (1) < 37 semanas IG (2) 37-40 semanas IG
(3) >40 semanas IG (4) NS/NR
28 A mãe desta criança fez pré-natal: (1) Não (2) Sim (3) NS/NR
28.1 Número de consultas: ______________ 28.2 (4) NS/NR
29 Peso ao nascimento: _________ gramas (3) NS/NR
30 Estatura ao nascimento: _________ gramas (3) NS/NR
31 A criança mama no peito: (1) Não (2) Sim (3) NS/NR
ATENÇÃO: Se respondeu sim para a questão 31, ir para a questão 34.
Se respondeu não para a questão 31, ir para a questão 32.
32 A criança mamou no peito: (1) Não (2) Sim (3) NS/NR
ATENÇÃO: Se respondeu não para a questão 32, ir para a questão 34.
33 Até que idade a criança mamou no peito: _____meses e ___ dias (3) NS/NR
34 Tipo de alimentação da criança atual (considerar as últimas 24 horas):
(1) AMELD (2) Aleitamento Misto (3) NS/NR
(4) Mamadeira 34.1 (tipo de leite:_____________________________)
34.2 (1) Água (2) chá ( 3) suco (4) papas cereais/legumes (5) papa frutas
34.3 (1) Alimentação da família
34.4 Idade de introdução da alimentação sólida: ____ (meses) (3) NS/NR
35 Peso atual da criança: _________ gramas (3) NS/NR
36 Estatura atual da criança: _________ gramas (3) NS/NR
37 A criança já teve algum episódio de diarreia, desde o nascimento:
(1) Não (2) Sim 37.1 nº de episódios: _____ (3) NS/NR
38 Outra criança no domicílio já teve diarreia:
(1) Não (2) Sim 38.1 nº de episódios: _____ (3) NS/NR
39 A criança já teve algum episódio de pneumonia, desde o nascimento:
(1) Não (2) Sim 39.1 nº de episódios: ___ (3) NS/NR
40 Outra criança no domicílio já teve pneumonia:
(1) Não (2) Sim 40.1 nº de episódios: _____ (3) NS/NR
41 Qual foi a ordem de nascimento desta criança em relação a seus irmãos: (anotar
se a criança foi o 1º filho, 2º filho, etc. Preencher 01 para 1º filho, 02 para 2º filho,
etc) __________ (3) NS/NR
 Apêndices | 110

42 Algum irmão dessa criança morreu com menos de cinco anos de idade:
(1) Não (2) Sim (3) NS/NR (4) Não tem irmãos
ATENÇÃO: Se respondeu não para a questão 42, ir para a questão 44.
43 Quantos irmãos desta criança morreram com menos de cinco anos de idade:
________ (3) NS/NR (4) Não tem irmãos
44 A criança frequenta creche ou escola:
(1) Não (2) Sim (3) NS/NR
ATENÇÃO: Se respondeu sim para a questão 44, ir para a questão 45.
Se respondeu não para a questão 44, ir para a questão 46.
45 45.1 Creche: (1) pública (2) privada
45.2 Escola: (1) pública (2) privada
46 O(a) Sr(a) está com a carteira de vacinação da criança:
(1) Não (2) Sim (3) NS/NR
ATENÇÃO: Se respondeu não para a questão 46, ir para questão 47.
Se respondeu sim para a questão 46, ir para a questão 48.
47 A situação vacinal da criança está:
(1) atualizada (2) desatualizada (3) NS/NR

