Radiologia Clínica I

Prof. Rafael Lírio Bortoncello

Francisco Junior

Física dos Exames de Imagem

Ultrassonografia
USG x Ecografia
Ultrassons são as ondas sonoras que ultrapassam os limites de audição do ser
humano. Na medicina, usa-se sons com cerca de 1mHz a 20mHz. Ecografia refere-se ao
modo com que a imagem é formada: o som é emito do transdutor, vai até os tecidos e
retorna; o que “vemos” é o eco formado pelo som emitido. Então, USG e ecografia são
o mesmo exame, apenas nomenclaturas diferentes, cada qual significando um fator
físico desse método diagnóstico.
Dentro do aparelho de USG, tem-se um cristal chamado de piezelétrico, que tem duas
funções:

 Efeito piezelétrico: transforma energia mecânica em eletricidade, é o que

permite “escutar” o eco.
 Efeito Lippmann: o cristal recebe tensão elétrica e forma ondas mecânicas,
permitindo a emissão da onda sonora que formará o eco.
Após formadas, as ondas sonoras viajam pelos tecidos e retornam ao transdutor, como
eco, permitindo a formação da imagem. Essas ondas possuirão diferentes frequências;
quão mais agudo o som, menor é sua capacidade de penetrar os tecidos, contudo, a
nitidez da imagem é maior (resolução espacial alta) – essas ondas são boas para
avaliação da pele e estruturas superficiais (vasos, por exemplo, permitindo a
visualização e identificação de suas diferentes camadas); já as ondas de menor
frequência, penetram melhor nos tecidos, porém sua precisão de detalhes e nitidez
nas imagens é menor (resolução espacial menor) – são utilizadas para visualização de
órgãos profundos, como os intra-abdominais.
Quão mais reflexão tivermos na imagem formada, mais próximo do branco ela será;
quão menor a reflexão, mais próximo do preto será a imagem.
Efeitos de Imagem
Sombra acústica posterior – o som bate em uma estrutura e é refletido em grande
quantidade; sendo assim, sobrarão poucas ondas sonoras para continuarem
penetrando nas outras camadas do tecido e/ou estruturas presentes, o que formará
uma sombra escura atrás da estrutura que gerou reflexão. Então, normalmente,
teremos uma estrutura clara, mais próxima do branco, altamente reflexiva, e uma
mancha escura atrás dela (ou mais profundamente, quando falamos de tecido), mais
próxima do preto, devido a diminuição ou ausência de ondas sonoras penetrando essa
parte do órgão.

Gás e gordura podem fazer um efeito similar, denominado “sombra suja”, em que o
som chega ao tecido e, ao invés de ser refletido, é espalhado, causando uma imagem
escura, que até possibilita ver alguma coisa, mas com baixa nitidez. Devemos nos
atentar a esse fato quando solicitar USG para pacientes obesos, pois haverá efeito de
sombra suja devido a grande quantidade de gordura subcutânea e visceral.
Reforço acústico posterior – acontece quando há órgãos ou estruturas em que o som
é totalmente absorvido, sem formação de eco (por exemplos os líquidos), formando
imagens escuras, mais próximas ao preto; denominam-se essas imagens como
“anecoicas”, justamente pela ausência de eco. Como houve grande absorção do som,
ele chegara às estruturas posteriores em grande quantidade de ondas, o que lhes dará
aspecto claro ou brilhante, mais próximo ao branco, devido a grande reflexão dessas
muitas ondas sonoras.

Cauda de cometa – acontece devido a reverberação do som, que se prende dentro da

estrutura, indo e retornando várias vezes. A imagem formada é de grande reflexão,
mais clara. Pode acontecer com cálculos de colesterol ou microcalcificações tumorais,
por exemplo.
Efeito Doppler
Esse efeito é possível devido a modificação do som que ocorre a depender da
aproximação ou afastamento da fonte; as ondas sonoras são disparadas contra as
hemácias em movimento e se mede essa alteração de frequência. Através desse
efeito, podemos determinar estenose de vasos e o grau, resistência vascular, além da
presença, sentido e velocidade do fluxo sanguíneo.
No Doppler colorido, avalia-se a presença e direção do fluxo. A coloração indica o
distanciamento ou aproximação do transdutor, variando de acordo com uma escala
colorimétrica.

O Doppler Spectral permite a avaliação de velocidade de fluxo por meio de ondas, em

que os picos representam as sístoles e as depressões, a diástole. Com cálculos
matemáticos pode-se obter FC através dessas ondas.

O Power Doppler permite a avaliação de fluxos com baixíssimas velocidades, mas não
oferece a direção do fluxo; usa-se para avaliação da presença de fluxo em um órgão ou
estrutura, útil em casos de TVP, estenose, torção de órgãos como ovários e testículos.
Esse método é mais sensível que o colorido.
Indicações da USG
Como já mencionado, os pacientes obesos não se beneficiam tanto da USG, sendo o
mais indicado a TC – com exceção das vias biliares, que são melhores observadas com
a ecografia do que em outros métodos de imagem.
Pacientes com anasarca ou com edema nos locais no da avaliação ultrassonográfica
também podem não se beneficiar tanto do exame, visto que os líquidos ali presentes
dissiparão e desviarão as ondas sonoras, impedindo a obtenção de imagens
satisfatórias. Quando se fizer necessária a escolha do USG para esses pacientes, pode-
se comprimir a área afim de distribuir os líquidos e facilitar a análise.
Gestantes, crianças e pacientes magros se beneficiam muito da avaliação
ultrassonográfica, tanto pela ausência de radiação ionizante, quanto pela qualidade
das imagens. Pequenas partes, como tireoide, são muito bem avaliadas pela USG. As
vias biliares, tanto para pacientes magros como obesos, são melhor avaliadas pela
USG.
Vantagens e desvantagens

Vantagens Desvantagens
Alta disponibilidade, facilidade de acesso Ruim para pacientes obesos
e baixo custo
Ausência de radiação ionizante Operador dependente
Permite avaliação de pequenas Ruim para avaliação em casos de
estruturas com boa definição de imagem distensão abdominal (gasosa ou fezes)
Doppler Avaliação intestinal limitada, pois só é
possível a avaliação externa das alças

Raio X
Raios x são ondas eletromagnéticas, encontradas em frequências maiores que a da luz
visível e da ultravioleta. Na prática médica, esses raios são “fabricados” artificialmente,
por meio de um cátodo (negativo) com elétrons flutuantes e um ânodo (positivo), em
contraposição, para receber os elétrons. No cátodo, tem-se grande quantidade de
energia; o ânodo não possui corrente elétrica, só será energizado quando receber os
elétrons provenientes no cátodo, transmitidos por uma grande diferença de potencial,
produzindo então os raios x. Utiliza-se esses raios x para a radiografia convencional e
para a tomografia computadorizada, além de outros métodos menos utilizados, como
a seriografia (uma espécie de Rx em tempo real) e a planigrafia (método de imagem
precursor da TC).
Vale lembrar que raios x são um tipo de radiação ionizante, de alta energia e com
capacidade de arrancar elétrons dos átomos, transformando-os em íons (daí o nome
ionizante), o que permite a destruição ou danificação de uma estrutura molecular pela
mudança da carga elétrica; devido a essa sua característica ionizante, deve-se ter
cautela para utilização em gestantes (contraindicação absoluta no primeiro trimestre e
relativa no segundo e terceiro) e crianças (como o efeito da radiação é cumulativo, ao
expor essa criança, há muito tempo de vida para que possa se desenvolver uma
mutação celular provocada por esse efeito ionizante).
Cerca de 99% da energia dissipada pelo arremesso de elétrons do cátodo para o ânodo
é convertida em calor, o que aquece as placas do ânodo. O 1% restante é que será
convertido em raios x e direcionado ao paciente; a maior parte desses raios se torna
“energia de frenagem” - a desaceleração do elétron, provocada quando esse chega a
um átomo dotado de outros elétrons, faz com que esse perca energia, convertendo-o
em um fóton, o que será o raio x; a outra parte desses elétrons emitidos pelo cátodo
formarão os “raios x característicos”, por meio da colisão com o núcleo de um átomo
ou com outro elétron, liberando também fótons com energia de raio x. Portanto, o raio
x é um fóton.
Radiografia
Ao chegar ao ânodo, os raios x passarão por uma série de filtros e colimações antes de
chegar ao paciente. O processo de colimação consiste na diminuição da amplitude do
feixe de raios. Quando o feixe de raios atinge o alvo (paciente), ele se espalha (como
jogar um balde de água na parede); esse acontecimento deixa a imagem formada com
aspecto borrado, mas para evitar que isso aconteça, uma placa de chumbo é
posicionada junto ao filme, para concentração dos raios e melhor nitidez da imagem.
O efeito de magnificação consiste no aumento irreal de uma estrutura na imagem
produzida pelo raio x. Para evitar que isso aconteça, é importante o correto
posicionamento do paciente entre a fonte emissora (ânodo) e o detector (filme) dos
raios x. O feixe emissor tem formato cônico, para que quando os raios forem emitidos
eles formem uma faixa, como uma lanterna.
Quão mais próximo estiver o objeto da fonte emissora e mais longe do filme, maior
será o efeito de magnificação. Quão mais longe da fonte e mais próximo do filme,
menor será o efeito de magnificação.
Na prática médica, esse entendimento é de extrema importância na avaliação da
radiografia de tórax; quando avaliamos o coração em uma radiografia PA, seu
tamanho na imagem é fidedigno ao original, pois ele está bem próximo ao filme (já
que os raios penetram no dorso (póstero) e saem pela parte da frente do tórax
(anterior), onde está o filme); já na incidência em AP (em que os feixes de radiação
penetram na parte anterior do tórax e saem pelo dorso, onde está o filme), essa
fidelidade dimensional é menor, visto que o coração não estará tão próximo do filme e
mais próximo da fonte, comparado ao PA. Sendo assim, quando se requer avaliação
da área cardíaca, indica-se a incidência em PA, pois em AP o coração sofrerá o
artefato de magnificação.
Quando os raios x atingem o alvo, parte deles é absorvida, parte desviada e parte
atravessa o alvo, incidindo no filme radiográfico e formando a imagem. Além dessas,
há outra ocorrência: radiação secundária - que consiste na emissão de radiação pelo
paciente para o meio, secundariamente a esse ter recebido a radiação primária do
aparelho de raios-x (a porção de radiação secundária é muito baixa). Entender essas
possibilidades é necessário para compreender a densidade radiográfica:

