CHCS Saude Suplementar 2021VF

20ª EDIÇÃO
RIO DE JANEIRO
2021
REALIZAÇÃO
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS
SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA

DIRETORIA DE ENSINO TÉCNICO
ASSESSORIA TÉCNICA
JORGE CARLOS MOURIS LOPES – 2021/2020/2019
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS – GERÊNCIA DE CONTEÚDO E PLANEJAMENTO
PICTORAMA DESIGN
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele,

sob quaisquer formas ou meios, sem permissão expressa da Escola.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Negócios e Seguros - ENS
E73s Escola de Negócios e Seguros. Diretoria de Ensino Técnico.

Saúde suplementar / Supervisão e coordenação metodológica da Diretoria de Ensino Técnico;
assessoria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. – 20.ed. – Rio de Janeiro: ENS, 2021.
95 p.; 28 cm
1. Seguro saúde. I. Lopes, Jorge Carlos Mouris. II. Título.
0021-2554 CDU 364.32(072)
SAÚDE SUPLEMENTAR
A
ENS, promove, desde 1971, diversas iniciativas no âmbito
educacional, que contribuem para um mercado de seguros,
previdência complementar, capitalização e resseguro cada
vez mais qualificado.
Principal provedora de serviços voltados à educação continuada, para

profissionais que atuam nessa área, a Escola de Negócios e Seguros
oferece a você a oportunidade de compartilhar conhecimento e
experiências com uma equipe formada por especialistas que possuem
sólida trajetória acadêmica.
A qualidade do nosso ensino, aliada à sua dedicação, é o caminho para

o sucesso nesse mercado, no qual as mudanças são constantes e a
competitividade é cada vez maior.
Seja bem-vindo à Escola de Negócios e Seguros.
SAÚDE SUPLEMENTAR 3
SUMÁRIO
INTERATIVO
1. A SAÚDE PRIVADA NO BRASIL 8

HISTÓRICO DA SAÚDE PRIVADA 9
DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR E SAÚDE SUPLEMENTAR 10

Saúde Complementar 10
Saúde Suplementar 10
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 11
As regras de coberturas antes da Lei nº 9.656/1998 11
Limitações em relação aos serviços: 12
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS APÓS A LEI Nº 9.656/1998 12
Entenda as principais mudanças trazidas pela Lei nº 9.656/1998 12
O que é obrigatório em cada segmento? 13
SEGMENTO PRIVADO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 15
FIXANDO CONCEITOS 1 16
2. A LEGISLAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 17

A LEI Nº 9.656/1998 18
PLANO REFERÊNCIA 19
Características 20
Exclusões Permitidas no Plano Referência e Respectivos Segmentos pela Lei nº 9.656/1998 21
SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS DA LEI Nº 9.656/1998 22
Atendimento Ambulatorial 23
Atendimento Hospitalar 23
Atendimento Hospitalar com Cobertura para Procedimentos Obstétricos 24
Atendimento com Cobertura para Procedimentos Odontológicos 24
SAÚDE SUPLEMENTAR
DEMAIS COBERTURAS 25
ROL DE PROCEDIMENTOS 25
ATENDIMENTO 27
DEMAIS GARANTIAS AO CONSUMIDOR 29
3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 32
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU) 33
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) 34

Estrutura Básica 35
Receitas 36
CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 36
RESSARCIMENTO AO SUS 36
4. OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE SUPLEMENTAR 39
DEFINIÇÃO 40
TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 41

Seguradoras Especializadas em Saúde 41
Administradoras 42
Cooperativa Médica 42
Cooperativa Odontológica 43
Autogestão 43
Medicina de Grupo 45
Odontologia de Grupo 45
Filantropia 45
AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO 46
Concessão 46
Encerramento 46
SAÚDE SUPLEMENTAR
FISCALIZAÇÃO E CONTROLE 47
Garantias Financeiras 47
Informações 48
REGIMES 49
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL 49
REAJUSTES 50
Alterações na Pandemia 50
5. ESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS

E SEGUROS DE SAÚDE 54
REGISTRO DO PRODUTO 56
INSTRUMENTOS JURÍDICOS 57
ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS 57
6. A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS 59

HISTÓRICO 60
OS CORRETORES DE SEGURO-SAÚDE ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 62
A VISÃO DA LEI Nº 9.656/1998 SOBRE O CORRETOR DE SEGUROS 63
A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS NA ÁREA DA SAÚDE 64
COMERCIALIZAÇÃO 65
7. COMPROMISSOS COM O CONSUMIDOR 68

CHEQUE CAUÇÃO 69
INTERNET 69
MATERIAL PUBLICITÁRIO 70
INFORMAÇÕES PESSOAIS 70
SAÚDE SUPLEMENTAR
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR (NIP) 70
PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 71
ESTATUTO DO IDOSO 71
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR 72
SUS 72
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR (SAC) 73
CANCELAMENTO DE CONTRATO 73
DEMITIDOS E APOSENTADOS 74
PORTABILIDADE 76
GLOSSÁRIO 79
ESTUDOS DE CASO 82
ANEXOS 83
GABARITO 92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 94
SAÚDE SUPLEMENTAR
A SAÚDE PRIVADA
01 no BRASIL
UNIDADE 1
Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Conhecer a história ■ Compreender as
da saúde no Brasil e principais características
sua evolução até a Lei dos produtos de saúde ⊲ HISTÓRICO DA
9656/98 e a criação comercializados no SAÚDE PRIVADA
da Agência Nacional Brasil antes e após a Lei
de Saúde Suplementar 9656/98, reconhecendo ⊲ DIFERENÇA ENTRE
SAÚDE COMPLEMENTAR
(ANS), contextualizando as diferenças entre eles
E SAÚDE SUPLEMENTAR
os eventos históricos e as principais mudanças
com a realidade da saúde promovidas pela lei. ⊲ CARACTERÍSTICAS DOS
brasileira atual. PRODUTOS ANTES DA
■ Compreender a
LEI Nº 9.656/1998
■ Entender as diferenças importância das resoluções
entre a saúde suplementar normativas da Lei 9656/98, ⊲ CARACTERÍSTICAS DOS
e a saúde complementar seus objetivos e o modo PRODUTOS APÓS A
considerando o histórico como podem influenciar as LEI Nº 9.656/1998
da saúde privada no Brasil. decisões dos segurados
na escolha dos produtos ⊲ SEGMENTO PRIVADO
DA SAÚDE SUPLEMENTAR
de saúde disponíveis no
mercado. ⊲ FIXANDO CONCEITOS 1
UNIDADE 1
HISTÓRICO DA
SAÚDE PRIVADA
A saúde, na grande maioria dos países, é tema de constante discussão,
inclusive em debates no âmbito presidencial, como na última campanha
nos Estados U
nidos da América.
Cada povo, com suas características, busca soluções que possam minimizar o
impacto econômico e, acima de tudo, social gerado pela falta de investimentos
em saúde e pelo desconhecimento sobre a melhor forma de utilizar o benefício.
No Brasil, não é diferente. Desde o seu descobrimento, a saúde é constante

preocupação de seus governantes e o tema é regulamentado pela Cons-
tituição Federal de 1988. As resoluções dos artigos, no entanto, continuam
sendo um grande desafio aos condutores de nossa nação.
Atenção
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle,
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também,
por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 199. A atuação da iniciativa privada na área da saúde será considerada complemen-
tar quando for desenvolvida nos termos do art. 199:
As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único
de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio,
tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às
instituições privadas com fins lucrativos.
§ 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangei-
ros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção
de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e
tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus
derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
UNIDADE 1
DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR

E SAÚDE SUPLEMENTAR
— Saúde Complementar
A relação entre as iniciativas públicas e não públicas é concretizada por
meio de contratos e/ou convênios firmados entre a pessoa jurídica e a
comissão tripartite que compreende a União, os Estados ou os Municípios,
sendo pautada nos termos do artigo 199 da Constituição Federal, que dá
preferência às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos.
Podemos definir a saúde complementar, como o nome já diz, como um

complemento aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).
Embora determinados procedimentos sejam realizados por instituições

de saúde privada, os mesmos são considerados ações do setor de saúde
pública, devido à existência do contrato ou convênio entre ambas.
— Saúde Suplementar
A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como
sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opera produto, servi-
ço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais.
Segundo a definição, tal operação ocorre a preço pré ou pós estabelecido,

por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro,
a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissio-
nais ou serviços de saúde. Ainda de acordo com a lei em questão, tais pro-
fissionais são livremente escolhidos, integrando ou não a rede credenciada,
contratada ou referenciada.
Dessa forma, o funcionamento da Operadora de Plano de Assistência à Saú-

de visa à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral
ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembol-
so ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
UNIDADE 1
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS

ANTES DA LEI Nº 9.656/1998
O início das atividades de Saúde Suplementar no Brasil ocorreu na década
de 1960, quando algumas empresas dos setores industrial e de serviços
começaram a oferecer a Assistência de saúde aos seus funcionários sem
nenhum tipo de regulação pública. E quais foram os determinantes para
que fosse formatado esse modelo de ação reguladora do Estado?
O redesenho das funções do Estado, agenda política da década de 1990,
criou um ambiente favorável no país para a regulação das relações do
Governo com os agentes do mercado.
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de
Defesa do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de
Defesa do Consumidor (Procon), entidade que passou a receber um volu-
me relevante de queixas de consumidores em relação aos Planos de Saú-
de, dando início a crescentes conflitos entre a sociedade e as empresas
de saúde privada. As principais reclamações referiam-se aos reajustes das
mensalidades, às restrições da assistência que excluíam doenças e proce-
dimentos e às cláusulas abusivas dos contratos. Dessa forma, a proposta
de regulamentação da Saúde Suplementar veio sendo pautada, desde o
início da década de 1990, por instâncias governamentais, por entidades de
defesa do consumidor, por entidades médicas e pelos próprios usuários
dos Planos de Saúde.
Na hipótese de contratos não amparados pela Lei nº 9.656/1998, tais ins-
trumentos contratuais devem ser examinados à luz da legislação consume-
rista codificada, Lei nº 8.078/1990.
— As regras de coberturas antes

da Lei nº 9.656/1998
■ Impedimento de ingresso de pessoas com quaisquer tipos de
doenças crônicas ou de idade avançada.
■ Caracterização de doenças preexistentes ao longo de todo o contrato.
■ Prazos de carência elevados.
■ Reajustes livres com base na variação da sinistralidade, que ele-
vava consideravelmente os valores de contraprestações principal-
mente nas idades avançadas.
■ Limitação de tempo de internação.
■ Livre definição de faixas etárias para aplicação de reajustes.
UNIDADE 1
■ Reajustes elevados nas últimas faixas etárias.

■ Substituição de prestadores de serviços sem conhecimento
do consumidor.
■ Denúncia unilateral do contrato em qualquer época.
■ Exclusões de coberturas.
■ Negativa de procedimentos médico-hospitalares.
■ Cobertura nos casos de doenças crônicas.
■ Doenças degenerativas.
■ Doenças infectocontagiosas (como dengue, febre amarela e malária).
■ AIDS e outras doenças infectocontagiosas.
— Limitações em relação aos serviços:

■ Ultrassom: 04 sessões/ano.
■ Fisioterapia: 30 sessões/ano.
■ Tomografia: 02/ano.
■ Diálise/Hemodiálise: 05 sessões/ano.
■ Ressonância Magnética: 01/ano.
■ Radioterapia: 100 aplicações/ano.
■ Quimioterapia: 12 sessões/ano.
■ Fonoaudiologia: 40 sessões/ano.
■ Escleroterapia: 20 sessões/ano.
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS

APÓS A LEI Nº 9.656/1998
— Entenda as principais mudanças

trazidas pela Lei nº 9.656/1998
Foram muitas e bastante significativas as mudanças trazidas pela Lei nº
9.656/1998, beneficiando sobremaneira os participantes de planos. Uma das
principais foi o fim da limitação de consultas, procedimentos, internações, dias
de internação em UTI, exames e sessões de fisioterapia, por exemplo, que,
nos planos antigos, eram regidos por quantidade fixa no contrato.
UNIDADE 1
Outra mudança significativa foi em relação às doenças preexistentes ou

congênitas, que não eram cobertas obrigatoriamente nos contratos anti-
gos. A partir da nova lei, as operadoras são obrigadas a tratá-las, observan-
do-se que devem ser registradas pelo beneficiário em formulário próprio
na época da contratação. Agora, as operadoras também são obrigadas a
tratar doenças como AIDS e câncer, que antes eram simplesmente excluí-
das da cobertura obrigatória e agora estão incluídas nos limites do Plano
Ambulatorial ou Hospitalar.
As mudanças atingem ainda a cobertura obrigatória e o atendimento de

pessoas portadoras de deficiência e de transtornos psiquiátricos, trans-
plante de rim e córnea, órteses e próteses — que não tenham finalidade
estética —, fisioterapia, distúrbios visuais — como miopia, astigmatismo e
hipermetropia —, obesidade mórbida, dengue, febre amarela e malária,
bem como acidentes de trabalho. Regulamentou-se também o acompa-
nhamento de menores de 18 anos, sendo facultativa a ampliação da cober-
tura para pacientes maiores de idade.
— O que é obrigatório
em cada segmento?
A Lei nº 9.656/1998 estipula coberturas obrigatórias para cada um e, na hora
da contratação, pode-se contratar um ou mais segmentos, independentemen-
te de o plano ser individual, familiar ou coletivo. No segmento ambulatorial, a
lei prevê a cobertura obrigatória de consultas, exames, tratamentos e outros
procedimentos ambulatoriais (internações, parto e tratamento odontológico
são opcionais). No segmento hospitalar sem obstetrícia, a cobertura obrigató-
ria prevê internações (partos, consultas, exames, tratamentos e outros procedi-
mentos ambulatoriais são opcionais). No segmento hospitalar com obstetrícia,
é obrigatória a cobertura de internações e partos (consultas, exames, trata-
mentos e outros procedimentos ambulatoriais são opcionais). No segmento
odontológico, apenas o tratamento odontológico é obrigatório.
No segmento referência, consultas, exames, tratamentos e outros procedimen-

tos ambulatoriais, internações e partos são obrigatórios, apenas o tratamento
odontológico é opcional. O consumidor pode, no entanto, montar combinações
entre os segmentos da forma que for mais interessante para ele em questões de
conveniência e vantagens. Veja o que diz a Lei:
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contrata-

dos individualmente, terão vigência mínima de um ano, sen-
do vedadas:
I. A recontagem de carências;
UNIDADE 1
II. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por frau-

de ou não pagamento da mensalidade por período superior a ses-
senta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigên-
cia do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente
notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e
III. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer

hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (NR)
Outro ponto de extrema importância é o fato de que ninguém pode ser

impedido de participar de Planos de Saúde em razão de idade ou por ser
portador de deficiência.
Os contratos assinados a partir do Estatuto do Idoso (aquele que

completa 60 anos), os reajustes aplicados serão os aprovados pela
ANS, sem mudanças de faixas etárias.
Exclusões permitidas no Plano Referência e Respectivos Seg-

mentos Permitidos pela Lei nº 9.656/1998.
■ Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

a. Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas
não registrados/não regularizados no país; é considerado
experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou
pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO); ou não possui
as indicações descritas na bula/manual registrado na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
b. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem

como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aque-
les que não visam à restauração parcial ou total da função de
órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermi-
dade, traumatismo ou anomalia congênita.
c. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com

finalidade estética, assim como em SPAs, clínicas de repouso
e estâncias hidrominerais.
d. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde

importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos
fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.
e. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto

médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
f. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando

declarados pela autoridade competente.
UNIDADE 1
g. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que

não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
h. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não liga-

dos ao ato cirúrgico.
SEGMENTO PRIVADO
DA SAÚDE SUPLEMENTAR
Antes da Lei nº 9.656/1998, as empresas, ao longo de sua constituição
como segmento privado da área da saúde, obedeciam apenas às leis de
suas respectivas constituições jurídicas para operação.
Após a Resolução nº 11/1976 do Conselho Nacional de Seguro Privado

(CNSP), somente as seguradoras seguiam regulação específica, iniciando
sua operação na área da saúde já com as regras e as garantias financeiras
peculiares a quaisquer outros tipos de seguros.
As demais empresas atuantes no setor não estavam obrigadas ao cumpri-

mento de qualquer regulação específica, exceto ao cumprimento daquelas
pertinentes às suas respectivas constituições jurídicas (caso das coope-
rativas médicas) e outras entidades sem finalidades lucrativas, como as
filantrópicas e as de autogestão.
A comercialização dos Planos ou dos Seguros de Saúde, à exceção das

seguradoras, que eram reguladas pela Superintendência de Seguros Priva-
dos (SUSEP), não se submetia a qualquer tipo de regulação ou fiscalização.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 1
Marque a alternativa correta

1. Um texto, importante em relação à saúde no Brasil – “A saúde é direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”– é retirado de um artigo estabelecido pela seguinte legislação:
(a) Lei 9.656/98. (d) Resolução CONSU.

