RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: Neural representations and the cortical body matrix:
implications for sports medicine and future directions.

Revista científica publicada: British Journal of Sports Medicine.

Ano de publicação do artigo: 2015.

Título da resenha – “Representações

Representações neurais
neurais e a matriz e a matriz
corporal cortical
cortical:
do corpo: implicações para a reabilitação e futuras direções.”
implicações para a medicina esportiva e futuras direções
Nota do tradutor - Leonardo Avila:

Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica e biomecânica não é mais
o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar que essa fala não é
excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise minuciosa de
componentes estruturais (anatomia e biomecânica) em nossa prática clínica. Somente
trago à tona a necessidade de analisar outras dimensões além do patoanatômico,
concomitante a avaliação da integridade dos sistemas nervoso periférico e central.
Nessa revisão, os autores propõem com maestria a necessidade de olhar para
as neurotags (primárias e secundárias) como componentes imprescindíveis na
modulação de respostas (outputs) como alterações motoras e dor.
Àqueles que estão familiarizados com o assunto irão aprofundar ainda mais o
seu conhecimento no campo da neurociência, e aos marinheiros de primeira viagem,
sejam bem-vindos ao universo da teoria das neurotags.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

Considerações: 1) Primeiramente, as traduções dos artigos científicos são

livres e no decorrer do processo comentários e/ou adequações do texto são realizados.
2) Além disso, comentários explícitos constam ao longo do texto na cor vermelha e/ou
posterior ao texto “nota do tradutor”.

Declaração de conflito de interesse:

Sou fã incondicional e estudioso, em parte autodidata, do assunto neurociência

e dor.

2
 Representações neurais e a matriz cortical do corpo:
implicações para a reabilitação esportiva e futuras direções

Resumo:

Representações neurais, ou neurotags, referem-se à ideia de que redes de

células cerebrais, distribuídas por múltiplas áreas do cérebro, trabalham em sinergia
para produzir determinadas respostas. O cérebro pode ser considerado, então, um
conjunto complexo de neurotags, cada uma influenciando e sendo influenciada uma
pela outra. A saída (outputs) de algumas neurotags atua em outros sistemas, por
exemplo, no movimento, ou na consciência, por exemplo, até mesmo na dor. Este
conceito de neurotags desencadeou um novo corpo de pesquisa sobre a neurociência
da dor e propostas de reabilitação. Utilizamos desta pesquisa e do conceito de matriz
corporal cortical uma rede de representações que subsidiam a regulação e proteção
do corpo e do espaço ao seu redor para sugerir importantes implicações para a
reabilitação de lesões esportivas e para o desempenho esportivo. Comportamentos de
proteção associados com dor foram reinterpretados à luz desses modelos conceituais.
Com um foco particular na reabilitação do atleta lesionado, esta revisão apresenta os
fundamentos teóricos da matriz corporal cortical e sua aplicação dentro do contexto
esportivo. Abordagens terapêuticas baseadas nessas ideias são discutidas e a eficácia
das abordagens mais testadas foram abordadas. Ao integrar o pensamento atual em
dor e neurociência cognitiva relacionada à reabilitação esportiva, recomendações para
a prática clínica e futuras pesquisas são sugeridas.

3
INTRODUÇÃO

Lesões esportivas e a dor associada a elas muitas vezes levam a movimentos

reduzidos e reduzem a participação em atividades esportivas. Uma redução no
movimento pode ocorrer devido a um comprometimento fisiológico (por exemplo,
redução da amplitude de movimento ou força muscular), imobilização externa (como
imobilização ou órtese), por medo de provocar dor, por instrução implícita de um
profissional de saúde ou por medo de novas lesões ou recidivas. Normalmente, a
reabilitação envolve a exposição gradual ao movimento, força, resistência e habilidade,
até que o atleta seja capaz de cumprir todos os requisitos de suas atividades
escolhidas. O foco da reabilitação esportiva é, compreensivelmente, a exposição dos
tecidos de forma gradativa até que o atleta e sua equipe de saúde (esportiva) estejam
convencidos de que podem suportar os requisitos para recomeçar o esporte. Outro
efeito da lesão esportiva que é menos prontamente considerado na reabilitação
esportiva é o estado das várias representações corticais que servem de propriocepção,
movimento, corpo e espaço peripessoal. Ou seja, o papel do cérebro no planejamento
do movimento, preparação e execução, e a exposição gradativa de tais mecanismos
neurais ao retornar ao esporte após a lesão. Aqui discutimos a aplicação potencial de
conceitos atuais em neurociência cognitiva e comportamental relacionados à dor,
movimento e consciência corporal, para a reabilitação esportiva.

