Este documento é um pedido de reembolso de R$3.080 por sessões de terapia ocupacional para tratamento de TEA. Contém informações sobre o paciente, os procedimentos realizados, recibos e documentos médicos anexados para comprovar o atendimento e solicitar a devolução dos valores gastos fora da rede credenciada da operadora de saúde, uma vez que na área de cobertura não havia profissional qualificado para o método específico de tratamento.
Este documento é um pedido de reembolso de R$3.080 por sessões de terapia ocupacional para tratamento de TEA. Contém informações sobre o paciente, os procedimentos realizados, recibos e documentos médicos anexados para comprovar o atendimento e solicitar a devolução dos valores gastos fora da rede credenciada da operadora de saúde, uma vez que na área de cobertura não havia profissional qualificado para o método específico de tratamento.
Este documento é um pedido de reembolso de R$3.080 por sessões de terapia ocupacional para tratamento de TEA. Contém informações sobre o paciente, os procedimentos realizados, recibos e documentos médicos anexados para comprovar o atendimento e solicitar a devolução dos valores gastos fora da rede credenciada da operadora de saúde, uma vez que na área de cobertura não havia profissional qualificado para o método específico de tratamento.
Este documento é um pedido de reembolso de R$3.080 por sessões de terapia ocupacional para tratamento de TEA. Contém informações sobre o paciente, os procedimentos realizados, recibos e documentos médicos anexados para comprovar o atendimento e solicitar a devolução dos valores gastos fora da rede credenciada da operadora de saúde, uma vez que na área de cobertura não havia profissional qualificado para o método específico de tratamento.
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REQUERIMENTO DE REEMBOLSO
Identificação do Titular/Responsável do plano de saúde:
Nome do Titular/Responsável: Adriana Lisboa Pereira de Assuncao Código do Beneficiário: 0003/ 2207552100018 Endereço completo: Rua Isabel Ruiz Vidal Nº: 70 Bairro: Residencial Nova Agua Branca ll Cidade: Piracicaba Estado: SP CEP: 13426-321 Telefone fixo para Contato com o Titular: Não há Telefone Celular: 19 99465-5885 E-mail do Titular: adriana.lispera@yahoo.com.br
Dados do Beneficiário atendido:
Código do Beneficiário: 003/ 2207552100018 Nome do Beneficiário atendido: Benício Lisboa de Assuncao Procedimento: Sessões de Terapia ocupacional método DIR-Floortime para tratamento TEA. ( 16 ) Consulta: R$ 180,00 dez e janeiro cada sessão; R$ 200,00 fev, mar e abril, valor ajustado de cada sessão. ( ) Exame(s): R$ ( ) Tratamento ambulatorial: R$ ( ) Internação: R$ Valor total despendido: R$ 3.080,00
DADOS BANCÁRIO PARA DEPOSITO
Nome do titular da conta: Adriana Lisboa Pereira de Assuncao CPF: 05207850709 Telefone: (19) 99465-5885 Grau de Parentesco: Mãe Banco (NOME POR EXTENSO): Santander Agência: 3885 Conta: 01092750-4 C/C ( x ) ou C/P ( )
Instruções para reembolso:
Gentileza preencher o questionamento abaixo, caso esteja faltando alguma informação não será aberto o reembolso.
a) Terá direito ao reembolso em caso de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela UNIMED de Piracicaba no limite dos procedimentos cobertos pelo plano e comprovada a inexistência de rede credenciada para o procedimento na região. *Especialidade do atendimento realizado? Atendimento Terapeuta Ocupacional para criança com TEA pelo método DIR-Floortime.
*Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba? Foi realizada busca na rede credenciada e não há profissionais que atendam neste método. Essas sessões foram realizadas antes do retorno da Unimed Piracicaba, sobre análise da minha solicitação. Paciente com laudo de diagnostico, mas a Unimed pediu que passasse por uma profissional que foi indicada para atualização do laudo (Dra Maria Suzana) laudo anterior e esse recente seguem em anexo ao e-mail, juntamente com os recibos.
b) Os recibos devem obrigatoriamente identificar (de forma legível) o carimbo do médico assistente, contendo nome, código regulador (CRM/CRP/CRF ou outros), nº do CPF ou CNPJ (no caso de Pessoa Jurídica), o código do procedimento efetuado pela tabela vigente e data de atendimento; Nota: O recibo deverá ser em papel timbrado do médico ou no próprio receituário, não sendo aceito recibo comprado em papelaria.
c) Nos casos de exames/tratamentos, favor anexar a cópia do pedido médico, bem como o relatório do médico executante válido na data de emissão do recibo; * Tem pedido médico/encaminhamento? Sim (anexar ao e-mail)- Anexado *Nos recibos, constar as datas em que houve os atendimentos (anexar ao e-mail). Anexado
Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba?
Foi realizada busca na rede credenciada e não há profissionais que atendam neste método. Essas sessões foram realizadas antes do retorno da Unimed Piracicaba, sobre análise da minha solicitação. Paciente com laudo de diagnostico, mas a Unimed pediu que passasse por uma profissional que foi indicada para atualização do laudo (Dra Maria Suzana) laudo anterior e esse recente seguem em anexo ao e-mail, juntamente com os recibos.
d) Nos casos de procedimentos realizados em Clínicas, Laboratórios e Internações Hospitalares, apresentar relatório médico com a codificação do procedimento, CID informando o tempo de evolução da patologia, além do documento contendo a discriminação dos valores de taxas, materiais e medicamentos utilizados, bem como, nota fiscal ou recibos originais com o CNPJ; * Tem pedido médico/encaminhamento? (anexar ao e-mail)- *Nos recibos, constar as datas em que houve os atendimentos (anexar ao e-mail).
*Qual o motivo de procurar atendimento fora da área de Ação/Rede Credenciada a Unimed Piracicaba?
*Documentos contendo a discriminação dos valores e taxas, materiais e medicamentos utilizados (despesas hospitalares). Anexar ao e-mail. e) Nos casos de tratamentos por sessão devem constar no recibo as datas em que as mesmas foram realizadas. No caso de Fisioterapia a cada 20 sessões, deverá ser enviado o laudo médico; f) Nos casos de tratamento seriado, anexar o relatório de encaminhamento médico: datado, assinado e carimbado e o relatório do profissional responsável pelo tratamento também datado, assinado, carimbado e com as datas das sessões realizadas. OBS.: Os relatórios têm validade de 3 meses, e persistindo o tratamento será necessário apresentar novo relatório médico para acompanhar a evolução do tratamento. Nota: Tratamento seriado é o que demanda mais de uma sessão por procedimento como Sessões de Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Acupuntura, Escleroterapia etc. g) Em caso de remoção (transporte com ambulância) o documento de cobrança deve constar: itinerários, km rodado, hora de parada e se utilizou ambulância com UTI; h) Na ausência de documentos obrigatórios a Unimed Piracicaba fará a finalização do processo de Reembolso para sua regularização, sob pena de abertura de novo protocolo. i) O presente Requerimento e os documentos apresentados serão analisados pelo Setor de Auditoria Médica e, em caso de deferimento, o reembolso ocorrerá em até 30 dias, contados da data de entrega do(s) recibo(s) à Unimed Piracicaba. Para solicitações de Reembolso de OPME e Cirurgia de Ortopedia, apresentar Nota Fiscal e Imagens (RX/ TOMOGRAFIA/ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ) NOTA: o reembolso ocorre em conformidade com as cláusulas contratuais previstas no Contrato de Plano de Saúde firmado entre as partes, ou seja, com base nos valores remunerados pelo(s) evento(s) junto à sua Rede Contratada/Credenciada da Operadora.
Prescreve-se o direito ao reembolso se decorridos 12 meses entre a data do atendimento e a formalização do presente Requerimento instruído com todos os documentos acima, conforme previsão do contrato.
Declaro que li e estou ciente das condições e informações acima prestadas,
Piracicaba, __29_/_05_/_2023_
--------------------------------------------------- Assinatura do Beneficiário/Responsável Legal CPF nº 05207850709
Valor financeiro como marcador: proposta de roteiro para auxiliar o gestor no monitoramento do faturamento nos setores de urgência/emergência e internação no SUS
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