(b) Regulamentação da ANS. (e) Resolução CNSP.
(c) Constituição Federal.
Marque a alternativa correta:

2. Os contratos individuais assinados após o Estatuto do Idoso possuem
regras específicas para reajuste, são elas:
(a) Reajustes para 60 anos ou mais, de 5 em 5 anos.

(b) Reajustes para 60 anos ou mais, de 10 em 10 anos.
(c) Reajustes a partir de 60 anos, apenas os aprovados pela ANS.
(d) Reajustes a partir de 60 anos, apenas os aprovados pelo SUS.
(e) Reajustes a partir de 60 anos são proibidos pela Lei 9565/98.
A LEGISLAÇÃO
02
na SAÚDE SUPLEMENTAR
UNIDADE 2

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Compreender a ■ Reconhecer as
importância das principais coberturas
Resoluções Normativas de cada segmentação, ⊲ A LEI Nº 9.656/1998
da Lei 9656/98, seus compreendendo a
objetivos e a forma como estrutura do Plano de ⊲ PLANO REFERÊNCIA
podem influenciar as Referência na Saúde
decisões dos segurados Suplementar. ⊲ SEGMENTAÇÕES DE
COBERTURAS DA
na escolha dos produtos ■ Reconhecer as garantias LEI Nº 9.656/1998
de saúde disponíveis no
trazidas ao consumidor,
mercado. ⊲ DEMAIS COBERTURAS
pela legislação,
■ Compreender a estrutura considerando situações
⊲ ROL DE PROCEDIMENTOS
e organização do Sistema práticas.
de Saúde Suplementar, ⊲ ATENDIMENTO
■ Conhecer o objetivo das
refletindo sobre as
Diretrizes Clínicas (DC) e
características de cada ⊲ DEMAIS GARANTIAS
das Diretrizes de Utilização AO CONSUMIDOR
uma das Operadoras de
(DUT) considerando suas
Saúde do mercado.
finalidades na definição do ⊲ FIXANDO CONCEITOS 2
rol de coberturas.
UNIDADE 2
A LEI Nº 9.656/1998
A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, pas-
sou a vigorar com as seguintes alterações:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de

serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garan-
tir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livre-
mente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, con-
tratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto
ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica

constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, coo-
perativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço
ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assis-

tenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das
modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com
todos os direitos e obrigações nele contidos.
Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saú-

de Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contra-
to que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de
assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o
diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
UNIDADE 2
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a

cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido
pelo consumidor; e
Saiba mais f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou

critérios médico-assistenciais.
Vale a pena ler na íntegra
Lei nº 9.656/1998 As regras da ANS também se estendem a Cooperativas Médicas, Autoges-
www.ans.gov.br tões e Administradoras de Benefícios.
PLANO REFERÊNCIA
De acordo com a Lei 9656/98 o plano referência tem as seguintes características:
1. Cobertura médico-ambulatorial e hospitalar;

2. Partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil;
3. Padrão enfermaria;
4. Centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária inter-
nação hospitalar;
5. Todas as Doenças listadas na Classificação Estatística Internacional
de Doenças.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assis-
tencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e trata-
mentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria,
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde.
Tópicos importantes:
■ A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de pro-

cedimentos de alta complexidade, será definida por normas edi-
tadas pela ANS. (NR)
■ É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexisten-
tes à data de contratação dos produtos após vinte e quatro meses
UNIDADE 2
de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus

da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumi-
dor ou beneficiário.
■ É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou
beneficiário, titular ou dependente, até a prova da existência de
doença ou lesão preexistente negada pelo beneficiário.
— Características
As características principais do Plano Referência de assistência à saúde são:
■ Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de pra-

zo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializa-
das reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
■ Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia inten-
siva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quan-
tidade, a critério do médico assistente.
■ Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
■ Cobertura de exames complementares indispensáveis para o con-
trole da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimen-
to de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do
médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar.
■ Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária,
para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abran-
gência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro.
■ Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos perío-
dos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de
30 dias do nascimento ou da adoção.
■ Prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência.
■ Reembolso, em todos os tipos de produtos nos limites das obriga-
ções contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quan-
do não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com
a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados
pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias
após a entrega da documentação adequada.
UNIDADE 2
São vedadas de acordo com a Lei 9656/1998:
I – A recontagem de carências.
II – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou o

não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, con-
secutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde
que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo
dia de inadimplência.
III – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipóte-

Observação se, durante a ocorrência de internação do titular.
IV – Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portado-

Os contratos assinados a partir
ra de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos pri-
do Estatuto do Idoso seguem a
vados de assistência à saúde.
seguinte orientação: quando o
segurado completar 60 anos, O Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar devem
os reajustes aplicados serão cobrir as despesas com os seguintes transplantes, incluindo aquelas rela-
os aprovados pela ANS, sem cionadas aos procedimentos vinculados:
mudanças de faixas etárias.
■ Rins.
■ Córnea.
■ Autólogos.
■ Medula óssea (segundo diretrizes clínicas estabelecidas).
Na saúde suplementar, os candidatos ao transplante de órgãos e tecidos
provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos
em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
(CNCDO) e se sujeitarão ao critério de fila única de espera e seleção.
Lembrando que há Operadoras de Saúde que cobrem todos os transplantes,

o que na realidade são coberturas a maior e que não há impedimento na lei.
— Exclusões Permitidas
no Plano Referência e
Respectivos Segmentos
pela Lei nº 9.656/1998
Embora algumas operadoras contemplem em suas cláusulas itens caracte
rísticos de suas operações, as exclusões permitidas são as seguintes:
■ Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

a) Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas
não registrados/não regularizados no país.
UNIDADE 2
b) É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medi-

cina (CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO).
c) Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado

na ANVISA.
■ Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como

órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não
visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo
ou anomalia congênita.
■ Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com fina-
lidade estética; assim como em spas, clínicas de repouso e estân-
cias hidrominerais.
■ Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importa-
Importante dos não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do territó-
rio nacional e sem registro vigente na ANVISA.
Todas as operadoras de Pla-
■ Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é,
nos ou Seguros de Assistência
à Saúde são obrigadas a ter aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em
registrado, em cada segmen- ambiente externo ao da unidade de saúde, ressalvada a obrigato-
tação comercializada, e a riedade em casos de internações domiciliares.
oferecer o respectivo Plano ■ Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação
Referência a todos os seus hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas
atuais e futuros consumidores. pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da
Excluem-se dessa obrigatorie- Saúde (CITEC).
dade as pessoas jurídicas que
■ Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados
mantêm sistemas de Assistên-
ao ato cirúrgico.
cia à Saúde pela modalidade
de autogestão e as pessoas ■ Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
jurídicas que operem exclusiva- médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
mente Planos Odontológicos. ■ Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente.
■ Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS
DA LEI Nº 9.656/1998
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, além da oferta
obrigatória do Plano Referência de que trata a Lei nº 9.656/1998, podem
oferecer, alternativamente, Planos das segmentações Ambulatorial,
UNIDADE 2
Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológico, individualmente, ou

com suas combinações possíveis, desde que atendam, obrigatoriamente,
às exigências mínimas a seguir.
— Atendimento Ambulatorial
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consul-
tório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos
para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação,
demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas,
ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, obser-
vadas algumas das principais exigências:
■ Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas

básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica
para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
■ Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos
ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista assisten-
te devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente
hospitalar, desde que não se caracterizem como internação.
— Atendimento Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados
Órteses e Próteses
como de urgência e de emergência, conforme regulamentação específi-
Cabe ao médico ou
cirurgião-dentista assistente a ca vigente, não incluindo atendimento ambulatorial para fins de diagnósti-
prerrogativa de determinar as co, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto na regulamentação em
características (tipo, matéria- vigor, observadas as seguintes exigências:
prima e dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais ■ Cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalida-
(OPME) necessários à execução des de internação hospitalar.
dos procedimentos contidos em
■ Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as
regulamentação específica;
e o profissional requisitante Diretrizesde Utilização estabelecidas em regulamentação específica.
deve, quando assim solicitado ■ Cobertura de transplantes estabelecidos pelo Rol de Procedimen-
pela operadora de Plano Privado
de Assistência à Saúde, justificar tos e dos procedimentos a eles vinculados.
clinicamente a sua indicação e ■ Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos lista-
oferecer pelo menos três marcas
dos no Rol de Procedimentos.
de produtos de fabricantes
diferentes, quando disponíveis, ■ Cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
entre aquelas regularizadas
» acomodação e alimentação necessárias à permanência do
junto à ANVISA, que atendam às
características especificadas. acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; e
UNIDADE 2
» acomodação e alimentação, conforme indicação do médico

ou cirurgião-dentista assistente, e legislações vigentes, para
acompanhantes de idosos a partir dos 60 anos de idade e pes-
soas portadoras de deficiências.
— Atendimento Hospitalar
com Cobertura para
Procedimentos Obstétricos
Isto é básico
O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida
no Plano Hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal,
Entende-se pós-parto imediato como
da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
as primeiras 24 horas após o parto.
■ Cobertura das despesas, conforme indicação do médico assisten-
Para fins de cobertura do
parto normal, conforme Rol de te e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado
Procedimentos, este procedimento pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imedia-
poderá ser realizado por to, conforme assegurado pela Lei nº 11.108/2005, ou outra que
enfermeiro obstétrico habilitado, venha a substituí-la.
conforme legislação vigente. ■ Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adoti-
vo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros
30 dias após o parto.
■ Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural
ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumpri-
mento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra.
— Atendimento com Cobertura para

Procedimentos Odontológicos
O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos
listados no Rol de Procedimentos para a segmentação odontológica.
Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospi

talar não estão cobertos pelos Planos Odontológicos, porém têm cobertu-
ra obrigatória no Plano de Segmentação Hospitalar e Plano Referência.
Observação
Em geral, a sinistralidade dos Planos Odontológicos é bem inferior aos Planos de
Assistência Médico-hospitalar, tendo em vista a não inclusão, no Rol de Procedi-
mentos, dos materiais/procedimentos — considerados de alto custo —, permitindo,
porém, a forma contributiva por custo operacional, na qual o usuário paga integral-
mente tais procedimentos por meio de tabelas previamente acordadas e estabele-
cidas em contrato.
UNIDADE 2
DEMAIS COBERTURAS
A Lei nº 9.656/1998 teve a inserção de artigo que estabelece obrigato-
riedade de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utili-
zando-se de todos os meios e técnicas necessários, no caso de mutilação
decorrente do tratamento de câncer.
Cabe às operadoras, por meio de rede própria, credenciada, contratada

ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia,
ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com
conector para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação
de prazo, valor máximo e quantidade.
Nas modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de pró-

teses e/ou expansores, contidas no referido rol, terão sua cobertura obri-
gatória pelos Planos de Saúde sob a égide da Lei nº 9.656/1998, quando
indicados pelo médico assistente, para beneficiários com diagnóstico de
câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua
retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama). O mesmo pode-
rá ocorrer na mama oposta, procedimento indicado para beneficiários com
diagnóstico firmado em uma mama, levando o médico assistente a julgar
necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que ela ainda esteja saudável.
A partir de janeiro de 2014, os beneficiários de Planos de Saúde individuais

e coletivos passaram a ter direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37
medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de
câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias.
A principal novidade no Rol de Procedimentos da agência é a inclusão de

tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via oral. Serão ofer-
tados medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência
entre a população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama,
útero e ovário.
ROL DE PROCEDIMENTOS
Para todas as segmentações, as coberturas mínimas exigidas são esta-
Saiba mais belecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tui a referência básica obrigatória da atenção à saúde nos planos privados
de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e
RN428/17
naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98, passando a se constituir em
www.ans.gov.br
um rol de ações em saúde, na forma de regulamentação específica.
UNIDADE 2
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto a cada dois

anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo os critérios esta-
belecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como órgão
regulador, e discutido por meio de câmaras técnicas e de consulta pública.
As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem
critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos lis-
tados no Rol de Procedimentos foram inseridas nas duas últimas versões.
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde poderão ofere-
cer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista
no Rol de Procedimentos.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à inter-
nação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exi-
gências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (ANVISA) e na Lei nº 9.656/1998.
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à
internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à
negociação entre as partes.
Observação
■ Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas
decorrentes de procedimentos não cobertos, como procedimentos estéticos, inse-
minação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória
quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as
segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT).
■ O atendimento deve ser assegurado, independentemente da circunstância e do
local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e
abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou refe-
renciada da operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e os prazos de
carência estabelecidos no contrato.
UNIDADE 2
ATENDIMENTO
Em relação à Resolução Normativa 395/2016, é garantido aos b
eneficiários,
sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento
ao consumidor:
I – atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o aces-

so e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e
infralegais disciplinadoras do mercado de saúde s uplementar, bem
como nas condições contratadas;
II – tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência;
III – respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à priva

cidade;
IV – informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços

contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição
e aplicação de mecanismos de regulação;
V – Observa-se que, no caso de atendimento presencial, é garan-

tido ao beneficiário, ainda, tratamento não discriminatório nas con-
dições de acesso, devendo-se observar as prioridades de atendi-
mento definidas em lei, quais sejam, pessoas com deficiência ou
com mobilidade reduzida, idosos com idade igual ou superior a
60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas
por crianças de colo.
São diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos

beneficiários:
■ transparência, clareza e segurança das informações;

■ rastreabilidade das demandas;
■ presteza e cortesia;
■ racionalização e melhoria contínua.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial,
no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus
produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendi-
dos os seguintes critérios:
I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por

cento) do total de sua carteira;
II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao

limite de 20.000 (vinte mil).
UNIDADE 2
O disposto no caput não se aplica às operadoras exclusivamente

odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
III – O atendimento telefônico deve ser assegurado:
» durante 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana, nas

operadoras de grande porte;
» nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de peque-
no e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e nas filan-
trópicas, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso
a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emer-
gência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para
orientação por 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana;
» o horário comercial respeitará as peculiaridades de cada
região, aplicando-se, para tanto, as regras do local onde fun-
cionar o atendimento.
Observação
Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço
de cobertura assistencial pelo beneficiário, independentemente do canal pelo qual
seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo
como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique
tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.
1. Qualquer solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial deve ser
emitida por profissional de saúde devidamente habilitado.
2. A apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial
à operadora poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário.
3. Independentemente do porte, as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90
(noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendi-
mento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando
a guarda, manutenção da gravação e registro.
4. Os canais de atendimento ao beneficiário voltados à solicitação de procedimento e/ou
serviço de cobertura assistencial serão obrigatoriamente ofertados, ainda que exista
entre operadora e prestador de serviço regramento para a apresentação direta de
pedidos de autorização dos serviços prestados.
5. Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de proce-
dimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada
terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
6. Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial
em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN nº 259, de
17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da opera-
dora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN nº 259, de 2011.
UNIDADE 2
7. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em

regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez)
dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medi-
das adotadas para garantia da cobertura.
8. As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser auto-
rizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.
9. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço soli-
citado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não,
a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e
adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusu-
la contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
DEMAIS GARANTIAS AO
CONSUMIDOR
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, houve significativo avanço nos
direitos dos consumidores de Planos Privados de Assistência à Saúde, com
importantes inovações que ampliaram a proteção à saúde e baniram práticas
tidas como abusivas.
Com a edição da Lei nº 9.656/1998, tornaram-se obrigatórias as garantias de:
■ Inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando

os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
■ Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa por-
tadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de
planos privados de assistência à saúde.
■ Os contratos dos Planos Privados de Assistência à Saúde têm
renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de
vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro
valor no ato da renovação.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 2
Marque a alternativa correta:

1. Quando nos referimos à segmentação hospitalar, na Lei 9656/98,
passam a ser obrigatórias as seguintes coberturas:
(a) Consultas e exames simples.

