'Revista Brasileira de Anestesiologia - Ano 28 - N.0 6 - Nov.-Dez.

, 1978

VENTILAÇAO MANDATúRIA INTERMITENTE (VMI) (*)

\ .. DR. LUIZ GERMANO REBLINDE LIMA (**)

DR. JOSÉ RAIMUNDO ARAúJO AZEVEDO (***)
DR. EDUARDO PEREIRA MARQUES (****)
DRA. MARIAN QUEIROZ CANTISANO (*****)

Os autores descrevem a técnzca da ventüação mandatória

intermitente (VMIJ, suas vantagens em relação ài ventilação
assistida e ventilação controlada, enfatizando sua utilização
como método de retirada do ventilador. É proposto um circui to
utilizado desde 1975, que oferece diver sas vantagens sobre outras
alternativas.

Ventilação mandatária intermitente (VMI), é um método

de ventilação através de um sistema, que permite ao paciente
respirar espontaneamente e receber 11ma ventilação forçada
(mandatária) mecânica a intervalos pré-determinados. E uti-
lizada, atualmente, em várias instituições, como método de
-ventilação exclusiva desde o início, sendo particularmente
vantajosa em pacientes pediát1·icos, portadores de doença pul-
mo:p.ar obstrutiva crônica (DPOC) e durante a fase de retira-
da do ventilador (desmame). A ventilação mecânica prolon-
gada pode causar diversas alterações fisiológicas que dificul-
tam a retirada do ventilador, e a utilização de bloqueadores
n euromusculares e drogas depressoras do SNC é associada a
efeitos colaterais in,desejáveis no paciente grave. O desmame
(*) Trabalho apresentado parcialment e no IV Simpósio Internacional de
Terapia Intensiva - RJ, 1975.
( **) Médico do CTI do Hospital Central d o Exército (ex).
Médico Anestesiologista do H ospital Geral de Bonsucesso, INPS, RJ (ex)
(***J Médico do CTI do H ospital Cent ral do Exército (ex)
Médico do OTI do H ospital Cardoso F ontes, INPS, RJ
('****) M édico do CTI do H ospital da Ordem 3.~ da Penitêneia. - RJ
(•••••) A cadêmica de Medicina - Hospital de Ipanema. - INPS - RJ (ex)

Recebido para publicação em 21/02/78

Aprovado para publi cação em 15/08/78
 REVISTA BRARTT,EffiA DE ANESTESIOLOGIA 807

da. ventilação mecânica prolongada é realizado comumente

desconectando o paciente do ventilador, por períodos progres-
sivamente mais prolongados. Esta técnica não é completa-
mente eficiente ou segura, e é usualmente associada a alte-
rações respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas, que pre-
dispõem à parada cardíaca. A técnica que utiliza um sistema
de VMI, permite uma transição gradual, suave e segura da
ventilação mecânica para ventila~ espontânea, e oferece
diversas vantagens em comparação com a ventilação assistida
ou controlada.

ALTERAÇÕES INDUZIDAS POR VENTILAÇÃO

MECANICA PROLONGADA

Diminuição da força muscular e incoordenação de mús-

eulos da respiração ('), hlpocapnia (1 •6-21 ), e uma certa. de-
pendência psicológica do ventilador (17 ), são comuns na ven-
tilação mecânica prolongada. Graus variáveis de incoordena-
ção de músculos da respiração de magnitude suficiente para
interferir com a ventilação espontânea requerida durante a
fase de desmane do ventilador, são demonstrados por regis-
tros simultâneos de fluxo de gás, volume corrente, circunfe-
rência torácica e abdominal, mostrando movimentos incoor-
' denados do diafragma e caixa torácica, interferindo com a
ventilação e oxigenação (28 ).
Hipocapnia causa redução no débito cardíaco (26 ), alte-
rações na distribuição de ventilação e perfusão intrapulmonar
(va/4), com resultante hipoxemia (1 '·''·''·18 ). Estes efeitos no
transporte de oxigênio, associados à redução do fluxo san-
güíneo para órgãos vitais ( 14 •32 ) e desvio para a esquerda na
curva de dissociação da oxihemoglobina, dificultando a libe-
ração de oxigênio para os tecidos, podem ser cruciais em pa-
cientes graves. Hipocapnia prolongada, induz uma redução
,eompensatória nos ruveis de bicarbonato do líquido cérebro-
espinhal e reajusta os quimiorreceptores a níveis de PaC02
mais baixos que os usuais (19 •2º), causando hiperventilação,
dispnéia e insucesso na tentativa de desmane. Além disso,
a níveis de PaCO, r,onnais ou mesmo sub-nor111als, a acidose
metabólica secundária à hipocapnia irá causar uma queda
mais. acentuada do pH sangüíneo em relação a uma dada
elevação da PaCO,.