AS COMPLEXIDADES DO DESEMPENHO MOTOR

O movimento e o desempenho motor envolvem interações altamente complexas entre

as redes neurais no cérebro que representam nosso corpo e o espaço ao nosso redor.1
Por exemplo, o desempenho motor qualificado utiliza representações neurais dos
domínios visual, proprioceptivo, espacial e tátil, permitindo-nos estabelecer o corpo,
posição e alinhamento em relação ao ambiente externo. Tais informações são
continuamente alimentadas em circuitos motores sensoriais que atualizam
constantemente as previsões internas sobre o resultado de um comando motor. Essa
atualização contínua promove desempenho motor suave, eficiente e preciso2, bem
como proteção e funcionalidade ótimas.1 Um amplo repertório de possíveis estratégias
motoras e uma capacidade de modelagem preditiva cortical precisa e eficiente são

4
consideradas importantes para comandos motores de alto nível, como o ajuste fino de
um sistema desse tipo após uma lesão ou inatividade envolve reestabelecer a
capacidade do cérebro de integrar essas múltiplas representações e executá-las
rapidamente em um ambiente sensório-motor em constante mudança e atualização.
As implicações desse componente neurológico para a reabilitação esportiva dependem
de questões fundamentais de representações neurais e de sua hierarquia.

REPRESENTAÇÕES NEURAIS OU ‘NEUROTAGS’

4
Redes ou ‘neurotags’ são grandes grupos de células cerebrais que são distribuídos
em diversas áreas do cérebro e que são pensados para evocar uma dada saída
(output). O conceito de representações neurais (neurotags) é um conceito teórico, mas
a teoria é informada por um corpo muito grande de pesquisas em neurociência usando
a interface de computador (cerebral). Por exemplo, 5 estudos in vivo em modelos
animais.6 Há também pesquisa de neuroimagem humana disponível.6 Cada neurotag
consiste em numerosas células cerebrais, que podem ser chamadas de “grupos de
células cerebrais”; cada grupo de células cerebrais faz parte de múltiplas neurotags.
Uma analogia útil para o conceito de neurotags é a de uma orquestra onde os músicos
contribuem como se fossem peças - partes (saídas - outputs) e cada peça (saída -
output) envolve um grupo de músicos distribuídos pela orquestra (ver ref. 4).
Uma neurotag primária afeta uma ação no órgão final, de modo que sua saída resulte
em um resultado tangível. Por exemplo, a neurotag primária atua nas unidades motoras
e, consequentemente, nos músculos, ou evoca uma percepção como a dor, ou uma
crença como "meu tendão está fraco" (ver também a referência 8 para uma revisão
extensiva). Uma neurotag secundária afeta uma ação modulando a massa neuronal e
a precisão das neurotags primárias e, portanto, influencia a probabilidade de ativação
dessa neurotag (figura 1). As habilidades exigidas para o esporte podem ser
conceituadas como resultado da ativação de neurotags primárias, influenciados pela
ativação de neurotags secundárias. Portanto, é importante considerar os princípios que
governam a operação de neurotags, em particular os princípios de (1) massa
neuronal, (2) precisão neuronal e (3) neuroplasticidade.5 A (1) massa neuronal
refere-se ao número de células cerebrais membros em uma determinada neurotag e a
eficácia sináptica entre elas. (2) Precisão neuronal refere-se à inibição de células

5
cerebrais não participantes da neurotag (ver também ref. 8). A força de uma neurotag
determina sua influência e depende tanto da massa neuronal quanto da precisão
neuronal. Neurotags maiores irão predominar sobre as menores; neurotags precisas
irão predominar sobre as imprecisas (ver também ref. 9 para discussão específica de
neurotags visuais). O terceiro princípio de neurotags que é muito relevante aqui é o da
(3) neuroplasticidade, isto é, a propriedade do sistema nervoso sofrer mudanças
funcionais e estruturais em resposta à atividade.10

Figura 1 - Neurotags secundárias são aquelas que exercem sua influência sobre
neurotags primárias. As neurotags primárias são aquelas que evocam uma saída
(output), por exemplo, um comando motor, um sentimento ou uma crença consciente.