48 Doses registradas na carteira de vacinação:

Anotar a quantidade de doses das vacinas que estão registradas na carteira
de vacinação.
As vacinas não elencadas devem ser registradas nas linhas em branco:
BCG .......................................................................................... ( )
Hepatite B .......................................................................................... ( )
Poliomielite (Salk) .......................................................................... ( )
Poliomielite (Sabin) ............................................................................ ( )
Poliomielite (Sabin) campanha ............................................................ ( )
Pentavalente (DTP+Hib+Hep B) ........................................................ ( )
Rotavirus ........................................................................................... ( )
Meningo C ....................................................................................... ( )
Pneumo 10 Valente .............................................................................. ( )
Febre Amarela ................................................................................ ( )
Tríplice Viral (SCR) ....................................................................................... ( )
Tetraviral (SCR+V) ........................................................................ ( )
Tríplice Viral (SCR) campanha .......................................................... ( )
DTP ..................................................................................................... ( )
_________________________ ........................................................... ( )
_________________________ ........................................................... ( )
_________________________ ............................................................ ( )
_________________________ ............................................................ ( )
49 A criança tem algum problema de saúde:
(1) Não (2) Sim 49.1 Qual: _________________ (3) NS/NR
 Apêndices | 111

50 A criança já foi hospitalizada:

(1) Não (2) Sim (3) NS/NR
ATENÇÃO: Se respondeu sim para a questão 50, ir para as questões 51 e 52.
Se respondeu não para a questão 50, finalizar o questionário.
51 51.1 Quantas vezes foi hospitalizada: __________ vezes (3) NS/NR
51.2 Causas da hospitalização: ____________________ (3) NS/NR
52 Qual foi a data da última hospitalização: ____/_____/_______ (3) NS/NR

ATENÇÃO, ao finalizar o questionário, agradecer a participação do entrevistado.

 Apêndices | 112

Apêndice 2
1/2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Mães ou Cuidadores
C: _____

Prezado familiar (nome do familiar)

Meu nome é _______. Estou fazendo coleta dos dados para a pesquisa da
enfermeira Janaina Carvalho Braz. Ela é aluna de Pós-Graduação da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e realiza estudo sobre
o cuidado ofertado às crianças menores de um ano, na rede pública do município de
Juazeiro do Norte, BA. O objetivo da pesquisa é avaliar a atenção às crianças menores
de um ano na Estratégia Saúde da Família. Entende-se que esta pesquisa pode
contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado às crianças no município.
Eu não tenho vínculo com essa unidade de saúde e as respostas individuais dos
participantes não serão apresentadas para o serviço. Apenas terão acesso a essas
respostas, eu e a pesquisadora Janaina. Garantimos a você que seu nome não será
identificado em hipótese alguma, que sua participação envolve riscos mínimos
relacionados à eventual desconforto emocional ao responder as perguntas e, caso
isso ocorra, fique à vontade para interromper suas respostas. Você poderá procurar a
enfermeira Janaina para conversar sobre seu desconforto. Os benefícios de sua
participação estão relacionados aos resultados fornecerem caminhos para melhorias
na atenção à criança.
A sua participação será por meio do preenchimento de dois questionários, com
duração aproximada de 30 minutos, realizado no domicílio, com data e horário
previamente agendados.
Ressaltamos que se você concordar ou não em participar da pesquisa não irá
prejudicar seu atendimento ou se seu filho no serviço de saúde e que você poderá,
em qualquer momento, desistir da pesquisa. Também destacamos que você não terá
custos em dinheiro ou receberá algum valor em dinheiro para participar da pesquisa.
Entretanto, fica assegurado seu direito à indenização conforme as leis vigentes no
país, caso ocorra dano decorrente de sua participação na pesquisa.
Uma via desse Termo, assinada pelo pesquisador, ficará com você e os
resultados da pesquisa serão publicados por meio de artigos científicos. Se
necessário, você pode entrar em contato.
 Apêndices | 113

2/2

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de

Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que tem a finalidade
de proteger eticamente o participante da pesquisa, após anuência da Secretaria
Municipal de Juazeiro do Norte.
Eu li e discuti com o responsável pelo presente estudo os detalhes descritos
neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que posso
interromper a minha participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu
concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito acima
descrito.
Eu entendi a informação apresentada neste TERMO tive a oportunidade para
fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas.
Eu receberei uma cópia assinada e datada deste Termo.