 Quanto mais densa for a estrutura, mais branca ela aparecerá nas imagens –
estrutura radiodensa ou rádio-opaca
 Quanto menos densa a estrutura, mais escura ela aparecerá nas imagens –
estrutura radioluscente ou radiolúscida
A densidade de um decido é definida pelo número atômico do principal componente
desse; quão maior o número atômico, maior a densidade. O osso, por exemplo, é rico
em cálcio, que tem um NA grande, portanto é mais denso e se apresentará mais
branco na radiografia. Para simplificar, podemos definir cinco densidades
radiográficas:
1. Ar
2. Gordura
3. Músculo/água/órgãos sólidos
4. Ossos
5. Metal
*Em ordem crescente de densidade, sendo o ar mais escuro e o metal mais branco;
 *Na radiografia, não é possível uma diferenciação precisa das partes moles (líquido,
músculos e órgãos sólidos). Exames mais indicado para esse fim são a TC e a RNM.

Tomografia
Como já dito, o tipo de radiação utilizado no Rx e na TC é o mesmo; porém são
diferentes exames, com especificidades e finalidades distintas; isso ocorre devido ao
processamento da imagem ser diferente nos dois métodos.
O aparelho de TC consiste em um arco de ampolas de raios x (o que envolve maior
quantidade de radiação ionizante) de um lado e receptores do outro. Esse tubo onde
estão os emissores de raios x é rotatório, fazendo com que a radiação incida em
diferentes ângulos sob o paciente. A imagem é formada por cálculos matemáticos em
um computador.

Vantagens do RX Vantagens da TC
São baratos e mais disponíveis Beneficia pacientes obesos
Oferece melhor detalhamento de
Utilizam menos radiação imagem e visualização de estruturas
menores (como vasos, principalmente
com o uso de contraste)
Permite uma visão panorâmica das Permite a diferenciação e aferição das
estruturas densidades radiográficas dos tecidos
Metais não prejudicam a formação da Metais formam artefato, o que prejudica
imagem a avaliação das estruturas adjacentes

Na TC, podemos identificar e diferenciar melhor os tecidos moles e suas densidades,

medindo-as (a unidade utilizada é o Hounsfield (UH) – que é o inventor da tomografia).
Convencionalmente, adota-se zero (0 UH) para a densidade da água, e é a partir disso
que se define as outras densidades. Saber as densidades em UH torna-se útil para
diagnósticos diferenciais e identificação da composição de tecidos, fluidos e tumores.
Ressonância Magnética
O aparelho de RNM consiste em um túnel fechado, formado por um imã gigante, que é
resfriado por hélio até cerca de 0º K (-273.15º C) – essa temperatura é necessária para
que se forme um campo magnético sem resistência elétrica. Esse imã permanece
ligado todo tempo, ainda que não se esteja utilizando o aparelho, por conta disso, as
medidas de segurança para adentrar à sala de ressonância devem ser seguidas a todo
momento e por todos os usuários.
Devemos cuidar com os pacientes que utilizam marca passo, pois o magnetismo da
RNM pode desregular, descarregar ou ainda disparar o desfibrilador do marca passo.
Outros pacientes que podem ser prejudicados são os que receberam transplante
coclear; utilizadores de próteses ferro-metálicas; os que possuem projéteis de arma
de fogo alojados, principalmente os recentes, pois pode deslocar fragmentos.
Pacientes implantados com stents, valvas ou próteses em grandes vasos sanguíneos
possuem relativa segurança devido ao material de que essas próteses são feitas.
Para a formação da imagem na ressonância, utiliza-se da estimulação de átomos de
hidrogênio, que é uma molécula abundante e presente em grande quantidade no
corpo humano, haja vista a composição majoritária de água dos tecidos. O gigante
campo magnético gerado pelo aparelho fará o alinhamento dos spins das moléculas de
hidrogênio, que adotarão movimento de precessão – igual o movimento de um pião,
que além da rotação, realiza precessão, girando em torno de si. Quando os átomos
estiverem alinhados, aplica-se uma radiofrequência que aumentará a vibração desses,
aumentando e acumulando a quantidade de energia, até que fiquem excitados.
Quando o estímulo magnético termina, a tendência do átomo é sair do estado de
excitação e retornar ao repouso; para que isso aconteça, ele perde energia em forma
de fótons. Dentro do aparato da RNM, uma antena/bobina coleta esses fótons, que
são processados por um computador e transformados em imagem.
Ponderações em T1 e T2
A definição técnica desses termos é complexa e não tem tanta aplicação na prática
clínica, contudo, o entendimento de sua funcionalidade e o comportamento dos
tecidos em cada uma delas é de extrema relevância. Basicamente, T1 e T2 são
maneiras distintas do computador processar as imagens de ressonância.
Usaremos a água e a gordura como base para distinção:

 Ponderação T1 – água preta, gordura branca

 Ponderação T2 – água branca, gordura também branca
*Para que haja distinção entre água e gordura nessa ponderação, o computar
faz um pulso de saturação de gordura, anulando a imagem. A gordura se
apresentará então como cinza, diferenciando da água, que aparece branca.
*Na RNM em T2, o osso se apresenta em preto, pois não normalmente não
possui água e nem gordura em seu interior. Esse é um fator de diferenciação
entre TC (osso branco) e RNM (osso preto).
Indicação de RNM
Esse método beneficia os pacientes que são sensíveis à radiação ionizante, como
gestantes e crianças – pois, apesar de também ser executada por um tipo de radiação,
a ressonância não emite radiação ionizante.
A RNM é uma boa escolha para a avaliação do sistema musculoesquelético, pois
possibilita visualização em alta definição dos tecidos musculares e articulações,
identificando pequenos edemas.
Devemos escolher bem o paciente que receberá indicação de RNM, observando as
especificidades necessárias para o uso do método, as contraindicações e a segurança
do paciente:

 O paciente deve ficar imóvel durante o exame, para evitar a formação

de imagens borradas; isso é um fator mais difícil de se conseguir em
crianças, por exemplo.
 O paciente necessita estar estável clinicamente, pois muitos dos
aparatos necessários para condução de uma emergência clínica não
podem adentrar à sala de RNM.
 Cuidar com implantes ferromagnéticos e outros aparelhos metálicos ou
eletrônicos.
 Pacientes claustrofóbicos ou com outras fobias relacionadas podem não
aceitar o exame ou apresentar crises durante a realização. Nesses casos,
pode-se utilizar calmantes ou sedativos.
 Descrever bem a HDA no pedido de exame, para que o radiologista
possa escolher melhor as sequencias que favoreçam o Dx.

Vantagens Desvantagens
 Oferece alta definição e boa Alto custo
diferenciação de tecidos
Boa avaliação do SNC, inclusive da Pouca disponibilidade
medula
Permite identificar pequenos focos Necessita de profissionais altamente
de infiltração e reconhecer a treinados para manipulação do
composição química de tecidos e equipamento e radiologista
tumores habituado com o método

Boa correlação com histologia Requer seleção dos pacientes

Estratégias para Exames de Imagem em Neurologia

De modo geral, temos duas opções disponíveis para a avaliação de imagem cerebral, a
Tomografia computadorizada e a Ressonância Magnética. Rx e ultrassom podem ser
usados em casos muito específicos – quando se busca uma fratura de crânio ou coluna
vertebral em um trauma, pode-se pedir Rx.

