Paolla Dorneles M.E.D.

2020

Arboviroses
Dengue, Chikungunya e Zika

-
Definição: Viroses transmitidas por artrópodes Índice de Breteau (IB): avaliação da densidade lar vária
de Aedes aegypti; calculado pela relação entre
Vetor: Aedes aegypti recipientes positivos e o número de imóveis
pesquisaddosx100
< 1: Tolerável
Incubação: 3 a 15 dias 1 a 3,9: Situação de alerta
> 4: Risco de Surto

Agente etiológico
Flavivírus RNA
Outro possível transmissor: Aedes albopictus (não associado ao BR)
Sorotipos
DEN 1/2/3/4 (e 5 – não tem no Brasil)

Infecção sequencial: ↑ risco de formas graves

INCUBAÇÃO DE 4 A 10 DIAS
Manifestações Clínicas
Amplo Espectro

Caso Suspeito de Dengue Dengue com Sinais de Alarme Dengue Grave

Definição: Febre (até 7 dias) + ≥ 2: Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal
de alarme: de gravidade:
- Mialgia intensa (“febre quebra-ossos”) Sepse Viral Vasos sanguíneos + Plaquetas
- Dor retro-orbital - Extravasamento Plasmático Grave
- Artralgia - Extravasamento Plasmático (Choque) – 3 P
- Exantema (2°-4° dias) 1. Aumento do Hematócrito PA / Pressão Convergente (PAs e
- Petéquias (espontâneo ou prova do laço) 2. Lipotímia (hipotensão postural) PAd < 20mmHg)
- Vômitos 3. Ascite, Derrame Pleural e Pericárdico Pulso: fino e rápido
- Leucopenia Periferia: TEC >2 seg , Extremidades
- Disfunção Orgânica Leve frias
Melhora da febre: 3° e 4° dias .. mas é após 4. Dor abdominal contínua / à palpação
48h depois da melhora da febre que é o 5. Vômitos persistentes - Disfunção Orgânica Grave
momento de maior vulnerabilidade 6. Hepatomegalia > 2cm RCD Encefalite
7. Letargia (irritabilidade – alô, PED) Miocardite
Hepatite
- Plaquetopenia
8. Sangramento de mucosas - Sangramento Grave
Hemorragia digestiva / SNC
 Diagnóstico Notificar caso suspeito / Notificação imediata em casos de óbito
Viremia (até 5° dia)

- Isolamento Viral Padrão Ouro

- Antígeno NS1 (melhor até o 3° dia)

Após soroconversão (a partir do 6° dia)

- Sorologia: ELISA IgM Pode haver sorologia cruzada com zika

Elevado de 30 a 90 dias

Quando Solicitar?
- Epidemia: Grupos C e D

- Sem epidemia: Todos

Dengue na Pediatria
- Quadro pode ser inespecífico (adinamia, sonolência, recusa alimentar)
- Quadro grave pode ser a manifestação inicial
- Tratamento: seguindo a classificação
Grupo A
Sempre fazer! <10kg: 130ml/kg/dia
10 a 20 kg: 100 ml/kg/dia
Não é diagnóstico! > 20kg: 80ml/kg/dia
Grupo B
Objetivo Igual no adulto; Lactentes sempre são no mínimo grupo B
Avaliar o risco de agravamento Grupo C
Expansão 10ml/kg na 1° hora + 10ml/kg na segunda hora
Como fazer Grupo D
1. Média da PA (PAs + PAd)/2 20ml/kg em até 20 minutos
2. Insuflar até a PA média e deixar por 5 minutos no adulto e por 3 minutos na criança
3. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado na aérea onde tem mais petéquias

Positiva se: ≥ 10 em criança e ≥ 20 no adulto

Conduta Solicitar hemograma e albumina

Internação em casos de: grupo C e D, recusa de alimentos e líquidos, comprometimento respiratório,
- Sintomáticos: Não prescrever AINES/AAS impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade, comorbidades descompensadas

- Suporte

A B C D
Sangramento de pele (laço)
Não é B, C, D Risco Social Alarme Gravidade
Comorbidade/ Gestante
Ambulatório Observação Enfermaria Terapia Intensiva
60 mL/kg/dia VO = Grupo A 20 mL/kg IV em 2 horas 20 mL/kg IV em 20 minutos

ott
(1/3 salina + 2/3 liquído) Fazer Hemograma Até 3x Até 3x
1/3 em4-6hAté 48h afebril Rx Tórax e Usg ABD, Albumina e TGO/
TGP Melhorou: Melhorou:
Alarme: Hematócrito Ok: Grupo A 25 mL/kg em 6 horas Grupo C
Retornar Depois: 25 ml/kh em 8 h (1/3 SF e 2/3
com SG)
Hematócrito ↑: Grupo C Não melhorou: Não melhorou:
Grupo D Noradrenalina / Albumina