Nome do Entrevistado Assinatura do Entrevistado Data

_________________________________
Janaína Carvalho Braz
Enfermeira. COREN – BA nº 125331
Pesquisadora principal
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Av. Bandeirantes, 3.900, Bloco dos Laboratórios, sala
21. Telefone (0XX16) 33150542. E-mail: janacbraz@usp.br.
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP
Av. Bandeirantes, 3.900 – telefone: (0XX16) 3315 9197
Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira, das 8:00 às 17:00h
 Apêndices | 114

1/2
Apêndice 3
TERMO DE ASSENTIMENTO
Mães ou Cuidadores menores de 18 anos
C: _____

Prezado familiar (nome do familiar)

Meu nome é _______. Estou fazendo coleta dos dados para a pesquisa da
enfermeira Janaina Carvalho Braz. Ela é aluna de Pós-Graduação da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e realiza estudo sobre
o cuidado ofertado às crianças menores de um ano, na rede pública do município de
Juazeiro do Norte, BA. O objetivo da pesquisa é avaliar a atenção às crianças menores
de um ano na Estratégia Saúde da Família. Entende-se que esta pesquisa pode
contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado às crianças no município.
Eu não tenho vínculo com essa unidade de saúde e as respostas individuais dos
participantes não serão apresentadas para o serviço. Apenas terão acesso a essas
respostas, eu e a pesquisadora Janaina. Garantimos a você que seu nome não será
identificado em hipótese alguma, que sua participação envolve riscos mínimos
relacionados à eventual desconforto emocional ao responder as perguntas e, caso
isso ocorra, fique à vontade para interromper suas respostas. Você poderá procurar a
enfermeira Janaina para conversar sobre seu desconforto. Os benefícios de sua
participação estão relacionados aos resultados fornecerem caminhos para melhorias
na atenção à criança.
A participação do cuidador da criança será por meio do preenchimento de dois
questionários, com duração aproximada de 30 minutos, realizado no domicílio, com
data e horário previamente agendados.
Ressaltamos que se você concordar ou não em participar da pesquisa não irá
prejudicar seu atendimento ou se seu filho no serviço de saúde e que você poderá,
em qualquer momento, desistir da pesquisa. Também destacamos que você não terá
custos em dinheiro ou receberá algum valor em dinheiro para participar da pesquisa.
Entretanto, fica assegurado seu direito à indenização conforme as leis vigentes no
país, caso ocorra dano decorrente de sua participação na pesquisa, conforme Item
IV.3-h da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
 Apêndices | 115

2/2

Uma via desse Termo, assinada pelo pesquisador, ficará com você e os
resultados da pesquisa serão publicados por meio de artigos científicos. Se
necessário, você pode entrar em contato.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que tem a finalidade
de proteger eticamente o participante da pesquisa, após anuência da Secretaria
Municipal de Juazeiro do Norte.
Eu li e discuti com o responsável pelo presente estudo os detalhes descritos
neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que posso
interromper a minha participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu
concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito acima
descrito.
Eu entendi a informação apresentada neste TERMO DE ASSENTIMENTO e eu
tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram
respondidas.
Eu receberei uma cópia assinada e datada deste Termo.

Nome (Mãe Menor de 18 Assinatura (Mãe menor de 18 anos) Data

anos)

_________________________________
Janaína Carvalho Braz
Enfermeira. COREN – BA nº 125331
Pesquisadora principal
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Av. Bandeirantes, 3.900, Bloco dos Laboratórios, sala
21. Telefone (0XX16) 3315 0542. E-mail: janacbraz@usp.br.
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP
Av. Bandeirantes, 3.900 – telefone: (0XX16) 33159197
Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira, das 8:00 às 17:00h
Anexos
 Anexos | 117

Anexo 1
Instrumento de avaliação da atenção primária PCATool – Brasil versão Criança