RETffiADA DO OR

Desmame da ventilação mecânica é um período crítico,

mesmo quando os critérios tradicionais são satisfeitos (24 ,28 ).
808 REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Acentuada redução de volume corrente, aumento da freqüên-

cia respiratória e car,diaca, são freqüentemente observados,
mas não se correlacionam com as alterações nos valores gaso-
métricos nem com a sensação subjetiva de dispnéia ( 11 ). Di-
minuição do débito cardíaco (DC), da disponibilidade de oxi-
gênio para os tecidos e aumento da resistência vascular pul-
monar, têm sido observados após a interrupção súbita da ven-
tilação mecânica em pacientes com disfunção miocárdica,
sendo esses pacientes, predominantemente casos de pós-ope-
ratório de cirurgia cardiovascular ('). O desmame usualment"
resulta em aumento da atividade adrenérgica, evidenciada
pelo aumento da excreção urinária de metabólitos da adre-
nalina e nor-adrenalina ('"). A combinação ,de alterações res-
piratórias, hemodinâmicas e metabólicas, predispõe a catás-
trofe cardiocirculatória aguda, e a pergunta "Quanto tempo
é seguro deixar um paciente fora do ventilador durante o
desmame?'', não pode ser respondida a menos que se disponha
de monitoragem contínua de parâmetros respiratórios, hemo-
dinâmicos e metabólicos de difícil aplicação no paciente e
freqüentemente indisponíveis em nosso meio.

VENTILAÇÃO MANDATóRIA INTERMITENTE

VMI é um método de ventilação através de um sistema,

que permite ao paciente respirar uma mistura gasosa umidi-
ficada, com uma concentração de oxigênio (FIO,) determi-
nada e receber uma in.:;;uflação mecânica, com a mesma FiO:_o1

a intervalos •pré-determinados ( 8).

O ci1·cuito de VMI por nós utilizado (Figura 1), compre-
ende uma p•eça em ''T'', que é conectada ao tubo endotraque&1
ou tubo de traqueostomia do paciente. Uma extremidade do
T é conectada ao ventilador mecânico, enquanto que na res-
tante é adaptada uma válvula unidirecional de baixa resis-
tência (BIRD ou válvula de Digby-Leigh), que dirige o fluxo
de gás para o pulmão do paciente. Esta válvula fecha com a
insuflação mecânica e abre para permitir respiração espon-
tânea da mistura gasosa vindo de um umidificador ou nebu-
lizador com Fiü, controlada por um misturador de oxigênio-ar
(blender). O gás expirado, tanto da ventilação espontânea
quanto da mecânica, é exalado pela válvula expiratória do
ventilador, onde podemos medir o volume corrente (VT), e
freqüência respiratória para avaliação em separado da ''pe1·-
formance'' do paciente e do ventilador. Amostras de gás expi-
rado são coletadas para calcular a relação volume de espaço
morto/volume corrente (VD/VT) e outros índices de função
respiratória. Medições da capacidade vital são facilmente
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA 809

obtidos quando a freqüência do ventilador é lenta e o paciente

ccoperativo. Força inspiratória pode ser lida no manômetro
do ventilador, quando a válvula unidirecional é ocluída.
PEEP (pressão positiva no final da expiração) pode ser
aplicado ao circuito sempre que indicado e a pressão é moni-
torizada no manômetro do ventilador. O aumento da resistên-
cia à ventilação espontânea, devido ao comprimento do tubo
( ' 2 ) é evitado em nosso circuito, pela interposição de outra
peça em T entre a válvula unidirecional e o nebulizador ou
umidificador. Além disso, qualquer resistência pode ser com-
V!Jl"l'ILADOR
■ -:ch1co &t'l'RD!IDADS
·ABERTA

