Nefropatia - Doença renal secundária as alterações microvasculares diabéticas nos

rins. Complicações comuns do diabetes, níveis sanguíneos de glicose elevado, o

mecanismo de filtração do rim é sobrecarregado, permitindo que as proteínas sanguíneas
extravasam para a urina. Em consequência disso a pressão nos vasos sanguíneos renais
aumentam. Acredita-se que a pressão elevada sirva como estímulo para desenvolvimento
da nefropatia.
Manifestações clínicas - Disfunção renal, hipoglicemia, Lesão renal progride, o catabolismo
(clivagem da insulina ) diminui podendo sobrevir episódios hipoglicêmico frequentes, o
estresse da doença renal afeta a auto estima, relações familiares, é quase todos os
aspectos de vida diária. A medida que a função renal diminui, o paciente em geral
apresenta falência de múltiplos sistemas ( acuidade visual, impotência, ulcerações no pé,
insuficiência cardíaca e diarreia.
Achados diagnósticos - Albumina - proteína extravasa pela urina.
Microalbuminúria - urina 24
Nefropatia clínica
Teste de fita urinária - positiva para quantidade de albuminúria, são obtidos níveis serviços
de ureia e creatinina.
Hipertensão - por motivos desconhecidos

Distúrbio renal
Anatomia e fisiologia

O sistema urinário desempenha vários papéis, que é a formação da urina, excreção de

produtos residuais, regulação da excreção de eletrólitos, ácido, auto regulação da pressão .

O sistema urinário é composto pelo Rins, Ureteres, Bexiga, e Uretra.

T2 –

Os rins são formados por unidades funcionais chamados de néfrons e cada rim tem 1
milhão de néfron.

A urina é formada nos néfrons através de um complexo processo de 3 etapas –

Filtração glomerular –a medida que o sangue flui para dentro do glomérulo ocorre a
filtração .

A filtração eficiente depende do fluxo sanguíneo adequado. Muitos fatores podem alterar
esses fluxos sanguíneos e pressão, inclusive a hipotensão, pressão oncótica diminuída no
sangue, e pressão aumentada nos túbulos renais em razão de uma obstrução.
Excreção dos produtos de degradação – O Principal produto ureia e creatina .

Regulação de eletrólitos – o rim regula o volume de líquido corporais através da regulação

de sódio e água.

Utiliza-se SISTEMA ANGIOTENSINA RENINA . Paciente vai reter sódio e água .

A reabsorção tubular e Secreção tubular

O filtrado fica concentrado no túbulo distal e nos ductos coletores, sob a influência do
hormônio Antidiurético (ADH).

Pressão de perfusão renal diminuída e/ou liberação de sal diminuída para os túbulos renais

Exemplos ; hemorragia, insuficiência cardíaca, cirrose, diuréticos de alça, ingesta de sal

diminuída.

Libera Renina (rim) e converte

Angiotensinogênio no fígado em Angiotensina 1.

Angiotensina 1 é convertida em Angiotensina 2 pela ECA ( enzima conversora nos

pulmões).

ANGIOTENSINA 2 promove a liberação de ALDOSTERONA pelo( córtex renal )

Acontece a reabsorção de sódio e retenção de água pela liberação de ADH pela (

HIPÓFISE) .

Clearance - capacidade dos rins em depurar os solutos do plasma. É possível medir a

clearance renal de qualquer substância mas a medida útil é a clearance de creatinina.

A creatinina é um produto residual endógeno do músculo esquelético que é filtrado no

glomérulo, atravessa os túbulos com alteração mínima e é excretada pela urina.

Clearance de creatinina – mede taxa de filtração glomerular

TFG taxa de filtração glomerular ) - normal- 100 a 120 ml/min

Através da urina 24 horas vai avaliar se o rim realiza satisfatoriamente essa importante
função excretora.

É uma excelente medida da função renal, á medida que a função renal diminui a clearance
também diminui.

Outros marcadores da função renal

· Cistatina 0,4- 1,0mg/l

· Beta 2 microglobulina (urina) maior 2 mg/24ml

· Microalbuminúria 30 – 300mg/dia = proteinuria (Lesão renal)

· Macroalbuminuria maior que 300mg/dia .

· Alteração na micção – normal 1 a 1,5L/dia .

· Polaciúria ( frequente anormal ) várias micções.

