Atenção Domiciliar

INTRODUÇÃO E IMPORTÂNCIA

★ Conceito de Atenção Domiciliar demarcado pela Portaria nº 2.527 de outubro de 2011:

“modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e
tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às Redes de Atenção à Saúde”

- Modalidade de atenção “substitutiva ou complementar”: pode tanto substituir o cuidado prestado

em outro ponto da Rede de Atenção à Saúde, a exemplo do hospital, como complementar os cuidados
iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das Unidades Básicas de Saúde e do próprio hospital.

- Ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde: objetos e finalidades para as

equipes que cuidam dos pacientes no domicílio, não focando somente na assistência, mas também em
aspectos de prevenção, promoção e reabilitação, utilizando, para isso, estratégias para a educação em
saúde e tendo como uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador
e familiares;

- Continuidade do cuidado: possibilita que não existam rupturas no cuidado prestado ao paciente ao
potencializar a construção de “pontes” entre os pontos de atenção e a pessoa, em seu próprio domicílio;

- Integrada às Redes de Atenção à Saúde: o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) deve ter
estabelecido e pactuado fluxos e protocolos com o conjunto dos pontos de atenção dessa rede. É uma
forma de otimização dos recursos

Um dos eixos centrais da AD é a “desospitalização”.

Proporciona celeridade no processo de alta hospitalar com cuidado continuado no domicílio;
minimiza intercorrências clínicas, a partir da manutenção de cuidado sistemático das equipes de
atenção domiciliar;
diminui os riscos de infecções hospitalares por longo tempo de permanência de pacientes no
ambiente hospitalar, em especial, os idosos;
oferece suporte emocional necessário para pacientes em estado grave ou terminal e familiares;
institui o papel do cuidador, que pode ser um parente, um vizinho, ou qualquer pessoa com vínculo
emocional com o paciente e que se responsabilize pelo cuidado junto aos profissionais de saúde;
e propõe autonomia para o paciente no cuidado fora do hospital.

HISTÓRICO DA ATENÇÃO DOMICILIAR E MARCO NORMATIVO BRASILEIRO

Segundo relatos históricos, os cuidados em saúde realizados no domicílio já são descritos no Egito
Antigo e também na Grécia (em relatos de Asképlios e Hipócrates).
Na Europa, no final do século XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatórios, já se praticava
a atenção no domicílio como modalidade de cuidado.
Com o advento da medicina científica, no século XIX, iniciou-se o processo de transformação do sujeito
em paciente, tendo o hospital como o local que contribuía para a neutralização das perturbações
externas.
Com a crise do modelo médico hegemônico liberal e de novas necessidades decorrentes do
envelhecimento populacional e da transição epidemiológica, as “demandas por melhor qualidade da
atenção, por cuidados integrais e contínuos têm fortalecido práticas anti-hegemônicas e na formulação de
novas estratégias e mecanismos para o cuidado em saúde”.

Dessa forma, a atenção domiciliar surge como alternativa ao cuidado hospitalar, provocando a
possibilidade de retomar o domicílio como espaço para produção de cuidado e despontando como
um “dispositivo para a produção de desinstitucionalização do cuidado e novos arranjos tecnológicos do
trabalho em saúde” e trazendo grande potencial de inovação.

A atenção domiciliar como extensão do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para
“descongestionar” os hospitais. A partir de então, as experiências desse tipo multiplicaram-se na
América do Norte e Europa.

No Brasil, a atenção no domicílio contou inicialmente com os médicos de Família, os profissionais legais
de medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando assistência humanizada e
de qualidade. Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira.

O Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado

ao Ministério do Trabalho, foi a primeira experiência de atendimento domiciliar brasileira
organizada como um serviço.
No entanto, a atenção domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor público com
o Serviço de Assistência Domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo
(HSPE), que funciona desde 1963.
Segundo Silva et al. (2010), os serviços de atenção domiciliar surgiram na década de 1960 e têm se
expandido no País com maior força a partir da década de 1990.

Do ponto de vista normativo, têm-se a publicação da Portaria nº 2.416, em 1998, que estabelece
requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar
no SUS.
Na década de 2000, no Brasil, existiam diversas experiências e projetos direcionados para a
atenção no âmbito do domicílio, com variadas características e modelos de atenção,
destacando-se, sob o aspecto normativo, o programa de Atenção Domiciliar Terapêutica para Aids
(ADT-Aids) e o programa direcionado à atenção dos idosos, que contam com portarias
específicas.
No entanto, a maioria das experiências brasileiras em atenção domiciliar, nessa época, foram
iniciativas das secretarias municipais de saúde ou de hospitais, nos três níveis de governo, e não
contavam com políticas de incentivo ou regulamentação de financiamento.