A – Grau de afiliação

A1 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde onde você geralmente leva o/a __________(nome

da criança) quando ele(a) está doente ou quando precisa de algum conselho sobre a saúde dele(a)?
 Não
 Sim (por favor, dê o nome e endereço)
Nome do profissional ou serviço de saúde: _____________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
A2 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde que conhece melhor o/a ________(nome da
criança) como pessoa?
 Não
 Sim, mesmo médico/enfermeiro/serviço de saúde que acima
 Sim, mesmo médico/enfermeiro/serviço de saúde diferente (por favor, dê o nome e endereço)
Nome do profissional ou serviço de saúde: _____________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
A3 – Há um médico ou serviço de saúde que é mais responsável pelo atendimento de saúde do(a)
________(nome da criança)?
 Não
 Sim, mesmo que A1 e A2 acima
 Sim, mesmo que A1 somente
 Sim, mesmo que A2 somente
 Sim, diferente de A1 e A2 (por favor, dê o nome e endereço)
Nome do profissional ou serviço de saúde: _____________________________________
Endereço: _______________________________________________________________

Para o entrevistador: IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE OU MÉDICO/ENFERMEIRO A SER

AVALIADO
AGORA, o entrevistador identifica o serviço de saúde que será avaliado, conforme as orientações
abaixo:
- Se o entrevistado indicou o MESMO serviço de saúde nas 3 PERGUNTAS, continue o restante do
questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde. (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu 2 PERGUNTAS IGUAIS continue o restante do questionário sobre esse
médico/enfermeiro ou serviço de saúde. (Preencha o item A5).
- Se TODAS AS RESPOSTAS forem DIFERENTES, continue o restante do questionário sobre o
médico/enfermeiro ou serviço de saúde IDENTIFICADO NA PERGUNTA A1. (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu NÃO a 2 PERGUNTAS, continue o restante do questionário sobre o
médico/enfermeiro ou serviço de saúde IDENTIFICADO NA PERGUNTA que respondeu SIM.
(Preencha o item A5).
-Se o entrevistado respondeu NÃO a pergunta A1 e indicar RESPOSTAS DIFERENTES para A2 e A3,
continue o restante do questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde IDENTIFICADO
NA RESPOSTA A3. (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu NÃO A TODAS 3 PERGUNTAS, por favor, PERGUNTE O NOME DO
ÚLTIMO médico/enfermeiro/serviço de saúde ONDE A CRIANÇA CONSULTOU e continue o restante
do questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde. (Preencha os itens A4 e A5).

A4 – Nome do médico/enfermeiro ou serviço de saúde procurado pela última vez:

____________________________________________________________________________

Esclareça ao entrevistado que:

A partir de agora, TODAS AS PERGUNTAS seguintes serão sobre o(a):
A5 - _______________________________________
(Nome do médico/enfermeiro/serviço de saúde). (VÁ PARA A SEÇÃO B)
 Anexos | 118

B – Acesso de primeiro contato - utilização

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não
B1 – Quando sua criança necessita de
uma consulta de rotina, você vai ao 4 3 2 1 9
______ antes de ir a outro serviço de
saúde?
B2 – Quando sua criança tem um novo
problema de saúde, você vai ao _____ 4 3 2 1 9
antes de ir a outro serviço de saúde?
B3 – Quando sua criança tem que
consultar um médico especialista, o 4 3 2 1 9
______ tem que encaminhá-la
obrigatoriamente?

C – Acesso de primeiro contato - acessibilidade

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não
C1 – Quando o _____ está aberto e sua
criança fica doente, alguém desse 4 3 2 1 9
serviço de saúde a atende no mesmo
dia?
C2 – você tem que esperar muito tempo
ou falar com muitas pessoas para 4 3 2 1 9
marcar hora no _____?
C3 – É fácil marcar uma consulta de
rotina no _____? 4 3 2 1 9
C4 – Quando você chega no _____,
você tem que esperar mais que 30 4 3 2 1 9
minutos para que sua criança consulte
com o médico ou enfermeiro?
C5 – É difícil para você conseguir
atendimento médico para sua criança 4 3 2 1 9
no ____ quando você acha necessário?
C6 – Quando o ____está aberto, você
consegue aconselhamento rápido pelo 4 3 2 1 9
telefone se precisar?
 Anexos | 119

D – Longitudinalidade

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não
D1 – Quando você vai ao _____ é o
mesmo médico ou enfermeiro que 4 3 2 1 9
atende sua criança todas as vezes?