VJ.LVOLJ. .
UNIDIRECIOBAL

NEBULIZADOR
ou
UMID!FICADOR

FIGURA 1

Circuito de Venti!aç~o Mandatôria Intermitente

pensada pelo ajuste do ventilador. É importante ressaltar que

nenhuma medição realizada na válvula expiratória, é falseada
pelo fluxo contínuo de gás, de outro modo existente não fora
a interposição da peça em T. A monitorização contínua da
Fi02 por um analisador de O,, permite detectar diminuição
da Fi0 2 , devido à entrada de ar ambiente pela extremidade
aberta da peça em T interposta, sendo corrigida pelo aumento
do fluxo ou conexão de um reservatório na porção aberta da
peça em T. Fluxos de aproximadamente 15 1/min, resultam
em Fi0 2 do paciente igual à proporcicnada pelo misturador
de oxigênio-ar ambiente (blender) no paciente grave, que
ventila com um volume corrente espontâneo extremamente
reduzido. Mas, se necessário, basta aumentar o espaço-reser-
vatório, pela conexão de outro tubo ou simplesmente deslo-
810 REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

cando a peça em T para junto do umidificador ou nebuliza-

dor ( 12 ). Comumente, utilizamos ventiladores Bennet MA-I e
Bird. O cartucho expiratório da Bird (Bird mark VIII ou
usado como acessório), per11l.ite a utilização de um único mis-
turador para fazer funcionar o ventilador e o nebulizador ou
umidificador. Até recentemente, a freqüência mais baixa
obtida com o Bennet MA-I era de 6/min, mas at11a.lmente, o
controle de freqüência pode ser modificado, para proporcio-
nar até 1 ciclo a cada 199 segundos. Os ventiladores Bird,
proporcionam freqüências satisfatoriamente reduzidas para
realizar o desmame.
Quando a VMI é utilizada desde o início da ventilação
mecânica, o volume corrente do ventilador é arbitrariamente
ajustado para 10-15 mi/kg de peso corporal, a uma freqüên-
cia adequada para manter uma PaCO, correspondente a um
pH nonnal (7. 35 a 7. 45). Fi02 e outros parâmetros de venti-
lação são ajustados da maneira usual (2').
A contribuição ventilatória do paciente é freqüentemente
negligivel no inicio do tratamento, sendo a ventilação predo-
minantemente mecânica. VMI elimina, virtualmente, a neces-
sidade de bloqueadores neuromusculares e drogas depresso-
ras do SNC para controlar a ventilação, e portanto evitar
reações colaterais e morte acidental por desconexão do pa-
ciente do ventilador. A experiência do nosso grupo com grande
número de pacientes assim tratados, mostra que na Imensa
maioria dos casos, ocorre perfeita sincronização do paciente
com o ventilador. Poucos casos podem requerer uma sedação
leve. Qualquer excesso de pressão em uma inspiração espon-
tânea com insuflação mecânica, ou com uma Insuflação me-
cânica coincidente com a expiração do paciente, é corrigida
pela presença de uma válvula de segurança (pop-off).
Ventilação e desmame pela técnica de VMI, são prutes
de um processo continuo. A freqüência do ventilador é redu-
zida, por incrementos de 1-2 ciclos/min, após os testes de ven-
tilação, de oxigenação, reserva ventilatória e mecânica pt1l-
monar, indicarem condições satisfatórias ('·''·''). A redução
da contribuição do ventilador mecânico para a ventilação
global do paciente é assim processada, passo à passo, com
crescente ênfase no desempenho do paciente, até que a fre-
qüência do ventilador seja zero. O paciente estarã então, apto
a ser extub11,do.