A MATRIZ CORPORAL DO CORPO

Um número muito grande de estudos levou à proposta de uma matriz cortical do corpo
- uma rede de neurotags que subestima a regulação, o controle e a proteção do corpo
e do espaço ao seu redor, tanto no nível fisiológico quanto no perceptual1 (ver também
referências 11 e 12 para revisões relevantes). Uma extensa revisão dos dados

6
experimentais e clínicos originais que sustentam a teoria da matriz cortical do corpo
está além do escopo deste artigo, mas a teoria é capturada em certa medida por várias
descobertas importantes. Por exemplo, (1) pessoas com dor patológica no braço e a
sensação de que o braço estava inchado realizavam movimentos dolorosos de suas
mãos sob quatro condições: observando o braço através de uma lente de aumento
para que o braço parecesse mais inchado, observando-o em uma lente que o diminuía
para que parecesse menos inchado e duas condições (grupo) controle.13 A dor e o
inchaço evocados pelo movimento eram maiores na condição ampliada e menos na
condição diminuída, embora os próprios movimentos fossem idênticos; (2) quando
voluntários sadios experimentam uma ilusão cognitiva na qual uma mão parece ter sido
substituída por uma contrapartida artificial, então a mão que foi "substituída" torna-se
mais fria14 e hiper-reativa à histamina de uma maneira específica que é positivamente
relacionado à vivacidade da ilusão;15 quando o membro é resfriado pela primeira vez,
a ilusão se torna mais forte;16 (3) quando amputados com um membro fantasma intacto
aprendem a realizar um movimento biomecanicamente impossível com seu membro
fantasma, relatam deslocamentos simultâneos na estrutura interna de seu fantasma e
na capacidade de realizar o movimento. Além disso, alguns movimentos fisiológicos
tornam-se mais difíceis de acordo com a nova estrutura do fantasma;17 quando
pessoas com dor patológica no braço e um braço frio é associado cruzando as mãos
sobre a linha média do corpo, a mão dolorosa aquece e a saudável esfria em relação
à saudável e esse efeito não depende de onde os membros realmente estão, mas de
onde são percebidos.18 19 20 Cada uma dessas descobertas demonstra uma conexão
estreita entre nossas sensações corporais, por exemplo, dor, inchaço, localização e
posse e regulação fisiológica, por exemplo, movimento, inchaço, controle de
temperatura e respostas inflamatórias. A pertinência da teoria da matriz cortical do
corpo para retornar ao esporte após a lesão é tripla: (1) ela fornece um modelo de
trabalho que integra as complexas representações proprioceptivas, motoras e
espaciais envolvidas no esporte, particularmente aqueles que envolvem equipamentos
(por exemplo, bolas ) ou interação atleta-atleta; (2) estipula que as neurotags, cujos
resultados atuam nos órgãos finais (por exemplo, músculos ou vasos sanguíneos),
estão intimamente integradas às neurotags, cujos resultados são sentimentos (por
exemplo, sensação de calor ou dor); (3) implica que eventos e situações externas e
internas, incluindo a localização de partes do corpo, são mapeadas espacialmente de

7
acordo com um quadro de referência centrado sobre si mesmo ('egocêntrico'), 18 19 20 e
de acordo com um referencial centrado em um objeto externo ou membro
("alocêntrico"). 21 Isso implica que as tarefas espaciais que interrogam os dois quadros
de referência devem ser incorporadas à reabilitação. A propriocepção fornece um
excelente modelo para entender a ideia de neurotags secundárias influenciando as
neurotags primárias. Por exemplo, a consciência proprioceptiva (onde você sente que
uma parte do corpo esta) pode ser considerada a saída de uma neurotag primária. Há
muitas influências sobre esta neurotag primária, por exemplo, que a partir da entrada
visual, somatossensorial de entrada (detectada por mecanorreceptores e órgãos
proprioceptivos no sistema nervoso periférico) e entradas geradas internamente
relacionada com esforço.22 Cada uma destas entradas (inputs) para a neurotag
primária é gerado por neurotags secundárias.
Essas ideias foram exploradas anteriormente na literatura de localização corporal e
controle motor, onde os termos "estabilidade" ou "confiabilidade" da modalidade são
razoavelmente análogos à massa e precisão neuronal das neurotags de subserviência.
Em particular, a teoria da Estimativa da Máxima Verossimilhança23 afirma que o
sistema nervoso combina as informações provenientes das diferentes modalidades
sensoriais de uma maneira estatisticamente ótima. De modo geral, quando a visão e a
propriocepção estão disponíveis ao mesmo tempo, a visão domina o resultado,
sugerindo que a neurotag específico da visão exerce uma influência muito maior do
que a neurotag somatossensorial (específica), de acordo com sua massa e precisão
neuronal relativas Essa predominância de neurotags visualmente codificadas sobre
neurotags codificadas via somatossensoriais pode ser prontamente observada em
ilusões que exploram a força de visão usual para tornar imprecisa a localização
percebida de um membro. Por exemplo, no Disappearing Hand Trick24 os participantes
são encorajados a olhar para suas mãos e manter sua posição em relação a uma dica
visual, mas são ingênuos ao truque experimental que significa que suas mãos estão
se movendo de tal forma que a localização de uma mão é completamente imprecisa.
Nesse cenário, a massa neuronal e a precisão da neurotag proprioceptiva secundária
visualmente codificada supera em muito em a neurotag somatossensorial, de modo
que a mão é sentida no local que o sistema visual sugere, mesmo que não seja (Figura
2). O terceiro princípio das neurotags - a neuroplasticidade transmite seus efeitos
modulando a força e a precisão das neurotags. Essa é uma consideração crítica

