1

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)

Departamento de Psicologia
Estágio Clínico em Neuropsicologia

PROTOCOLO DE EXAME NEUROPSICOLÓGICO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO V-A

ROTEIRO DE ANAMNESE CLINICA

Jonas Jardim de Paula, Ph.D.

(Professor do Estágio em Neuropsicologia)
Elaborado em parceria com o Laboratório de Investigações Neuropsicológicas (LIN-UFMG)

Belo Horizonte
2015

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 2

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________Idade_________ Sexo __________
Nascimento ___/___/______ Cidade Natal___________________________ Cidade Atual _____________________________
Escolaridade: ______________________ / Anos de Estudo (não contabilizar repetências): ____________________________

Profissão: Atual___________________________________________ Anterior_______________________________________

Estado Civil: _________________________ Identidade: _______________________ CPF: ____________________________

Idade Pai ________ Vivo? _____Faleceu em qual idade?_______ Faleceu devido a: __________________________________
Idade Mãe ________ Viva? _____ Faleceu em qual idade? _______ Faleceu devido a: ________________________________
Há consanguinidade entre os genitores? _________ Qual o grau de parentesco? ____________________________________

Telefone Residencial: ___________________ Telefone Celular: _____________________ Email: _______________________

O paciente vive com (relatar todas as pessoas que moram com o paciente):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2. MOTIVO DA CONSULTA
Quem encaminhou o paciente? Nome:_________________________________________ Profissão:_____________________
Contato:_______________________ Motivo da Solicitação:______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Hipóteses diagnósticas do solicitante: ________________________________________________________________________

Queixa Principal
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 3
3. HISTÓRICO E PROGRESSÃO DOS SINTOMAS

Como os sintomas relatados pelo paciente, cuidador ou percebidos pelo profissional que solicitou o exame neuropsicológico
evoluíram até o momento?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

O paciente relata algum desencadeante para os sintomas? ________ Quais? (Investigar doenças, alterações nos sistemas
corporais, estressores psicossociais, desmaios, convulsões, AVCs, infartos...) _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Houve alguma piora desde o início dos sintomas? _________ Como foi a piora? (Abrupta? Há algum desencadeante para a
piora? A progressão é lenta – insidiosa – ou súbita?) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Quais aspectos do dia a dia do paciente são comprometidos pelo(s) sintoma(s)? O que ele deixou de fazer ou atualmente faz
com dificuldade em função dos sintomas apresentados? O que o paciente gostaria de fazer, mas não está fazendo no
momento devido aos sintomas relatados anteriormente?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 4
4. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
Qual a idade da mãe do paciente quando o mesmo nasceu? __________ Quantas gestações a mãe teve antes do
paciente?___________ Quantos partos? __________ Houve algum aborto espontâneo? ____________ Houve algum aborto
induzido?______________ Houve uso de substâncias (álcool, cigarro, outras drogas) durante a gestação? _______________
A mãe sofreu de alguma doença durante a gestação? (Diabetes, Depressão, Câncer, Esquizofrenia....) __________________

O paciente nasceu com quantas semanas? _______________ Qual peso/estatura? ___________________________________

Como foi o acompanhamento pré-natal do paciente? (Caracterizar problemas) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Durante a gestação ocorreram: Sangramento? _________ Vômitos? _________ Febre? _________

Ameaça de aborto?_________ Contrações Precoces? __________ Doenças infectocontagiosas? ______________________
Houve hospitalizações durante a gravidez? _________ Por qual motivo? __________________________________

Como foi o Parto: ___ Normal, ___ Induzido, ___ Cesariana, ___ Fórceps.

Foi necessária internação? ______. Por quais motivos? _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

- Nasceu com cordão enrolado no pescoço? -

- Nasceu roxinho? -
- Demorou para começar a respirar? -
- Houve sangramento excessivo após o parto? -
- Evidências de má formação? -
- Sinal de isquemia na placenta? -
- Sinal de processos inflamatórios na placenta? - Não
- Mamava normalmente no primeiro mês de vida? -
- Persistência de vômitos? -
- Ganhou peso normalmente durante o 1º ano de vida? -
- Tinha muita fome? -
- Chorava muito? -
- Teve cólicas? -
- Acompanhou a curva de crescimento da estatura, peso e perímetro encefálico?

