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    DATA PREVISTA CIRURGIA: _________ /_________ /__________.

    LOCAL: _______________________________________________________________

    PACIENTE: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

    PROCEDIMENTO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

    ▪ CHECK LIST DE CIRURGIA

    TEM PLANO DE SAÚDE: SIM NÃO QUAL: _________________________________________________________________________________________

    EXAME DE COVID TERMO DE CONSENTIMENTO

    CIRURGIA SEGURA CONTRATO FINANCEIRO

    RELAÇÃO DE EXAMES:

    EXAMES LABORATORIAIS ULTRASSOM DE MAMA

    EXAME DE URINA (EAS) MAMOGRAFIA

    RISCO CIRÚRGICO ULTRASSOM PAREDE ABDOMINAL

    EXAME DE ECG ULTRASSOM ABDOMINAL TOTAL

    RX-TÓRAX PA/PERFIL DOPPLER VENOSO DE MMII

    OUTROS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    CIRURGIA PRECISA DE AUXILIAR: SIM. NÃO

    1º AUXILIAR: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

    2º AUXILIAR: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

    PRÓTESES SILIMED

    SOLICITADAS PELO MÉDICO: _____________________________________________________________________________________________________________________

    DISPONIBILIZADAS PELA SILIMED: ______________________________________________________________________________________________________________

    INFORMAÇÕES DE PAGAMENTOS:

    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    MODELADORES:

    CINTA COMPLETA FEMININA - ( ) TAM. ( ) QTD CINTA MASCULINA COMPLETA – ( ) TAM. ( ) QTD

    MEIA ANTI-TROMBO – ( ) TAM. ( ) QTD COLETE PARA GINECOMASTIA – ( ) TAM. ( ) QTD

    FAIXA DE ORELHA – ( ) TAM. ( ) QTD COLETE ESPONJA RENUVION – ( ) TAM. ( ) QTD

    CINTA DE BRAÇOS – ( ) TAM. ( ) QTD KIT PLACAS: ( ) LATERAIS ( ) SACRAL ( ) FRONTAL

    SUTIÃ PÓS CIRÚRGICO – ( ) TAM. ( ) QTD ÓRTESE DE UMBIGO – ( ) QTD.

    OBSERVAÇÕES E/OU PENDÊNCIAS:

    _________________________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________________________________

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