Decisão de escolha
 Início dos sintomas em até 48h – Tomografia computadorizada
Por ser mais disponível, acaba sendo mais rápida sua realização. É um exame
eficiente na identificação de hemorragias (muitas vezes, até melhor que a
RNM nesse aspecto). Caso a TC venha com alguma alteração, mas não se
consiga avaliar precisamente, pode-se pedir RNM em seguida, para melhor
detalhamento.

 Mais de três dias de sintomas – Ressonância magnética

Como o paciente já saiu da janela de risco (as primeiras 48h após início dos
sintomas), podemos lançar mão de um exame mais minucioso, mesmo que
possa demorar um pouco mais para o fazer.
Suspeita de AVC
Quando há suspeita de AVC, temos uma curta janela desde o início das manifestações
para administrar trombolítico ao paciente. Podemos fazer TC afim de identificar se há
sangramento ativo ou grande possibilidade de que esse aconteça, contraindicando
então o uso do trombolítico. Ao evidenciar lesões pequenas, não sangrantes e/ou
sem grande possibilidade hemorrágica, pode-se fazer a terapia trombolítica.
A RNM pode detectar um infarto cerebral com precisão antes de 2h de evolução,
através do método de “imagens pesadas em difusão” – esse fator não é encontrado na
TC, que necessita de evolução maior da lesão para evidenciar alterações. Isso é
particularmente importante nos casos onde se aplique a terapia trombolítica
(idealmente utilizada antes de 4:30h de evolução).
Interpretação
Para os exames emergenciais, cinco perguntas são essenciais para não deixar que algo
tratável cirurgicamente passe despercebido:
1. A linha média do cérebro se encontra no meio do crânio?
2. As metades do cérebro parecem semelhantes?
3. Você consegue visualizar o sorriso e o pentágono (estrela de Davi)?
sorriso: Mesencéfalo / estrela de Davi: cisterna supra selar
4. O quarto ventrículo se encontra na linha média e se mostra simétrico?
5. Os ventrículos laterais estão dilatados, com apagamento dos sulcos?
Linha Média

Observar se há algum desvio da linha média para algum dos hemisférios.

Hemisférios

Avaliar, percorrendo os cortes do exame, a simetria entre os dois hemisférios.

Podemos ver que, mesmo num corte mais abaixo, a simetria se mantem.
Esse exame trata-se de uma RNM, pois a calota craniana se encontra preta; podemos
saber também que se trata de T2, pois o liquor está brilhante (em T2, água é branca e
gordura também, tanto que ao redor da calota, está branco devido ao tecido adiposo
subcutâneo. Em algumas RNM pode-se suprimir o sinal do líquor, o que deixa ele preto
(sequência T2 flaire).
Sorriso e Pentágono
Sorriso – observar se o formato da “boca” é simétrico e se não tem desvio.

O sorriso que vemos, corresponde ao mesencéfalo.

Estrela de Davi / Pentágono – observar a posição e simetria das pontas (pode ter cinco
ou seis pontas). Prestar atenção se alguma das pontas está apagada, que é um sinal de
gravidade e requer intervenção. Abaulamento da estrela, deixando parte arredondada,
indica edema, herniação ou compressão.

Esse é um exame de TC, podemos saber pela calota craniana se encontrar branca. Na
TC, água é escura e osso é claro, portanto, o líquor dos ventrículos será escuro e não
brilhante como na RNM. O sangue na TC é claro, em coloração cinza bem clarinho.
Quarto ventrículo
Observar se ele se encontra ao centro, na linha média.

Ventrículos laterais
Ver se há dilatação dos ventrículos.

.
Em idosos, há redução da massa encefálica, leve aumento dos ventrículos laterais e
espessamento dos sulcos. Nesses pacientes, o achado de ventrículos maiores pode ser
normal, contudo, o estreitamento de sulcos é um sinal anormal e merece atenção .

Exames de Imagem do Tórax

Lembrando

 Densidades radiográficas: ar – gordura – água/músculos – ossos – metais

 Avaliação da radiografia: deve ser feita em ambiente escuro, com luz provinda
somente do negatoscópio. A luz atrapalha a boa avaliação do Rx, podendo
mascarar alterações e confundir o examinador.

Anatomia Radiográfica do Tórax

A avaliação da radiografia se dá como se o paciente estivesse de frente para o
examinador.
Itens a se identificar na radiografia do tórax em PA

 Sombra/Silhueta cardíaca – desenho formado pelo coração. Na incidência PA

podemos visualizar a imagem formada pelo ventrículo esquerdo, apêndice
atrial esquerdo e átrio direito. O ventrículo direito e átrio esquerdo não são
passíveis de visualização em PA, devido a sua posição mais posterior; essas
estruturas são visualizadas no Rx em perfil.
 Traqueia – é delimitada pelas bordas de cartilagem e mais escura dentro, pois
tem ar. A carina pode ser levemente desviada para a direita, devido a presença
do arco aórtico no lado esquerdo. Fisiologicamente, o brônquio direito é mais
reto que o esquerdo, favorecendo a localização de corpos estranhos nesse
lado.
 Mediastino – parte central, envolvendo também a área cardíaca.
 Aorta – passa medialmente, a frente do coração e tem coloração mais branca.
Deve ser reta e possuir calibre uniforme; nos idosos, tortuosidades no trajeto
aórtico podem ser normais.
 Arco aórtico - é possível se observar a curvatura que a aorta faz ao sair do VE.
 Hilos pulmonares – são os locais de penetração dos vasos e brônquios para os
pulmões. O hilo direito deve estar mais baixo que o esquerdo; isso pode ser
evidenciado pela artéria de maior calibre em ambos os lados. Caso haja
inversão dessa posição (hilo direito mais elevado), podem haver patologias
parenquimatosas no lado direito.
 Vasos pulmonares – são localizados nos hilos pulmonares e adquirem caráter
mais denso (mais cinza) em relação ao parênquima pulmonar (que é mais
escuro devido a presença de ar). A trama vascular deve ser observada em toda
a extensão do parênquima, do hilo até a extremidade torácica; a ausência da
imagem dos vasos sugere pneumotórax.
 Cúpulas diafragmáticas – encontradas abaixo dos pulmões; a direita é
normalmente mais elevada que a esquerda. Os seios costodiafragmáticos
(costofrênicos) devem ter aspecto puntiforme na parte inferior; apagamento
dessa ponta pode indicar derrame pleural.
 Ossos da caixa torácica – arcos costais, clavícula, escápula. Deve-se ter ação ao
rebordo da escápula, pois quando está mais medial pode simular imagem de
 pneumotórax. Os pulmões devem estar em estrito contato com a pleura e
tórax, sem nenhuma imagem entre eles.
Linhas de Referência
São importantes para a avaliação dos exames, comparação com a anatomia normal e
descrição dos achados radiográficos.

 Linha paratraqueal – é a imagem formada pela parede externa da traqueia,

que deve ser intimamente próxima ao pulmão (pode ter distanciamento
máximo de 2 a 3mm. Imagem com formações granulares (caroços) indicam
presença de linfonodos.
 Linha para-aórtica – formada pela parede da aorta, passando medialmente no
tórax, com leve desvio à esquerda.
 Linha para-espinal – formada pelo extremo da coluna vertebral, localizada ao
centro do tórax (pode haver desvios escolióticos ou cifóticos).
 Recesso aorto-pulmonar – trata-se de uma depressão formada entre o arco
aórtico e o tronco pulmonar.
 Recesso ázigo-esofágico – fica entre a borda direita da aorta e o esôfago;
normalmente, não se consegue visualizar o esôfago, então toma-se como
referência o bordo da aorta. Alargamento dessa linha ou presença de massas
indicam hérnia de hiato ou tumor abaixo do mediastino.
Sequência de avaliação do Rx torácico em PA
1. Cúpula diafragmática direita – formato e homogeneidade da curva formada;
presença de ar
2. Bolha gástrica – imagem de ar abaixo da cúpula diafragmática esquerda
3. Cúpula diafragmática esquerda - formato e homogeneidade da curva formada;
presença de ar
4. Avaliação dos ossos – clavículas e escápulas, avaliando o osso em si e sua
posição no tórax
5. Contorno das pleuras – observar toda a interface pulmonar, continuidade e
abaulamento, além do sinal da silhueta (borramento)
6. Traqueia e brônquios – avaliar a posição da traqueia, carina e ramificação dos
brônquios – direito mais acima e mais vertical
7. Mediastino – abaulamentos, tamanho da área cardíaca
8. Avaliação do pulmão direito e esquerdo
9. Comparação entre os pulmões
10. Seios costofrênicos – desenho, preenchimento ou apagamento