8
durante a reabilitação porque a neuroplasticidade "funciona nos dois sentidos" das
neurotags - para aumentar ou diminuir a probabilidade de sua ativação. De acordo com
o princípio da neuroplasticidade, mudanças no repertório de movimento e
comportamento levam à aprendizagem motora de tal forma que a facilidade com que
diferentes saídas motoras são geradas é alterada de maneira dependente do uso.
Quanto menos ativo uma neurotag específica, mais fraca e menos precisa ela se torna;
quanto mais ativo uma neurotag específica, mais forte e mais precisa ela se torna (até
certo ponto, em que as células cerebrais membros parecem tornar-se "desinibidas" 25
ou imprecisas, o que tem implicações potencialmente profundas quando consideradas
dentro da estrutura da matriz corporal cortical - ver abaixo). Essas questões
fundamentais - de neurotags e da matriz corporal cortical - apresentam três implicações
importantes para a reabilitação esportiva: que, permanecendo cientes dos princípios
que governam as neurotags, podemos avaliar como as neurotags (secundárias)
relacionadas ao perigo real ou implícito podem influenciar (primárias) neurotags de
saída (output) do movimento; que, explorando esses princípios, podemos encontrar
com mais eficácia o equilíbrio ideal entre proteção e retorno rápido ao desempenho
pleno, e podemos garantir que os efeitos neuroplásticos da atividade alterada possam
ser limitados pela integração da "reabilitação virtual" à reabilitação física; que,
permanecendo cientes da ligação estreita e bidirecional entre as neurotags que
produzem saídas relacionadas ao corpo e aquelas que produzem saídas relacionadas
ao sentimento, podemos usar uma para modular a outra. Para avaliar a importância
potencial dessas implicações, vamos considerar a relação entre dor e produção
motora. O paradigma dominante é que a dor causa o controle motor alterado. Nós
afirmamos que este paradigma implanta uma falsa hierarquia na qual a dor é
considerada um evento de ordem inferior que ocorre a um indivíduo, e que o controle
motor irá se normalizar se a dor for erradicada.
As mudanças no controle motor também podem causar dor, dependendo da
estimulação nociceptiva e da conclusão de um "ciclo vicioso". Em vez disso, sugerimos
que a dor e o controle motor são saídas de neurotags primárias, intimamente ligadas,
mas não diferenciadas hierarquicamente. Nós afirmamos que ambos são modulados
por uma gama de neurotags secundárias (figura 3A). O paradigma experimental
comum que sustenta o modelo dominante envolve estimulação nociceptiva, que evoca
tanto a dor como a saída motora alterada.26 27 Estamos entre aqueles que atribuíram