D2 – Se você tiver uma pergunta sobre

a saúde de sua criança, pode telefonar 4 3 2 1 9
e falar com o médico ou enfermeiro que
melhor conhece sua criança?

D3 – Você acha que o médico ou

enfermeiro da sua criança entende o 4 3 2 1 9
que você diz ou pergunta?
D4 – O médico ou enfermeiro responde
suas perguntas de maneira que você 4 3 2 1 9
entenda?

D5 – O médico ou enfermeiro te dá
tempo suficiente para falar sobre suas 4 3 2 1 9
preocupações ou problemas?

D6 – Você se sente a vontade contando

suas preocupações ou problemas 4 3 2 1 9
sobre sua criança ao médico ou
enfermeiro?

D7 – O medico ou enfermeiro conhece

sua criança mais como pessoa ou 4 3 2 1 9
somente alguém com um problema de
saúde?

D8 – O médico ou enfermeiro conhece

a história clínica (médica) completa de 4 3 2 1 9
sua criança?

D9 – O médico ou enfermeiro sabe a

respeito de todos os medicamentos que 4 3 2 1 9
sua criança está tomando?

D10 – O médico ou enfermeiro se

reuniria com sua família se você 4 3 2 1 9
achasse necessário para sua criança?
D11 – Você mudaria do _____ para
outro serviço de saúde se isto fosse 4 3 2 1 9
muito fácil de fazer?
 Anexos | 120

E – Coordenação – integração de cuidados

E1 – Sua criança foi consultar qualquer tipo de especialista ou serviço especializado no período em
que ela está em acompanhamento no ________?
 Sim
 Não (Passe para a questão F1)
 Não sei/ não lembro (Passe para a questão F1)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não
E2 – O _____(NSF ou médico)
sugeriu/indicou (encaminhou) que sua 4 3 2 1 9
criança fosse consultar com este
especialista ou serviço especializado?

E3 – O médico ou enfermeiro da sua

criança sabe que ela fez essa consulta 4 3 2 1 9
com este especialista ou serviço
especializado?

E4 – O médico ou enfermeiro ficou

sabendo quais foram os resultados 4 3 2 1 9
desta consulta?

E5 – Depois desta consulta com o

especialista ou serviço especializado, o 4 3 2 1 9
seu médico ou enfermeiro conversou
com você sobre o que acontece durante
essa consulta?

E6 – O seu médico ou enfermeiro

pareceu interessado na qualidade do 4 3 2 1 9
cuidado que foi dado a sua criança no
especialista ou serviço especializado?

F – Coordenação – sistema de informações

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não
F1 – Quando você leva sua criança no
______, você leva algum dos registros 4 3 2 1 9
de saúde ou boletim de atendimento
que sua criança recebeu no passado?
(exemplificar se não entender: “registro”
– ficha de atendimento de emergência,
carteira da vacinação)

F2 – Quando você leva sua criança no

______, o prontuário dela está sempre 4 3 2 1 9
disponível na consulta?
F3 – Você poderia ler (consultar o
prontuário/ficha de sua criança se 4 3 2 1 9
quisesse no ______ (serviço de
saúde)?
 Anexos | 121

G – Integralidade – serviços disponíveis

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

A seguir, apresentamos uma lista de serviço/orientações que você e sua família ou as pessoas que
utilizam esse serviço podem necessitar em algum momento.