(b) Consultas e exames complexos.
(c) Consultas, exames e internações hospitalares.
(d) Apenas internações hospitalares.
(e) Tratamentos após a internação hospitalar.

2. Podemos citar como cobertura(s) obrigatória(s) da segmentação ambulatorial:
(a) A cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas

básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas
para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
(b) A cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.
(c) A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou a
dotivo
do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30
dias após o parto.
(d) Acompanhante sem limite de idade.
(e) Transplantes.
Marque a alternativa que preencha corretamente a(s) lacuna(s):

3. O prazo para as operadoras recorrerem da cobrança de ressarcimento
ao SUS é de __________dias.
(a) 15.
(b) 30.
(c) 45.
(d) 60.
(e) 90.
FIXANDO CONCEITOS
Marque a alternativa correta.

4. Podemos afirmar que a legislação dos planos de saúde trouxe as seguin-
tes garantias ao consumidor:
(a) Cobertura para todos os transplantes.

(b) Inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos.
(c) Tratamentos experimentais.
(d) Utilização de qualquer medicamento, mesmo fora da aprovação
ANVISA.
(e) Ausência de qualquer tipo de carência no ato da contratação.
5. Complete as lacunas:
I) O atendimento da segmentação_______________compreende
consultas médicas com hora marcada, atendimento em pronto-so-
corro e exames que não necessitem de internação.
II) Os planos_____________e____________dão também atendi-
mento, sem carência, ao filho adotivo recém-nascido, desde que
incluído no plano do titular em até 30 dias.
III) O atendimento da segmentação____________não inclui exames
de rotina e fisioterapia ambulatorial.
IV) O segmento___________não dá direito à cirurgia bucomaxilofacial.
V) As segmentações_____________e_______________cobrem todos
os exames para esclarecimento de diagnóstico existentes no mercado.
ESTRUTURA e
ORGANIZAÇÃO
DO SISTEMA de SAÚDE SUPLEMENTAR
03 UNIDADE 3

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Compreender a Lei nº ■ Conhecer os órgãos que
9.961/2000, responsável compõem a estrutura
pela criação da Agência e organização da ⊲ CONSELHO DE SAÚDE
Nacional de Saúde, Saúde Complementar SUPLEMENTAR (CONSU)
considerando o impacto considerando a atribuição
da criação dessa de cada um deles. ⊲ AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
agência no processo ■ Reconhecer os objetivos
de comercialização de ⊲ CÂMARA DE SAÚDE
da Câmara de Saúde
produtos de saúde. SUPLEMENTAR
Complementar (CONSU)
■ Reconhecer as principais considerando a Lei nº
⊲ RESSARCIMENTO AO SUS
atribuições da ANS 9.961/2000.
considerando a legislação ⊲ FIXANDO CONCEITOS 3
■ Compreender como
vigente.
funciona o ressarcimento
■ Compreender a origem ao Sistema Único de
das receitas da ANS Saúde (SUS) considerando
considerando a legislação a regulamentação vigente
vigente. e sua obrigatoriedade.
UNIDADE 3
CONSELHO DE
SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU)
Criado pela Lei nº 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto
nº 4.044, de 6 de dezembro de 2001 (revogado pelo Decreto nº 10.236,
de 11 de fevereiro de 2020), o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) é
órgão deliberativo, instituído no âmbito do Ministério da Saúde, destinado
a atuar na definição de políticas públicas e diretrizes gerais do setor de
saúde suplementar.
O CONSU tem competência para desempenhar as seguintes atividades:
■ Estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes

gerais do setor de Saúde Suplementar.
■ Aprovar o contrato de gestão da ANS.
■ Supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS.
■ Fixar diretrizes gerais para a constituição, a organização, o funcio-
namento e a fiscalização das empresas operadoras de produtos
de que trata a Lei nº 9.656/1998.
■ Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consulti-
vo, de forma a subsidiar as decisões.
UNIDADE 3
AGÊNCIA NACIONAL
DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
Criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é uma autarquia sob
regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover
a defesa do interesse público na Assistência Suplementar à Saúde, regu-
lando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com pres-
tadores e consumidores, contribuindo assim para o desenvolvimento das
ações de saúde no país.
Entre suas competências, destacam-se as seguintes:
■ Propor políticas e diretrizes gerais ao CONSU para a regulação do

setor de Saúde Suplementar.
■ Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura
em Assistência à Saúde para os serviços próprios e de terceiros
oferecidos pelas operadoras.
■ Estabelecer normas para ressarcimento ao SUS.
■ Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.
■ Definir, para fins de aplicação da Lei nº 9.656/1998, a segmentação
das operadoras e administradoras de Planos Privados de Assistên-
cia à Saúde, observando as suas peculiaridades.
■ Decidir sobre o estabelecimento de subsegmentações aos tipos
de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998.
■ Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias
dos Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com parâ-
metros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministérios
da Economia e da Saúde.
■ Expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões.
■ Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento.
■ Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando à
eficácia da proteção e da defesa do consumidor de Serviços
Privados de Assistência à Saúde, observado o disposto na Lei
nº 8.078/1990.
UNIDADE 3
— Estrutura Básica
A ANS tem a seguinte estrutura básica:
■ Diretoria Colegiada.
■ Câmara de Saúde Suplementar.
■ Procuradoria.
■ Ouvidoria.
■ Corregedoria.
Entre suas principais atribuições, podemos destacar:
Importante
■ Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais
A administração da ANS é utilizados na atividade das operadoras.
regida por um contrato de
■ Elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
gestão, negociado entre seu
tuirá referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656/1998
diretor-presidente e o ministro
e suas excepcionalidades.
da Saúde, e aprovado pelo
Conselho de Saúde Suple- ■ Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e des-
mentar (CONSU), no prazo credenciamento de prestadores de serviço às operadoras.
máximo de 120 dias seguintes ■ Estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão,
à designação do diretor-presi-
manutenção e cancelamento de registro dos produtos das opera-
dente da autarquia.
doras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
■ Expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões.
■ Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de Pla-
nos Privados de Assistência à Saúde, bem como sua cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferência do controle societário,
sem prejuízo do disposto na Lei 8.884/1994.
■ Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento.
■ Avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de Pla-
nos Privados de Assistência à Saúde para garantir a compatibili-
dade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área
geográfica de abrangência.
■ Instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras.
■ Proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a reque-
rer falência ou insolvência civil das operadoras de Planos Privados
de Assistência à Saúde.
■ Determinar ou promover a alienação da carteira de Planos Priva-
dos de Assistência à Saúde das operadoras.
UNIDADE 3
— Receitas
Constituem receitas da ANS:
■ O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar.

■ O produto da arrecadação das multas resultantes das suas ações
fiscalizadoras.
A Taxa de Saúde Suplementar foi instituída, tendo como fato gerador o
exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído.
A Taxa de Saúde Suplementar será devida:
■ Por Plano de Assistência à Saúde, e seu valor será o produto da mul-

tiplicação de R$ 5,39 pelo número médio de usuários de cada Plano
Privado de Assistência à Saúde, deduzido o percentual total de des-
Observação contos apurado em cada plano, de acordo com tabelas específicas.
■ Por registro de produto, registro de operadora, alteração de dados
Para fins do cálculo do número referente ao produto, alteração de dados referente à operadora,
médio de usuários de cada pedido de reajuste de contraprestação pecuniária, conforme os
Plano Privado de Assistência à valores estabelecidos em regulamentação específica, sendo devi-
Saúde, previsto na legislação, da quando da protocolização do requerimento.
não serão incluídos os maiores
de 60 anos.
CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Câmara de caráter consultivo da estrutura da ANS, conforme a Lei
nº 9.961/2000, tem como principal objetivo promover a discussão de
temas relevantes para o setor de Saúde Suplementar no Brasil, além de
dar subsídios às decisões da ANS. A Câmara de Saúde Suplementar é
integrada por entidades representantes dos protagonistas do setor e por
órgãos de governo, cujos assentos são definidos por lei.
RESSARCIMENTO AO SUS
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regu-
lamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de
planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema
Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que este-
jam cobertos pelos respectivos planos.
UNIDADE 3
I. Atendimento: Os beneficiários do plano de saúde são atendidos

pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
II. Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações

do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da
própria Agência para identificar os atendimentos aos beneficiários
de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.
III. Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimen-

tos identificados.
IV. Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identifica-

ções em duas instâncias administrativas. Caso comprove que os
serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertu-
ra contratual, a identificação é anulada. Se ficar demonstrado que
o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é
retificada.
V. Cobrança e recolhimento: impugnar ou recorrer, ou decidida em

última instância administrativa, e mantida a identificação integral-
mente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora a
notificação de cobrança dos valores devidos, havendo o prazo
de 15 dias para pagamento ou parcelamento.
VI. Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou par-

celados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro
Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais
não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e à execução
judicial.
VII. Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS

são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 3

1. Sobre as competências do CONSU podemos afirmar que:
(a) Delibera sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo,

de forma a subsidiar as decisões.
(b) Normatiza os conceitos de doença e lesão preexistentes.
(c) Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza
econômico-financeira pelas operadoras.
(d) Promove a discussão de temas relevantes para o setor de Saúde
Suplementar no Brasil.
(e) Estabelece as características gerais dos instrumentos contratuais
utilizados na atividade das operadoras.
Marque a alternativa que preencha corretamente a lacuna.

2. O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar
constitui ______________ da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
(a) Patrimônio.
(b) Receita.
(c) Passivo.
(d) Registro.
(e) Regulamento.
OPERADORAS de
ASSISTÊNCIA
04
à SAÚDE SUPLEMENTAR
UNIDADE 4

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Conhecer os diversos ■ Conhecer as regras
segmentos das de autorização e de
operadoras, reconhecendo funcionamento das ⊲ DEFINIÇÃO
os tipos de assistência à operadoras de saúde
saúde. considerando a legislação ⊲ TIPOS DE ASSISTÊNCIA
vigente. À SAÚDE
■ Reconhecer a definição de
Operadora de Assistência ■ Reconhecer a necessidade ⊲ AUTORIZAÇÃO DE
à Saúde considerando a de garantias financeiras FUNCIONAMENTO
legislação vigente. exigidas às operadoras
de saúde, identificando a ⊲ FISCALIZAÇÃO
■ Classificar as operadoras E CONTROLE
legislação pertinente.
de saúde quanto ao seu
porte considerando a ■ Conhecer algumas ⊲ REGIMES
regulamentação vigente. regras de autorização
de funcionamento e ⊲ LIQUIDAÇÃO
■ Diferenciar os tipos de EXTRAJUDICIAL
encerramento das
assistência à saúde
atividades de uma ⊲ REAJUSTES
(complementar e
operadora.
suplementar) considerando
⊲ FIXANDO CONCEITOS 4
os tipos de serviços e a ■ Conhecer a necessidade
legislação vigente. das garantias financeiras
exigidas às operadoras.
■ Conhecer as modalidades
das operadoras de saúde, ■ Conhecer os regimes
diferenciando-as quanto ao especiais aplicáveis.
tipo de serviço prestado.
UNIDADE 4
DEFINIÇÃO
A Lei nº 9.656/1998 definiu operadora de Plano de Assistência à Saúde
como sendo toda pessoa jurídica constituída sob a modalidade de socie-
dade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opere
produto, serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.
Trata-se de empresas e entidades autorizadas, a partir do registro na ANS,

a comercializar Planos de Assistência à Saúde, estando subordinadas às
normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
São classificadas por porte:
Operadoras de Planos Privados de Assistência à

Saúde de pequeno porte:
São as que possuem menos de 20.000 beneficiários, número a
ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.

Saúde de médio porte:
São as que possuem de 20.000 até 100.000 beneficiários, número
a ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.

Saúde de grande porte:
São as que possuem mais de 100.000 beneficiários, número a
ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediata-
mente anterior.
UNIDADE 4
TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Os Planos Privados de Assistência à Saúde têm sido uma alternativa cons-
tante para a população, que recorre individualmente ou, na maioria das
vezes, por intermédio de seus empregadores àqueles disponíveis no mer-
cado por meio de operadoras classificadas nas seguintes modalidades:
■ Seguradora especializada em saúde.

■ Administradora.
■ Cooperativa médica.
■ Cooperativa odontológica.
■ Autogestão.
■ Medicina de grupo.
■ Odontologia de grupo.
■ Filantropia.
— Seguradoras Especializadas em Saúde

As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrati-
vos que comercializam Seguros de Assistência à Saúde e oferecem, obriga-
toriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas.
O prêmio por meio de pré-pagamento é a forma normalmente utilizada

nos Seguros de Assistência à Saúde.
Exemplos: Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde.