Critérios de Alta Hospitalar

- estabilização hemodinâmica por 48h
- ausência de febre por 48h
- melhora visível do quadro clínico
- hematócrito normal e estável por 24h
- plaquetas em elevação e acima de 50 mil
 Agente Etiológico Mesma ficha de notificação da dengue Diagnóstico diferencial com a febre de Mayaro -
Não tem reação cruzada com os de dengue basicamente os mesmos sintomas
Alphavirus Náo tem FR positivo - mesma família
- vetor Haemagogus (FA)
Família Togaviridae - pode gerar artralgia persistente
Clínica e Conduta - reação cruzada com CHIKV
- notificação imediata

Fase Clínica Conduta

Aguda “Febre dos que se torcem”
3-10 dias Febre + Quadro ARTICULAR Repouso + Analgesia
Poliartrite simétrica distal Refratários: Opioides
1° semana: Sorologia + PCR
Subaguda
Até 3 meses Retorno dos sintomas articulares Associar: AINES/ Corticoide

Crônica Deformidade articular Hidroxicloroquina

>3 meses >45 anos, Mulher, Artropatia prévia Metotrexato
Tem que movimentar a articulação

Dengue Chikungunya Zika

Febre Alta >38 ° C Ausente ou Baixa (Até 38 °C)
Rash Menos frequentes Mais frequente
2° e 4° dias 1° e 2° dias
Dica Mialgia e dor retro-orbitária Dor/ Inflamação articular Rash + Conjuntivite não purulenta
Prova Mais Letal Fase Crônica Sd. Guillain-Barré
Choque Semelhante à AR Transmissão sexual e vertical
Aguardar para engravidar 6 meses se homem
infectado e 8 semanas se for a mulher
Risco de sorologia cruzada com a dengue

Agente Etioógico
Flavivírus (RNA)
Hepatite C também é Flavivirus - estão experimentando as mesmas drogas
Ciclo Silvestre
Vetor/Reservatório: Haemagogus e Sabethes

Hospedeiro: Macaco (epizootias epidemia nos macacos)

Homem é hospedeiro acidental

Ciclo Urbano
Vetor: Aedes aegypti

Hospedeiro: Humano

No Brasil desde 1942 não existe febre amarela urbana (pois desde essa época não encontra esse vírus o Aedes)
 Manifestações Clínicas
Incubação: 3 a 6 dias

- Leve (90%): Febre + “Dicas”

Sinal de Faget ; Ecoturismo;

- Grave (10%): Lesão FÍGADO + RIM

50% de letalidade
Diátese hemorrágica: síntese hepática diminuída de vitamina K + lesão endotelial + CIVD + plaquetopenia
: Icterícia + Hematêmese + Oligúria
As alterações laboratoriais associadas à maior gravidade são : níveis
↑BD / Transaminases: AST > ALT (pela lesão do rim) séricos de transaminases elevadas e ureia e creatinina elevadas
Aqui as transaminases estão altas, na leptospirose não A lesão hepática é por hepatite
Diagnóstico Notificação compulsória
Até 5° dia:

- Isolamento Viral

≥6° dia:

- ELISA IgM
PRNT é a técnica padrão para avaliação de resposta à vacina antiamarílica
Conduta
Suporte Prevenção: Vacina

Agente Etiológico
Leptospira interrogans (espiroqueta) Incubação 1 a 30 dias

Rservatório
Ratos, Camundongos

Transmissão
Enchente, Esgoto

Contato mais prolongado

Manifestações Clínicas
Vasculite Infecciosa Principais órgãos acometidos: Rim e Figado
Principal alvo: Endotélio capilar
Leve (anictérica)

- Febre

- Sufusão conjuntival

- Dor nas panturrilhas

Grave (Ictero-Hemorrágica: Doença de Weil )

- Lesão Pulmonar + Lesão Renal + Hemorrágicos Causa mais comum de óbito é hemorragia pulmonar maciça

+
Hemorragia Alveolar ; Lesão Renal Aguda ( K ) ; Icterícia Rubínica (↑BD, FA e GGT)
NIA - TCP BILIRRUBINA DIRETA
Não oligúrica Tipo uma colestase
 Diagnóstico
Inespecífico