Itens a se identificar na radiografia do tórax em Perfil

Hoje em dia o perfil de tórax é menos solicitado, mas auxilia na distinção de
diagnósticos diferenciais.
  Contornos do coração – podemos observar a borda do ventrículo direito, em
contato com a caixa torácica, e as bordas do átrio e ventrículo esquerdo, na
parte posterior.
 Aorta – forma uma imagem descendente partindo da base do coração
 Veia cava inferior – é possível observar sua entrada no AD, vindo da parte
inferior.
 Traqueia – fica na parte central superior, evidenciada devido ao seu
preenchimento com ar, formando uma imagem radiolúcida.
 Brônquios – abaixo da traqueia, vê-se duas estruturas circulares com interior
radiolucente. Para a diferenciação, observa-se a artéria pulmonar esquerda,
que passa em cima do brônquio esquerdo; já a artéria pulmonar direita, passa
em frente ao brônquio direito. Acima dos brônquios se forma uma imagem de
ferradura, que deve sempre estar aberta; a imagem fechada indica presença de
linfonodos
 Cúpulas diafragmáticas – estarão sobrepostas devido a posição do paciente,
mas podemos diferenciá-las: a cúpula direita vai até a parede anterior do tórax,
já a esquerda só vai até a altura do coração (os dois são intimamente ligados,
por isso visualiza-se a imagem como se fossem um só).
 Espaço retroesternal – é radiolucente, pois só contem ar. A presença de
opacidades nesse espaço
 Escurecimento gradual – o Rx torácico em perfil é mais radiodenso na parte
superior e, gradualmente, vai se tornando mais radiolucente na parte inferior.
Isso ocorre devido a maior presença de tecidos moles na parte superior.
 Ossos – a coluna vertebral se encontra na parte posterior e as costelas
aparecem oblíquas de superior para inferior.

Doença Pulmonar Difusa

As doenças pulmonares difusas compreendem um largo espectro de patologias que
afetam, principalmente, o interstício pulmonar, manifestando-se geralmente com
dispneia progressiva. Diferentemente das doenças pulmonares difusas, as
consolidações e atelectasias acometem os alvéolos e tem sintomatologia mais ampla.
Para a investigação das DPD utilizaremos a TC em cortes finos, para melhor
visualização do parênquima. A solicitação desse tipo de TC será feita para os pacientes
com suspeita de anormalidades parenquimatosas com Rx normal ou que mostra
anormalidade questionável; ou seja, quando se tem paciente sintomático com Rx
normal ou não conclusivo. Outras indicações da TC em cortes finos são os casos em
que há diagnóstico, mas se quer avaliar e caracterizar lesões parenquimatosas e no
planejamento de biopsia – para esse fim, a TC auxilia no planejamento do acesso à
lesão (transbrônquica, aberta ou por lavado broncoalveolar), orientando a biopsia em
áreas de lesão ativa, não em áreas de fibrose. Podemos utilizar da TC também para o
seguimento de pacientes, monitorando a terapia e progressão da doença.
Histologia do lóbulo pulmonar
O local de mais fácil visualização dos lobos pulmonares na TC é na parte mais próxima
à pleura.

Septo interlobular – tecido conjuntivo que delimita os lóbulos

Interstício subpleural – tecido presente na periferia pulmonar, separando o
parênquima da pleura.
Veia pulmonar – existe uma veia pulmonar em cada lado do septo (em vermelho)
Artéria pulmonar – é única em cada septo, passando no meio dele (em azul).
*Lembrar que nos lóbulos pulmonares, as artérias carregam o sangue não oxigenado e
as veias levam o sangue para o coração após a troca gasosa.
Bronquíolo terminal e sacos alveolares – são as últimas estruturas de condução aérea,
onde ocorrem as trocas gasosas.
Vasos linfáticos e linfa – a linfa passa por entre os septos lobulares e no interstício
subpleural.
Sinais de doença na TC de cortes finos
Linhas interlobulares (septos) – visualizadas como linhas retas e perpendiculares à
pleura; são anormais quando estão espessadas. Na parte mais interna do parênquima
pulmonar, essas linhas são denominadas “Linhas A de Kerley”, se apresentando mais
oblíquas; são os septos dos lóbulos centrais. Quando mais externas, próximas à pleura,
são denominadas “Linhas B de Kerley”, sendo mais horizontais; esses são os septos
dos lóbulos periféricos. Normalmente, devido a sua fina espessura fisiológica, não são
observadas. Podem ser achados em edemas pulmonares, linfangites, sarcoidose etc.
por isso não é um achado específico.

Linhas intralobulares – estão no centro dos lóbulos; quando se expandem para a

periferia, dão a impressão de “roda raiada” ou “teia de aranha” – também podem ser
identificadas pelo termo crazy paving, quando associadas com vidro fosco. São
resultado de fibrose idiopática, pneumonia intersticial usual ou proteinose alveolar.

Espessamento das fissuras (cissuras) interlobares – trata-se de uma extensão direta

do espessamento dos septos interlobulares. São mais visíveis onde há duas camadas
de pleura visceral e podem se apresentar em aspecto liso ou nodular (esse último é
visível em patologias como edema, linfangite e sarcoidose).
Espessamento das estruturas broncovasculares – são ocasionadas pela dilatação dos
vasos peri-hilares (seja por distúrbios de perfusão ou por congestão) e espessamento
das paredes dos brônquios/bronquíolos. Também podem se apresentar de forma lisa
ou nodular, sendo que o edema pulmonar causa espessamento liso e a sarcoidose,
nodular. Câncer pode se apresentar de ambas formas.
Anormalidades centrolobulares – são ocasionadas pela proeminência da arteríola,
com aparência pontilhada ou ramificada. Nas doenças das pequenas vias aéreas temos
espessamentos dos bronquíolos em forma de Y, ou “árvore em brotamento”- doença
mais comum de encontrar esse sinal é a tuberculose, por isso, devemos buscar por
essa infecção nos pacientes que apresentem árvore em brotamento; menos
comumente, pode-se ter também em casos de asma. Quando se tem nódulos
centrolobulares mal definidos, pode-se ter doença no parênquima adjacente.

Exames de Imagem do Abdome

Radiografia
Anatomia Radiológica
O raio x simples, exame altamente disponível e de baixo custo, nos oferece uma visão
panorâmica dos órgãos, sendo útil para avaliação de obstruções intestinais, cálculos
renais e ureterais (principalmente os maiores). A avaliação de outras estruturas
também é possível, mas requer maior treinamento e familiaridade com o exame.
Fígado – localizado no hipocôndrio direito, sendo sua borda o norte da
visualização. Idealmente, a borda hepática não deve ultrapassar a borda do rim
direito; nos casos de esplenomegalia, podemos visualizar a borda hepática até
mesmo na fossa ilíaca.
Rins e ureteres – Os rins são localizados mais medialmente e os ureteres
partem deles até a bexiga. Essas estruturas são de difícil visualização no raio x
sem contraste, sendo útil basicamente nos casos de litíase.

Bexiga – localizada dentro da pelve, pode ser bem visualizada, a depender do

paciente.

Músculo Psoas maior – seu trajeto pode ser observado bilateralmente.

Devemos identificar se existe alteração no contorno desse músculo, o que pode
indicar edema – na apendicite, por exemplo, há apagamento do psoas em fossa
ilíaca direita.
 Cólons – o raio x oferece boa visualização dos cólons em todas suas partes
(ascendente, transverso, descendente e sigmoide). É possível de se identificar
devido ao seu interior aerado e às austrações.

Jejuno e íleo – ambos se encontram central e medialmente; o jejuno no terço

superior esquerdo e o íleo no terço inferior direito até a pelve. Não são de tao
fácil observação e distinção quanto o intestino grosso, devido a pouca
quantidade de ar.
Ossos – podemos visualizar as costelas, vertebras (processos espinhosos,
processos transversos e pedículos), sacro, pelve (ísquios, íleo e púbis) e fêmur.
Raio X no Abdome Agudo
Nas suspeitas de abdome agudo, indica-se a realização de três incidências: tórax em
pé, abdome em pé e abdome deitado – para que se possa observar o diferente
comportamento de líquidos e gases dentro dos órgãos abdominais.
No abdome agudo, podemos ver níveis formados pela presença de conteúdo nas alças
intestinais, marcados pelo ar – são os níveis hidroaéreos. Quando são múltiplos em
uma mesma alça, denominam-se “níveis hidroaéreos esparsos” e podem indicar
obstrução intestinal. Caso o paciente não consiga ficar em pé, podemos colocá-lo em
decúbito lateral e fazer a imagem, para ver a movimentação do conteúdo intestinal;
virado para o lado esquerdo se quisermos avaliar a presença de pneumoperitônio
(para usar o fígado como referência, pois não é para se ter ar nessa região). O padrão
de “empilhamento de moedas” se dá pelo espessamento da mucosa intestinal,
demarcando as vilosidades intestinais.
Nos casos de obstrução, devemos observar as partes do intestino que vem depois da
parte obstruída (a montante), que estarão vazias, murchas, sem ou com pouco
conteúdo. Nas obstruções do intestino delgado, ao observarmos os cólons – que, em
geral, são mais cheios de ar – veremos que estarão menos cheios, quase que
apagados, devido a ausência de conteúdo, barrado pela obstrução. Então, nas
obstruções teremos conteúdo intestinal mais a jusante do que a montante.
No raio x de tórax também é possível avaliar a presença de pneumoperitônio através
da separação entre o diafragma e os órgãos abdominais; além disso, esse tipo e
imagem é útil para descartar a possibilidade de doenças torácicas, que podem ser a
origem de dor abdominal.