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 5
5. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO E HISTÓRIA DA SAÚDE GERAL

COM QUE IDADE (preferencialmente, indicar idade em meses)....

Firmou a Cabeça? ___ Sentou-se Sozinho? ___ Começou a engatinhar? ___ Andou? ___ Sorriu para os pais?____

Começou a subir e descer escadas? ___ Começou a se alimentar sozinho? ___ Começou a se vestir sozinho? ___ Falou as

primeiras palavras? ___ Falou as primeiras frases? ____ Começou a atender quando chamado pelo nome?____ Começou a

compreender o nome de objetos? ___ Quando parou de usar fraldas durante o dia? ___ E durante a noite? ____ Quando

passou a fazer uso do penico ou vaso? ____ Quando adquiriu controle definitivo sobre o esfíncter urinário e anal? _____

Durante a infância o paciente teve alguma dessas doenças? ___ Meningite, ___ Encefalite, ___ Sarampo, ___ Rubéola, ___

Caxumba, ___ Coqueluche, ___ Pneumonia, ___ Convulsões, ___ Desmaios, ___ Diabetes?

Apresentou problemas sensoriais? (déficits de visão, audição, olfato...) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Houve algum traumatismo? ____ Algum ferimento que levou a hospitalização, perda de consciência, perda de memória,
epilepsia ou outra doença relacionada ao cérebro? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Houve uso ou abuso de álcool e outras substâncias? Descreva.

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Houve histórico de alguma doença, acidente, transtorno ou outro acontecimento que possa ter afetado o cérebro, a mente,
o comportamento e as emoções do paciente?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 6
6. ANAMNESE SISTÊMICA

Sistema Nervoso
Dores de cabeça? _____ Tipo: ____ Latejante, ____ Lancinante, ____Lateralizada, ____ Bilateral, ____ Secundária a
evento específico. Em qual parte do dia as dores tendem a ocorrer? ________________________ A dor é acompanhada por
algum outro sintoma como, ___ Vômito, ___ Diarreia, ___ Alterações de humor, ___ Fotofobia, ___ Hipersensibilidade a
sons, ___ Alterações visuais, ___ Alucinações, ___ Desorientação, ___ Perda de consciência.

Distúrbios de sono? ____ Tipo: ___ Insônia (dificuldade de iniciar o sono ou despertar precoce?), ___ hipersonia, ___
mioclonia, ___ sonambulismo, ___ terror noturno, ___ enurese noturna, ___ bruxismo, ___ ronco, ___ perda da
respiração, ___ pés inquietos, ___ alucinações

Crises convulsivas? ____ Descrever os sintomas: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Quando começaram? _______________________ Desencadeante da primeira crise ______________ Frequência das Crises
(diárias, semanais, mensais? Detalhar) __________________________________________________ O paciente apresenta
aura (alucinações, sensações gastresofágicas, alterações de consciência antes das crises)?_____ Há sintomas após a crise?
(Agressividade, perda de memória, irritabilidade, sonolência, torpeza, desorientação....)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Sistema Cardiovascular
___ Hipertensão arterial, ___ Taquicardia, ___ Bradicardia, ___ Outras (Quais?) ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Sistema Digestivo
___ Distúrbios de apetite, ___ Diarreia, ___ Úlceras, ___ Gases, ___ Vômito, ___ Outras (Quais?)_____________________
________________________________________________________________________________________________________
Sistema Endócrino
___ Diabetes, ___ Hipoglicemia, ___ Hipotireoidismo, ___ Hipertireoidismo, ___ Outras (Quais?)_____________________
________________________________________________________________________________________________________