9
ingenuamente alterações na produção motora à dor, quando o desenho não nos
permite diferenciar a dor da estimulação nociceptiva. Ou seja, nós confundimos
associação por causa. Existe agora um corpo de literatura convincente que aponta para
28 29 30
os problemas com o modelo dominante em um nível teórico e empírico (veja
também a ref. 31 para os fundamentos teóricos desta afirmação). A nocicepção não é
suficiente nem necessária para a dor. Isto é, atividade nos nociceptores primários -
terminações nervosas livres de alto limiar localizadas nos tecidos do corpo - e suas
projeções, que são coletivamente responsáveis por detectar, transformar e transmitir
uma mensagem de perigo para o cérebro, agora é considerado apenas um contribuinte
para a dor. Sugerimos que o mesmo se aplica às saídas motoras de proteção. A
nocicepção é apenas um contribuinte, ainda que influente, para as saídas (outpus)
motoras de proteção (figura 3B). Esse movimento prioriza que a proteção é reflexo de
um processo altamente complexo e multifatorial que promove a auto-sobrevivência.
Um movimento e comportamento protetores aprimorados foram demonstrados em uma
variedade de distúrbios clínicos da dor, onde pessoas com dor têm regulado
positivamente os reflexos defensivos. Em uma revisão sistemática com meta-análise
recente (comunicação pessoal, Wallwork et al., 2015), mostrou que o limiar no qual as
respostas reflexas são desencadeadas é menor em pessoas com dor do que em
controles saudáveis, mas que esse aumento não poderia ser explicado pela
sensibilidade baseada nos tecidos, sensibilização periférica ou sensibilização da
coluna vertebral. Em vez disso, o aumento desses limiares parece ser impulsionado
pela facilitação descendente. Ou seja, parece que a avaliação imediata e atual da
ameaça ao tecido corporal modula o ajuste fino da saída do motor até o nível dos
reflexos. Além disso, o reflexo de “piscar” da mão é regulado quando a mão está mais
perto da face. Essa regulação ocorre em tempo real e, de fato, de forma direta, se a
mão está em movimento (comunicação pessoal, Wallwork et al., 2015), mas a
regulação está ausente se uma barreira física for colocada entre a mão e a face32
mostrando que um processo avaliativo complexo associado à percepção de perigo aos
tecidos corporais modula a sensibilidade de respostas motoras reflexas supostamente
"automáticas". Aplicando o modelo de neurotag a essas descobertas, podemos ver que
cada uma das pistas, por exemplo, a presença de uma barreira física, é representada
por uma neurotag secundária que influencia a neurotag primária de modulação
descendente.

10
 O EFEITO DO PREJUÍZO DA INATIVIDADE NA MATRIZ CORTICAL DO CORPO

Os efeitos da lesão e da inatividade na matriz do cortical do corpo podem ser

considerados em termos tanto de mudança nas neurotags secundárias que influenciam
a produção e a percepção do movimento quanto os efeitos da neuroplasticidade. A
ideia de que a dor é simplesmente um reflexo do estado tecidual foi elegantemente
desmantelada há várias décadas33 e agora existe o endosso generalizado de um
conceito biopsicossocial da dor na literatura científica, fora do campo da reabilitação
esportiva. Um conceito moderno da dor enfatiza sua natureza multidimensional como
uma sensação protetora consciente que obriga o sofredor a proteger seu corpo do
perigo.38 Como tal, qualquer informação que implique em perigo para o tecido corporal
será representada por neurotags secundárias que influenciam a neurotag primária (dor)
aumentando a probabilidade de disparo. Qualquer informação que implique segurança
ao tecido do corpo também será representada por neurotags secundárias que também
influenciam a neurotag primária (dor), tornando menos provável a ativação da neurotag
da dor.35 Isso é conceitualmente simples, embora os processos biológicos subjacentes
sejam muito complexos e longe de ser completamente compreendido. A mudança
conceitual do modelo estrutural-patológico anterior para o atual modelo baseado na
proteção biopsicossocial é agora vista como um alvo terapêutico, obviamente
explicando a dor, uma série de estratégias educacionais que ensinam as pessoas
sobre a biologia da dor.4 35 38 39 De fato a reconceitualização da dor é agora considerada
um objetivo fundamental da reabilitação da dor crônica.38 Defendemos que ela também
deve ser parte integrante da reabilitação esportiva. Esses princípios se estendem além
da dor, no entanto, a outros resultados protetores da matriz corporal cortical, por
exemplo, fadiga, ansiedade, medo, dispneia, rigidez e fraqueza, todos os quais podem
ser conceituados como sentimentos protetores, 40 e resposta inflamatória aumentada,
aumento produção de cortisol, ritmo cardíaco elevado, todos os quais podem ser
conceituados como respostas reguladoras de proteção.