Em 2002, foi estabelecida a Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002 – DOU de 16/4/2002. Essa lei
acrescenta capítulo e artigo na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de
serviços correspondentes, e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no SUS.
Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a Portaria SAS/MS n° 249, estabelecendo a assistência
domiciliar como modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referência em
Assistência à Saúde do Idoso.
Em 4 de setembro de 2001, foi instituída a Portaria GM/MS n° 1.531 para propiciar aos pacientes
portadores de distrofia muscular progressiva o uso de ventilação mecânica não invasiva em
domicílio, sob os cuidados de equipes específicas para tal, financiadas pelo SUS. Como os
beneficiados eram apenas os portadores dessa patologia, em junho de 2008, por meio da Portaria
GM/MS nº 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n° 370, de julho de 2008, o MS ampliou o rol das
patologias elegíveis para cadastramento no programa, porém de forma ainda insuficiente para a
demanda, pois persiste restrito a doenças neuromusculares (vide listagem completa na respectiva
Portaria SAS nº 370/2008), e excluiu causas frequentes de insuficiência respiratória permanente, como o
trauma raquimedular.
Em 2006, foi lançada a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (RDCANVISA) nº 11, datada de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o regulamento
técnico de funcionamento dos serviços que prestam atenção domiciliar. A estruturação dos
Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) deve se dar com base às orientações dessa resolução. Em outubro
de 2006, o Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria n° 2.529, que institui, no âmbito do SUS, a
internação domiciliar como um conjunto de atividades prestadas no domicílio a pessoas
clinicamente estáveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais,
mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para esse fim.

• Estabelece que a organização dos SAD deve ser realizada a partir de uma base territorial com
uma população adscrita de 100 mil pessoas. Assim, qualquer usuário que venha a se beneficiar de
atenção domiciliar terá uma equipe de atenção domiciliar de referência, não precisando estar,
necessariamente, internado num hospital que possua serviço de internação domiciliar para se beneficiar
dessa modalidade de cuidado;
• Amplia o número de municípios elegíveis à proposta na medida em que propõe o recorte populacional
para aqueles que tenham população acima de 40.000 habitantes;
• Fortalece o conceito de que a AD integra uma Rede de Atenção à Saúde, contribuindo para a
continuidade do cuidado e a integralidade da atenção.

Representando um marco e um compromisso de que a atenção domiciliar é uma prioridade, o governo

federal lançou o programa Melhor em Casa no dia 8 de novembro de 2011. No contexto do lançamento
desse programa, foi publicada a Portaria Interministerial (Ministério da Saúde e o Ministério de Minas e
Energia) n° 630, de 8 de novembro de 2011. Essa portaria institui o benefício Tarifa Social de Energia
Elétrica – TSEE, na qual a unidade consumidora habitada por família inscrita no Cadastro Único para
Programas Sociais do Governo Federal – CadÚnico, com renda mensal de até três salários mínimos, que
tenha entre os seus membros portador de doença ou com deficiência cujo tratamento necessite de uso
continuado de equipamentos, aparelhos ou instrumentos que demandem consumo de energia elétrica,
terá redução ou até isenção de tarifa de energia elétrica baseada no consumo mensal dos equipamentos.

DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO DOMICILIAR NA ATENÇÃO BÁSICA

A Portaria GM/MS nº 2.527, de 27 de outubro de 2011, classifica como modalidade AD1 de atenção
domiciliar, isto é, aquela que, pelas características do paciente (gravidade e equipamentos de que
necessita), deve ser realizada pela atenção básica (equipes de atenção básica – eAB e Núcleos de
Apoio à Saúde da Família – NASF), com apoio eventual dos demais pontos de atenção, inclusive, os
Serviços de Atenção Domiciliar (compostos por equipes especializadas – EMAD e EMAP – cujo
público-alvo é somente os pacientes em AD).
Contempla as seguintes características:
• Ações sistematizadas, articuladas e regulares;
• Pauta-se na integralidade das ações de promoção, recuperação e reabilitação em saúde;
• Destina-se a responder às necessidades de saúde da população com perdas funcionais e
dependência para a realização das atividades da vida diária;
• Desenvolve-se por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de tecnologias de alta complexidade
(conhecimento) e baixa densidade (equipamento).

Na atenção domiciliar, a equipe deve respeitar o espaço da familiar, ser capaz de preservar os laços
afetivos das pessoas e fortalecer a autoestima, ajudando a construir ambientes mais favoráveis à
recuperação da saúde. Essa assistência prestada no ambiente privado das relações sociais contribui
para a humanização da atenção à saúde por envolver as pessoas no processo de cuidado,
potencializando a participação ativa do sujeito no processo saúde-doença.

PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO DOMICILIAR

★ Abordagem Integral à Família

Abordagem integral à pessoa em seu contexto socioeconômico e cultural, dentro de uma visão
ética compromissada com o respeito e a individualidade. Assistir com integralidade inclui, entre outras
questões, conceber o homem como sujeito social capaz de traçar projetos próprios, intervindo
dinamicamente nos rumos do cotidiano. Assistir no domicílio é cuidar da saúde da família com
integralidade e dinamicidade, reconstruindo relações e significados.

★ Consentimento da Família, Participação do Usuário e Existência do Cuidador

A primeira condição para que ocorra a assistência domiciliar (AD) é o consentimento da família
para a existência do cuidador. Recomenda-se que toda família esteja ciente do processo de cuidar da
pessoa assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realização das atividades a serem
desenvolvidas. É de suma importância a formalização da assinatura do termo de consentimento
informado por parte da família e/ou do usuário (se consciente) ou de seu representante legal.

★ Trabalho em Equipe e Interdisciplinaridade

A interdisciplinaridade pressupõe, além das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da
prática de um profissional se reconstruir na prática do outro, transformando ambas na
intervenção do contexto em que estão inseridas.

★ Estímulo a Redes de Solidariedade

A participação do usuário em seu processo saúde–doença faz parte da conquista da saúde como
direito de cidadania. Trata-se, pois, de investir no empoderamento de sujeitos sociais,
potencializando a reordenação das relações de poder, tornando-as mais democráticas e
inclusivas. No âmbito de atuação local, a equipe de atenção básica deve identificar parcerias na
comunidade (seja com igrejas, associações de bairro, clubes, ONGs, entre outros) que viabilizem e
potencializem a assistência prestada no domicílio ao usuário/família.