Variações da radiografia do abdome

EED (esôfago-estômago-duoenografia) e Seriografia - As principais indicações
clínicas para este exame incluem a obstrução das vias por corpos estranhos,
refluxos gastresofágicos, varizes esofagianas, tumores, megaesôfago, hérnia de
hiato, úlceras pépticas entre outras. É utilizado o sulfato de bário como meio de
contraste não iodado e a deglutição é acompanhada por fluoroscopia. Durante
a progressão do contraste no trato digestivo alto, a equipe observa a posição, o
calibre, a permeabilidade, a motilidade e o padrão de revestimento mucoso a
fim de diagnosticar alterações anatomofuncionais.
Trânsito de delgado - avalia todos os segmentos do intestino delgado até o
início do grosso. Pode ser realizado para avaliar a morfologia do intestino e a
sua funcionalidade. É indicado em caso de doença inflamatória intestinal
(doença de Chron, retocolite ulcerativa), diarreia e constipação. O exame é
realizado por meio do uso de fluoroscopia e um agente de contraste (bário)
tomado pela boca.
A diferenciação entre jejuno e íleo se dá pelo aspecto distinto da mucosa, que
no jejuno é mais pregueada (para maior superfície de absorção) e no ílio é mais
lisa.
Enema opaco - avalia o intestino grosso (cólon) e o reto. O exame é indicado
para pesquisa de megacólon, constipação crônica, sangramento nas fezes,
doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Chron). O
exame é realizado por meio da colocação de uma pequena sonda no reto (o
comprimento e a largura da sonda é determinada pela idade e/ou tamanho do
paciente). A sonda será conectada a uma bolsa que contém um agente de
contraste, geralmente bário misturado com água. Enquanto o material de
contraste estiver fluindo pelo intestino, o técnico vai rodar o paciente de um
lado para o outro, a fim de obter diferentes imagens. Este exame dura em
média 45 minutos. Com o avanço da colonoscopia, esse exame é raro de ser
solicitado. Em casos de massas intestinais que recobrem toda a circunferência,
podemos observar estreitamento da luz contrastada, fazendo o “sinal da maçã
mordida”.
Trânsito de delgado

Enema opaco
Sinal da maçã mordida no enema opaco, indicando massa circunferencial
Urografia excretora – hoje é raramente realizado, pois a avaliação do trato
urinário é melhor na TC; pode ser utilizado em crianças. É feito pela injeção de
contraste, que oferece imagens dos rins, trajeto dos ureteres, fístulas, cálculos,
lesões tumorais etc. A maior utilidade é para avaliação do trajeto dos ureteres
e possíveis obstruções; quando se suspeita de cálculos, lembrar das constrições
ureterais, que são os locais mais prováveis de obstrução pelo cálculo: junção
pielo-ureteral (logo após a saída dos rins), cruzamento dos vasos ilíacos (no
início da pelve) e porção intra-mural (ao adentrar à bexiga).
Tomografia Computadorizada

Anatomia Topográfica na TC
A TC pode ou não ter contraste e, em geral, as não contrastadas são mais difíceis de
serem interpretadas, devido a demarcação dos órgãos e estruturas ser menos
evidente. Vale ressaltar que na TC sempre observaremos o paciente dos pés para a
cabeça, invertendo então os lados em relação ao observador.
A anatomia dos órgãos é melhor diferenciada em pacientes com mais gordura visceral.
O exame contrastado é feito em fases, pois, após a injeção do contraste EV, ele será
visualizado primeiro nas veias, depois nas artérias e por fim nas vias urinárias; então
teremos imagens em fases distintas, com melhor visualização de determinadas
estruturas, a depender de onde se encontra o contraste.

Lembrar a escala de densidade: ar  gordura  músculos e órgãos  ossos  metal

Na TC, temos a possibilidade de “correr” o exame, o que facilita a diferenciação dos

órgãos, pois podemos acompanhar seu trajeto nos diferentes cortes. É interessante
que comecemos a avaliação do abdome pelo tórax, para observar as estruturas
adentrando o peritônio (aorta, esôfago, veias).
Aorta descendente – se encontra medialmente, levemente deslocada à
esquerda, a frente das vértebras.
Esôfago – está logo à frente da aorta e atrás do coração (no meio dos dois),
podendo se observar a parede muscular (mais cinza) e seu interior com ar
(preto, caso não haja contraste).
Veia ázigos – se encontra medialmente, levemente deslocada à direita, ao lado
da aorta.
Diafragma – é observado como uma faixa lateral, melhor visualizado no lado
esquerdo, pois à direita tem íntima relação com o fígado. A imagem formada a
medida que descemos o corte é de um leque, ou em onda.
Fígado – é visto como uma massa cinza do lado direito, logo no início do
abdome, abaixo do diafragma.
Baço – massa de densidade muito semelhante a do fígado, localizada à direita,
mais posterior e lateralmente, tendo relação bem próxima com a parede
torácica.
Pâncreas – podemos visualizar a cabeça do pâncreas no corte ao nível do terço
inferior do fígado e, a medida em que subimos o corte em direção a cabeça do
paciente, podemos ver o corpo e cauda do pâncreas. A localização é bem
medial, sendo visto bem no centro do abdome. A densidade radiográfica é
também muito semelhante à do fígado e do baço.
Estômago – acompanhando o trajeto do esôfago, podemos observar a
alteração do lúmen ao cruzar o diafragma (hiato diafragmático) e se tornar o
estômago, caracterizado pelo conteúdo líquido e aéreo em seu interior.
 Podemos diferenciar as porções estomacais descendo o corte (esôfago – fundo
do estômago – corpo – antro – piloro).
Duodeno – a primeira porção é vista logo em seguida do piloro, como uma leve
volta. Depois, descendo, temos a segunda porção do duodeno, a terceira – que
atravessa o abdome – e a quarta, que é visualizada subindo o corte, à
esquerda, onde se junta ao jejuno.
Jejuno e íleo – tem lúmen mais delgado e a gordura ao seu redor é escura,
como a do tecido subcutâneo.
Válvula íleo-cecal e ceco – localizado na fossa ilíaca direita, marca a divisão
entre intestino delgado e grosso; podemos encontrar devido a diferença no
aspecto dos dois intestinos.
Apêndice – é visto na base do ceco, podendo estar anterior, posterior a esse,
ou ainda cruzando ao lado oposto; para localizar o apêndice, devemos tomar
de norte a base do ceco e então seguir a imagem até o apêndice, já que esse
pode estar em diversas posições. Na imagem, se apresenta como uma pequena
alça intestinal. Quando há inflamação, geralmente não terá ar em seu interior e
a gordura que o envolve estará borrada ou mais esbranquiçada (perdendo o
aspecto semelhante a gordura subcutânea).
Intestino grosso – terá início no ceco, estando mais anterior, próximo a parede
do abdome e pode ser seguido para ver todas as suas partes (descendente,
transverso e ascendente). O cólon sigmoide, reto e ânus ficam mais inferiores e
mais mediais, sendo visualizados já mais próximo a pelve.
Vesícula biliar – se encontra medialmente ao fígado, sua imagem radiográfica é
bem semelhante a ele.
Colédoco – parte da vesícula biliar, passa atrás da cabeça do pâncreas e
termina na porção inicial do duodeno. O contraste facilita muito sua
visualização.
Glândulas adrenais – encontram-se posterior e medialmente, nos cortes acima
das lojas renais. A imagem formada é de um traço fino, identificado tomando
os rins como referência.
Rins – posteriores e mediais; é possível visualizar alguma alteração em sua
composição conforme se corre o exame.
Ureteres – seu início se dá após a pelve renal (ela é mais escura que o
parênquima renal, devido ao conteúdo líquido em seu interior); podemos
acompanhar todo o trajeto dos ureteres pelo retroperitôneo até a bexiga. A
identificação é melhor ao uso de contraste.
Bexiga, vesícula seminal e próstata – são localizadas já na pelve; a bexiga mais
anterior e a próstata mais centralizada e inferior (mais ou menos ao nível do
acetábulo).

Devemos observar a parede abdominal em busca de descontinuidades (diástese ou

hérnias), principalmente próximo a cicatriz umbilical. Nos homens, olhar também o
canal inguinal em busca de hérnias – para identificar esse canal, podemos descer o
corte até os testículos e subir seguindo os vasos testiculares – que se apresentarão
como bolsas de ar ou mesmo alças intestinais.