11
NEUROPLASTICIDADE

O princípio da neuroplasticidade pode ser aplicado à reabilitação esportiva de várias

maneiras. Por exemplo, a ativação repetida de neurotags secundárias que
representam perigo para o tecido do corpo aumentará sua massa e precisão neuronal,
aumentando assim sua influência na dor e nos outros resultados de proteção, incluindo
a produção de movimento; a ativação diminuída de neurotags motoras dedicadas ao
desempenho primário diminuirá sua massa e precisão neuronal, reduzindo a
probabilidade de que eles sejam ativadas. Ou seja, a gama potencialmente ampla de
neurotags associadas à maioria dos esportes torna-se menos ampla e certas neurotags
tornam-se menos acessíveis quando se busca uma execução rápida e eficiente do
movimento. De acordo com a teoria bayesiana, essa mudança na propensão para
engajar as saídas motoras ótimas é conceituada como refletindo o ajuste fino da
neurotag relevante baseada em experiências anteriores.41 Também fazemos previsões
sobre fatores ambientais externos com base nas probabilidades de eventos que
ocorreram no passado, também chamados de "antecedentes", e essas probabilidades
são baseadas na experiência de tais eventos. Portanto, quanto menos esses
movimentos forem realizados, menos eficientes e menos precisos serão esses
movimentos, em virtude da redução da massa neuronal e da precisão de suas
neurotags subservientes. A consequência previsível, portanto, seria um erro maior no
desempenho motor e um aumento no risco de novas lesões.

AVALIAÇÃO

Avaliações motoras; embora esses conceitos não sejam novos, sua aplicação clínica
está apenas ganhando terreno. Um dos objetivos da pesquisa nessa área é o
desenvolvimento de avaliações clínicas que visem a integridade das neurotags da
matriz corporal cortical. O mais avançado desses fluxos de pesquisa envolve imagens
motoras,8 com déficits no desempenho, sendo claramente relacionados a fenômenos
clínicos, como dor e treinamento, sendo claramente relacionados à melhora nesses
fenômenos clínicos. Imaginar o movimento do próprio corpo é uma forma de imagem
motora explícita. Isto é, a pessoa que imagina o movimento está ciente de que é isso
que eles estão fazendo. A imagem motora implícita, por outro lado, envolve o

12
processamento motor cortical ou a ativação de neurotags motoras, mas sem
consciência.8 A imagética motora implícita pode ser avaliada usando tarefas de tempo
de reação de escolha, mais comumente um julgamento se uma parte do corpo
retratada pertence a o lado esquerdo ou direito do corpo.42 Julgamentos de esquerda /
direita, como de mãos, envolvem dois estágios - um julgamento inicial “automático”,
seguido por manobrar mentalmente a própria mão de sua posição atual para a posição
do alvo, processo chamado "confirmação".42 Em termos de representação cortical, na
teoria, o processo de confirmação envolve neurotags proprioceptivas e espaciais
secundárias, que exercem uma influência na neurotag motora primária, mas não o
ativam - assim, não há movimento.43 Julgamentos de esquerda / direita como este têm
sido amplamente estudados em participantes saudáveis42-45 e em pessoas com dor.
Como regra geral, o desempenho é reduzido para imagens motoras implícitas da parte
do corpo afetada, mas não para partes do corpo não afetadas. Por exemplo, para
essoas com dor lombar têm um desempenho ruim na tarefa de rotação do tronco
45-46
esquerda / direita, mas não uma tarefa de julgamento da mão esquerda / direita;
pessoas com síndrome da dor regional complexa (SDRC) têm mau desempenho no
julgamento da mão esquerda / direita tarefa, mas não o julgamento do joelho esquerdo
/ direito.47 48 49 Déficits específicos de segmentos específicos foram relatados
em pessoas com dor cervical,50 osteoartrite dolorosa do joelho20 e dor na perna.51 A
imagem motora implícita interroga as neurotags secundárias, déficits na imagem
motora refletem problemas a montante da execução do movimento em processos de
preparação do movimento, por exemplo. Esses testes de tempo de reação fornecem
duas métricas de precisão e tempo de reação que refletem diferentes aspectos da
tarefa e, portanto, diferentes conjuntos de neurotags. Os déficits de precisão são
interpretados como refletindo ruptura (diminuição da massa neuronal ou precisão) de
neurotags proprioceptivas que são então usadas para o movimento, e déficits de tempo
de reação são interpretados como refletindo a ruptura de neurotags espaciais, onde as
neurotags que representam um lado ou área do espaço têm maior força neuronal do
que aqueles que representam outra área e, portanto, exercem uma maior influência
sobre a fase de decisão da tarefa (ver refs. 8 e 52). Imagens motoras implícitas são
facilmente avaliadas usando um software disponível comercialmente (por exemplo,
"reconize" - noigroup.com, Adelaide, Austrália) em computadores, tablets ou
smartphones. Os usuários podem obter dados imediatos sobre a precisão e o tempo

13
de reação e manter registros on-line para acompanhar o desempenho ao longo do
tempo. Os clínicos podem monitorar remotamente a prática e o desempenho do
paciente.

