ANEXO XVII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022 PERFIL

PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS
1 - CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO 2 - Nome Empresarial 3 - CNAE
11.111.111/0001-20 FELISBERTA DE MORAES 4520-0/01
4 - Nome do Trabalhador 5 - BR/PDH 6 - CPF
TÚLIO FRANZONI NÃO APLICÁVEL 380.139.169-11
7 - Data
8 - Sexo (F/M) 9 - Matrícula do Trabalhador no eSocial 10 - Data de Admissão 11 - Regime Revezamento
de
Nasciment M 1827 04/03/1998 NÃO SE APLICA
o
14/10/195
3
12 - CAT REGISTRADA
12.1 - Data do Registro 12.2 - Número da CAT 12.1 - Data do Registro 12.2 - Número da CAT

13 - LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
13.2 -
13.1 - Período CNPJ/CEI/ 13.3 - Setor 13.4 - Cargo 13.5 - Função 13.6 - CBO 13.7 - Código GFIP/eSocial
CAEPF/CN
O
04/03/1998 11.111.111/0001-20 OFICINA MECÂNICO N/A 9144-05 00
até a presente data
14 - PROFISSIOGRAFIA
14.1 - Período 14.2 - Descrição das Atividades
04/ 03/ 1998 até a presente data Elaboram planos de manutenção; realizam manutenções de motores, sistemas e partes de veículos automotores. Substituem peças,
/_ /_ reparam e testam desempenho de componentes e sistemas de veículos. Trabalham em conformidade com normas e procedimentos
técnicos, de qualidade, de segurança e de preservação do meio ambiente.
REGISTROS AMBIENTAIS
15 - EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS
15.6 15.7
15.3 - 15.4 - 15.5 - 15.8
15. - - 15.9 - Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-01 do MTP pelos
15.1 - Período Fator Intensidade/ Técnic - CA
2- EPC EPI EPIs informados (*)
de Concentraçã a EPI
Tip Efic Efic
Risco o Utiliza
o az az
da
(S/ (S/
N) N)
Condição de Prazo Periodicidad
Medida Higienizaç
Funciona- de e da Troca
de ão do EPI
mento do Valida do EPI
Proteçã
EPI de do
o
EPI
04/ 03/ 1998 até a Físic Ruído Habitual Dosimetr N S Protet Não Sim Sim Sim Sim
presente data o intermitente ia or
de 80 a 89 auricul
dB (A) ar
11021
04/ 03/ 1998 até a Quími Óleos N/A Avaliaç S Creme
co minera ão do de
presente data
is local de - proteç
trabalho ão
4114
Ergo- Postur Habitual Avaliaç N
04/ 03/ 1998 até a
presente data nômic a intermitente ão do - -
os inade- local de
quada trabalho
*Legenda do item 15.9:
Medida de Proteção:Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo Equipamento
de Proteção Individual - EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial?
Condição de Funcionamento do EPI: Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do
fabricante, ajustada às condições?
Prazo de Validade do EPI:Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação - CA do MTP?
Periocidade da Troca do EPI:Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usuário em época própria?
Higienização do EPI:Foi observada a higienização?

16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3 - Registro Conselho
16.1 - Período 16.2 - CPF 16.4 - Nome do profissional legalmente habilitado
de Classe
05/ 01/ 1998 a 491.240.270-22 060.3456-17-0 Lorisléia Guatemala
05 /01/ 1999
05/01/1999 a 578.131.072-33 060.3456-17-1 Clóvis Dóstia
05/01/2000
RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
Declaramos, para todos fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações
ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de
falsificação de documento público, nos termos do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos
da Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando
exigida pelos órgãos públicos competentes.
17 - Data da Emissão do PPP 18 - Representante Legal da Empresa
/ /_ 18.1 - CPF do Representante Legal 18.2 - Nome do Representante Legal

_
(Carimbo da Empresa)
(Assinatura física ou eletrônica)
OBSERVAÇÕES