Importante Com a aprovação da Lei nº 9.656/1998, que regulamentou o setor de Saú-
de Suplementar no Brasil e criou o CONSU, e da Lei nº 9.961/2000, que
Como recurso adicional,
criou a ANS, tornou-se necessário equiparar as operações de Seguro-Saú-
as seguradoras podem ter
de aos Planos Privados de Assistência à Saúde, de forma a adaptar tais
uma rede referenciada de
operações aos requisitos legais.
médicos, laboratórios, clínicas
e hospitais, aos quais pagará, A Lei nº 10.185/2001 enquadrou o Seguro-Saúde como Planos Privados
diretamente, pelos serviços de Assistência à Saúde, e a sociedade seguradora especializada em saú-
prestados aos seus segurados. de como operadora de Plano de Assistência à Saúde, para efeito da Lei
No Seguro-Saúde, a nº 9.656/1998.
legislação existente não Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o Seguro-Saúde,
permite a manutenção foi determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho de
de serviços próprios de 2001, quando passaram a ser disciplinadas pelo CONSU e pela ANS.
atendimento médico-
hospitalar. Com o advento da RDC nº 65/2001, a ANS regulamentou esse segmento,
aplicando-se, no que coube às sociedades seguradoras especializadas em
UNIDADE 4
saúde, o disposto nas normas da SUSEP e do CNSP, publicadas até 21

de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido disciplinadas pela
ANS e pelo CONSU.
— Administradoras
Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que admi-
nistram exclusivamente Planos de Assistência à Saúde, financiados pela
Importante contratante, e que não assumem, portanto, o risco decorrente da ope-
ração desses planos, nem possuem rede própria, credenciada ou
A administradora de referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para
benefícios poderá contratar oferecer aos beneficiários de sua contratante.
Planos Privados de
Assistência à Saúde, na Como o nome sugere, as administradoras são caracterizadas como empre-
condição de estipulante sas que administram Planos ou Serviços de Assistência à Saúde, financiados
de Plano Coletivo, a serem por operadoras, sem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços
disponibilizados para as médico-hospitalares ou odontológicos, e não admitem beneficiários.
pessoas jurídicas legitimadas
para contratar, desde que Resolução Normativa nº 196/ 2009
a administradora assuma A ANS, com o objetivo de regulamentar os Planos Coletivos oferecidos
o risco decorrente da por operadoras a empresas ou entidades contratantes, criou a figura da
inadimplência da pessoa administradora de benefícios como sendo a pessoa jurídica que propõe
jurídica, com a vinculação a contratação de Plano Coletivo na condição de estipulante ou que
de ativos garantidores presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de Planos Privados
suficientes para tanto. de Assistência à Saúde Coletivos, desenvolvendo ao menos uma das
seguintes atividades:
■ Promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes.
■ Contratar Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo, na condi-
ção de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas
legitimadas para contratar.
■ Oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes.
■ Dar apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como:
a) Negociação de reajuste.
b) Aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de

Plano de Saúde.
c) Alteração de rede assistencial.
— Cooperativa Médica
Classificam-se na modalidade de cooperativas médicas as sociedades
de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei
nº 5.764/1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.
UNIDADE 4
As cooperativas médicas e odontológicas representam uma importante

parcela das operadoras de Planos de Saúde. Existem diversas que atuam
pelo país.
Exemplo: Unimed.
Importante
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que a aceitação, por parte de qualquer prestador de
serviço ou profissional de saúde, na condição de contratado, credenciado ou coope-
rado de uma operadora de produtos, implicará, dentre as suas principais obrigações, a
manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento
com número ilimitado de operadoras. É expressamente vedado às operadoras, inde-
pendentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusivida-
de ou de restrição à atividade profissional (unimilitância).
— Cooperativa Odontológica
Com a mesma forma de constituição jurídica das cooperativas médicas,
classificam-se, na modalidade de cooperativa odontológica, as socieda-
des de pessoas sem fins lucrativos, igualmente constituídas conforme o
disposto na Lei nº 5.764/1971, mas que operam exclusivamente planos ou
produtos da segmentação odontológica.
Exemplo: Uniodonto.
— Autogestão
Define-se como operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde,
na modalidade de autogestão:
■ A pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu

departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, ope-
ra Plano Privado de Assistência à Saúde exclusivamente a benefi-
ciários especificados em regulamentação específica.
Exemplo: PETROBRAS.
■ A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que,

vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, insti-
tuidora ou mantenedora, opera Plano Privado de Assistência à
Saúde exclusivamente a beneficiários também especificados em
regulamentação específica.
Exemplo: CASSI, CAPESESP.
UNIDADE 4
■ A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, cons-

tituída sob a forma de associação, que opera Plano Privado de
Assistência à Saúde, exclusivamente aos associados integrantes
de determinada categoria profissional.
Exemplo: ASSEFAZ, AFRERJ.
As entidades de autogestão só poderão operar Plano Privado de Assistência

à Saúde Coletivo e restrito aos beneficiários estabelecidos em regula-
mentação específica (grupo fechado).
Deverão possuir administração própria e objeto social exclusivo de ope-

ração de Planos Privados de Assistência à Saúde, sendo-lhes vedada a
prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.
As entidades de autogestão estão obrigadas a garantir os riscos decorren-

tes da operação de Planos Privados de Assistência à Saúde. De acordo
com a Lei nº 9656/98:
A entidade de autogestão deverá garantir os riscos decorrentes da

operação de planos privados de assistência à saúde da seguinte
forma: (Redação dada pela RN nº 148, de 2007)
I – por meio da constituição das garantias financeiras próprias exi-

gidas pela regulamentação em vigor; ou
II – por meio da apresentação de termo de garantia firmado com

o mantenedor.
» O termo de garantia é o instrumento por meio do qual o man-

tenedor obriga-se a garantir os riscos referidos no caput, com-
provando a constituição do respectivo lastro financeiro.
» O modelo do termo de garantia será elaborado pela Diretoria
de Normas e Habilitação de Operadoras – DIOPE em regula-
mentação específica; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007);
» O termo de garantia deverá ser submetido à prévia aprovação
da DIOPE;
» A não aprovação do termo de garantia sujeitará a entidade de
autogestão a garantir os riscos referidos no caput;
» Os riscos referidos no caput podem ser parcialmente garanti-
dos pelo mantenedor e o valor remanescente pela entidade
de autogestão após análise e aprovação da DIOPE; (Incluído
pela RN nº 148, de 2007)
» A entidade de autogestão que já tenha constituído as garantias
financeiras próprias não poderá revertê-las, salvo de vieram a
ser substituídas pelas de seu mantenedor e após aprovação
da ANS. (Incluído pela RN nº 148, de 2007)
UNIDADE 4
A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria e/ou

credenciada, cuja administração será realizada de forma direta.
Excepcionalmente, e mediante prévia comunicação à ANS, poderá ser

contratada rede de prestação de serviços de entidade congênere ou
de outra operadora.
Podemos citar, ainda, como características importantes:
■ As autogestões não estão obrigadas a oferecer o Plano Referência.

■ São entidades sem finalidade lucrativa.
■ Só podem operar Planos Coletivos para grupos fechados
e regulamentados.
— Medicina de Grupo
A Resolução de Diretoria Colegiada (RDC nº 39/2000) define como Medicina
de Grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assis-
tência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de
administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica.
Uma das principais características da medicina de grupo é a possibi-

lidade de manutenção de serviços próprios, a partir dos quais concen-
tra seus atendimentos, podendo ser apoiados por uma rede credenciada,
com a qual possui acordos por meio de tabelas específicas.
Exemplo: Assim, Amil, Golden Cross.
— Odontologia de Grupo
Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou
entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, à exceção
das cooperativas odontológicas.
Exemplo: Bradesco (Odontoprev), Amil Dental.
— Filantropia
Entidade filantrópica é uma pessoa jurídica que presta serviços à socie-
dade, principalmente às pessoas mais carentes, e que não possui como
finalidade a obtenção de lucro.
Normalmente, é obrigatório o atendimento a pacientes do SUS.
Exemplo: Santas Casas de Misericórdia.
UNIDADE 4
Urgências e Emergências
24 horas da assinatura do
contrato, a Lei 9.656/98
Observação
determina que haja atendimento
dos casos de urgência e Para todos os segmentos acima descritos, os prazos máxi-
emergência. Porém, uma mos de carência permitidos pela Lei, são:
resolução posterior restringiu
a assistência à saúde nessas 24 Horas – Urgências e Emergências
condições. A Resolução 13 do
180 dias – procedimentos
Consu limitou os atendimentos
de urgência e emergência 300 dias – partos
a 12 horas no ambulatório,
nas hipóteses de o usuário
ter um plano exclusivamente
ambulatorial ou mesmo tendo
um plano hospitalar, se estiver
durante o período de carência do
plano. A medida nega também
assistência à saúde do usuário
AUTORIZAÇÃO
que possui plano hospitalar,
se a urgência ou emergência DE FUNCIONAMENTO
não representar necessidade
de internação. Para a gestante
— Concessão
que possui plano com direito à
cobertura hospitalar e obstétrica,
é oferecido atendimento
ambulatorial por 12 horas, se As pessoas jurídicas de direito privado que pretendem atuar no merca-
ainda estiver cumprindo carência. do de Saúde Suplementar deverão atender aos seguintes requisitos para
obter a autorização de funcionamento:
■ Ter registro da operadora.

■ Ter registro de produto.
■ Elaborar plano de negócios (documento que contém a caracteri-
zação do negócio, sua forma de operar, seu plano para conquistar
percentuais de participação de mercado e as projeções de despe-
sas, receitas e resultados financeiros).
O objeto social da pessoa jurídica deve ser exclusivamente o relacionado
à Assistência à Saúde Suplementar, em atenção ao disposto no art. 34 da
Lei nº 9.656/1998.
— Encerramento
Pela ANS
A ANS cancelará o registro da operadora nos seguintes casos:
■ Incorporação, fusão ou cisão total.

■ Decretação de regime de liquidação extrajudicial.
UNIDADE 4
Importante Por Solicitação da Operadora

Ao efetuarem a solicitação do cancelamento da autorização de funciona-
Na inviabilidade de mento, as operadoras deverão enviar requerimento direcionado à ANS,
recuperação da empresa, a informando o código de registro da operadora e o número do CNPJ, além
ANS promoverá a alienação de anexar os principais documentos, listados a seguir:
(transferência) da carteira para ■ Declaração de inexistência de beneficiário de Planos Privados de
outra empresa.
Assistência à Saúde indicando a data efetiva da inexistência desse
beneficiário.
■ Declaração de inexistência de obrigações para com a rede de
prestadores de serviços de Assistência à Saúde.
FISCALIZAÇÃO E CONTROLE
Todas as operações de Saúde Suplementar, inclusive as de Seguro-Saúde,
estão sujeitas a normas e regras orientadas para a preservação da sol-
vência da operadora.
A Lei nº 9.656/1998 exige que todas as empresas que trabalhem com a

comercialização do produto saúde constituam, obrigatoriamente, suas
reservas técnicas e garantias financeiras.
— Garantias Financeiras
Todas as operadoras são obrigadas a constituir garantias financeiras que
deem suporte à sua operação, permitindo segurança aos beneficiários de
seus respectivos planos.
Tais garantias são conhecidas, tecnicamente, como:
■ Recursos próprios mínimos.

■ Provisões técnicas.
O dimensionamento dessas garantias é regulamentado pela ANS.
As sociedades seguradoras especializadas em saúde estão subordina-

das à regulamentação da ANS, devendo constituir reservas técnicas
específicas para a área de Saúde.
UNIDADE 4
— Informações
As operadoras de saúde são obrigadas a encaminhar à ANS, periodicamen-
te, todas as informações e estatísticas relativas às suas atividades. Devem
ser incluídas, também, as de natureza cadastral, especialmente aquelas que
permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes.
Delas devem constar obrigatoriamente os nomes, CPF de todos titulares e

os municípios onde residem.
Entre os compromissos obrigatórios de informações, podemos citar:
■ Sistema de Informação de Beneficiários (SIB): utilizado para envio

dos cadastros de beneficiários à ANS (mensal).
■ Sistema de Informação de Produtos (SIP): tem a finalidade de
acompanhar a assistência de serviços prestados aos beneficiários
(trimestral).
■ Documento de Informação Periódica (DIOPS): tem por objetivo
fornecer condições para que a ANS possa efetuar o controle, o
monitoramento e o acompanhamento em relação às informações
econômico-financeiras de operadoras (trimestral).
■ Plano de Contas: padrão utilizado para todas as operadoras (anual).
Os prazos de envio de algumas dessas informações estão atrelados ao
porte da operadora.
Sempre que houver insuficiência das garantias ou anormalidades eco-

nômico-financeiras ou administrativas graves em qualquer operadora,
a ANS poderá:
■ Nomear diretor fiscal (até 180 dias).

■ Suspender o exercício dos administradores da operadora.
■ Decretar a perda dos cargos dos administradores, se houver con-
denação judicial.
■ Decretar liquidação extrajudicial.
■ Decretar alienação, por leilão, da carteira das operadoras.
UNIDADE 4
Importante
Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde em
regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial, independentemente da natureza
jurídica da operadora, ficarão com todos os seus bens indisponíveis, não podendo,
por qualquer forma, direta ou indireta, aliená-los ou onerá-los, até apuração e liquidação
final de suas responsabilidades.
REGIMES
A fim de se evitar chegar ao ponto de graves irregularidades que possam levar
as operadoras ao regime de liquidação extrajudicial, algumas alternativas de
caráter econômico-financeiro ou assistencial podem ser viabilizadas, visando
permitir a sua recuperação ou o cancelamento do registro de autorização:
■ Revisão técnica.
■ Visitas técnicas.
■ Planos de recuperação.
■ Direção fiscal.
■ Direção técnica.
■ Alienação de carteira.
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
Independentemente do regime de constituição das empresas, estas não
podem requerer concordata ou falência.
No caso de problemas (administrativos, assistenciais e/ou econômico-

financeiros) que não sejam sanáveis com as medidas citadas, poderá ser
proposta a liquidação extrajudicial da empresa pelo órgão fiscalizador
competente.
UNIDADE 4
REAJUSTES
Para os planos de pessoas físicas o percentual de reajuste é determi
nado pela ANS e considera a variação dos custos com a saúde e também
o reajuste realizado pelos planos empresariais. Será definido o percentual
máximo que poderá ser aplicado, mas fica a critério da operadora aplicar
índice igual ou inferior ao autorizado.
Já os planos coletivos/empresariais têm seus reajustes estabelecidos por

um acordo entre as operadoras e a associação. Nesse caso, um acordo que
seja vantajoso para ambas as partes, porém nem sempre o reajuste que uma
operadora usou com uma empresa será o mesmo que utilizará com outra.
Apesar de se poder negociar os percentuais, existem algumas regras que

devem ser seguidas como, por exemplo, não realizar mais de um reajuste
por ano, realizar reajustes diferentes dentro de um mesmo plano, diferen-
ciar os valores pelos usuários ou fazer esses ajustes em diferentes datas
que não as datas base.
REAJUSTES PARA AGRUPAMENTO DE CONTRATOS

A RN nº 309/12 estabelece as regras de reajuste para os contratos dos planos coletivos
com menos de 30 beneficiários. A medida determinou que as operadoras de planos de
saúde agrupem estes contratos e calculem um reajuste único. Os planos coletivos com
menos de 30 vidas representam 85% dos contratos de planos de saúde no país,
com cerca de dois milhões de usuários.
A medida possibilitará diluir o risco dos contratos dos planos coletivos com menos de 30
beneficiários, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste. É importante ressaltar
que a ANS não definirá os percentuais de reajuste destes planos, e sim as regras para o
cálculo desses percentuais.
Com a nova determinação, a ANS busca tornar mais estável o reajuste desses contratos,
além de aumentar a competitividade entre as operadoras, oferecendo maior poder de
escolha aos beneficiários.
— Alterações na Pandemia
Em decorrência da pandemia causada pelo Coronavírus SARS-CoV2, a
Diretoria Colegiada da ANS (SEI nº 33910.020902/2020-19) comunicou a
suspensão da aplicação dos reajustes de planos de saúde por variação
de custos (anual) e por mudança de faixa etária, no período de setembro a
dezembro de 2020. Tal medida visa:
UNIDADE 4
■ mitigar os efeitos provenientes da Emergência em Saúde Pública

de Importância Nacional, declarada pelo Ministério da Saúde (Por-
taria nº 188, de 03 de fevereiro de 2020);
■ manter o equilíbrio das relações negociais que conformam o setor
de regulado, de forma técnica;
■ garantir a continuidade e a qualidade da prestação de assistência
à saúde dos consumidores dos planos de saúde.
A medida é válida para os contratos de planos privados de assistência à
saúde médico-hospitalar na modalidade de pré-pagamento e abarca todos
os tipos de contratação: individual/familiar, coletivos empresariais e coleti-
vo por adesão.
Contratos coletivos com até 29 vidas (empresarial ou adesão)
Para os contratos coletivos, independentemente do tipo de contratação,

com até 29 (vinte e nove) vidas que já tivessem sido reajustados entre
maio e agosto de 2020, a parcela referente ao percentual de reajuste não
pôde ser cobrada nos meses de setembro a dezembro de 2020. Nesses
meses, a mensalidade voltou a ter o valor cobrado pela operadora antes
do reajuste de 2020. Os contratos que ainda não tivessem sido reajusta-
dos não puderam ter o percentual de reajuste aplicado em 2020.
Contratos coletivos por adesão com 30 vidas ou mais
Para os contratos coletivos por adesão que tenham 30 (trinta) vidas ou

mais que já tivessem sido reajustados entre janeiro e agosto de 2020, a
mensalidade acrescida do percentual de reajuste não pôde ser cobrada
nos meses de setembro a dezembro de 2020. Os contratos que não tives-
sem sido reajustados não puderam ter o percentual de reajuste aplicado
em 2020.
Contratos coletivos empresariais com 30 vidas ou mais
Para os contratos coletivos empresariais com 30 (trinta) vidas ou mais, em

que os percentuais já tivessem sido negociados até 31 de agosto de 2020,
as mensalidades foram mantidas da forma acordada entre as partes e não
houve suspensão de cobrança de mensalidade reajustada nos meses de
setembro a dezembro de 2020. Para os casos em que os percentuais não
tivessem sido definidos, o percentual de reajuste não pôde ser aplicado nos
meses de setembro a dezembro de 2020. Entretanto, no caso dos planos
com 30 ou mais vidas, a pessoa jurídica contratante pôde optar por não
ter o reajuste suspenso, se fosse do seu interesse, desde que a operadora
fizesse uma consulta formal junto ao contratante. Caso contrário, o reajuste
não pôde ser aplicado nos meses de setembro a dezembro de 2020.
UNIDADE 4
Contratos Individuais/familiares
Para os planos individuais/familiares, o período de aplicação do reajuste

2020 foi de maio de 2020 a abril de 2021. Como a ANS ainda não divulgou
o percentual máximo para esse período, não houve qualquer cobrança em
2020.
Planos exclusivamente Odontológicos
A suspensão da aplicação dos reajustes não se aplicou aos planos exclu-

sivamente odontológicos.
Para os planos coletivos com 30 vidas ou mais com aniversário contra-

tual desde de setembro de 2020, as negociações entre pessoas jurídicas
contratantes e operadoras tiveram de ser mantidas normalmente para a
definição dos percentuais de reajuste.
Desde de janeiro de 2021, as cobranças voltaram a ser feitas considerando

os percentuais de reajuste anual e de mudança de faixa etária para todos
os contratos que já tiveram a suspensão dos reajustes.
Por fim, a ANS informou que a recomposição dos efeitos da suspensão dos
reajustes em 2020 será realizada ao longo de 2021.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 4

1. A prestação de serviço que a legislação não permite às seguradoras é o(a):
(a) Manutenção de estabelecimentos e serviços próprios.