ACUIDADE TÁTIL

As neurotags táteis - aquelas que representam nossa sensação de toque no corpo -

também estão implicadas em muitos distúrbios da dor e o treinamento do desempenho
tátil tem sido associado à redução da dor.53 54 A acuidade tátil depende da integridade
dos transdutores táteis - receptores especializados nos terminais neuronais Aβ,55 -
transmissão do sinal sensorial para o cérebro e ativação de neurotags secundárias
apropriadas (ver ref. 56 para uma revisão abrangente). Déficits específicos da parte do
corpo na acuidade tátil têm sido documentados em pessoas com SDCR, 57 58 59 60, dor
lombar crônica não específica, 61 62 63, dor facial64 e artrite.65 Esses déficits não podem
ser explicados pela detecção do sinal, transdução ou transmissão, mas são atribuídos
à alterações (diminuição da massa neuronal ou precisão) de neurotags de
subserviência.66 Gostaríamos de levantar a possibilidade de que as evidências obtidas
de populações clínicas, e fora do contexto, pode ser relevante para aqueles com lesões
esportivas. Nossas próprias observações clínicas parecem sustentar essa
possibilidade e estudos empíricos preliminares são corroborativos.67-68 Talvez
surpreendentemente, não há diferenças sistemáticas no desempenho da imaginação
motora entre aqueles que participam e não praticam o esporte.69 De fato, essa
participação regular na ioga não parece melhorar o desempenho70 e que as pessoas
que experimentam episódios regulares de tontura não parecem ter desempenho
interrompido,71 reforça a implicação de que o desempenho interrompido é
razoavelmente específico para representações específicas de partes do corpo
interrompidas. "Lesões esportivas" claramente não são um grupo homogêneo - as
implicações da literatura nesse campo são provavelmente diferentes para aquelas com
dor relacionada ao esporte crônica ou recorrente em comparação àquelas com, por
exemplo, uma ruptura do ligamento cruzado agudo. Implicações podem existir para
ambos, no entanto. Ou seja, as semelhanças entre os problemas crônicos e
recorrentes de dor experimentados por atletas profissionais, recreativos ou mesmo
"industriais", sugerem a generalização dos achados entre esses grupos. No entanto, a

14
consideração de representações corticais na reabilitação de lesões esportivas agudas
é um campo relativamente inexplorado. Pode-se propor um papel na manutenção de
neurotags coerentes, mesmo quando o movimento não é possível, mas essa ideia não
foi, até onde sabemos, investigada. No entanto, poderíamos afirmar que a teoria da
representação e a teoria da matriz do corpo cortical, na medida em que se relacionam
com o comportamento e a função humanas, devem ser igualmente aplicáveis aos seres
humanos que estão engajados no esporte, assim como aos humanos que não o são.
Claramente, até que os dados empíricos sejam obtidos, essas contenções
permanecem teóricas.

O PAPEL POTENCIAL DA REABILITAÇÃO DE NEUROTAGS NO RETORNO AO

ESPORTE

Como mencionado acima, tratamentos que visam neurotags secundárias motoras ou

táteis promovem recuperação clínica em pacientes com dor crônica. A evidência é mais
estabelecida para imagética motora graduada (GMI)72 (ver ref. 8 para uma revisão
abrangente) e treinamento de discriminação tátil53 54 73 74 (ver refs. 11 e 12 para revisões
relevantes), mas outras abordagens estão confinadas nesta fase a estudos de caso e
relatos observacionais. O mecanismo proposto por trás da GMI é que ele usa um
paradigma de exposição gradual para restabelecer neurotags motoras normais (não-
protetores). GMI envolve um processo de três etapas; imagens motoras implícitas,
imagens motoras explícitas (movimentos imaginários) e terapia de espelho.8 A
sequência de passos parece ser importante, pelo menos para a condição severamente
incapacitante e dolorosa da CRPS.75 As recomendações para a GMI incluem o
desempenho durante a exposição a sinais que sinalizam perigo para o tecido do corpo.
Essas dicas são específicas do indivíduo, mas podem incluir a hora do dia, a
localização, o ruído, a competição, o estresse, a fadiga, a carga cognitiva, e tudo isso
pode ser resolvido simplesmente modificando o contexto do treinamento da GMI. É
importante ressaltar que a GMI pode ser realizada bem antes da reabilitação física.
Essa é uma implicação-chave desse campo emergente - que a diminuição normal na
força e precisão neuronal que ocorre quando uma neurotag é retirada "fora de linha"
pode ser evitado pelo treinamento "virtual" regular e variado.
A GMI forma um subconjunto empiricamente testado de aplicativos de imagens,