O CUIDADOR

O cuidador é a pessoa que presta os cuidados diretamente, de maneira contínua e/ou regular,
podendo, ou não, ser alguém da família.
Na ausência da família, a equipe deverá localizar pessoas da comunidade para a realização do cuidado,
formando uma rede participativa no processo de cuidar.
As atribuições devem ser pactuadas entre equipe, família e cuidador, democratizando saberes,
poderes e responsabilidades.

A ele competem as seguintes atribuições:

• Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e
íntima;
• Estimular e ajudar na alimentação;
• Ajudar a sair da cama, mesa, cadeira e a voltar;
• Ajudar na locomoção e atividades físicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulações);
• Participar do tratamento diretamente observado (TDO);
• Fazer mudança de decúbito e massagem de conforto;
• Servir de elo entre o usuário, a família e a equipe de saúde;
• Administrar medicações, exceto em vias parenterais, conforme prescrição;
• Comunicar à equipe de saúde as intercorrências;
• Encaminhar solução quando do agravamento do quadro, conforme orientação da equipe;
• Dar suporte psicológico aos pacientes em AD.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DESLIGAMENTO NA ATENÇÃO DOMICILIAR

★ Caracterização da Modalidade AD1 de Atenção Domiciliar

Nesta modalidade, estarão os usuários que possuam problemas de saúde
controlados/compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária (não
podendo se deslocar até a unidade de saúde). Os idosos que moram sozinhos devem ter sua condição
avaliação pela equipe, considerando ser um relevante problema de saúde pública.

Essa modalidade tem as seguintes características:

• Permite maior espaçamento entre as visitas;
• Não necessita de procedimentos e técnicas de maior complexidade;
• Não necessita de atendimento médico frequente;
• Possui problemas de saúde controlados/compensados.

★ Inclusão
• Ter tido alta da AD2/AD3;
• Ter, no domicílio, infraestrutura física compatível com a realização da AD;
• Ter o consentimento informado do usuário (se consciente) e/ou de seu representante legal;
• Estar impossibilitado de se deslocar até o serviço de saúde;
• Necessitar de cuidados numa frequência de visitas e atividades de competência da atenção
básica;
• Não se enquadrar nos critérios de inclusão nas modalidades AD2 e AD3

★ Desligamento
• Mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe responsável pela área do
novo domicílio;
• Impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio;
• Não aceitação do acompanhamento;
• Recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde;
• Piora clínica que justifique AD2/AD3 ou internação hospitalar;
• Cura;
• Óbito.
Obs.: para desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar.

ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR NA ATENÇÃO BÁSICA

★ Processo de Trabalho em Equipe

O primeiro passo é a identificação dos pacientes elegíveis para a AD na territorialização.
O segundo passo é classificar a complexidade desses pacientes, identificando em qual modalidade
de AD se enquadram (AD1/AD2/AD3). Alguns pacientes se enquadrarão na modalidade AD1, sendo
possível identificar elegíveis para AD2 e até para AD3. Caso existam pacientes da AD2 e AD3, a equipe
de atenção básica deverá acionar a EMAD de sua área, caso exista, para elaboração compartilhada do
projeto terapêutico. Se não existir Serviço de Atenção Domiciliar no município, a equipe deverá elaborar o
projeto terapêutico, acionando o NASF e/ ou equipes dos serviços especializados, quando necessário,
para complementar o cuidado prestado.
O terceiro passo é elaborar um plano de cuidados/projeto terapêutico (ou Projeto Terapêutico
Singular – PTS, no caso de casos mais complexos) para cada paciente, contendo as condutas
propostas, os serviços ou equipamentos que precisam ser acionados, a periodicidade de visitas, a
previsão de tempo de permanência (geralmente os pacientes em AD1 são crônicos, tendo necessidade
de cuidados contínuos), o papel de cada membro da equipe e o profissional de referência
(responsável por coordenar as ações propostas para o paciente).

★ Pactuação com a Família

A atenção domiciliar pressupõe a participação ativa do usuário e familiares no processo de cuidar da
pessoa assistida. Para tanto, responsabilidades devem ser pactuadas entre todos os envolvidos para que
os objetivos terapêuticos sejam alcançados. Recomenda-se reunião prévia da equipe com todos os
membros da família envolvidos na assistência domiciliar para planejamento conjunto das ações a
serem desenvolvidas no domicílio. Essas reuniões devem acontecer periodicamente, para avaliações e
replanejamentos, enquanto durar a assistência domiciliar.

★ Planejamento das Ações em Equipe e Prescrição de Cuidados

Para que as atividades da atenção domiciliar atendam às necessidades do usuário/família, é necessário
que a equipe sistematize um planejamento de ações integrado, dinâmico, flexível e adaptável ao
domicílio.