· Oligúria (inferior a 400ml/dia) diminuição da quantidade.

· Anúria - débito urinário inferior 400ml/dia. Quando a paciente tiver anúria usar sonda
vesical de demora e registrar a saída de urina. Enfermeiros esquecem de registrar a saída.
Avaliar bexiga, balanço hídrico.

· Hematúria – eritrócitos na urina

Disfunção urinária e renal

Infecção do trato urinário – variam de acordo com a localização

ITU- INFERIOR – cistite(bexiga), uretrite (uretra). Maioria assintomática.

ITU-SUPERIOR – RIM

Microorganismos invadem o trato urinário com ou sem sinais.

Fatores de risco – incapacidade ou dificuldade de esvaziar completamente a bexiga,

redução das defesas naturais do hospedeiro e manipulação do trato urinário(sondas).
Vias –

· Ascendentes – pela uretra

· Hematogênica – pela corrente sanguínea.

· Fístula com o intestino.

ITU- INFERIOR – pode ser assintomática

· Dor e queimação a micção.

· Polaciúria

· Urgência miccional

· Dor suprapúbica

Diagnóstico – urinálise e cultura de urina

Tratamento – antibioticoterapia

Cuidados de enfermagem

· Orientar a higiene pessoal cuidadosamente

· Aumentar a ingestão de líquidos para promover a micção e diluição da urina.

· Higiene

· Aliviar a dor administrar medicamentos conforme prescrição médica

· Orientar o esvaziamento completo da bexiga em cada micção.

· Avaliar temperatura a cada 4 horas

· Administrar antitérmico

· Avaliar características da urina

Lesão renal aguda –

Classificação
Pré renal – hipoperfusão renal. Ex- hemorragia, alterações da função cardíaca ( IAM,
choque cardiogênico ), Vasodilatação ( sepse ou anafilaxia) .

Renais – são decorrentes de lesões nos tecidos renais. Queimaduras, lesões por
esmagamento, infecções agentes nefrotóxicos e HA.

Pós renais – relacionado á obstrução do fluxo urinário . cálculos, estenoses , coágulos .

Achados clínicos

Aumenta a ureia e a creatinina ( Azotemia)

Azotemia – presença de ureia ou outros compostos nitrogenados no sangue.

Causa- náuseas, vômitos sonolência, confusão mental, convulsão, hálito urêmico.

Valores normais- ureia 20-40

Creatinina – 1mg/dl diretamente relacionado com a massa muscular .

Hipercalemia – aumento dos níveis séricos de potássio.

Pode levar á arritmias e parada cardíaca

Valor normal- 3,5- 5,5 meql

Acidose metabólica – lesão renal não consegue eliminar o excesso de substâncias ácidas
produzidas.

Metabolismo de cálcio e fósforo – a lesão renal leva ao aumento da concentração sérica

de fósforo o que leva á diminuição dos níveis de cálcio.

Anemia – a anemia acompanha a lesão renal aguda devido á diminuição da produção de

eritropoietina (age na formação de eritrócitos).

Tratamento – como a hipercalemia é o distúrbio mais ameaçado, o paciente

deve ter monitorado os níveis séricos de potássio.

Utiliza-se SORCAL (resina de troca ) troca de sódio pelo potássio.

Utiliza-se GLICOINSULINOTERAPIA

A glicose e a insulina direcionam o potássio para dentro das células, diminuindo os níveis
séricos.

Bicarbonato de sódio – Para reverter a acidose

Diuréticos – para controle do volume de líquidos

Os níveis elevados de fosfato são controlados com o uso de quelantes ( carboidratos de

cálcio) – se ligam ao fósforo impedindo absorção intestinal do fósforo.

Diálise – Acidose refratária e hipercalemia refratária indicação de diálise .