(b) Plano reembolso.
(c) Assistência por meio de uma rede de serviços referenciados.
(d) Serviço referenciado.
(e) Sistema de livre escolha com reembolso.
2. Uma operadora de medicina de grupo é flagrada, durante fiscalização

de rotina, em situação de grave anormalidade econômico-financeira consi-
derada irreversível e que não seja sanável. Neste caso, a penalidade máxi-
ma a ser aplicada será:
(a) Multa de até R$ 50.000,00.

(b) Inabilitação da pessoa que ocupa o cargo de direção.
(c) Nomeação de outro diretor fiscal.
(d) Decretação da falência da operadora.
(e) Decretação de sua liquidação extrajudicial com alienação da carteira.
3. Uma empresa resolve contratar um terceiro para auxiliar na adminis-

tração do plano de assistência médico-hospitalar de seu sindicato. Essa
empresa quer permitir que as pessoas possam aderir ao plano de uma
operadora de saúde, mas não quer ter responsabilidade financeira no
momento da cobrança. Ela optou pelo sistema de:
(a) Autogestão. (d) Plano de Administração.

(b) Cooperativa Médica. (e) Seguro-Saúde.
(c) Plano de Reembolso
e Credenciamento.
4. A empresa que administra o seu próprio Plano de Assistência Médica

Suplementar, sem a interferência de terceiros, é chamada:
(a) Medicina de Grupo. (d) Seguro-Saúde.

(b) Cooperativa Médica. (e) Autogestão.
(c) Plano de Administração.
ESTRUTURAÇÃO
dos PLANOS
e SEGUROS de SAÚDE
05 UNIDADE 5

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Conhecer a definição de ■ Reconhecer os diferentes
plano de saúde privado aspectos relacionados aos
considerando a legislação planos e seguros de saúde, ⊲ REGISTRO DO PRODUTO
vigente. como as condições de
registro, os pré-requisitos ⊲ INSTRUMENTOS JURÍDICOS
para reajustes de
preços, as regras para ⊲ ADAPTAÇÃO DE
CONTRATOS
adaptação de contratos
e as características dos
instrumentos jurídicos
envolvidos, considerando a
legislação vigente do setor.
UNIDADE 5
Lei nº 9.656/1998 faculta às operadoras, mediante manifestação de recusa

do consumidor em contratar o Plano Referência, a oferta, a contratação e a
vigência dos planos com segmentação assistencial, respeitadas as ampli-
tudes de coberturas definidas no Plano Referência.
No art. 1º da Lei nº 9.656/1998, está a definição de plano ou produto de

assistência à saúde:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de

serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garan-
tir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livre-
mente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, con-
tratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento dire-
to ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).
ENTENDIMENTO DIFIS Nº 08, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2017 –

DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
UNIDADE 5
Papel do Corretor
É importante para o corretor que atue ou venha a atuar na área da Saúde Suplementar
conhecer que os conceitos de risco, mutualidade e sinistralidade, a exemplo do seguro,
também estão presentes na administração de Planos de Assistência à Saúde.
É primordial entender que a principal diferença está no fato de cada utilização em saú-
de ser considerada um sinistro, de valor indefinido e sem limite financeiro.
Ou seja, cada vez que vamos ao médico, ambulatório ou laboratório, estamos utilizando
o plano e, consequentemente, aumentando sua sinistralidade.
É imprescindível que o corretor de Plano ou Seguro de Assistência à Saúde conheça as
características de sua elaboração. Esse conhecimento é fundamental em um mercado
ainda considerado de forte demanda e elevado poder de concorrência.
REGISTRO DO PRODUTO
Os planos privados de Assistência à Saúde a serem ofertados pelas ope-
radoras deverão ser registrados na ANS como condição para sua comer-
cialização, podendo esse registro ser objeto de alteração, cancelamento
ou suspensão.
Nenhum registro de plano será concedido sem que a operadora já tenha

registrado, na mesma modalidade de contratação, um Plano Referência,
quando for obrigatório o seu oferecimento.
A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de

plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, eco-
nômico-financeira ou assistencial.
A alteração do registro de produto dependerá de autorização prévia da

ANS e poderá ser requerida pela operadora, de acordo com a forma e os
procedimentos por ela definidos.
As alterações autorizadas pela ANS deverão alcançar a totalidade dos

contratos vinculados ao plano, incluindo os anteriormente firmados.
UNIDADE 5
INSTRUMENTOS JURÍDICOS
A todo consumidor titular de plano individual ou familiar serão obri-
gatoriamente entregues, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do
regulamento ou das condições gerais dos produtos, além de material
explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas
características, bem como direitos e obrigações do consumidor.
Nos casos de inadimplência, após a quitação do débito, a operadora não pode-

rá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar a prestação de ser-
viços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
É proibida a interrupção de internação, entendendo-se, inclusive, como

interrupção a suspensão de pagamentos, pela operadora, ao contratado.
Como parte dos procedimentos para contratação ou adesão aos planos

individuais ou coletivos, as operadoras deverão entregar ao beneficiário o
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e
o Guia de Leitura Contratual (GLC).
O MPS e o GLC são objeto de regulamentação específica pela ANS e con-

terão, no mínimo:
■ Prazos de carência.
■ Vigência contratual.
■ Critérios de reajuste.
■ Segmentação assistencial.
■ Abrangência geográfica.
Os formulários utilizados pelas operadoras, pelas pessoas jurídicas contra-
tantes ou pela administradora de benefícios para proposta de contratação
ou adesão aos planos comercializados ou disponibilizados devem conter
referência expressa à entrega desses documentos, com data e clara iden-
tificação das partes e eventuais representantes constituídos.
ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS
Adaptação de contratos é a denominação que expressa a ideia de ajuste
firmado entre as partes para um determinado fim e mediante contrapres-
tação de valores, estabelecendo-se, assim, direitos e obrigações por meio
de documento escrito.
UNIDADE 5
Entretanto, a fim de estabelecer regras mais claras para o entendimento

sobre a adaptação de contratos, a ANS definiu os seguintes conceitos:
Adaptação
Aditamento de contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde
celebrado até 1º de janeiro de 1999 para ampliar o conteúdo do
contrato de origem, de forma a contemplar todo o sistema previsto
na Lei nº 9.656/1998.
Migração
Celebração de novo contrato de Plano Privado de Assistência à
Saúde ou ingresso em contrato de Plano Privado de Assistência à
Saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, refe-
rente a produtos com registro em situação “ativo”, concomitante-
mente com a extinção do vínculo ou do contrato anterior a 1º de
janeiro de 1999.
O ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária

vigente à época da adaptação fica limitado a 20,59%.
A adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor,

Saiba mais que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica, o direito de
Vale a pena ler na íntegra optar pelo novo contrato/apólice ou permanência na contratação anterior.
Resolução Normativa nº 254 Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da operadora.
www.ans.gov.br
A manutenção dos contratos originais (antigos) pelos consumidores não
optantes tem caráter personalíssimo. Esses contratos deverão permanecer
em operação por tempo indeterminado apenas para os consumidores que
não optarem pela adaptação às novas regras.
Os contratos anteriores à lei são considerados extintos para fins de

comercialização.
Deverá ser garantida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e veda-

da a transferência de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.
06
UNIDADE 6
A IMPORTÂNCIA
do CORRETOR
de SEGUROS

TÓPICOS
DESTA UNIDADE
■ Entender a importância ■ Conhecer a importância
do corretor de seguro- do corretor de seguros
saúde, considerando as no mercado de Saúde ⊲ HISTÓRICO
nuances do mercado e a Suplementar e as formas
complexidade do setor. de atuação nesse ⊲ OS CORRETORES DE
mercado, no intuito de SEGURO-SAÚDE ANTES DA
■ Conhecer as principais LEI Nº 9.656/1998
auxiliar os segurados nas
características
decisões a serem tomadas. ⊲ A VISÃO DA LEI
que envolvem a
comercialização de ■ Identificar o corretor Nº 9.656/1998 SOBRE
O CORRETOR DE SEGUROS
planos e seguros de como o principal
saúde, considerando as ator do processo de ⊲ A IMPORTÂNCIA DO
peculiaridades do mercado comercialização de CORRETOR DE SEGUROS
e legislação vigente. seguros, reconhecendo NA ÁREA DA SAÚDE
os aspectos históricos que
alçaram esse profissional ⊲ COMERCIALIZAÇÃO
ao papel de consultor,
intermediando diversos ⊲ FIXANDO CONCEITOS 6
aspectos da venda de
produtos de saúde e
servindo como uma
interface qualificada entre
o cliente e as seguradoras
ou administradoras de
planos de saúde.
UNIDADE 6
HISTÓRICO
Em 29 de dezembro de 1964, a profissão de corretor de seguros foi regula-
mentada no Brasil por meio da Lei nº 4.594, mas a história desses profissionais
é muito mais antiga, e sua importância foi fundamental para o desenvolvimen-
to das navegações, do comércio e do mundo globalizado e totalmente conec-
tado da atualidade.
Foi no século XIV, na Itália, que surgiram os seguros como conhecemos hoje,
e também os corretores. Em 1347, na cidade de Gênova, foi celebrado o pri-
meiro contrato de seguro. Na mesma época, em Florença, surgiram também
os profissionais especializados em intermediar os contratos de seguros entre
pessoas de direito privado: eram os primeiros corretores de seguros.
Com a era das Grandes Navegações, o mundo se conectou por meio do

comércio e os Seguros de Embarcações e Operações Comerciais se espalha-
ram pelo mundo. França, Inglaterra, Espanha e Portugal estabeleceram socie-
dades seguradoras e corretoras. Em 1529, o rei português Dom João III criou o
cargo de escrivão de seguros e, 29 anos depois, o de corretor.
Em 1808, o Rei Dom João VI estabeleceu sua corte no Rio de Janeiro e abriu
os portos brasileiros. No mesmo ano, foi fundada a primeira Sociedade de
Seguros no Brasil. Em 1850, o Código Comercial Brasileiro estabeleceu o cor-
retor de seguros como agente auxiliar de comércio, podendo atuar indistinta-
mente em todas as operações mercantis.
Com o crescimento da economia brasileira, já nas primeiras décadas do sécu-

lo XX, começaram as discussões sobre a regulamentação da profissão de cor-
retor de seguros, pois os corretores independentes competiam por clientes
com os agentes, funcionários das seguradoras. A união da categoria, com a
criação dos sindicatos de corretores, deu a força necessária à regulamentação
da atividade. Em 1964, a tão aguardada lei entrou em vigor, impedindo os fun-
UNIDADE 6
cionários das seguradoras de atuarem como corretores, devendo ser habilita-

dos pelo órgão competente, o Departamento Nacional de Seguros Privados e
Capitalização, hoje SUSEP. Em 1971, foi criada a Escola de Negócios e Seguros,
para garantir a formação profissional dos corretores.
A importância do corretor de seguros na sociedade decorre, fundamental-

mente, da assessoria prestada ao segurado, ultrapassando, em muito, a inter-
mediação. Não se pode mais considerar essa atividade como uma relação
individual, já que tem por finalidade prover o equilíbrio econômico, a prote-
ção às necessidades e aos riscos corridos não só por pessoas físicas, como
também por empresas. Ao proporcionar essa ampla proteção securitária, o
corretor colabora para a manutenção da ordem social, oferecendo condições
de sustento, de emprego e de produção. Ganhou a posição de um integrante
significativo do mercado financeiro, evitando perdas ou prejuízos à sociedade
e à economia.
Importante lembrar que é do corretor a sugestão para a escolha da solução

mais adequada para a efetiva cobertura dos riscos, observando sempre a
melhor relação custo-benefício e prestando verdadeira consultoria aos clien-
tes, além de apoiá-los na defesa de seus interesses quando da ocorrência
de sinistros. Assim agindo, o corretor estará apto a oferecer novas formas de
proteção, a partir da aproximação gerada pelo trabalho profissional e pelo
apoio pessoal, aliados aos indispensáveis sentidos éticos impregnados em
suas atitudes.
O corretor de seguros colabora, portanto, para o desenvolvimento do merca-

do segurador e também para a formação da poupança de recursos estáveis
e de longo prazo. Já é realidade inconteste o reconhecimento do corretor
de seguros como integrante de uma categoria profissional relevante para o
desenvolvimento, tanto da economia popular quanto daquela de grande esca-
la, exigindo uma complexa habilitação técnico-profissional para o ramo em
que vai atuar, destacando-se, nesse sentido, o papel significativo da Fundação
Escola de Negócios e Seguros.
Em consequência, a profissão de corretor passou, gradativamente a sofrer

grande cobrança em sua atuação profissional, antes ignorada e muito confun-
dida pela população brasileira, exigindo dessa categoria uma atenção redo-
brada em sua função de intermediário de um negócio jurídico entre segurado
e seguradora, possibilitando uma contratação mais eficiente e adequada às
necessidades e às condições das partes contratantes.
O corretor de seguros é uma figura autônoma, que requer qualificação, além

de ter sua profissão regulamentada por lei específica. Tem por obrigação pro-
fissional angariar, promover e intermediar contratos de seguros, de acordo
com as leis que regem o setor.
UNIDADE 6
Os canais de distribuição no Brasil são tradicionalmente segmentados em cor-

retores (incluindo plataformas de seguros) e bancassurance. Estima-se que
70% a 80% dos prêmios sejam gerados por pequenos e médios corretores.
Canais alternativos, como o Affinity, ganham força pouco a pouco e atraem
a atenção de seguradoras que ainda adotam apenas os canais tradicionais.
Saiba mais
Bancassurance
Cooperação entre uma seguradora e um banco, que pode apresentar-se de diversas
formas, tais como: relação de propriedade, utilização do balcão para venda e intercâmbio
de atividades. Aqui no Brasil, o termo “bancassurance” é usualmente empregado para
indicar a ligação da seguradora com o banco pela utilização deste último como canal de
distribuição dos produtos de seguro.
Canal Affinity
É quando uma corretora cria um programa de benefícios de seguros estruturado que
visa levar condições de contratação especiais para funcionários de empresa, com des-
contos diferenciados e forma de pagamento mais flexíveis e de fácil contratação. Normal-
mente tais vantagens são estendidas a pais, cônjuges e filhos.
A Circular CNSP nº 297/2013 disciplinou a atuação dos chamados repre-

sentantes de seguros, entendidos como as pessoas jurídicas que assu-
mem a obrigação de promover, em caráter não eventual e sem vínculos de
dependência, a realização de contratos de seguro à conta e em nome da
sociedade seguradora. O representante de seguros atua de acordo com
os poderes delimitados no respectivo contrato firmado com a sociedade
seguradora, e estas deverão garantir que seus respectivos representantes
de seguros ajam, atendo-se às instruções recebidas por elas, com clareza,
boa-fé, transparência, eficiência e confiança no atendimento aos propo-
nentes, segurados e beneficiários.
OS CORRETORES DE SEGURO-SAÚDE
ANTES DA LEI Nº 9.656/1998
O papel do corretor de Seguro-Saúde sempre foi o de saber avaliar qual é
o Plano de Saúde ideal para uma pessoa ou empresa. No mercado, exis-
tem diversas opções de planos ofertados — valores e coberturas. Para
saber se o custo-benefício é interessante para determinada empresa, é
preciso analisar se a cobertura é ideal para atender às necessidades dos
UNIDADE 6
funcionários e o caixa da contratante. Para isso, contar com uma corretora

de seguros é fundamental, a fim de assessorar a empresa para contratar
o plano certo.
A corretora de seguros conta com profissionais especializados para aju-

dar nessa escolha: os consultores podem sanar as principais dúvidas em
relação ao seguro e suas particularidades. Afinal, os contratos das segu-
radoras são complexos, por isso, é preciso um profissional que realmente
conheça os benefícios que determinado plano oferece para apresentar
propostas que se adequam ao que a empresa quer.
Durante todo o período em que o Seguro-Saúde esteve ligado à SUSEP,

as regras de que todos os seguros deveriam ser comercializados por cor-
retores prevaleceram.
A VISÃO DA LEI Nº 9.656/1998 SOBRE