Hérnia umbilical – no saco herniário, podemos ver alça intestinal e gordura cavitária

Hérnia inguinal à direita – observar a presença de alça intestinal no canal inguinal

Ultrassonografia
Cuidados antes da USG de abdome

Jejum de, no mínimo, 6h, para evidenciar as vias biliares (que estarão mais
cheias) e reduzir o conteúdo dos intestinos (para diminuir a interposição
gasosa);
O paciente deve estar com a bexiga cheia, tanto para a avaliação desse órgão
quanto para a formação de janela acústica e melhorar a imagem dos órgãos
adjacentes, como ureteres, útero, reto e próstata.
Analgesia para o paciente, tanto para alívio da condição como para facilitar o
exame em abdome doloroso.
Avaliar a mobilidade do paciente, pois – em alguns exames – é necessário a
variação de posição do paciente para melhor obtenção das imagens.
O ambiente de realização da USG deve ser apropriado, com luminosidade
adequada e privacidade para o paciente.

Principais Indicações da USG abdominal

Avaliação das vias biliares

Avaliação do parênquima hepático, renal e do baço
*O pâncreas pode ser difícil de ser observado, principalmente quando há gases
intestinais; pode ser melhor observado nos pacientes mais magros
Avaliação de vasos sanguíneos com Doppler
*Aneurismas, aterosclerose, estenoses, hiperfluxo, hipofluxo, trombos
Apendicite
Inflamações do intestino
*Doença de Chron, retocolite
Pesquisa de líquido livre abdominal
*FAST, ascite
Avaliação das vias urinárias
*nefrolitíase, litíase ureteral, hidronefrose, resido pós-miccional

O exame de abdome total não inclui a avaliação da parede abdominal em busca de

hérnias, imagens dos ovários, útero e próstata; nesses casos, quando se deseja
observar essas estruturas, devemos especificar o pedido.

Para avaliar a próstata, é melhor pedir a USG de abdome inferior, pois a USG transretal
não tem um campo de imagem muito amplo, sendo utilizado mais para fazer biopsias
prostáticas do que para a avaliação do órgão.

Anatomia Ultrassonográfica

A identificação e diferenciação da anatomia na ecografia é melhor quando visualizada

em movimento, ou seja, com as variações de posição do transdutor. Somente o
examinador tem certeza das imagens, pois ele quem fez a avaliação em movimento,
observando melhor as características de cada órgão.

Como o transdutor é posicionado em diferentes partes do abdome durante o exame,

sua posição na parede abdominal é associada às noções de anatomia topográfica,
facilitando a identificação dos órgãos e estruturas.

Apendicite e Inflamações intestinais

Nessas situações, é comum que o laudo ultrassonográfico venha com as seguintes

alterações, denominadas “padrão da inflamação de alças”: espessamento da alça
(parede mais grossa que 3mm), hipoecogenicidade de alça, redução da
compressibilidade (devido ao edema), aumento da ecogenicidade do tecido adiposo
adjacente, líquido livre.

Apendicite aguda – observar o espessamento da parede e alteração na coloração da

gordura mesentérica

Estenose hipertrófica do piloro

Estenose hipertrófica do piloro é a obstrução do lúmen do piloro por hipertrofia

muscular do piloro, podendo causar obstrução quase que completa do estômago. A
principal faixa de ocorrência se dá entre a terceira e sexta semana de vida, sendo rara
a ocorrência após 12 semanas. O diagnóstico é feito por ultrassonografia abdominal e
o tratamento é cirúrgico.

No ultrassom, a avaliação é feita logo após a amamentação, posicionando a criança em

decúbito lateral direito, fazendo a imagem também desse lado. Observa-se aumento
de tamanho e hipertrofia das paredes do piloro. A imagem se assemelha ao rabo de
um rato.
Doença Vascular Cerebral
Acidente Vascular Cerebral
O AVC é o termo clínico que se aplica a qualquer agravo cerebral abrupto não
traumático. Em 75% das ocorrências, trata-se de infarto cerebral devido a oclusão de
um vaso, identificado de acordo com a área do cérebro acometida, mesmo sem a
visualização do trombo no lúmen do vaso. O termo AIT – Acidente Isquêmico
Transitório, é utilizado para os casos em que o paciente apresente sintomatologia de
um AVC, mas que dure menos de 24h; é um sinal de alerta para ocorrência de novos
episódios e/ou de um AVC completo nas próximas semanas, por isso é importante
investigar a origem do AIT nos pacientes. Os outros 25% dos casos de AVCs tratam-se
de eventos hemorrágicos, em que há extravasamento de sangue para o parênquima
cerebral, espaço subaracnóideo ou ventrículos.
Com o advento dos trombolíticos e dos fármacos neuroprotetores, a investigação por
imagem nos episódios de AVC tornou-se essencial. Nas isquemias, são uteis para a
avaliação do trombo e sua localização (TC, RNM, angiotomografia, angiorressonância)
definindo a melhor conduta terapêutica, com a utilização ou não de trombólise. Nas
hemorragias, as imagens podem nos mostrar as causas desse sangramento
(aneurismas, malformações vasculares) guiando a conduta corretiva ou conservadora,
afim de evitar novos episódios quando a causa é tratável.
Mesmo com a utilização dos métodos de imagem, em cerca de 25% dos casos de AVC
nenhuma fonte é identificada. Quando se faz possível a identificação da causa,
observa-se duas etiologias: trombos e êmbolos.

 Trombos: são formados na parede das artérias, normalmente em placas

ateromatosas, podendo acometer grandes ou pequenas artérias. Quando o
trombo se localiza nas pequenas artérias, o infarto é do tipo lacunar, mais difícil
de ser identificado.
 Êmbolo: são coágulos oriundos de outra estrutura (coração, aorta, carótidas,
aa. Vertebrais), que chegam até o local de oclusão através do fluxo sanguíeno.
É comum que vários êmbolos se desprendam simultaneamente das paredes
das artérias, o que pode resultar em isquemia em diferentes localizações.
Sempre que identificada a causa embólica, o ideal é localizar o foco e o tratar,
para evitar a ocorrência de novos episódios.
É comum que haja sobreposição dessas duas causas, ou ainda que a etiologia do AVC
seja outra, como vasculites, vasoespasmo, coagulopatias, hipoperfusão global, TVP.
É possível organizar as hipóteses causadoras baseando-se na maior prevalência de
etiologias de acordo com a faixa etária.

 Crianças: cardiopatia congênita (principal causa), discrasias sanguíneas,

meningite, dissecção arterial, trauma, oxigenação por membrana extracorporal
(até mesmo na própria cx de cardiopatia congênita), trombose venosa.
 Adultos jovens: êmbolos cardíacos (causa mais comum), aterosclerose
(principalmente devido ao aumento de obesidade precoce), abuso de drogas
(principalmente as injetáveis, mas também das simpatomiméticas, como
cocaína), coagulopatias, dissecção arterial, vasculites, trombose venosa.
 Idosos: aterosclerose (principal causa nessa população), êmbolos (sendo a
maior causa a fibrilação atrial), coagulopatia (que pode ser causada pelo uso de
anticoagulantes), doenças crônicas, vasculites, trombose venosa.
Territórios arteriais
Para identificar a origem da oclusão, devemos conhecer o território irrigado pelas
principais artérias intracranianas. Nas artérias comunicante posterior e coroidal
anterior a ocorrência maior é de infarto lacunar, já nas artérias cerebrais média,
anterior e posterior, mais comumente são observados infartos grandes, com
acometimento de praticamente todo o território de irrigação.
As artérias intracerebrais são originadas das artérias vertebrais e das carótidas
internas, que juntas formarão o polígono de Willis. Essa estrutura funciona como um
mecanismo de defesa para a ocorrência de infartos cerebrais maciços ou de grande
escala, pois, devido a rede arterial comunicante, a oclusão de um desses grandes vasos
não impede totalmente a irrigação cerebral. Devido a esse mecanismo de
comunicação, os infartos ocorrem geralmente nas artérias posteriores ao polígono,
que não possuem circulação colateral.
Território de irrigação de cada uma das artérias cerebrais

Polígono de Willis ou Círculo Arterial do Cérebro

AVC nos Exames de Imagem
Devido a oclusão arterial e, consequentemente, interrupção do fluxo sanguíneo, as
bombas de sódio e potássio presentes na membrana plasmática das células falham,
promovendo o influxo de sódio, cálcio e água para o interior das células – edema
intracelular citotóxico.

Essas alterações celulares provocarão mudanças no parênquima celular, passíveis de

observação nos exames de imagem.