- ↑CPK/ Plaquetas

Específico

- Microaglutinação (padrão-ouro) A partir da segunda semana de doença

Tratamento
Formas Graves: Também faz reação de Jarisch-Herxheimer

- Penicilina cristalina (escolha) 1,5 milhões UI, IV, 6/6 h

- Ceftriaxone (alternativa)

- Hemodiálise

Formas Leves:

- Doxiciclina 100 mg VO 12/12h

Agente Etiológico
Plasmodium vivax (+ comum) Terçã

Plasmodium falciparum (+grave) Terçã

Plasmodium malarie (+raro) Quartã

Não existe transmissão autóctone pela P. ovale no Brasil
Vetor
Anopheles darlingi Carapanã, Muriçoca, Sovela, Mosquito prego, Bicuda

Ciclo Evolutivo
2 etapas: Hepática e Eritrocitária

Principal alvo: Hemácia

Forma hipnozoíta: P. vivax (latente) Ovale também

Manifestações Clínicas
- Febre em crises + Anemia hemolítica (Icterícia com ↑BI)
Traço falcêmico e Talassemia: quadros mais leves
- Dica: Região Norte

Diagnóstico
Vivax: hemácias com volume aumentado
Gota Espessa: Exame de escolha (Regiões Endêmicas) Falciparum: gametócitos tem forma alongada,
Se exame negativo: repetir em 24h múltiplos trofozoítas na mesma hemácia
Teste Rápido: Regiões não endêmicas Malarie: esquizonte em formato de faixa equatorial

Tratamento
Se for por transfusão não precisa de Primaquina
- P. vivax: Cloroquina (formas circulantes) + Primaquina (mata hipnozoíta e é contraindicada na gestação) E também em < 3 meses

- P. falciparum: Artemeter + Lumefatrina

Falciparum acomete hemácias de todas as idades
- Quadro grave (qualquer espécie): ArtesunATO + Clindamicina

Controle de Cura com a Lâmina de Verificação de Cura (LVC):

- falciparum: 3, 7, 14, 21, 28, 42
- vivax ou misto: 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63
 Febre Amarela Leptospirose Malária
Sinal de Faget Sufusão Conjuntival Febre em crises
Dicas Ecoturismo Enchente Região amazônica
Hemograma Leucopenia Leucocitose Anemia
↑Bilirrubina Bilirrubina Direta Bilirrubina Indireta
Bioquímica ↑TGO e TGP ↑FA e GGT ↑LDH

“Febre Negra” Endemia em franca expansão geográfica

Notificação compulsória semanal
Agente Etiológico
Leishmania chagasi

Vetor
Lutzomyia longipalpis Mosquito palha ou Birigui

Reservatório
Cães (urbanização) Coleira de deltametrina a 4% para proteção individual dos cães

Manifestações Clínicas Incubação de 10 dias a 24 meses, média de 2 a 6 meses

Baixa patogenicidade: a maioria não adoece
Pacientes com infecção inaparente: não notificar e não tratar
Resposta Celular:

Febre Arrastada
Hepatoesplenomegalia Fibrose de Rogers
Pancitopenia
“Febre por um tempão, com um bação e pancitopenia”

↑ Resposta humoral:

↑Globulina policlonal Hipergamaglobulinemia

Hipoalbuminemia

Diagnóstico
1) Parasitológico (formas amastigotas)
a. Aspirado de MO: Sensibilidade 70%; Preferencial
b. Punção Esplênica: Sensibilidade 95%; Risco de sangramento
2) Sorológico
a. Teste Rápido, IFI, rK39
3) Reação de Montenegro Positivo se maior que 5mm
a. Avalia imunidade celular competente Espera-se um Montenegro negativo e que com o tratamento ela positive

Tratamento
Escolha: Glucantime (antimonial pentavalente) Se interrompe por até 7 dias,
retoma até completar 20 dias
Causa alargamento do intervalo QT Predispõe a Torsades

Mais efetiva/Alternativa: Anfotericina B lipossomal

Gestantes e Graves; Insuficiências / Imunodeprimidos; Idade <1 ano e > 50 anos; Intolerantes; Desnutrição
Escore de gravidade clínica > 4 e clinicalaboratorial > 6, inter valo QTc > 450 ms ou usando drogas que alterem o QT, HIV e demais
Seguimento: 3, 6 e 12 meses imunossuprimidos , Hiperssessibilidade
hantavirose

infiltrado pulmonar
com
disfunção miocárdica

| África Ásia europa argentina

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incubação 3 a 15 dias se +
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Gestantes: cloranfenicol

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