O CORRETOR DE SEGUROS
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, ocorreu uma grande mudança nesse
mercado. A figura do corretor não é mencionada na lei, principalmente a
partir de 2000, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) e o total afastamento do assunto Saúde Suplementar da SUSEP.
A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000 para regular uma atividade privada
complexa, inserida em um setor essencial, que é a saúde, trazendo uma
nova dinâmica para esse segmento, contando com uma poderosa ferra-
menta de ação: a regulação a partir de seu marco regulatório — a Lei nº
9.656/1998 —, que dispõe sobre os Planos Privados de Assistência à Saú-
de, sancionada após alguns anos de discussão no Congresso.
A Constituição Federal garantiu o direito do exercício privado da presta-

ção de serviços na área da saúde e também definiu a saúde como um
bem público, afirmando que o Estado tem um papel importante quanto a
estabelecer regras e regular o setor. A legislação que se seguiu ao pro-
cesso constituinte recolocou os temas de controle, avaliação, auditoria e
regulação, que aparecem como constitutivos no processo de definição do
arcabouço legal da saúde.
O corretor de seguros, no entanto, foi mantido pelas empresas da área de

saúde, por ser o canal de distribuição. Para permanecerem no ramo, essas
empresas foram obrigadas a constituir reservas técnicas separadas das
outras modalidades de seguros e novas empresas, como novas razões sociais.
UNIDADE 6
Exemplos:
1. SulAmérica Saúde.
2. Bradesco Saúde.
Apenas em 14 de julho de 2009, foi publicada a Resolução Normativa nº
196, que dispõe sobre as Administradoras de Benefícios.
Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do

trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profis-
sional que contrata o Plano de Saúde. Por exemplo: a administradora de
benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os
beneficiários nas negociações de aumento de mensalidade com a opera-
dora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco de
empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quan-
to a atraso ou não pagamento de mensalidades, para evitar que os benefi-
ciários sejam prejudicados. Nesses casos, a administradora de benefícios
costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de
acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e
rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais)
para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.
Tanto as operadoras de Planos de Saúde quanto as administradoras de

benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para terem autorização
para funcionar. Isso garante que a ANS acompanhe suas atividades e que
elas obedeçam a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência.
A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE
SEGUROS NA ÁREA DA SAÚDE
Estamos passando por uma forte mudança no conceito de vendas, ainda
mais quando falamos de vendas no mercado de seguros. Durante muito
tempo, o corretor foi visto como um simples vendedor de seguros. Hoje,
cada vez mais, é visto como um consultor de proteção da vida e do patri-
mônio de seus clientes.
Esse processo de mudança nas relações comerciais é denominado, con-

ceitualmente, como o fim da Era da Transação. Na transação, o que tem
importância é o hoje, o agora, o lucro instantâneo, e, dessa forma, o vende-
dor extinguiria os lucros futuros que um determinado cliente e suas indica-
ções poderiam oferecer.
UNIDADE 6
Atualmente, vivemos na Era da Relação, uma era de mercado altamente

competitivo, em que, para cada necessidade do cliente, existem centenas
de opções sendo oferecidas. Portanto, é indispensável o cultivo, por parte
do corretor, do relacionamento com cada um de seus clientes. Esse bom
relacionamento começa no momento da venda. Na Era da Relação, em
que o vendedor é centrado no relacionamento, a venda passa a ser um ato
de “consultoria”.
A modernidade exigiu novos pesos para outros passos do ato da venda:

muito maior ênfase em perguntas, visitas de planejamento, utilização da
pesquisa e organização de uma proposta conjunta para solução dos pro-
blemas do cliente, sendo o fechamento do negócio decorrência normal de
um processo de assessoria.
Essa nova postura empresarial estabelece a união entre o vendedor e o

comprador na busca de uma solução para o problema a ser enfrentado, e
não de luta entre eles.
Esse novo modelo de venda é chamado de venda consultiva, e consiste

em, antes de explicar o produto, descobrir as necessidades e as motiva-
ções do cliente, ou seja, toda negociação bem conduzida passa pela iden-
tificação das expectativas dele.
COMERCIALIZAÇÃO
A comercialização de produtos de saúde no mercado de seguros exige
dos corretores especialização e dedicação, diante de suas característi-
cas peculiares.
Os corretores de seguros especializados em produtos de saúde, inva-

riavelmente, distinguem-se pelo conhecimento pleno da legislação
vigente, bem como das características da maioria dos produtos ofer-
tados pelas operadoras, sendo capazes de apresentar a seus clientes
todos os diferenciais de cobertura, serviços agregados, preços e for-
mas de reajuste.
Alguns especialistas destacam a importância do corretor que atua na área

da Saúde Suplementar para o sucesso no desempenho de um plano.
As variações nas formas de comissionamento, remuneração e premia-

ção têm demonstrado essa prática e a constante preocupação das ope-
radoras em preparar adequadamente os corretores que trabalham com
seus produtos.
UNIDADE 6
A transparência absoluta das relações entre cliente, corretor e operado-

ra é fundamental para que não haja qualquer problema na implantação
dos contratos.
Tradicionalmente, são utilizados os seguintes canais de venda para os pro-

dutos: corretoras, bancos, força própria de vendas e canais alternativos.
É certo que os corretores constituem o grupo de profissionais com

maior capacitação e melhor produtividade na comercialização, embora
seja verificada elevada rotatividade no setor.
Algumas corretoras são especializadas na comercialização de contratos

coletivos — Planos de Pequenas e Médias Empresas (PME). Entre elas,
há aquelas que atuam na consultoria e na comercialização de Planos
de Saúde para clientes de grande porte, que contam com profissionais
altamente especializados e de elevada qualificação.
São vedadas às operadoras de Planos de Assistência à Saúde e às

seguradoras especializadas em saúde a operação de sistemas de des-
contos ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos direta-
mente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta
de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as carac-
terísticas definidas na Lei nº 9.656/1998.
Importante
O corretor/angariador faz a intermediação, o contato entre a operadora e o consumidor,
sendo uma de suas principais funções garantir que o cliente escolha o produto mais
adequado às suas necessidades.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 6

1. A comercialização de produtos de saúde no mercado de seguros exige
dos corretores especialização e dedicação, diante de suas características
peculiares:
(a) Ter conhecimento dos produtos e suas características.

(b) Ter conhecimento das comissões.
(c) Ter conhecimento dos gerentes comerciais.
(d) Ter conhecimento dos executivos das empresas.
(e) Ter conhecimento de vendas.

2. Estamos passando por uma forte mudança no conceito de vendas, ain-
da mais quando falamos de vendas no mercado de seguros. Durante muito
tempo, o corretor foi visto como um simples vendedor de seguros. Hoje,
cada vez mais, é visto como:
(a) Um consultor de proteção da vida e do patrimônio de seus clientes.

(b) Um mero intermediário que apenas comercializa os produtos de uma
seguradora.
(c) Um agenciador de novos negócios.
(d) Um intermediário comercial que mantém a relação entre a segura-
dora e o cliente.
(e) Um intermediário que não necessita de documentos específicos
para comercializar produtos das seguradoras.
07
UNIDADE 7
COMPROMISSOS
com o CONSUMIDOR
TÓPICOS
DESTA UNIDADE
⊲ CHEQUE CAUÇÃO
■ Reconhecer as principais ■ Reconhecer a importância
características dos do Estatuto do Idoso e ⊲ INTERNET
compromissos das do Código de Defesa do
operadoras com o Consumidor, identificando ⊲ MATERIAL PUBLICITÁRIO
consumidor, estabelecidas os principais aspectos ⊲ INFORMAÇÕES PESSOAIS
por regulamentação dessas legislações que
específica da ANS. influenciam nas relações ⊲ NOTIFICAÇÃO DE
que regem os serviços de INTERMEDIAÇÃO
■ Conhecer a legislação
saúde no Brasil. PRELIMINAR (NIP)
que regula o SUS, bem
como a sua estrutura e ⊲ PROGRAMAS DE
composição no âmbito da PROMOÇÃO À SAÚDE E
saúde brasileira. PREVENÇÃO DE DOENÇAS
⊲ ESTATUTO DO IDOSO
⊲ CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR E A
PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR
⊲ SUS
⊲ SERVIÇO DE ATENDIMENTO
AO CONSUMIDOR (SAC)
⊲ CANCELAMENTO DE CONTRATO
⊲ DEMITIDOS E APOSENTADOS
⊲ PORTABILIDADE
⊲ FIXANDO CONCEITOS 7
UNIDADE 7
A legislação pertinente à Saúde Suplementar estabeleceu parâmetros cujo

objetivo é a proteção do consumidor, objeto de constante preocupação do
órgão regulador. São destaques os itens que você verá a seguir.
CHEQUE CAUÇÃO
É vedada, em qualquer situação, a exigência, por parte dos prestadores
de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das
operadoras de Planos de Assistência à Saúde e seguradoras especializa-
das em saúde, de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória
ou quaisquer outros títulos de crédito no ato ou anteriormente à prestação
do serviço.
INTERNET
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão dispo-
nibilizar na internet um portal corporativo para seus beneficiários e presta-
dores de serviço, disponível 24 horas por dia, sete dias por semana.
O portal corporativo na internet, em sua área destinada aos beneficiários,

deverá disponibilizar as seguintes informações:
■ Relação de produtos comercializados.

■ Relação da rede credenciada.
UNIDADE 7
MATERIAL PUBLICITÁRIO
Os materiais publicitários de caráter institucional — como malas diretas,
folhetos, boletos, livretos, anúncios impressos, pôsteres e cartazes —
deverão conter as informações referentes ao número do registro da ope-
radora junto à ANS.
Os materiais confeccionados sob a forma de painéis publicitários internos

ou externos também deverão conter as informações referentes ao número
do registro da operadora junto à ANS.
INFORMAÇÕES PESSOAIS
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão man-
ter protegidas as informações assistenciais fornecidas pelos seus
consumidores ou por sua rede de prestadores de serviço, quando
acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, sendo
proibida a divulgação dessas informações ou seu fornecimento a terceiros,
salvo em casos expressamente previstos na legislação.
O responsável pela área técnica de saúde deverá zelar pela proteção do

sigilo das informações assistenciais.
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO
PRELIMINAR (NIP)
A ANS, tendo em vista o disposto no art. 29 da Lei nº 9.656/1998, no uso
da competência que lhe é conferida pelo inciso II do art. 10 da Lei nº 9.961/
2000, em reunião realizada em 18 de novembro de 2015, adotou a seguin-
te Resolução Normativa RN nº 388/2015 (publicada no DOU de 26/11/2015),
a qual instituiu, no seu art. 5º:
[...] a NIP – Notificação de Intermediação Preliminar, que consiste

em um instrumento que visa à solução de conflitos entre benefi-
ciários e Operadoras de planos privados de assistência à saúde
– operadoras, inclusive as administradoras de benefícios, consti-
tuindo-se em uma fase pré-processual.
UNIDADE 7
A NIP é classificada em:

Saiba mais I – NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer
restrição de acesso à cobertura assistencial; e
Resoluções Normativas II – NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros
264 e 265 temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja dire-
www.ans.gov.br tamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação.
PROGRAMAS DE
PROMOÇÃO À SAÚDE E
PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Objetivando incentivar as operadoras na implementação desses progra-
mas, a ANS estabeleceu normas que dispõem sobre a promoção da saúde
e prevenção de riscos e doenças na Saúde Suplementar.
A ANS definiu conceitos, estabelecendo as modelagens dos programas, e

dispôs sobre os incentivos para as operadoras e os beneficiários de Planos
Privados de Assistência à Saúde, os quais são aplicáveis a todas as modali-
dades de operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
É facultativa a oferta de concessão de bonificação como incentivo à partici-

pação dos beneficiários em programa para promoção do envelhecimento
ativo ao longo do curso da vida.
A adesão dos beneficiários aos programas para promoção do envelheci-

mento ativo ao longo do curso da vida é facultativa.
ESTATUTO DO IDOSO
A Lei nº 10.741/2003, que instituiu o Estatuto do Idoso, dispõe sobre os
direitos assegurados pelas pessoas com mais de 60 anos de idade, tendo
como uma de suas consequências o estabelecimento das atuais faixas etá-
rias dos planos, e ainda determina que:
UNIDADE 7
■ O idoso tem atendimento preferencial no Sistema Único de Saúde (SUS).