 Tomografia
A densidade da água é menor que a do parênquima cerebral, dessa forma, a
medida que o edema progride, o tecido cerebral se torna cada vez mais
“hipodenso” ou “hipoatenuante”, resultando em imagem mais escura na área
infartada. O edema intracerebral é responsável também pelo apagamento dos
sulcos, devido a compressão contra a calota craniana não expansiva, e
diminuição do ventrículo, também por compressão, fazendo com que o lado
acometido pelo AVC tenha ventrículo menor que o contralateral. Outros
achados que podem estar presentes são o desvio de estruturas e a mistura das
densidades da substância branca e cinzenta, dificultando sua diferenciação
(sinal da fita).
A intensidade e apresentação das alterações dependem diretamente do tempo
entre a oclusão e a realização da imagem.
 Ressonância
Na RNM, a água tem alto sinal e se apresenta brilhante (ao contrário da TC),
sendo assim, o edema intracerebral proporcionará imagem mais clara em T2 e
em difusão (que evidencia ainda mais o processo de edema, sendo um ótimo
aliado na investigação de alterações após poucas horas de sintomas). Os
achados serão os mesmos da TC, mas com a diferença de aumento de sinal em
T2 – apagamento dos sulcos, redução do ventrículo, indiferenciação de
substância branca e cinzenta, desvio de estruturas.
O AVC é muito melhor identificado na RNM, a localização do infarto é bem
evidente devido a imagem em difusão. Assim, caso não seja possível a
 identificação do local de lesão ou mesmo a conclusão de um AVC na
tomografia, a RNM pode ser muito útil e facilitadora.
Lembrar das cinco perguntas para a avaliação da neuroimagem:
1. A linha média se encontra no meio do crânio?
2. As metades do cérebro parecem semelhantes?
3. Você consegue visualizar o sorriso e o pentágono (estrela de Davi)?
4. O quarto ventrículo se encontra na linha média e se mostra simétrico?
5. Os ventrículos laterais estão dilatados, com apagamento dos sulcos?
Sinal da fita – consiste na ausência ou diminuição da diferença de densidade entre
substância branca e cinzenta, em que não se observam mais as linhas de coloração
distinta. Pode de apresentar de maneira sutil na TC, necessitando de avaliação
minuciosa.

Sinal da artéria hiperdensa – a presença de um trombo ou êmbolo no lúmen arterial

faz com que essa se apresente mais densa na TC, devido ao sangue coagulado. Pode
ser o primeiro sinal a aparecer no AVC.
Infartos lacunares – geralmente são de difícil visualização, devido ao tamanho
diminuto em que se apresentam; todavia, as sequelas podem ser grandes, pois
ocorrem em locais onde se concentram muitos feixes e estruturas neurais (como a
cápsula interna). A identificação precoce, em tempo de reversão, é extremamente
difícil, sendo mais facilmente observado após 24h da ocorrência, período suficiente
para o estabelecimento de sequelas.
Transformação hemorrágica – cerca de uma a duas semanas após a oclusão, ocorrerá
a reperfusão para o leito capilar, que pode ocasionar hemorragias macro ou
microscópicas, simulando um novo quadro de AVC no paciente. Quão maior a área
vascular (como a artéria cerebral média), maior a chance de sangramento na
reperfusão; o uso de trombolítico também pode potencializar a ocorrência. Diferente
da hemorragia primária, a transformação hemorrágica normalmente respeita o
território vascular, se apresentando estritamente na área de irrigação da artéria
ocluída.
Infartos de Watershed – são os infartos que ocorrem nas transições das zonas de
irrigação, que podem ser nutridas por vasos terminais de artérias diferentes. A
apresentação das alterações nas imagens se dará de modo inespecífico, entre os
diferentes territórios envolvidos, a depender da localização da oclusão. Hipotensão
acentuada e vasoconstrição (trauma), além de hipertensão (encefalopatia
hipertensiva), podem causar essa condição. A identificação é mais fácil na RNM.
Infarto venoso – são menos comuns, acometendo mais a população mais jovem. Se
apresentam com cefaleia, déficits focais abruptos e, frequentemente, crises epiléticas.
Estados de hipercoagulação, gravidez, infecções, desidratação, meningite e invasão
tumoral são fatores predisponentes. Esses infartos causam obstrução distal do fluxo,
aumento da resistência vascular, podem sangrar e não respeitam o território arterial;
o acometimento da sustância branca e cinzenta pode ser diferente, devido a diferente
drenagem dos dois tipos de tecido. Na tomografia comum, pode se apresentar como
dilatação dos seios venosos, mas não é incomum que a visualização só seja possível
com a angiotomografia.
Apresentação no exame de acordo com a evolução temporal

Tempo de Lesão Alterações na TC Alterações na RNM

Minutos Sem alterações Área lesada com alto sinal
à difusão e realce arterial
Sinal da artéria densa e Hipersinal sutil em T2 e
2h a 6h sinal da fita insular início da aparição do
edema
Apagamento dos sulcos,
6h a 12h podendo já ter diminuição Hipersinal em T2
da atenuação
12h a 24h Atenuação diminuída Hipossinal em T1
 Expansão máxima do Expansão máxima do
3 a 7 dias edema, podendo o edema, podendo o
paciente ter herniação paciente ter herniação
3 a 21 dias Apagamento dos giros e
Apagamento dos giros evidenciação de
metahemoglobina
petequial
Encefalomalácia e/ou
30 a 90 dias Encefalomalácia e/ou resolução do sangue
resolução do sangue petequial, além do
petequial desaparecimento do
realce arterial

Encefalomalácia
Consiste no processo cicatricial que sucede a lesão cerebral, se apresentando como
área retrátil e hipodensa, com características semelhantes ao líquor. Pode haver
também alargamento dos sulcos/giros e aumento do ventrículo em torno dessa área.
Hemorragias
Ocorrem pelo extravasamento de sangue arterial ou venoso para o parênquima
cerebral, espaço subaracnóideo ou ventrículos (convém a divisão em parenquimatosas
e subaracnóideas). A identificação de uma hemorragia à TC é relativamente fácil;
muitas vezes, o mais importante é localizar o foco hemorrágico e sua causa, afim de
tratar o problema base.
O sangue tem densidade maior que o líquor e o parênquima cerebral, por isso – na TC
– se apresenta mais clara em relação a esses. O sangue sofre alterações com o passar
do tempo, mudando sua característica de imagem, permitindo então uma estimativa
do tempo de ocorrência da hemorragia – podem ser usados métodos tabelados, pois
essa avaliação é dificultosa.
Hemorragia subaracnóide
Sempre levantar a hipótese de aneurisma ou malformação vascular, que são as
principais causas; além dessas, pode ser desencadeada também por trauma, fármacos,
drogas (simpatomiméticas), infecções, trombocitopenias e coagulopatias graves (mais
raramente). Os locais de maior prevalência de aneurismas são na porção anterior do
polígono de Willis (85%) e no território vertebrobasilar (15%).
O derramamento de sangue se localiza no espaço subaracnóideo e se distribui entre os
sulcos e giros corticais, podendo causar vasoconstrição (por compressão) e,
consequentemente, infartos isquêmicos, além de hidrocefalia por oclusão compressiva
das vias de drenagem e circulação do líquor.
Hemorragia intraparenquimatosa
Decorrente de sangramento diretamente na substância cerebral. As hemorragias
decorrentes de trauma não entram nessa classificação. O AVC hemorrágico tem
mortalidade maior que o isquêmico; em contrapartida, nos sobreviventes, as sequelas
são mais brandas comparadas as de origem isquêmica – a hemorragia comprime os
neurônios, enquanto a isquemia os matam por hipóxia.
Considerar como diagnósticos diferenciais as hemorragias hipertensivas primárias,
malformações vasculares, efeito de substancias simpatomiméticas (anfetamina,
cocaína), angiopatia amiloide, tumores hemorrágicos.

Infecções do SNC
Normalmente, a RNM é o método de escolha para avaliação das infecções do SNC,
todavia, a TC também é um bom método e pode ser utilizada. A escolha deve levar em
consideração as condições clínicas do paciente e a disponibilidade do método. O RX
não é eficiente para esse fim; USG pode ser útil em neonatos, pois requer janela entre
os ossos para melhor avaliação do parênquima cerebral.