Cuidados da enfermagem/diag.enf

Perfusão renal prejudicada –

Risco de desequilíbrio eletrolítico

Pré renal ( Débito cardíaco diminuído )

· Restrição hídrica

· Restrição dietética

· Instalar balanço hídrico

· Pesar diariamente

· Dieta hipossódica

· Avaliar sinais de hipervolemia (marcador de volume e a HA)

· Avaliar débito urinário

· Avaliar exames laboratoriais

· Realizar ECG – alterações relacionadas a hipercalemia

· Repouso no leito diminuir metabolismo

· Diminuir ureia e creatina

Exames – gasometria – eletrólitos – ECG-

ACOMPANHAR

Doença renal crônica

Deterioração progressiva e irreversível da função renal em que a capacidade do corpo para
manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando em uremia causada
principalmente por HAS, DM e Glomerulonefrites.
Nefrons - Milhões de néfrons param de funcionar mais os outros vão dando conta e não fica
sobrecarregado pois é a função dele. Quando tem perda da função ele perde a capacidade
de funções menos de 10% da filtração glomerular .
Inicialmente os pacientes podem estar assintomáticos. A medida que a função renal diminui,
os produtos finais do metabolismo que normalmente são excretados na urina acumulam se
no sangue. A uremia desenvolve-se e afeta todos os sistemas do corpo. Quanto maior o
acúmulo de produtos maior a sintomatologia.

Classificação
0 > 100 função renal sem lesões - grupos de riscos
1> 90 lesão renal normal - assintomática - proteinúria
2 - 60-89 Dr leve - assintomáticos - proteinúria
3- 30- 59 Dr moderada - Aumenta níveis de uréia e creatinina
4- 15-29 Dr severa - sinais e sintomas de uremia
5- <15 Dr terminal - Diálise

1 até ao 4 tratamento conservador tratar nas UBS

Grupos dos HA e DM, prevenir a progressão da doença, estabiliza função renal e minimiza
a progressão da perda da função.

Classe 5 - Terapia renal substitutiva

Tratamento
● Hemodiálise
● Diálise peritoneal
● Transplante renal

Tempo de meia vida

Irmãos idênticos 100%
Pai 50%
Esposa/esposo - não relacionado ou emocionalmente
Falecido -

Imunossupressão
A terapêutica imunossupressora pode ser iniciada alguns dias antes do transplante renal, no
caso de doador vivo. E no ato da cirúrgico quando é utilizado o órgão de doador - cadáver .
A maior parte dos pacientes recebe um esquema tríplice de imunossupressão composto por
um inibidor de calcineurina Tacrolimus ou ciclosporina.
Manifestação clínica
● HAS - Devido a retenção de sódio e água (Hipervolemia )
● Edema de MMII percorbitação
● Edema agudo de pulmão ou ICC - devido à sobrecarga hídrica
● Pericárdio - irritação do pericárdio pelas toxinas urêmicas
● Prurido (coceira)
● Sintomas gastrointestinais - Anorexia, náuseas, vômito, hálito urêmico
● Alterações neurológica - alterações de níveis de consciência, convulsão
● Anemia
● Cãibras

Tratamento
Hemodiálise - Sangue
Filtra o sangue através de 3 mecanismos
Difusão
Osmose
Ultrafiltração

São retiradas do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo,
como uréia, potássio, sódio e água. É feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou filtro ) .
3 vezes por semana, 4 horas por dia.
- Bomba de heparina
- Dialisador
- Monitor de pressão venosa
- Detector de ar
- Campo do detector de ar
- Monitor de pressão
- Bomba de sangue
- Pulsiona o acesso vascular
- 2 vias, uma para filtrar e outra para sair
- Usa-se heparina para evitar o coágulo

Acesso venoso
Para que a hemodiálise possa ser realizada é necessário um acesso venoso.
Usa-se uma fístula arteriovenosa ou Cateter duplo/triplo/lúmen

FAV- Fístula arteriovenosa

É a anastomose de uma artéria e uma veia para aumentar o calibre da veia (arterialização
da veia ) .
A FAV é realizada preferencialmente no braço não dominante. A cirurgia deve ser planejada
quando a taxa de filtração glomerular do paciente do medida. ( Clearance )
Vantagens -
Baixa incidência de coagulação
Reduzido índice de infecção
Exige menos cuidados diários
Evita alergias e matérias sintéticos
Cicatriza com facilidade após a punção

Desvantagens -
Necessita de no mínimo, 1 mês para amadurecer. Requer um cirurgião vascular com
treinamento em fístulas. Requer enfermeiro treinado em punção de fístula.

Complicações da FAV -
- FAV pouco desenvolvida
- Ausência de pulso e frêmito
- Tratamento revisão cirúrgica
- Trombose

Causas da trombose
● hipotensão
● Coagulação
● Compressão do acesso - dormir sobre o braço, oclusão por pressão resultado de
hemostasia, carregar objetos pesados sob a FAV .