■ A distribuição de remédios aos idosos, principalmente os de uso
continuado (hipertensão, diabetes), deve ser gratuita, assim como
a de próteses e órteses.
■ O idoso internado ou em observação em qualquer unidade de
saúde tem direito a acompanhante pelo tempo determinado pelo
profissional de saúde que o atende.
CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR E A PROTEÇÃO
DO CONSUMIDOR
A Lei nº 8.078/1990 (CDC) prevê a participação de diversos órgãos públi-
cos e entidades privadas, bem como o incremento de vários institutos,
como instrumentos para a realização da política de consumo.
Um dos artigos mais importantes do CDC é o que estabelece que são nulas de
pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento
de produtos e serviços que, entre outras restrições, estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, coloquem o consumidor em desvanta-
gem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
SUS
A Lei nº 8.080/1990 dispõe sobre as condições para a promoção, a pro-
teção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes, principalmente em relação ao SUS.
Essa lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde,

executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou even-
tual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado.
A Saúde no Brasil está assim constituída:
Pública
Por intermédio do SUS.
Privada
Saúde Suplementar.
UNIDADE 7
SERVIÇO DE ATENDIMENTO
AO CONSUMIDOR (SAC)
O Decreto 6.523/2008 fixa normas gerais sobre o Serviço de Atendimen-
to ao Consumidor (SAC), estabelecendo, entre outras obrigações, que:
■ As ligações para o SAC serão gratuitas e o atendimento das soli-

citações e demandas previsto no decreto não deverá resultar em
qualquer ônus para o consumidor.
■ O SAC garantirá ao consumidor, no primeiro menu eletrônico, as
opções de contato com o atendente, de reclamação e de cancela-
mento de contratos e serviços.
■ O SAC estará disponível, ininterruptamente, durante 24 horas por
dia e sete dias por semana, ressalvado o disposto em normas
específicas.
■ O número do SAC constará de forma clara e objetiva em todos os
documentos e materiais impressos entregues ao consumidor no
momento da contratação do serviço e durante o seu fornecimento,
bem como na página eletrônica da empresa na internet.
CANCELAMENTO DE CONTRATO
A Resolução Normativa 412/2016 regulamenta a solicitação
de cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou
familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato de plano de
saúde coletivo empresarial ou por adesão.
Devemos entender as seguintes definições:
I – Beneficiário: pessoa física vinculada à operadora por meio

de contrato de plano de saúde individual ou familiar, coletivo
empresarial ou coletivo por adesão;
II – Cancelamento do contrato: rescisão de contrato individual

ou familiar a pedido do beneficiário titular;
III – Exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial

ou por adesão: exclusão do beneficiário titular ou dependen-
te, a pedido do titular, de contrato coletivo empresarial ou por
adesão que continua vigente.
UNIDADE 7
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar pode-

rá ser solicitado, pelo titular, das seguintes formas:
I – Presencialmente, na sede da operadora, em seus escritó-

rios regionais ou nos locais por ela indicados.
II – Por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela

operadora.
III – Por meio da página da operadora na internet.
DEMITIDOS E APOSENTADOS
RN 279 – DEMITIDOS E APOSENTADOS
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa

que contribuía para o custeio de seu plano privado de saúde tem o direito
de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais
vantagens obtidas em negociações coletivas.
A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-em-

pregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o
benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposen-
tado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tenha
contribuído para o custeio de seu plano privado de saúde e que o mesmo
não seja admitido em novo emprego.
A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de

se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no pra-
zo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador
sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem jus-

ta causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes con-
dições:
1. Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo

empregatício.
2. Ter contribuído com, pelo menos, parte do pagamento de seu pla-
no de saúde.
3. Assumir o pagamento integral do benefício.
UNIDADE 7
4. Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a pla-

no privado de assistência à saúde.
5. Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de
30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o
direito de manutenção do gozo do benefício.
Dependentes do aposentado ou ex-empregado
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar

que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim
desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exo-

nerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a
que o beneficiário titular tinha direito.
Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?
Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve

assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais

tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora
oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que ele não
seja admitido em novo emprego.
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a

10 anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de con-
tribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse
benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo
emprego.
Para o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, a manuten-

ção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanên-
cia em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de
seis meses e um máximo de 24 meses.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o apo-

sentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de
contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cum-
pridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e
familiar.
Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empre-

sa ou grupo empresarial
O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do

benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empre-
sa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa), quando
deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.
UNIDADE 7
PORTABILIDADE
Os requisitos para realizar a Portabilidade de Carências, nos termos do
artigo 3º da RN 438/2018, são:
■ O beneficiário deve estar vinculado a um plano de saúde.

■ O beneficiário deve estar em dia com o pagamento da mensali
dade junto à operadora do plano de origem.
■ O beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência, conforme o caso:
» na primeira portabilidade, deve estar há pelo menos 2 anos na
operadora do plano de origem ou há pelo menos 3 anos, se
tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT) para doen-
ças e lesões pré-existentes;
» se o beneficiário ingressou no plano de origem exercendo a
Portabilidade de Carências, o prazo mínimo de permanência
exigido no plano passa a ser de 1 ano, mas se essa portabili-
dade foi para um plano com coberturas não previstas na seg-
mentação assistencial do plano de origem, o prazo mínimo a
ser cumprido será de 2 anos.
■ O plano de origem deve ser regulamentado, ou seja, ter sido con-
tratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98.
■ A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à
que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a
data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia
ANS de Planos de Saúde.
■ Se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deve-
rá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, ou o
beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.
FIXANDO CONCEITOS
FIXANDO CONCEITOS 7
Analise se as proposições são verdadeiras ou falsas e depois marque

a alternativa correta.
1. A Lei nº 10.741/2003, que instituiu o Estatuto do Idoso, dispõe sobre os
direitos assegurados pelas pessoas com mais de 60 anos de idade, tendo
como uma de suas consequências o estabelecimento das atuais faixas etá-
rias dos planos, e ainda determina que:
( ) O idoso tem atendimento preferencial no Sistema Único de Saúde

(SUS).
( ) A distribuição de remédios aos idosos, principalmente os de uso
continuado (hipertensão, diabetes), deve ser gratuita, assim como a
de próteses e órteses.
( ) O idoso internado ou em observação em qualquer unidade de saúde
tem direito a acompanhante pelo tempo determinado pelo profis-
sional de saúde que o atende.
Assinale a alternativa correta:

(a) V, F, V.
(b) V, V, F.
(c) F, F, V.
(d) F, V, V.
(e) V, V, V.

2. O que as operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deve-
rão fazer em relação às informações assistenciais fornecidas pelos seus
consumidores ou por sua rede de prestadores de serviço, quando acom-
panhadas de dados que possibilitem a sua individualização?
(a) Deverão protegê-las.

(b) Deverão divulgá-las aos que se interessarem pelas mesmas.
(c) Deverão divulgá-las apenas aos familiares.
(d) Não poderão divulgá-las em hipótese alguma.
(e) Só poderão divulgá-las parcialmente.
FIXANDO CONCEITOS
Marque a alternativa que preencha corretamente a lacuna.

3. Em qualquer situação, a exigência, por parte dos prestadores de servi-
ços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das opera-
doras de Planos de Assistência à Saúde e seguradoras especializadas em
saúde, é vedada a exigência de ____________ ou quaisquer outros títulos
de crédito no ato ou anteriormente à prestação do serviço.
(a) caução.
(b) senha de liberação de procedimentos.
(c) carteira de identificação para utilização do plano.
(d) exigência de autorização prévia em casos de internações.
(e) exigência de autorização prévia em casos de exames de
alta complexidade.
GLOSSÁRIO
GLOSSÁRIO
ACIDENTE PESSOAL: todo evento, exclusiva e diretamente externo, súbi-
to, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independen-
temente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente
caracterizadas, tornando necessária a internação hospitalar do usuário ou
seu tratamento em regime ambulatorial.
ADITIVO: documento que expressa alteração no contrato.
ANIVERSÁRIO DO CONTRATO: data do término do prazo de vigência do

contrato ou de cada renovação deste.
ATENDIMENTO CLÍNICO: realizado após as atividades educativas, incluin-

do anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e
a prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA: ferramenta que condiciona à autorização prévia

da operadora a realização de determinados procedimentos (geralmente
aqueles considerados de alto custo) ou internações em caráter eletivo.
Tem por objetivo o controle de custos e o impedimento de utilização inde-
vida e prática de fraude no sistema.
CH (COEFICIENTE DE HONORÁRIO): valor, expresso em moeda corrente,

que algumas operadoras ainda utilizam como base de cálculo para a determi-
nação dos limites de reembolso dos serviços médico-hospitalares previstos
em contrato ou para pagamento de honorários médicos nas tabelas AMB.
COPARTICIPAÇÃO: parte efetivamente paga pelo consumidor à operado-

ra, referente à realização do procedimento — geralmente, sob a forma de
percentual e após a utilização.
DATA DE ADESÃO: nos planos individuais, corresponde à data de assina-

tura da proposta de adesão contratual. Nos planos coletivos, é a data de
início de vigência indicada em contrato.
DATA-BASE: dia e mês de início da vigência do contrato do titular, o qual

servirá de base para que, anualmente, seja aplicada a reavaliação do prê-
mio, em decorrência da variação dos custos médico-hospitalares, adminis-
tração e comercialização.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE: documento formal e legal, ANEXO à proposta,

preenchido com orientação médica, se de interesse do proponente, e assi-
nado por este. O proponente, nessa declaração, presta informações sobre
as suas condições de saúde e as de seus dependentes, especialmente
a(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) de que saiba ser portador, sob
pena de imputação de fraude e consequente cancelamento do contrato.
GLOSSÁRIO
DIRETRIZES CLÍNICAS: em 2009, a ANS publicou o livro Primeiras Dire-

trizes Clínicas da Saúde Suplementar, que contém 21 diretrizes clínicas.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT): dos 3.081 procedimentos estabeleci-

dos pelo Rol de Procedimentos, 69 estão vinculados a diretrizes de utiliza-
ção, significando que, quando um procedimento estiver no Rol com DUT, a
cobertura será obrigatória somente nos casos previstos na DUT.
DOENÇA CRÔNICA: doença de caráter progressivo, com lesão anatomo-

patológica irreversível, sem apresentar expectativa de cura, que exija tra-
tamento médico contínuo.
ESTIPULANTE: pessoa jurídica (empresa) que admite a contratação de

seguro por meio de Estatuto ou Decisão Administrativa. Essa pessoa fica
investida dos poderes de representação dos usuários perante a operado-
ra, devendo ser encaminhadas a ela todas as comunicações e/ou avisos
inerentes ao contrato, inclusive alterações dos limites de cobertura, inclu-
sões e exclusões de seguros.
EXAMES COMPLEMENTARES: exames decorrentes da consulta solicitados

pelo médico para realizar o diagnóstico e/ou promover o controle de doença.
FRANQUIA: valor estabelecido no contrato, sobre o qual a operadora não

tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos
casos de pagamento à rede credenciada. Geralmente, é um valor prefixado.
HEMODIÁLISE: “limpeza” do sangue através das veias e artérias, usando-se

um rim artificial.
HEMODINÂMICA: estudo radiológico dinâmico do coração e das artérias

por meio de contraste.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: internação motivada por evento que, por sua

gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico. Pode ser
caracterizada como de urgência ou de emergência, ou, ainda, como eletiva
ou programada.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA: internação decorrente de even-

tos que exigem ato cirúrgico.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA: internação decorrente de eventos

que não exigem ato cirúrgico.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROGRAMADA OU ELETIVA: internação

verificada em razão de eventos que demandam internação e tratamento
não considerados de emergência ou urgência.
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR: são aqueles prescritos

pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unida-
de de saúde, ressalvadas as condições previstas para internação domiciliar.
GLOSSÁRIO
ÓRTESE: entendida como qualquer material permanente ou transitório

que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, não sendo ligados
ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a
realização de ato cirúrgico.
PRÓTESE: qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua

total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO

CIRÚRGICO: a classificação dos diversos materiais utilizados pela medi-
cina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponi-
bilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na
internet: www.ans.gov.br.
PUERPÉRIO: nome dado à fase pós-parto, na qual a mulher experimenta

modificações físicas e psíquicas, tendendo a voltar ao estado que a carac-
terizava antes da gravidez. O puerpério inicia-se no momento em que ces-
sa a interação hormonal entre o ovo e o organismo materno. Geralmente,
isso ocorre quando termina o descolamento da placenta, logo depois do
nascimento do bebê, embora possa também ocorrer com a placenta ain-
da inserida, se houver morte do ovo e cessar a síntese de hormônios. O
momento do término do puerpério é impreciso, aceitando-se, em geral,
que ele termina quando retornam a ovulação e a função reprodutiva da
mulher. Nas puérperas que não amamentam, poderá ocorrer a primeira
ovulação após seis a oito semanas do parto.
QUIMIOTERAPIA: tratamento do câncer por meio de medicamentos qui-

mioterápicos (substâncias químicas).
QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA AMBULATORIAL: aquela baseada na

administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao trata-
mento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da
classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente,
ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais
de saúde dentro de estabelecimentos de saúde, como hospitais, clínicas,
ambulatórios, unidades de urgência e emergência.
TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS E HOSPITALARES: relação dos

procedimentos médicos equiparados e previstos em contrato, valorizada
a quantidade de unidades de serviço para efeito de cálculo do pagamento
das respectivas coberturas e reembolsos.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: análise de partes do corpo por

meio de cortes obtidos por radiações computadorizadas.
TRANSPLANTE AUTÓLOGO: todo transplante cujo material é retirado da

própria pessoa, eliminando o risco de rejeição.
TRANSPLANTE HETERÓLOGO: todo transplante cujo material é retirado

de outra pessoa.
ESTUDOS DE CASO
ESTUDOS DE CASO
Caso 1
Uma empresa com 1.500 beneficiários, com matriz no Rio de Janeiro e
filiais em São Paulo e Minas Gerais, está buscando um estudo de mercado
a partir do qual possa ter o melhor custo e o maior benefício.
Baseando-se nas regras estipuladas na Lei n° 9.656/1998, quais são os

desenhos possíveis de plano para que possamos atender à expectativa
desse cliente sem impactar as áreas de atendimento?
Caso 2
No período de 2001 a 2010, uma empresa utilizava a contribuição dos fun-
cionários e respectivos dependentes para auxílio no pagamento das fatu-
ras do Plano de Saúde.
Preocupada com o impacto gerado pelo passivo trabalhista causado pela

criação das apólices de demitidos e aposentados, a empresa resolveu reti-
rar essa contribuição em 2010 e mantém esse desenho até o ano de 2019.
Quais são as alternativas que deveremos apresentar ao RH da empresa

para a redução desse passivo?
Caso 3
Sabemos que a Lei nº 9.656/1998 atualiza seu Rol de Procedimentos de
dois em dois anos e que nunca há redução de coberturas, mas sempre o
acréscimo de novas coberturas, sem preocupação com os aumentos de
despesas para os participantes do mercado (cliente, operadoras e planos)
que isso pode causar.
Paralelamente, um grande número de procedimentos não incluídos aca-

bam sendo cobertos por ordens judiciais.
Nesse contexto, quais alternativas poderíamos sugerir para que o impacto

dessas ações (liminares) fosse reduzido ao máximo?
ANEXOS
ANEXOS
— ANEXO I
Resolução Normativa – RN nº 428/2017
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a refe-
rência básica para cobertura assistencial mínima nos Planos Privados de
Assistência à Saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as
diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas – RN nº
387/2015 e RN nº 407/2016.

Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 e
revoga as Resoluções do CONSU nº 20 e nº 21/1999.
Artigo 30 – demitidos.
Artigo 31 – aposentados.
Resolução Normativa – RN n° 259/2011

Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao Beneficiário
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas

referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I – Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e

obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com

cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime

ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em

até 10 (dez) dias úteis;
ANEXOS
XI – Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias

úteis;
XII – Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um)

dias úteis; e
XIV – Urgência e emergência: imediato.
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será

considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado
para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não
necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.
§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional res-

ponsável pelo atendimento.

Revoga a Resolução Normativa – RN nº 433/2018, que dispõe sobre os
mecanismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de uti-
lização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no
setor de Saúde Suplementar; altera a RN nº 389/2015, que dispõe sobre a
transparência das informações no âmbito da Saúde Suplementar, estabele-
ce a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório
de informações referentes aos Planos Privados de Saúde no Brasil e dá
outras providências.