★ Atribuições da Equipe de Saúde no Domicílio na Atenção Básica

• Respeitar os princípios da assistência domiciliar, buscando estratégias para aprimorá-los;
• Compreender o indivíduo como sujeito do processo de promoção, manutenção e recuperação de
sua saúde e visualizá-lo como agente corresponsável pelo processo de equilíbrio entre a relação
saúde–doença;
• Coordenar, participar e/ou nuclear grupos de educação para a saúde;
• Fornecer esclarecimentos e orientações à família;
• Monitorizar o estado de saúde do usuário, facilitando a comunicação entre família e equipe;
• Desenvolver grupos de suporte com os cuidadores;
• Realizar reuniões com usuário e família para planejamento e avaliação da AD;
• Otimizar a realização do plano assistencial;
• Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconômico e cultural em que a família se
insere;
• Garantir o registro no prontuário domiciliar e da família na unidade de saúde;
• Orientar a família sobre sinais de gravidade e condutas a serem adotadas;
• Dar apoio à família tanto para o desligamento após a alta da AD, quanto para o caso de óbito dos
usuários;
• Avaliar a condição e infraestrutura física do domicílio;
• Acompanhar o usuário conforme plano de assistência traçado pela equipe e família;
• Pactuar concordância da família para AD;
• Buscar garantir assistência integral, resolutiva e livre de danos ao usuário da AD;
• Trabalhar as relações familiares na busca pela harmonia, otimizando ações para um ambiente familiar
terapêutico;
• Solicitar avaliação da equipe de referência, após discussão de caso;
• Dar apoio emocional;
• Orientar cuidados de higiene geral com o corpo, alimentos, ambiente e água.
ATENÇÃO DOMICILIAR E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Com vistas a organizar um modelo que dê conta das necessidades de saúde da população brasileira,
tem-se, nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), estratégia para superar a fragmentação da gestão e da
atenção e assegurar ao usuário o conjunto de ações de saúde com efetividade, eficiência, segurança,
qualidade e equidade.

Integrando-se a Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) à Atenção Domiciliar, torna-se um

dispositivo potente na produção de cuidados efetivos por meio de práticas inovadoras em espaços não
convencionais (o domicílio), possibilitando, dessa forma, um olhar diferenciado sobre as necessidades
dos sujeitos.
Os diferentes níveis de atenção à saúde e serviços com variadas densidades tecnológicas integram-se
por meio de uma rede poliárquica, que se organiza por meio de um centro de comunicação que coordene
os fluxos, organização diferente ao modelo conceituado como hierarquizado e caracterizado por níveis de
complexidade.

Como exemplos de mecanismos de coordenação assistencial, podemos destacar:

• Definição de perfis assistenciais;
• Existência de protocolos clínicos definidos e linhas de cuidado;
• Uso de itinerários terapêuticos do paciente (análise do percurso terapêutico empreendido pelo
paciente);
• Matriciamento entre profissionais;
• Uso de ferramentas de gestão da clínica (gestão de casos, telemedicina e telessaúde, gestão de lista
de espera, entre outros);
• Registro eletrônico de saúde etc.

Com a criação do programa Melhor em Casa, representando uma priorização da atenção domiciliar
pelo governo federal e este sendo desenvolvido em parceria com Estados e municípios, essa
modalidade de atenção tem se deparado com um grande desafio: a integração da atenção domiciliar
com os outros pontos de atenção à saúde do sistema, especialmente com a atenção básica, na
perspectiva das RAS.

Resultados esperados com o programa: reorganização do fazer/cuidar, diminuição da sobrecarga

existente na rede básica e no hospital, melhora na eficiência e na eficácia do atendimento à saúde da
população. Além de redução do número de consultas, internações, riscos e custos, bem como promoção
da melhoria da qualidade de vida das pessoas.
ATENÇÃO DOMICILIAR E O CONCEITO DE TERRITÓRIO

Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), suas respectivas equipes multidisciplinares de atenção domiciliar
(EMAD) e equipes multidisciplinares de apoio (EMAP)

Cada equipe multidisciplinar de atenção domiciliar deverá ser responsável por todos os usuários que
necessitarem de cuidados no domicílio num território que abrange 100 mil habitantes. A equipe
multidisciplinar de atenção domiciliar de um município com população abaixo de 100 mil será referência
para todo o município, isto é, para a totalidade de sua população.

O processo de conhecimento do território pode ser construído com base nos seguintes eixos:
- Informação em saúde, que tem como objetivos: conhecer e caracterizar, a partir da coleta e da
produção de informações, o território usado e possibilitar um processo de apropriação sistemático e
permanente desse espaço geográfico pelos diferentes atores sociais envolvidos – gestores,
trabalhadores e usuários;
- Produção do cuidado à saúde, com o objetivo de utilizar a elaboração coletiva do conhecimento sobre
o território (equipamentos sociais, esportivos, educacionais etc.) como um disparador para a reflexão dos
processos de trabalho, pensado na sua dimensão micropolítica;
- Constituição das redes de cuidado, com a finalidade de compartilhar e construir redes de cuidado à
saúde nos territórios como um conjunto de ações que possibilitem os múltiplos entendimentos.

ATENÇÃO DOMICILIAR E A INTERSETORIALIDADE

Intersetorialidade pode ser definida pela articulação entre sujeitos de setores sociais e, portanto, de
saberes, poderes e vontades com objetivo de enfrentar problemas complexos. Pretendendo, dessa
forma, contribuir na superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais para
produzir efeitos mais significativos na saúde da população.

Formas de ação integradas e intersetoriais na saúde dizem respeito à interlocução entre as várias
partes da saúde (intrassetorial), setores (intersetorialidade) e instituições governamentais e/ou não
governamentais das diversas aéreas das políticas

ATENÇÃO DOMICILIAR, O CUIDADO COMPARTILHADO E O TRABALHO EM EQUIPE

A atenção domiciliar pode ser um mecanismo de articulação entre os pontos de atenção em saúde,
potencializando a rede a partir de um cuidado compartilhado, mais horizontal, com
corresponsabilização dos casos pelas equipes de saúde, envolvendo desde as equipes de atenção
básica, equipes dos hospitais e unidades de pronto-atendimento e equipes ambulatoriais especializadas.