Quais tratamentos o paciente já fez? (Especificar o motivo, o profissional, diagnóstico, tratamento, tempo de tratamento e
resultado)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 7
7. HISTÓRICO E DINÂMICA FAMILIAR
Histórico de doenças e transtornos na família nuclear
Pai Mae Irm. Irm. Irm. Irm.
Hipertensão arterial
Doenças renais
Problemas respiratórios
Diabetes
Epilepsia ou crises convulsivas
Distúrbios neurológicos
Problemas de tireóide
Alcoolismo
Uso de drogas
Trantornos da aprendizagem
Demência
Depressão
Esquizofrenia
Transtorno Afetivo Bipolar
Transtorno Déficit de Atenção/Hiperatividade

Algum outro transtorno ou doença?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Relacionamento com a família (descrever brevemente a relação com pai, mãe, irmãos, cônjuge, filhos... as pessoas que o
paciente convive rotineiramente).
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Quais são as funções ou atividades do paciente dentro de casa, em relação à família? O que o paciente não faz, mas a
família gostaria que ele fizesse?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 8
8. VIDA ESCOLAR

Escolaridade _____ Anos de estudo (sem contar repetências) _______, Profissão _________________________
Estudou em escola pública ou privada? _____________ Foi alfabetizado em escola pública ou privada? ___________

Existem ou houveram dificuldades na escola? Quais (detalhar)? Essas dificuldades são muito discrepantes quando
comparadas aos colegas de classe? Quando essas dificuldades ficaram evidentes?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Dificuldades e Potencialidades: ↓↓ Muito Difícil, ↓ Difícil, = Normal, ↑Facilidade, ↑↑ Muita Facilidade

( ) Leitura, ( ) Ortografia ( ) Matemática simples ( ) Matemática complexa ( ) Esportes ( ) Artes

( ) Ciências ( ) História e Geografia ( ) Comportamento Social ( ) Relação com autoridades e regras escolares
( ) Relação com os pares etários ( ) Relações com pessoas mais velhas ( ) Relações com pessoas mais novas

Facilidade, motivação ou talento para uma área de conhecimento específica (qual? Como são essas potencialidades? A
família ou a escola valoriza essas potencialidades?)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Qual é a Escola que o paciente estuda?_______________________________________________________________________

Como é a Escola que o paciente estuda? Quais são suas perspectivas pedagógicas, nível de dificuldade, cobrança e como se
compara com as demais escolas de Belo Horizonte ou da cidade em que o paciente vive?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 9
9. VIDA LABORAL

Profissão ___________________________________ Formação necessária __________________________________________

Empregos e trabalhos anteriores ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Como o paciente desempenha a profissão atual? Há dificuldades, queixas, limitações, problemas de desempenho
problemas de metas, problemas de relacionamento...
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

10. LAZER E ATIVIDADES SOCIAIS

Quais atividades sociais o paciente parece dedicar mais atenção? Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu
convício social?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Comportamento social do paciente ↓↓ Muito Difícil, ↓ Difícil, = Normal, ↑Facilidade, ↑↑ Muita Facilidade
( ) Contato social, ( ) contato social com mesmo sexo, ( ) contato social com sexo oposto, ( ) contato social com
autoridade, ( ) contato social com subordinados, ( ) contato social com familiares, ( ) reconhecimento e obediência às
leis e regras do comportamento.

Evita grupos de pessoas? _______, atua de forma agressiva com os demais? _______, é submisso demais? ______

Quais são os hobbies do paciente? __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)
 10
11. SÍNTESE DO PERFIL COMPORTAMENTAL DO PACIENTE
Descrever sinteticamente quais são os pontos de maior destaque acerca do comportamento do paciente. Foque nos
comportamentos que sejam pouco comuns à população de mesma idade e escolaridade, buscando traçar um perfil de
forças e fraquezas que dizem respeito à situação clínica.
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Elaborado por Jonas Jardim de Paula, Danielle de Souza Costa e Leandro Fernandes Malloy-Diniz. (2012, 2013, 2015). Propriedade intelectual do Laboratório de
Experimentação em Psicologia e Neuropsicologia – LABEP_Neuro. Para reprodução, favor entrar em contato com os autores (jonasjardim@gmail.com)