Art. 2º O empresário individual poderá contratar plano privado de assis-
tência à saúde coletivo empresarial, previsto no art. 5º da RN nº 195, de 14
de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos
planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação,
institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à
saúde e dá outras providências.
§ 1º Para a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo

empresarial, o empresário individual deverá apresentar documento que
confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regulari-
dade cadastral junto à Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos
pela legislação vigente, pelo período mínimo de 6 (seis) meses, de acor-
do com sua forma de constituição.
§ 2º Para a manutenção do contrato coletivo empresarial, o empresário

individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem
como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, de acordo com
sua forma de constituição.
ANEXOS
Resolução Normativa – RN
nº 186/2009, alterada pela Resolução
Normativa – RN nº 252/2011
VII – Portabilidade de carências: é a contratação de um plano privado de
assistência à saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão, com regis-
tro de produto na ANS, em operadoras, concomitantemente à rescisão do
contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, individual ou
familiar ou coletivo por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou
adaptado à Lei nº 9656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo
de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento
de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária (NR) [...].
Art. 3º O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar ou

coletiva por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à
Lei nº 9656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos
de carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo pla-
no de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma
ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, desde que sejam
atendidos simultaneamente.

Art. 3º É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à
saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com
menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste
que será aplicado a esse agrupamento.
§ 1º É facultado às operadoras de planos privados de assistência à saúde

agregar contratos coletivos com 30 (trinta) ou mais beneficiários ao agru-
pamento de contratos descrito no caput, desde que estabeleça expressa-
mente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser
considerada para a formação do agrupamento.
§ 2º Qualquer que seja a quantidade de beneficiários estabelecida pela

operadora de planos privados de assistência à saúde para formar o agru-
pamento de contratos, deverão ser observadas as regras estabelecidas
nesta Resolução, e sua alteração somente poderá ocorrer mediante adita-
mento dos contratos coletivos.
[...]
Art. 4º Ressalvada a hipótese prevista no art. 5º, a operadora, após a apu-

ração da quantidade de beneficiários prevista no art. 6º, calculará um único
percentual de reajuste, que deverá ser aplicado para todo o agrupamento
dos seus contratos coletivos, independentemente do plano contratado.
ANEXOS

Art. 2º O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde
Suplementar – QUALISS – possui natureza indutora da melhoria da quali-
dade setorial, com a participação dos prestadores de serviços ocorrendo
de forma voluntária.
Art. 3º O QUALISS consiste:
I – No estabelecimento de atributos de qualificação relevantes para o apri-

moramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de servi-
ços na Saúde Suplementar, bem como na forma pelos quais eles são obtidos;
II – Na avaliação da qualificação dos prestadores de serviços na Saúde

Suplementar; e
III – Na divulgação dos atributos de qualificação.
Art. 4º O Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial – COTAQ é

uma instância consultiva coordenada pela Diretoria de Desenvolvimento
Setorial – DIDES com a finalidade de auxiliar a ANS no estabelecimento de
critérios de aferição e controle da qualidade da prestação de serviços na
Saúde Suplementar.

Seção II
Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexis-

tência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abran-
gência e à Área de Atuação do Produto” (NR)
“Subseção I
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no

Município” (NR)
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede

assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no muni-
cípio pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação
do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limí-

trofes a este.
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial,

o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao
prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
ANEXOS
§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assisten-

cial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora
deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a reali-
zar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem,
respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgên-

cia e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as
Resoluções CONSU nºs 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os
normativos que vierem a substituí-las.” (NR)
“Subseção II
Da Inexistência de Prestador no Município” (NR)
“Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou

não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento deman-
dado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área
de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I – Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítro-

fes a este; ou
II – Prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à

qual faz parte o município.
§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II

deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até
um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retor-
no à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora esta-

rá desobrigada a garantir o transporte. (NR)

Art. 5º O interessado na contratação de um plano ofertado eletronicamen-
te deverá preencher todas as informações necessárias e enviar toda a
documentação solicitada.
§ 1° O sistema eletrônico deverá gerar automaticamente um número de

protocolo de visualização imediata, que também será encaminhado por
correio eletrônico para o endereço de e-mail cadastrado pelo interessado,
esclarecendo todas as etapas da contratação eletrônica.
§ 2° A operadora deverá, no prazo máximo de 25 (vinte e cinco) dias cor-

ridos, concluir o processo de contratação eletrônica e disponibilizar as
opções de pagamento. [...]
ANEXOS
§4° Caso seja necessária a realização de perícia ou de entrevista qualifica-

da, a operadora deverá oferecer uma forma de escolha ao interessado, de
ao menos três opções de data e horário, dentro do prazo definido no § 2º
deste artigo. [...]
§ 7º Quando a operadora solicitar ao interessado alguma documentação, a

mesma deverá ser apresentada em até 5 (cinco) dias úteis. Caso o interes-
sado não apresente a documentação neste prazo, fica suspenso o prazo
máximo previsto no § 2º deste artigo.

Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP –
consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiá-
rios e operadoras de planos privados de assistência à saúde – operadoras,
inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase
pré-processual.
Parágrafo único. A NIP é classificada em:
I – NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer

restrição de acesso à cobertura assistencial; e
II – NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros

temas que não a cobertura assistencial, desde que o beneficiário seja dire-
tamente afetado pela conduta e a situação seja passível de intermediação.

Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN dispõe sobre o Programa de Qua-
lificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS;
Art. 2º O Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde

Suplementar – QUALISS – possui natureza indutora da melhoria da quali-
dade setorial, com a participação dos prestadores de serviços ocorrendo
de forma voluntária.
Art. 3º O QUALISS consiste:
I – No estabelecimento de atributos de qualificação relevantes para o apri-

moramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de servi-
ços na Saúde Suplementar, bem como na forma pelos quais eles são obtidos;
II – Na avaliação da qualificação dos prestadores de serviços na Saúde

Suplementar; e
III – Na divulgação dos atributos de qualificação.
ANEXOS

Art. 4º O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou fami-
liar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas:
I – Presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais

ou nos locais por ela indicados;
II – Por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou
III – Por meio da página da operadora na internet.
§ 1º As operadoras deverão disponibilizar os meios previstos neste artigo

para a escolha dos beneficiários.
§ 2º As formas de solicitação previstas nos incisos I e II deste artigo deve-

rão ser disponibilizadas pelas operadoras nos termos e tal como deter-
minado pelos artigos 6º e 7º da RN nº 395, de 14 de janeiro de 2016, que
dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos
Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou
serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em
qualquer modalidade de contratação.

Art. 3º A Administradora de Benefícios não poderá atuar como represen-
tante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de
Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da opera-
ção de planos privados de assistência à saúde.
Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo

celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e
a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de represen-
tante mediante formalização de instrumento específico.
Parágrafo único. Caberá à Operadora de Planos de Assistência à Saúde

exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na
forma dos arts. 5º e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição
de elegibilidade do beneficiário.
Art. 5º A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de

assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser
disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde
que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pes-
soa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.
ANEXOS
— ANEXO 2
Referências Legais
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 10 Instituiu o Plano Referência.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 12 Sobre segmentação de planos.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 32 Sobre ressarcimento pelas operadoras.
Lei nº 9.961/2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suple-

mentar (ANS) e dá outras providências.
Resolução Normativa nº Altera a Resolução Normativa nº 85/2005

100/2005 e dá outras providências.
Resolução Normativa nº Dispõe sobre a aplicação de penalidades

124/2006 para as infrações à legislação dos Planos
Privados de Assistência à Saúde.
Resoluções Normativas nº Dispõem sobre as entidades de auto-

137/2006 e nº 148/2007 gestão no âmbito do sistema de Saúde
Suplementar.
Resoluções Normativas nº Atualizam o Rol de Procedimentos e Even-

211/2010 e nº 262/2011 tos em Saúde, que constituem a referência
básica para cobertura assistencial mínima
nos Planos Privados de Assistência à
Saúde, contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999, fixam as diretrizes de atenção à
saúde e dão outras providências.
Resolução Normativa nº Institui a Portabilidade Especial de Carências.

186/2009
Resolução Normativa nº Sobre Adaptação de Contratos.

254/2011
Resolução Normativa nº Sobre a regulamentação dos artigos 30 e

279/2011 31 da Lei nº 9.656/1998.
Resolução Normativa nº Dispõe sobre a classificação e as caracte-

195/2009 rísticas dos Planos Privados de Assistência
à Saúde, regulamenta a sua contratação,
institui a orientação para contratação de
Planos Privados de Assistência à Saúde e
dá outras providências.
Resolução Normativa nº Notificação de Intermediação Preliminar,

388/2015 (publicada no DOU que consiste em um instrumento que visa
de 26/11/2015) à solução de conflitos entre beneficiários
e operadoras de Planos Privados de Assis-
tência à Saúde — operadoras, inclusive as
administradoras de benefícios, constituin-
do-se em uma fase pré-processual.
ANEXOS
Resolução de Diretoria Dispõe sobre a definição, a segmentação

Colegiada-RDC 39/00 e a classificação das Operadoras de Pla-
nos de Assistência à Saúde.
Resolução Normativa nº Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.

196/2009
Resolução Normativa nº Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos

387/2015 em Saúde, que constitui a referência bási-
ca para cobertura assistencial mínima nos
Planos Privados de Assistência à Saúde,
contratados a partir de 1º de janeiro de
1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde;
revoga as Resoluções Normativas – RN
nº 338/2013, RN nº 349/2014; e dá outras
providências.
Resolução Normativa nº Dispõe sobre as regras a serem observadas

395/2016 pelas Operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde nas solicitações de pro-
cedimentos e/ou serviços de cobertura as-
sistencial apresentados pelos beneficiários,
em qualquer modalidade de contratação.
Resolução Normativa nº Apesar de a atualização do rol de proce-

407/2016 dimentos ocorrer de dois em dois anos,
a ANS, a qualquer momento, desde que
julgue de extrema necessidade, pode
realizar novas alterações. Logo, a RN nº
407 altera a Resolução Normativa – RN
nº 387/2015, que dispõe sobre o Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde
no âmbito da Saúde Suplementar para
regulamentar a cobertura obrigatória e
a utilização de testes diagnósticos para
infecção pelo vírus zika.
GABARITO
GABARITO
Fixando Conceitos
UNIDADE 1 UNIDADE 2 UNIDADE 3
1–C 1–D 1–A
2–C 2–A 2–B
3–B
4–B
5–*
UNIDADE 4 UNIDADE 6 UNIDADE 7
1–A 1–A 1–E
2–E 2–A 2–A
3–D 3–A
4–E
Unidade 2
*Questão 5)
I) Ambulatorial.
II) Referência e Hospitalar com Obstetrícia.
III) Hospitalar.
IV) Odontológico.
V) Ambulatorial e Referência.
GABARITO
Estudos de Caso
Caso 1
■ Plano referência com atendimento regionalizado – Rio de Janeiro,
São Paulo e Minas Gerais.
■ Acomodação enfermaria para a equipe operacional.
■ Acomodação quarto privativo para a equipe administrativa.
■ Acomodação executiva para diretoria.
■ No caso dos diretores, um produto nacional.
■ Para todos os produtos, coparticipação para consultas e exames, e
franquia para internações.
Caso 2
■ O fato de que, há nove anos, não existe mais a contribuição para
o plano não elimina os benefícios adquiridos antes da RN nº 279,
de 2012.
■ Esse passivo deve ter diminuído bastante, pois os contratados a
partir de 2010 não contribuem mais para a manutenção do benefí-
cio de demitidos e aposentados.
■ Existe uma forma de reduzir esse passivo. A empresa contratante
troca de operadora e, na negociação, não inclui os demitidos e
aposentados. Um grande número buscará outras alternativas, mas
o risco é que alguns poderão entrar na justiça para a reintegração
no contrato existente. Os corretores devem orientar as empresas
contratantes da melhor forma possível.
Caso 3
■ Criação, junto com os Tribunais de Justiça, de grupo de pessoas
conhecedoras das regras da Saúde Suplementar. Esse grupo auxi-
liaria nas decisões judiciais, a fim de reduzir as ações ao máximo.
■ Uma maior flexibilidade nas operadoras de saúde, em que os res-
ponsáveis pela liberação dos procedimentos não ficassem atentos
apenas à ordem financeira, e sim à resolutividade dos problemas
de saúde. Muitas dessas ações acabam sendo pagas pelas ope-
radoras e geram, no mercado consumidor, total desconfiança em
relação ao que deve ou não ser liberado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos
e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília, DF, 04 jun. de 1998, Seção I, p. 000001.
______. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacio-

nal de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial
da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 29 de jan. 2000, Seção
Extra, p. 000005.
______. Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001. Dispõe sobre a especia-

lização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à
saúde e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa
do Brasil, Brasília, DF, de 12 de fev. 2001, p. 000003.
______. Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Altera a

Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de
assistência à saúde e dá outras providências. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília, DF, de 27 de jan. 2001, Seção I, p. 000038.
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS. Diretoria de Ensino Técnico. Saúde

suplementar. 11. ed. Assessoria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. Rio
de Janeiro: Funenseg, 2014. 104 p.
______. Diretoria de Ensino Técnico. Saúde suplementar. 12. ed. Asses-

soria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. Rio de Janeiro: Funenseg,
2015. 108 p.

2016. 112 p.

2017. 116 p.
SANTOS, F. P. Saúde suplementar: impactos e desafios da regulação.

Revista UFG, Goiás, v. 8, n. 2, dez. 2006. Disponível em: <http:// www.
proec.ufg.br/revista_ufg/dezembro2006/ textos/saude_suplementar.pdf>.
Acesso em: 15 jun. 2015.
Legislações
Resolução Normativa 412, de 10 de novembro de 2016.
Resolução Normativa 413, de 11 de novembro de 2016.
Resolução Normativa 421, de 23 de março de 2017.
Sites
Senado Federal
www.senado.gov.br
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

www.ans.gov.br
IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar

https://www.iess.org.br/
FenaSaúde
http://fenasaude.org.br/

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20ª EDIÇÃO

SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele,

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Negócios e Seguros - ENS

E73s Escola de Negócios e Seguros. Diretoria de Ensino Técnico.

1. Seguro saúde. I. Lopes, Jorge Carlos Mouris. II. Título.

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1. A SAÚDE PRIVADA NO BRASIL 8

DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR E SAÚDE SUPLEMENTAR 10

2. A LEGISLAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 17

DEMAIS GARANTIAS AO CONSUMIDOR 29

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) 34

TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 41

5. ESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS

6. A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS 59

OS CORRETORES DE SEGURO-SAÚDE ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 62

A VISÃO DA LEI Nº 9.656/1998 SOBRE O CORRETOR DE SEGUROS 63

A IMPORTÂNCIA DO CORRETOR DE SEGUROS NA ÁREA DA SAÚDE 64

7. COMPROMISSOS COM O CONSUMIDOR 68

PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 71

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR 72

SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR (SAC) 73

Após ler esta unidade, você deverá ser capaz de:

No Brasil, não é diferente. Desde o seu descobrimento, a saúde é constante

DIFERENÇA ENTRE SAÚDE COMPLEMENTAR

Podemos definir a saúde complementar, como o nome já diz, como um

Embora determinados procedimentos sejam realizados por instituições

Segundo a definição, tal operação ocorre a preço pré ou pós estabelecido,

Dessa forma, o funcionamento da Operadora de Plano de Assistência à Saú-

CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS

— As regras de coberturas antes

■ Reajustes elevados nas últimas faixas etárias.

— Limitações em relação aos serviços:

CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS

— Entenda as principais mudanças

Outra mudança significativa foi em relação às doenças preexistentes ou

As mudanças atingem ainda a cobertura obrigatória e o atendimento de

No segmento referência, consultas, exames, tratamentos e outros procedimen-

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contrata-

II. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por frau-

III. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer

Outro ponto de extrema importância é o fato de que ninguém pode ser

Os contratos assinados a partir do Estatuto do Idoso (aquele que

Exclusões permitidas no Plano Referência e Respectivos Seg-

■ Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

b. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem

c. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com

d. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde

e. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto

f. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando

g. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que

h. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não liga-

Após a Resolução nº 11/1976 do Conselho Nacional de Seguro Privado

As demais empresas atuantes no setor não estavam obrigadas ao cumpri-

Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospi

III – respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à priva