15
mas nós afirmamos que os princípios capturados pela GMI devem se aplicar à
aplicação menos formalizada de imagens motoras. Isto é, a "manutenção da neurotag”
pode ser tão simples quanto a imagem motora na presença de pistas relacionadas ao
desempenho. Um exame subjetivo completo sobre a lesão e associações relacionadas
à lesão poderia lançar luz sobre sinais potencialmente ameaçadores que poderiam ser
integrados à reabilitação de neurotags bem antes da reabilitação física. Por exemplo,
a extensão e o contexto da lesão, a hora do dia em que a lesão foi sofrida, o estado de
espírito em que o atleta se encontrava, as condições meteorológicas, o ruído de fundo
e outros jogadores envolvidos podem constituir “sinais de perigo para o tecido
corporal”. Para apreciar a importância potencial dessas considerações, deve-se
apenas apreciar que cada uma dessas sugestões sensoriais e contextuais é
transformada em atividade neural e, portanto, exerce algum tipo de influência sobre
neurotags de nível dentro da matriz do corpo cortical. Vale a pena reiterar aqui que a
influência de neurotags em outras neurotags e, por fim, em produtos como movimento,
respostas imunes e sentimentos, é determinada pela massa e precisão neuronal e que
ambos estão abertos a modificações por meio do princípio da neuroplasticidade.
O treinamento em discriminação tátil também pode ser realizado bem antes da
reabilitação física e esportiva. Esse treinamento envolve uma escolha forçada entre
pelo menos dois estímulos táteis diferentes, contando apenas com informações
somatossensoriais para fazer essa escolha. O protocolo mais testado é primeiro
identificar vários locais potenciais nos quais o participante pode receber um estímulo
tátil, estimular em um local e pedir ao paciente para identificar qual local foi
estimulado.53 54 74 76 De acordo com os princípios das neurotags, a natureza do estímulo
e o estímulo não é importante, mas o requisito para diferenciá-lo de um semelhante
estímulo é. Que neurotags espaciais também podem ser interrompidas implica
que a acuidade espacial de treinamento também oferecerá benefícios, embora a
evidência para isto esteja faltando e permanece, por enquanto, incerta. Talvez
surpreendentemente, há uma escassez de pesquisas sobre o uso de tais intervenções
para lesões esportivas agudas, apesar das alterações conhecidas de desempenho
motor em associação com tais condições. Esses tratamentos poderiam ser entregues
e adaptados de acordo com o resultado das avaliações e de acordo com o conjunto de
neurotags normalmente envolvidos no esporte escolhido; tarefas de imagética motora

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poderiam ser modificadas para agir em neurotags específicas de esportes, por
exemplo, incluindo imagens relevantes ao contexto e relevantes para o equipamento.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES E DIREÇÕES FUTURAS

Propusemos que os princípios que governam as representações neurais, ou neurotags,

são de fundamental importância para a reabilitação esportiva. Defendemos que
incorporar a avaliação e o treinamento de neurotags como um componente da
reabilitação esportiva, à luz de estreitas relações entre o modo como nosso corpo é
regulado e como ele se sente, limitará os efeitos deletérios da inatividade nas
neurotags e acelerará e otimizará a reintegração de neurotags e neurotags
relacionadas ao desempenho. Também afirmamos que a potência motora e outras
saídas de proteção podem ser moduladas por qualquer evidência confiável de perigo,
independentemente de o indivíduo estar ou não em sofrimento. Em caso afirmativo, em
situações em que a qualidade do desempenho é fundamental e a execução de um
movimento preciso é vital, identificar e eliminar possíveis sinais relacionados ao perigo
pode ser crítico. Notavelmente, a compreensão do paciente das razões biológicas para
adotar essa abordagem também pareceria crítica.
Nossas contenções são baseadas em um corpo muito grande de trabalhos empíricos
fora do contexto esportivo, mas, como é aplicado ao contexto esportivo, é limitado à
experiência pessoal e evidência anedótica. Esta é uma advertência importante e, à luz
disso, esta revisão serve principalmente para fornecer uma descrição provocativa do
pensamento atual em dor e neurociência cognitiva e possibilidades para o campo da
medicina esportiva. Que algumas das avaliações e tratamentos baseados nessas
ideias estão se tornando mais comuns no contexto esportivo, não constitui evidência
de seu valor prognóstico ou terapêutico. No entanto, talvez essa revisão acenda uma
nova conversa e uma linha de pesquisa

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