O cuidado em saúde está baseado num encontro que busca o entendimento mútuo, em que as
tecnologias são contempladas, mas não se constituem no foco da ação. Dessa forma, incorporar as
fragilidades subjetivas do sujeito, da família e das redes sociais, para além dos riscos biológicos, como a
ampliação de seu repertório de ações, inclui a produção de maiores graus de autonomia e
autocuidado dos sujeitos.

ATENÇÃO DOMICILIAR E A TRÍADE “FAMÍLIA, CUIDADOR E DOMICÍLIO”

No domicílio, a família tem papel essencial no cuidado, pois sua participação ou não pode delinear a
forma, a eficácia e a evolução do cuidado e a qualidade de vida do paciente em AD.
A equipe de atenção domiciliar tem a missão de aproximar-se da família a fim de criar vínculo,
visualizar o cenário do contexto do lar e convergir para uma clínica ampliada singular e integrada
envolvendo não só paciente, mas também os cuidadores e os familiares.

O cuidador necessita do acompanhamento e treinamento para as atividades diárias do cuidado. Cabe

aos profissionais da equipe de atenção domiciliar realizar capacitação prévia na admissão do
paciente e durante todo o processo diário de assistência.

PERFIL DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE PARA ATENÇÃO DOMICILIAR

Formas de acessar o serviço de atenção domiciliar:

★ Indicação da AD pelos serviços que compõem a rede de atenção

Os serviços que compõem a rede de atenção podem indicar a AD e “encaminhar” o paciente para o SAD,
que pode ser realizado a partir de instrumentos padronizados.
Estes devem conter informações básicas e indispensáveis à continuidade do cuidado ao paciente:
dados de identificação, quadro clínico, descrição de todas as necessidades de insumos
(equipamentos, sondagens, curativos, entre outros) e medicamentos a serem utilizados no domicilio,
estado saúde/doença, exames realizados, intercorrências, identificação e contato do demandante,
entre outras necessidades diante da especificidade de cada paciente (como as de ordem social).
Esse tipo de acesso está relacionado, em grande medida, à alta hospitalar ou encaminhamento para o
SAD a partir dos serviços de urgência/emergência.

★ Demanda espontânea
É possível que os próprios familiares acessem o SAD por meio do contato telefônico ou da procura
direto na sede. Essa forma de acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma “situação
analisadora”, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros serviços de saúde (atenção
básica, por exemplo) ou falhas na comunicação desses serviços com o SAD.

★ Busca ativa
A busca ativa se configura num processo de educação permanente no qual os sucessivos contatos
entre o SAD e os profissionais dos serviços potencialmente “porta de entrada” da AD possibilitam a
divulgação e pactuação dos protocolos, além de sua reformulação, auxiliando que a busca ativa
se torne cada vez menos necessária.

Quando a solicitação for do primeiro tipo, será encaminhada ao SAD, mesmo se houver contato
telefônico ou pessoal, por meio de instrumento padronizado. A solicitação deve ser detalhada,
contendo as condições de saúde e doença do paciente com histórico, prescrições, exames e
intercorrências. O registro do pedido de inclusão em algum instrumento é importante e só será
substituído quando a solicitação puder ser feita de forma eletrônica (prontuário eletrônico, por exemplo).
A equipe receberá o encaminhamento do paciente e agendará a entrevista pré-admissional, prestando
esclarecimentos sempre que necessário quanto aos critérios de inclusão e exclusão dos pacientes. Nos
casos mais complexos, poderá ocorrer visita prévia ao paciente ainda em internação hospitalar, com a
elaboração da alta programada.
Após entrevista e visita pré-admissional, o membro da equipe aplicará os critérios de inclusão e exclusão
e em conjunto com a equipe, definindo se o paciente será admitido ou não.
Se o paciente não contemplar os critérios de admissão no SAD, deverá ser informada à família e ao
serviço solicitante a justificativa da não admissão e juntamente com encaminhamento pertinente a cada
caso.
Caso haja a decisão de incluir a pessoa na AD, será agendada a primeira visita para avaliação do
paciente e admissão no SAD. Essa primeira visita domiciliar preferencialmente deverá ser realizada pela
equipe completa, visando à avaliação conjunta para elaboração do plano terapêutico.
Além da assinatura do termo de consentimento livre esclarecido realizado pelo paciente ou pelo familiar
no momento da admissão na AD,

CRITÉRIOS E CONDIÇÕES DE INCLUSÃO: ELEGIBILIDADE NA ATENÇÃO DOMICILIAR

A organização do atendimento domiciliar se dá em três modalidades (AD1, AD2 e AD3), pautadas

de acordo com grau de complexidade e frequência das visitas domiciliares necessária para o
cuidado a ser prestado.
Podemos dividir os critérios de elegibilidades em clínicos e administrativos:
- Os critérios clínicos dizem respeito à situação do paciente, aos procedimentos necessários ao
cuidado e à frequência de visitas de que necessita.
- Os critérios administrativos se referem aos quesitos administrativos/ operacionais/legais necessários
para que o cuidado em AD seja realizado. Destacam-se os seguintes: residência no território de
cobertura, consentimento formal, cuidador, concordância e encaminhamento do médico assistente, visita
pré-admissional, ambiência domiciliar minimamente adequada, suprimento de água potável, energia
elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela,
específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos.

CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO E/OU DESLIGAMENTO DA ATENÇÃO DOMICILIAR

• Mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe responsável pela área do
novo domicílio;
• Impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio;
• Não aceitação do acompanhamento;
• Recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde;
• Piora clínica que justifique internação hospitalar;
• Cura;
• Óbito.

Para desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar.
Importante destacar que nem todos os pacientes necessitam de cuidador, apesar de necessitarem
de AD. Um exemplo seria um paciente cadeirante que mora só e tem autonomia para as suas atividades,
necessitando de ajuda esporádica dos vizinhos. Mesmo não tendo cuidador, poderia ser acompanhado
pela equipe no domicílio por ser difícil seu deslocamento ate a UBS.

PERFIS DOS PACIENTES DA ATENÇÃO DOMICILIAR

• Pacientes com processos crônicos reagudizados (cardiopatias, síndromes de imunodeficiência
adquirida, hepatopatias crônicas, neoplasia, doença pulmonar obstrutiva crônica, demência avançada,
doenças terminais);
• Pacientes em processo pós-cirúrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, médio e grande porte,
pós-cirurgia tardia com complicações, pós-operatório de ortopedia e traumatologia);
• Pacientes em tratamento de grandes úlceras;
• Pacientes em situações agudas (pneumonias, pielonefrites, doenças vasculares e neurológicas);
• Pacientes em nutrição parenteral, ventilação mecânica não invasiva e antibioticoterapia
domiciliar;
• Pacientes em cuidados paliativos.
O PAPEL DOS CUIDADORES NA ATENÇÃO DOMICILIAR
O processo do cuidar em AD está interligado diretamente aos aspectos referentes à estrutura
familiar, à infraestrutura do domicílio e à estrutura oferecida pelos serviços para essa assistência.
Na promoção da autonomia, a atenção deve ser transversal, multiprofissional e interinstitucional.

Assim, os profissionais que atuam na AD, sejam eles nas equipes de atenção básica ou nas equipes de
atenção domiciliar, devem oferecer suporte à família e ao cuidador, conhecer o domicílio e a família, os
recursos disponíveis da família e da comunidade, tendo em vista que não permanecem no domicílio em
tempo integral e que muitas dessas pessoas acabam assumindo o papel de cuidador de maneira
repentina e sem preparo para exercê-lo.

Um pressuposto para a realização da AD é a presença do cuidador, definido como: pessoa, com ou

sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o usuário em suas necessidades e atividades da
vida cotidiana. De tal modo, a figura do cuidador como sujeito do processo de cuidar e a participação
ativa da família e dos profissionais envolvidos são fundamentais na AD.
O cuidador é a pessoa que, no espaço privado doméstico, realiza ou ajuda a pessoa com limitação
a realizar suas atividades básicas e instrumentais de vida diária, com o objetivo da preservação de
sua autonomia e de sua independência. Atividades estas que vão desde a higiene pessoal até a
administração financeira da família. Ele pode ser membro ou não da família, que, com ou sem
remuneração, cuida da pessoa dependente, sendo então definido como cuidador informal ou formal.

O cuidador formal é o profissional preparado em uma instituição de ensino para prestar cuidados no
domicílio, segundo as necessidades específicas do usuário; o cuidador informal é um membro da
família, ou da comunidade, que presta qualquer tipo de cuidado às pessoas dependentes, de acordo com
as necessidades específicas.
Entre os cuidadores formais e informais, existem aqueles que desempenham um papel principal e outros
que desempenham um papel secundário no auxílio. O cuidador principal assume total ou maior parte da
responsabilidade de cuidar e é ele quem realiza a maioria das atividades. Os secundários são aqueles
familiares, amigos, vizinhos, voluntários ou profissionais que complementam o auxílio, geralmente
exercendo menor apoio.

QUALIFICAÇÕES E ATIVIDADES DO CUIDADOR

As atividades realizadas pelo cuidador devem ser planejadas em conjunto entre ele, a equipe e a
família. É importante que as orientações sejam por escrito e registradas no prontuário domiciliar

Atividades que fazem parte da rotina do cuidador:

• Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a família e a equipe de saúde;
• Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada;
• Ajudar nos cuidados de higiene;
• Estimular e ajudar na alimentação;
• Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como andar, tomar sol e exercícios físicos;
• Estimular atividades de lazer e ocupacionais;
• Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira, e massagens de conforto;
• Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipe de saúde;
• Comunicar à equipe as mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada;

GESTÃO DO CUIDADO NA ATENÇÃO DOMICILIAR

Gerir o cuidado é prover ou disponibilizar tecnologias de Saúde de acordo com as necessidades
de cada pessoa ao longo da vida, visando ao seu bem-estar, segurança e autonomia para seguir
com uma vida produtiva e feliz.

Três componentes determinam uma boa ou má gestão do cuidado na dimensão profissional: a

postura ética do trabalhador; a competência com que o trabalhador opera com domínio
técnico-científico; e a capacidade de criação de um bom vínculo profissional–paciente.

A seguir, serão discutidos conceitos/ferramentas/dispositivos bastante úteis para a gestão do

cuidado no processo de trabalho das equipes de AD:

★ Acolhimento
O acolhimento expressa uma ação de aproximação, de inclusão, de estar em relação com algo ou
alguém. É uma tecnologia leve, de uso das equipes na sua relação com o usuário e que se propõe a
inverter a lógica de organização e funcionamento do serviço de Saúde, partindo dos seguintes
princípios: garantir acessibilidade universal, reorganizar o processo de trabalho com base em
uma equipe multiprofissional e qualificar a relação trabalhador-usuário.