Educação do paciente
● Fazer exercício para desenvolver a FAV
● Evitar punções por pessoal não treinado
● Não verificar pressão arterial ou temperatura no braço da FAV
● Não usar roupas apertadas, jóias, relógios que obstruem o fluxo.
● Manter higiene cuidadosa no local da FAV
● Checar o frêmito
● Não dormir sobre o braço da fístula
● Lavar o braço com água e sabão antes da punção
● Procurar a equipe de saúde em caso de alterações da fístula

Enxerto - Acesso de material sintético implantando entre uma veia e uma artéria. Indicação
são pacientes que perderam a FAV. Pacientes em que a rede vascular não suporta a
criação de uma fístula.

Cateter - Jugular é a primeira escolha.

Femural ou subclávia ( vasos de grande calibre)

PICC - Veia periférica

Cuidados de enfermagem
● Técnica asséptica no início e término da diálise
 ● Paciente e enfermeiro devem usar gorro e máscara ao abrir o fechar o cateter .
● Abrir, aspirar a heparina de dentro do cateter
● Checar o pulso dos pacientes com cateter femoral.
● Lavar o cateter com soro fisiológico antes de heparinizar
● Instalar a heparina conforme o protocolo ou a prescrição
● O curativo só pode ser trocado pela equipe de diálise
● Observar sinais de infecção ( dor,rubor, calor, secreção)
● Colher material para cultura em caso de infecção
● Não utilizar o cateter para infundir qualquer substância ( medicamentos, soro).

Curativo - Clorexidina, gaze esparadrapo ou filme transparente.

Dialisadores
Os dialisadores consistem em dois compartimentos divididos por uma membrana
semipermeável. Em um dos compartimentos flui o sangue, enquanto no outro, em
contracorrente, passa a solução de diálise.

Através da membrana, ocorre às trocas entre o sangue e o banho de diálise propiciadas

pela diferença de concentração e de pressão entre os dois compartimentos.

Anticoagulação
É utilizado em hemodiálise para impedir que o sangue do paciente coagula ao entrar em
contato com circuito extracorpóreo. Usa-se heparina . Heparina anticoagula o paciente
inteiro podendo causar diagnóstico de hemorragias.
Devemos ter cuidados com traumas, e investigar urina e fezes se há presença de sangue.
Lavar o sistema com soro fisiológico para evitar coagulação

Fazer cálculo de heparina

Intercorrências em HEMODIÁLISE
As complicações mais comuns durante a sessão de hemodiálise são
● Hipotensão
● Cãibras
● Náuseas
● Vômitos
● Cefaleia
● Febre
● Calafrios

Para prevenir a hipotensão e as cãibras

Aferir a pressão arterial ( Antes,durante,depois) ou de hora em hora
Estimada do peso seco
Presença ou ausência de edema
Coleta da história inter dialítica.

● Hipovolemia

● Hipervolemia

● constipação

Náuseas e vômitos, normalmente, são decorrentes de episódios de hipotensão ( no máximo

2 kilos ) 500ml de urina acima da eliminação.

Febre e calafrios durante a diálise - podem estar relacionado a infecção por equipamento
contaminado.

Diálise peritoneal
A diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) é um método de diálise que usa o
peritônio como membrana semipermeável para depuração de toxinas urêmicas.
A membrana peritoneal, funcionando como um equivalente natural do capilar de
hemodiálise, regula a troca de água e solutos entre os capilares do interstício peritoneal e o
líquido de diálise infundido na cavidade peritoneal.

O peritônio - é uma membrana que recobre as vísceras abdominais.

Cateter para DP
A implantação é feita pelo cirurgião

Pequeno flush
Drenagem
Enchimento

Complicações -
Infecciosas - principais causas de insucesso ( peritonite )
Mecânicas - posicionamento de cateter

Metabólicas -

Peritonite - É a mais comum das complicações infecciosas. O diagnóstico é feito a partir

dos dados clínicos de dor abdominal, líquido turvo, contagem de células do dialisador,
acima de 100 leucócitos. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes são febre,
calafrios, mal estar, leucocitose e irritação peritoneal.

Contaminação do peritônio
Contra indicação - casas sem saneamento básico ou que não tem condições de tratar o
paciente.