Indique, por favor, se no ____ (serviço de saúde) esses serviços ou orientações estão disponíveis:

(REPETIR A CADA 3-4 ITENS: Está disponível no ____ serviço de saúde)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não

G1 – Vacinas (imunizações) 4 3 2 1 9

G2 – Verificar se sua família pode 4 3 2 1 9

participar de algum Programa de
assistência social ou benefícios sociais

G3 – Planejamento familiar 4 3 2 1 9

G4 – Programa de suplementação 4 3 2 1 9
nutricional (ex: leite e alimentos)

G5 – Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas (lícitas 4 3 2 1 9
ou ilícitas: Álcool, remédios para dormir,
cocaína, outros)

G6 – Aconselhamento para problemas 4 3 2 1 9

de saúde mental

G7 – Sutura de um corte que necessita 4 3 2 1 9

de pontos

G8 – Aconselhamento e solicitação de 4 3 2 1 9
teste anti-HIV?

G9 – Identificação (algum tipo de 4 3 2 1 9

avaliação) de problemas visuais (para
enxergar
 Anexos | 122

H – Integralidade – serviços prestados

(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Vou lhe falar sobre vários assuntos importantes para a saúde de sua criança. Quero que você
me diga se nas consultas ao seu médico ou enfermeiro, alguns desses assuntos foram
conversados com você.

Em consultas ao _____ (serviço de saúde/médico/enfermeiro), algum dos seguintes assuntos sobre

sua criança já foram ou são discutidos (conversados) com você? (REPETIR ESSA FRASE A CADA 3-
4 ITENS)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não

H1 – Orientação para manter sua 4 3 2 1 9

criança saudável, como alimentação
saudável, boa higiene ou sono
adequado

H2 – Segurança no lar: como guardar 4 3 2 1 9

medicamentos com segurança

H3 – Mudanças do crescimento e 4 3 2 1 9
desenvolvimento da criança, isto é, que
coisas você deve esperar de cada
idade. Por exemplo, quando a criança
vai caminhar, controlar o xixi,....

H4 – Maneiras de lidar com o 4 3 2 1 9

comportamento de sua criança

H5 – Maneiras para manter sua criança 4 3 2 1 9

segura, como: Evitar tombos ou quedas
de altura ou manter afastadas do fogão
 Anexos | 123

I – Orientação familiar
(USE O CARTÃO RESPOSTA)

Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, , sim , não certeza, lembro
sim não

I1 – Você acha que o médico ou

4 3 2 1 9
enfermeiro conhece sua família
bastante bem?
I2 – O médico ou enfermeiro sabe quais
4 3 2 1 9
são os problemas mais importantes
para você e sua família?
I3 – O médico ou enfermeiro sabe sobre
4 3 2 1 9
o trabalho ou emprego dos familiares
de sua criança?
I4 – O médico ou enfermeiro saberia de
4 3 2 1 9
alguma forma se você tivesse
problemas em obter ou pagar por
medicamentos que sua criança precisa
(ou se precisasse)?
I5 – O seu médico ou enfermeiro lhe
4 3 2 1 9
pergunta sobre suas idéias e opiniões
sobre o tratamento e cuidado de sua
criança?
I6 – O seu médico ou enfermeiro já lhe
4 3 2 1 9
perguntou sobre doenças ou problemas
que existam na família de sua criança
(câncer, alcoolismo, depressão)?

J – Orientação comunitária
(USE O CARTÃO RESPOSTA)
Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente, Provavelmente, Com Não sei/
certeza, sim não certeza não lembro
sim , não

J1 – Alguém do _________(serviço de 4 3 2 1 9
saúde) faz visitas domiciliares?
J2 –O ________________ (serviço
4 3 2 1 9
saúde/médico/enfermeiro) conhece os
problemas de saúde importantes de
sua vizinhança?

A seguir, serão listadas formas de avaliar a qualidade de serviços de saúde.

O ________ (serviço de saúde/médico/enfermeiro) realiza algumas dessas?
Por favor, indique a melhor opção Com Provavelmente, Provavelmente Com Não sei/ não
certeza, sim , não certeza, lembro
sim não
J3 – Faz pesquisas na comunidade para
identificar problemas de saúde que ele 4 3 2 1 9
deveria conhecer?
J4 – Convida membros da família a participar
do Conselho Local de Saúde (Conselho 4 3 2 1 9
Gestor/Conselho de Usuários)?
 Anexos | 124

Anexo 2