Cerebrite Piogênica e Abcesso Cerebral

Ambas são infecções bacterianas do SNC, disseminadas por inoculação direta no
parênquima cerebral (após traumatismo, cirurgia, sinusites, infecções odontológicas e
do processo mastoide) ou por êmbolos bacterianos via hematogênica (infecções
pulmonares, endocardite, cardiopatia congênita). Quanto a patogênese é de origem
hematológica, os lobos mais acometidos são os irrigados pela ACM (lobos temporais e
parte lateral dos frontais).
O paciente pode se apresentar com cefaleia, obnubilação, mal-estar, letargia, vômitos,
náuseas e febre (cuidado, pois não estar presente em até 50% dos casos); cerca de
30% dos pacientes apresentam sinais de irritação meníngea (Kerning e Brudzinski). Os
sintomas apresentam piora rápida (diferentemente de sintomas tumorais, que
configuram um quadro mais arrastado).
Histologicamente, os abcessos cerebrais passam por quatro fases de evolução, que
podem ser diferenciadas nos exames de imagem (principalmente na RNM), são elas:
1. Cerebrite precoce – ocorre somente edema, sem anel de realce. É mais difícil
de ser visualizada na TC, mas tem boa visualização na RNM.
2. Cerebrite tardia – acontece em cerca de 1 ou 2 semanas de evolução da
infecção; se apresenta com necrose central e realce espesso e irregular ao
redor da lesão (a capsula é melhor visualizada na utilização de contraste).
3. Cápsula precoce – após duas semanas haverá formação de uma cápsula de
colágeno (realce pronunciado) ao redor do centro necrótico. A necrose central
é brilhante na RNM com difusão.
4. Cápsula tardia – o realce envoltório vai se tornando mais fino e definido, com
aumento acentuado em difusão. Tardiamente, a lesão pode se tonar
multiloculada.
Êmbolo séptico
A própria vegetação bacteriana viajando pelo sangue é capaz de provocar mais
problemas além da infecção; podem causar isquemia, atrapalhando o sistema
imunológico no combate ao patógeno e formação da cápsula (as células de defesao
não chegam ao local de infecção devido a obstrução da passagem do fluxo sanguíneo).
Dessa forma, pode-se ter abcesso em área isquêmica.

Infeções por Micobactérias

A forma mais comum de infecção por esses patógenos é a meningite tuberculosa (ou
tuberculose meníngea), se apresentando de forma focal no parênquima cerebral,
como tuberculoma (granuloma com necrose caseosa central) ou abcesso (mais
frequente nos pacientes com deficiência na imunidade, principalmente de células T -
HIV.
Cerca de 5% a 10% dos pacientes com TB apresentam a forma não pulmonar no SNC; a
etiologia é hematogênica (por isso pode-se ter lesões únicas ou múltiplas), sendo mais
frequente nos extremos etários: crianças e idosos. Nas crianças, a localização mais
comum é supratentorial, já nos idosos, 70% dos casos estão na fossa posterior. Os
pacientes podem apresentar cefaleia, convulsão, papiledema (edema do disco ótico
decorrente de aumento da pressão intracraniana, se apresentando de forma tardia
com escurecimento da visão, ofuscamento e diplopia) e sinais neurológicos.
O achado de “lesão em alvo”, com calcificação central, embora raro, facilita o
diagnóstico; à RNM, no tuberculoma, o edema é mais discreto que no abcesso, tem
realce sólido ou em anel e pouca restrição à difusão. Quando nos depararmos com
abcesso tuberculoso, lembrar sempre de avaliar o estado imunológico desse paciente;
as lesões são grandes e loculadas, com edema expressivo.
Imagem: Múltiplos tuberculomas rodeados por edema (parte levemente mais escura
ao redor das lesões brilhantes – a imagem está com supressão do sinal liquórico, ou
seja, água preta (T2), para facilitar a identificação de edema no parênquima), melhor
evidenciados ao contraste (segunda imagem).
Micoses e Parasitoses
As micoses podem ser divididas em dois grupos: endêmicas (geograficamente
restritas, podendo acometer pacientes imunossuprimidos ou não) e cosmopolitas
(ocorrem em todo o mundo, mas geralmente acomete os imunossuprimidos,
lactentes, idosos ou pacientes com quadros clínicos críticos).
Micoses Endêmicas
As mais comuns são a coccidioidomicose, blastomicose norte americana,
paracoccidioidomicose (blastomicose sul americana) e histoplasmose. Geralmente se
apresentam com um quadro de meningite granulomatosa, a disseminação é
hematogênica, principalmente com foco pulmonar primário. Na imagem, a
apresentação se dá com pequenos granulomas, abcessos convencionais e, no caso de
meningite, realce meníngeo e hidrocefalia. Como as lesões se assemelham a outras
patologias não fúngica (como TB), a história clínica é de extrema importância para a
conclusão diagnóstica.
Micoses Cosmopolitas
As mais frequentes são criptococose, aspergilose, mucormicose e candidíase; a
apresentação, em geral, é de meningite, comumente associada a lesões focais.
Criptococose – é a micose mais frequente nos pacientes com AIDS. É
proveniente de via hematogênica a partir dos pulmões, se apresentando
também como meningite. A análise do líquor é muito relevante, pois 90% dos
pacientes terão o antígeno presente no LCR – cuidar com a punção lombar nos
pacientes que apresentem hipertensão intracraniana. A TC geralmente é
normal, mas pode apresentar pseudocistos nos núcleos da base.
Parasitoses
As mais comuns são a cisticercose, equinococose, toxoplasmose e amebíase; menos
comumente podemos ter malária, Chagas, esquistossomose, paragonimíase,
esparganose.
Cisticercose – ocorre após a ingestão de ovos da tênia, em alimentos ou água
contaminados com fezes. O sintoma mais comum da neurocisticercose é a
convulsão; o paciente pode apresentar também lesões musculares. A evolução
é marcada por diversas fases, inicialmente formando uma vesícula e depois
granuloma. Pode acometer as meninges, parênquima (mais comum), coluna e
ventrículos (causa hidrocefalia). Um achado nos exames de imagem é a
visualização do escólex no interior do granuloma. Após a “cura”, observa-se
lesões granulomatosas calcificadas.

A flecha aponta para o escólex no interior do granuloma

 Calcificações parenquimatosas difusas após a resolução do processo
inflamatório-granulomatoso
Toxoplasmose – pode ser congênita ou adquirida, acometendo mais os
indivíduos imunocomprometidos. É contraída pela ingestão de alimentos
contaminados ou malcozidos, além do contato com fezes de animais
contaminados. A apresentação congênita se dá com coriorretinite, microcefalia
e retardo mental; nas imagens, pode-se achar atrofia cerebral, dilatação dos
ventrículos e calcificações na substância branca periventricular, núcleos da base
e nos hemisférios cerebrais. Diferenciar de CMV, em que geralmente as
calcificações são apenas periventriculares.

Neurossífilis
Ocorre em cerca de 5% dos pacientes que não são tratados (ou não corretamente
tratados) primariamente. A apresentação clínica é de meningite asséptica, tabes
dorsalis (degeneração neuronal que ocasiona diferenciação da marcha, dores...) e,
mais raramente, gomas sifílicas (pequenos nódulos na superfície do cérebro com
realce na meninge). É comum a presença de arterites de médios vasos com
consequentes infartos.

Viroses
Os vírus mais comuns de acometerem o SNC são o CMV, herpes simples, varicela-
Zoster, HIV e rubéola.
Citomegalovirose – ocorre necrose da matriz germinativa,
hepatoesplenomegalia, icterícia, retardo psicomotor, coriorretinite e surdez. Na
RNM, vê-se agiria (ausência dos giros corticais), polimicrogiria (redução global
dos giros corticais) e displasia cortical focal. Na TC, vê-se a característica mais
marcante: calcificações periventriculares (fator de diferenciação com
toxoplasmose, já que a clínica é bem semelhante).
 Imagem: Calcificações periventriculares que são comuns na CMV,
apresentando-se como um “colar de contas” ou “rosário”. Agiria também é
visível.

Herpes simples – é potencialmente grave, pois causa encefalite. A ocorrência é

comum em neonatos, que se contaminam no canal de parto quando a mãe
possui lesões ativas. À suspeita de encefalite herpética, indica-se o tratamento
o mais breve possível, ainda que empírico, afim de evitar complicações. No RN,
podemos observar edema cerebral com preservação relativa dos núcleos da
base, tálamo e fossa posterior; já nos adultos, o edema se restringe mais aos
lobos temporais, preservando o putame. A apresentação clínica em idosos
pode ser de variação de humor.
Infecções extra-axiais
A apresentação mais comum é a meningite, que pode ser de origem viral, bacteriana,
fúngica e parasitária. Esporadicamente, na TC e RNM pode-se evidenciar realce
meníngeo, entretanto, a ausência desse sinal não exclui a hipótese clínica. O fator
diagnóstico mais relevante é a análise do líquor, todavia, os exames de imagem
também são bastante solicitados, mais para ver as alterações secundárias (como
hidrocefalia) do que para a conclusão diagnóstica.
Há também as infecções subdurais e epidurais, causadas por trauma, cirurgias,
mastoidite, disseminação hematogênica. A infecção subdural pode ter rápida
disseminação e ser potencialmente fatal; a disseminação de infecção epidural é
limitada pela duramater.

AIDS
Além da possibilidade de encefalite pelo próprio vírus HIV, os pacientes soropositivos
estão mais propensos a infecções, sendo as mais frequentes toxoplasmose,
criptococose e outras micoses, CMV, meningoencefalite herpética, infecção por
micobactérias, leucoencefalia multifocal progressiva (LMP) e sífilis meningovascular.
Devemos sempre informar ao radiologista a presença ou não de AIDS no paciente,
além da contagem de TCD4, quando possível.