Trata-se de uma diretriz ética, estética e política da Política Nacional de Humanização do SUS.
Ética, no compromisso com o outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores, suas
alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida. Estética porque traz estratégias de dignificação da
vida e do viver para as relações e, assim, para a construção de nossa própria humanidade. Política
porque implica o compromisso coletivo de se envolver nesse “estar com”, potencializando protagonismos
e vida nos diferentes encontros.

★ Clínica Ampliada
A clínica ampliada representa também compromisso ético e intenso com o sujeito doente visto de modo
singular. Pauta-se por assumir a responsabilidade sobre os usuários dos serviços de Saúde, buscando a
intersetorialidade para ajudar a solucionar problemas, a minimizar a injustiça social e a reconhecer os
limites do conhecimento dos profissionais de Saúde e das tecnologias aplicadas.

O profissional de Saúde deve desenvolver a competência de ajudar as pessoas com foco na

qualidade da vida, especialmente na AD, em que o resultado depende da participação do sujeito e da
sua capacidade de “inventar-se”, apesar da doença.
A escuta qualificada ajuda a pessoa e a família a entenderem a doença, relacionando-a com a vida para
evitar atitudes passivas diante do tratamento, responsabilizando-as e ampliando as possibilidades
clínicas do profissional. Vínculo e afeto também são importantes, pois profissionais e usuários
transferem afeto.

O cuidado no domicílio naturalmente provoca ampliação da clínica, uma vez que a pessoa cuidada
demanda diversidades de olhares e necessita de múltiplos serviços.
Uma abordagem muito utilizada na prática clínica individual, útil na ampliação da clínica e que pode ser
utilizada no cuidado do paciente em AD é o método clínico centrado na pessoa (MCCP), caracterizado
por uma metodologia sistematizada para auxiliar o profissional de Saúde a realizar a abordagem
individual das pessoas. O MCCP visa encontrar a real necessidade da pessoa em atendimento,
ampliando o foco deste para todos os problemas dela – físicos, sociais ou psicológicos, investigando a
forma com que eles aparecem. São seis os componentes do MCCP: explorando a doença e a
experiência da doença; entendendo a pessoa como um todo; elaborando um plano conjunto dos
manejos dos problemas; incorporando prevenção e promoção de saúde; intensificando o
relacionamento entre pessoa e médico e sendo realista.

★ Apoio Matricial
O apoio matricial visa garantir a retaguarda especializada às equipes que realizam atenção à saúde,
tratando-se de metodologia de trabalho que complementa os mecanismos de referência e
contrarreferência, os protocolos e as centrais de regulação.
As equipes de referência têm composição multiprofissional de caráter transdisciplinar e são
responsáveis pela assistência à “saúde de um número de pacientes inscritos, segundo sua capacidade
de atendimento e gravidade dos casos”.

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

O projeto terapêutico singular (PTS) é um conjunto de condutas/ações/medidas, de caráter clínico
ou não, propostas para dialogar com as necessidades de saúde de um sujeito individual ou
coletivo, geralmente em situações mais complexas, construídas a partir da discussão de uma
equipe multidisciplinar.

O projeto terapêutico pode ser elaborado também para grupos ou famílias e contempla as fases de
diagnóstico, definição das metas, definição das responsabilidades e reavaliação, apresentadas no
quadro abaixo de forma esquemática:
• Diagnóstico: momento de realizar uma avaliação completa, biopsicossocial. Tentar entender o
indivíduo de maneira singular, sua situação frente aos problemas e suas interações sociais e levantar
diagnósticos.
 • Definição de metas: momento de traçar metas com o usuário e definir prazos.
• Divisão de responsabilidades: momento de dividir as responsabilidades entre os profissionais, de
forma clara e objetiva, assim como de acordar o que será responsabilidade do paciente e sua
família/cuidadores. Definir um coordenador do caso, que geralmente é o membro da equipe com maior
vínculo com o paciente e sua família.
• Reavaliação: momento de avaliação da evolução do caso e suas possíveis correções e sugestões de
novas propostas.

O PTS consiste em definir as demandas deste paciente sob cuidados domiciliares, ou desta família,
envolver este grupo de pessoas no próprio processo de tomada de decisões – o que o torna
realmente singular – seguido da definição, dentro dos recursos disponíveis, de um cardápio de
ofertas dentro da própria equipe – ou da rede de atenção, ou ainda da rede de apoio social – capaz de
oferecer a melhor resposta possível para cada situação, ou para o conjunto delas.

ELEMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR NA AD

A abordagem familiar domiciliar permite o conhecimento da família e das possíveis
disfuncionalidades que prejudicam o bem-estar biopsicossocial de seus membros.
Ferramentas específicas para abordar familiares: o olhar sistêmico, os tipos de famílias, a estrutura
familiar, a dinâmica familiar e a conferência familiar, somadas a ferramentas específicas, básicas para a
realização de uma adequada abordagem familiar na AD de acordo com as necessidades.

A dinâmica da vida familiar deve ser avaliada com respeito e valorização das características peculiares e
do convívio humano. Constituem instrumentos de registro da família o genograma e o ecomapa. Os
ciclos de vida permitem entender como a fase atual daquela família pode impactar na saúde e quais
seriam os desafios a superar.