CONCLUSÕES

anresenta diversas vanta~ens, em comnaracã,o com

\'"MT
a ventilação mecânica assistida ou controlada (Tabela I). A
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA 811

VMI utiliza a contribuição do paciente para a ventilação total

e trabalho da respiração (WB} desde o início, minimizando
as alterações fisiológicas induzidas pela ventilação mecânica
prolongada. A normalização da PaC02 durante a ventilação
mecânica é essencial ,e pode ser conseguida através do au-
menti do espaço morto mecânico (33 -31 ) ou adicionando C02
ao gás inspirado ( 4). O primeiro método não é satisfatório
com a ventilação assistida, porque o paciente hiperventila e
compensa o aumento do espaço morto. O segundo método
TABELA 1

VONTAGENS DE VMI EM COMPARAÇAO COM ft:CNICAS CONVENCIO:NÃIS:

--: Transição progressiva. suave e segura da ventilação mecânica para ventilação

· espontânea, permitindo:
• maior segurança
• ,ivaltação de função respiratória sem desconectar o paciente do ventilador
• aumento progressivo na força e coordenação dos músculos da respiraçã.o
• redução da ansiedade do paciente durante o desmame
-- Normalização da Paco.,
- Redução ou abolição do uso de bloqueadores neuromusculares e drogas depres-
soras do SNC para controlar ~ ventilação
- Matar conforto para o paciente
- Satisfaz a uma faixa mais ampla de requisitos ventllatórlos
_:_ Reduz a sofisticação do ventilador (suspiro e ventilação asslst1da não são ne-
cessários
- Permite a utilização de nivel.s malores de PEEt' (Super PEEP) sem redução do
débito cardiaco.

requer um misturador especial para oxigênio-ar ambiente-CO,

( 4 ). Nossa experiência e a de outros, indica que VMI é um
método pelo menos tão eficaz quanto os outros, para a nor-
malização da PaC02 ( 8 -16 •1' ) . Pacientes gravíssimos, necessi-
tando de ventilação mecânica com níveis muito elevados de
PEEP, por vezes superior a 25 torr, têm sido tratados com
VMI desde o início (5•15 ). Provavelmente o padrão ventilatório
obtido com VMI mais PEEP, reduz os níveis de pressão intra-
torácica média e auxilie o retorno venoso, favorecendo um
melhor débito cardíaco. A VMI, portanto, per11:tite uma tran-
sição progressiva, segura e suave da ventilação mecânica para
espontânea, com aumento continuo da força e coordenação
dos músculos da respiração, normalização da PaC02 , redução
do tempo de ventilação e desmame ('), redução de ansiedade
durante o desmame do ventilador em condições vírtualmente
impossíveis, quando outros métodos falha~am rep,2tidamen-
te (Iº).
A Figura 2, mostra a evolução de um paciente com doença
pulmonar obstrutiva crônica, descompensado por broncQp-
812 REVISTA BRASILEIRA DE ANES'l'ESIOLOGIA

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FIGURA 2

Normalização da PaC02 e retirada do ventilador pelo método da

Ventilação :Mandatórla Intermitente ~ VMI
JPS, 33 anos, masculino
DIAGNõSTICO: DPOC

neumonia, internado no C'l'I do Hospital Central do Exército.

Foram inicialmente utilizados a ventilação mecânica contro-
lada (VMC) e ventilação mecânica assistida (VMA). Houve
melhora clínica progressiva, mas ao fim de alguns dias, o
paciente estava marcadamente hipocapnico, com PaCO, igual
a 15 torr. Várias tentativas de desmame foram feitas, sem
sucesso. A instituição de VMI per111itiu elevar progressiva-
mente a PaC0 2 até os níveis pré-descompensação do paciente,
tornando possível a retirada do ventilador.

AGRADECIMEN'fOS

ao Prof. Peter Saf;\r e Dr. Le-::r:-1ardo Rosenfeld, por considerações criticas a.o
n,anuscrlto, durante o IV Simpósio Internacional de Tratamento Intensivo - RJ,
1975. Ao General de Divisào Médica Geraldo Augusto D'Abreu, ex-diretor do Hos-
REVISTA BRASII.ETRA DE ANESTESIOLOGIA 813

pitai Central do Exército e atual diretor do Serviço de Saúde do Exército.

Ao Dr. Jorge Silva Dias. ex-chefe do CTI do Hospital Central do Exército.

SUMMARY

IN"l"ERMITENT l\~ANDATORY VENTILATION

The technic of intermitent mandatory ventilation as wetl as the advantages

over assisted 01· controlted ventllation are dlscussed. enphazaring !ts use "'s a
method of weaning of a vent!Iator. A T circult used since 1976 is presented rui
advantages in re!ation with others alternatives.

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