GENOGRAMA
O genograma permite identificar, de maneira mais rápida, a dinâmica familiar e suas possíveis
implicações, com criação de vínculo entre o profissional e a família/indivíduo.
O genograma baseia-se no modelo do heredograma, mostrando, graficamente, a estrutura e o padrão de
repetição das relações familiares, as repetições de padrões de doenças, o relacionamento e os conflitos
resultantes do adoecer.
Na configuração proposta, o genograma reúne informações sobre a doença da pessoa identificada,
as doenças e os transtornos familiares, a rede de apoio psicossocial, os antecedentes genéticos,
as causas da morte de pessoas da família, além dos aspectos psicossociais apresentados, que,
com as informações colhidas na anamnese, enriquecem a análise a ser feita pelo profissional.

- Regras básicas para a construção:

Símbolos padronizados;
No mínimo, três gerações;
Nomes dos membros da família;
Ano de nascimento ou idade;
Mortes, com idade ou data da morte e causa;
Problemas ou doenças significativas;
Datas de casamentos e divórcios.

- Componentes de um genograma:
Indicação dos membros que vivem juntos na mesma casa;
Relações familiares e vitais mais significativas;
Desenho do casal com os filhos;
Fase do ciclo de vida;
Sistema familiar de origem;
Estressores;
Interpretações do problema;

ECOMAPA
Complementar ao genograma, o ecomapa consiste na representação gráfica dos contatos dos
membros da família com os outros sistemas sociais, das relações entre a família e a comunidade.
Ajuda a avaliar os apoios, os suportes disponíveis, sua utilização pela família, e pode apontar a
presença de recursos, sendo o retrato de um determinado momento da vida dos membros da
família, portanto, dinâmico.

Por ser um instrumento com importantes ganhos, tanto no aspecto relacional (de melhoria do vínculo)
quanto na programação do trabalho, pode ser aplicado a todas as famílias, sendo ideal para aquelas
com maiores dificuldades relacionais, tanto intrafamiliares quanto sociais, para o melhor estudo e
compreensão do sistema a ser trabalhado.

São características do ecomapa: registrar membros da família e suas idades no centro do círculo;
utilizar a mesma simbologia do genograma; registrar, em círculos externos, os contatos da família com
membros da comunidade ou com pessoas e grupos significativos; e linhas que indicam o tipo de conexão

Pode ilustrar, assim, três diferentes dimensões para cada ligação:

1) Força da ligação (fraca; tênue/incerta; forte);
2) Impacto da ligação (sem impacto; requerendo esforço/energia; fornecendo apoio/energia);
3) Qualidade da ligação (estressante ou não).

ABORDAGEM GERAL DE SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS NA AD

★ Síndrome da Imobilidade (SI)

A SI acomete aqueles que não conseguiram obter seu desenvolvimento neuromotor ou ceifa da
capacidade funcional de indivíduos na plenitude de suas vidas.
Como exemplos: paralisia cerebral, progressão das doenças neurodegenerativas, sequelas de trauma ou
doença cerebrovascular, obesidade, artropatias degenerativas, fragilidade e síndromes demenciantes.

Complicações:
FÍSICAS: Dor. Atrofia muscular. Piora de retrações tendíneas/articulares. Úlceras por pressão. Infecção
respiratória. Incontinências/infecções urinárias. Obstipação intestinal. Osteoporose. Insuficiência arterial
periférica. Tromboembolismo venoso (TEV).
PSICOSSOCIAIS: Isolamento social. Falta de acesso a serviços extradomiciliares. Depressão.
Sobrecarga do cuidador. Custo financeiro e social, absenteísmo.

★ Disfunções Cognitivas e Alterações Comportamentais

Disfunções cognitivas abrangem da infância à velhice e podem acompanhar ou não as SIs, dependendo
da condição clínica ou do estágio da doença.
A criança que não é aquela esperada, ou o adulto ou idoso que deixa de ser quem era por exemplo, as
crianças geradas por mães sem assistência pré-natal adequada e que nascem com problemas
congênitos, com síndromes genéticas, os sequelados de trauma ou de acidente cerebrovascular, e outras
doenças neurológicas degenerativas, com ênfase para as demências.

São pacientes que não conseguem solicitar ajuda quando apresentam algum mal-estar ou agravo;
por isso, a comunicação não verbal e a observação de mudanças na funcionalidade são
essenciais na assistência a esses pacientes.

Complicações:
FÍSICAS: Risco de lesão corporal (acidentes). Síndrome da Imobilidade. Falta de autocuidado.
Acometimento de outras funções: disfagia, disfunções da marcha, esfincterianas e neurovegetativas.
PSICOSSOCIAIS: Alta dependência. Abuso e maus-tratos. Estresse do cuidador. Depressão. Custo
financeiro e social, absenteísmo.

Todos os tópicos que to com pregui de estudar:

- Deficits Sensoriais
- Doenças Respiratórias Crônicas e Agudas
- Doenças Cardiovasculares
- Infecções de Trato Urinário
- Feridas e Outras Afecções de Partes Moles
- Reabilitação Neurofuncional e Motora
- Reabilitação Nutricional
- Constipação
- Transtornos de Saúde Mental
- Iatrogenias
- Neoplasias
- Doenças Infectocontagiosas Crônicas
- Síndrome da Fragilidade
- Síndromes Neurológicas da Infância ao Envelhecimento
- AD Materno-Infantil (Rede Cegonha)
- Doenças Osteomusculares: Osteoartrite, Osteoporose, Dor Muscular