Insurance Dental General Conditions 20220405

SulAmérica Odontológico
Individual
Condições Gerais
Totality INSP
Contrato nº 0063.0145.0097
Operadora: Sul América Odontológico S/A
CNPJ: n.º11.973.134/0001-05
Nº de registro na ANS: nº 41781-5
Site: : www.sulamerica.com.br
Tel: 0800-722-0504
Guia de Leitura Contratual

Página do
Contrato
CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica.
A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por 05
Adesão e Coletivo Empresarial.
SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.

ASSISTENCIAL A segmentação assistencial é categorizada em: referência,
hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, 06
ambulatorial, odontológico e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos

ACOMODAÇÃO planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. Não se
aplica
ÁREA GEOGRÁFICA Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a

DE ABRANGÊNCIA E garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas.
ATUAÇÃO À exceção do nacional, é obrigatória a especificação nominal 06
do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de
abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios
ou municipal.
COBERTURAS E É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem

PROCEDIMENTOS direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo
GARANTIDOS Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a
referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no 06
contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação
assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar
detalhadamente as coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem

COBERTURAS direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme 14
a segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes

PREEXISTENTES antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou Não se
(DLP) seu responsável saiba ser portador. aplica
CARÊNCIA Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a
cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora
exigir cumprimento de carência, este período deve estar
obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após 15
cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os
procedimentos previstos em seu contrato e na legislação,
exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.
MECANISMOS DE São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação),

REGULAÇÃO assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou
administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza Não se
para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de aplica
saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 15
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato.

SUSPENSÃO A suspensão descontinua a vigência do contrato. 20
REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de

mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos
custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas 20
tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da
mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento
decorrente de alteração de idade do beneficiário.
CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento

PLANO COLETIVO da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à
EMPRESARIAL (ART. co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar
30 E 31 DA vinculado por determinados períodos ao plano coletivo Não se
LEI Nº 9.656/1998) empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aplica
aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção
e gozo, previstas na Lei e suas regulamentações.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar
sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br
ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da

Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro – RJ ouvidoria@ans.gov.br
SulAmerica Odontológico Individual
Índice
SulAmérica Odontológico Individual
1. Qualificação da Operadora.......................................................................................... 5
2. Qualificação do Contratante ........................................................................................ 5
3. Objeto do Contrato ...................................................................................................... 5
4. Natureza do Contrato .................................................................................................. 5
5. Tipo de Contratação .................................................................................................... 5
6. Tipo de Segmentação Assistencial ............................................................................. 6
7. Área Geográfica de Abrangência ................................................................................ 6
8. Formação do Preço ..................................................................................................... 6
9. Registro de Plano na ANS........................................................................................... 6
10. Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................................... 6
11. Exclusões de Cobertura ............................................................................................ 14
12. Vigência e Condições de Renovação Automática ..................................................... 15
13. Carências .................................................................................................................. 15
14. Urgência .................................................................................................................... 16
15. Rede Credenciada .................................................................................................... 17
16. Divergências Odontológicas ...................................................................................... 18
17. Liberação Atendimento ............................................................................................. 18
18. Pagamento da Mensalidade ...................................................................................... 19
19. Reajustes Anuais ...................................................................................................... 20
20. Cancelamento do Contrato........................................................................................ 20
21. Auditoria Clínica ........................................................................................................ 21
22. Disposições Gerais ................................................................................................... 21
23. Foro ........................................................................................................................... 21
Cód.805 Condições Gerais

Sul América Odontológico S/A

Registro na ANS nº 41781-5
1. Qualificação da Operadora
Sul América Odontológico S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente
autorizada a operar Planos de Assistência à Saúde, registrada na Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS sob o n.º 417815, classificada na modalidade
Odontologia de Grupo, inscrita no CNPJ n.º11.973.134/0001-05, situada à Rua dos
Pinheiros, nº 1673 - 7º andar - Ala Sul e 11º andar, Bairro Pinheiros, São Paulo,
SP, CEP 05.422-012.
2. Qualificação do Contratante
Contratante é a pessoa física que manifesta sua intenção de contratação do plano
de assistência odontológica, nos termos destas Condições Gerais, e que deverá
apresentar cópia dos documentos e informações listadas abaixo, além de
preencher o Termo de Adesão ao contrato odontológico:
a) Nome;
b) Filiação;
c) Data de Nascimento;
d) Inscrição no cadastro de pessoa física;
e) Cédula de identidade – órgão expedidor;
f) Endereço;
g) Endereço de e-mail, e;
h) Número do telefone celular.
2.1 O Contratante é identificado também neste contrato como Beneficiário Titular.
3. Objeto do Contrato
O objeto deste Contrato, em conformidade com o inciso I do artigo 1° da Lei
9.656/98, é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a
assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento exclusivamente
pelos profissionais da rede credenciada. Os custos assistenciais correspondem aos
serviços odontológicos, na segmentação Odontológica, previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar
– ANS, vigente na época do evento, para tratamento de todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas Relacionados com
a Saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), no que se refere à saúde
bucal.
4. Natureza do Contrato
Contrato de adesão, bilateral, na forma do Código Civil Brasileiro, e nos termos da
Lei 9.656/98 e regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
estando também, subsidiariamente, sujeito às disposições do Código de Defesa do
Consumidor.
5. Tipo de Contratação
O tipo de contratação deste Contrato é plano individual, SEM INCLUSÃO DE
GRUPO FAMILIAR.
Cod.805 5 Condições Gerais

Plano individual é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre
adesão de Beneficiários, pessoa física.
6. Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia ao Beneficiário da cobertura dos itens constantes no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar
– ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica.
7. Área Geográfica de Abrangência

Região estabelecida pela Operadora para atendimento odontológico ao
Beneficiário. A abrangência geográfica deste plano, com base na Lei n.º 9.656/98 e
sua regulamentação, é Nacional.
8. Formação do Preço
A formação do preço deste plano é preestabelecida, ou seja, o valor da
mensalidade é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
9. Plano e Registro na ANS

O plano está devidamente registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, com o nome comercial TOTALITY INSP, sob o registro nº 472248145.
10. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, observada a Diretriz de
Utilização – DUT quando aplicável, de acordo com a Segmentação Odontológica,
descritos nas cláusulas abaixo. Nas situações em que, por imperativo clínico, o
atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização,
apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos
constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à
época do evento, na segmentação odontológica, estão cobertos.
10.1 Diagnóstico
 Consulta odontológica
 Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria
 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-
facial
 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-
facial
 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial
 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
 Diagnóstico e tratamento de halitose
 Diagnóstico e tratamento de Trismo
 Diagnóstico e tratamento de xerostomia
 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais

 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com
necessidades especias em odontologia
 Teste de PH salivar
10.2 Urgência
 Colagem de fragmentos dentários
 Consulta odontológica de Urgência
 Consulta odontológica de Urgência 24 hs
 Recimentação de trabalhos protéticos
 Reimplante dentário com contenção
 Tratamento de alveolite
10.3 Radiologia
 Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico/periapical completo)
 Radiografia interproximal - bite-wing
 Radiografia oclusal
 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
 Radiografia periapical
 Técnica de localização radiográfica
10.4 Prevenção
 Aplicação tópica de flúor
 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com
necessidades especiais
 Atividade educativa em saúde bucal
 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais,
observada a DUT nº 86
 Controle de biofilme (placa bacteriana)
 Profilaxia: polimento coronário
10.5 Odontopediatria
 Adequação de Meio, observada a DUT nº 78
 Aplicação de cariostático, observada a DUT nº 79
 Aplicação de selante - técnica invasiva, observada a DUT nº 80
 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras, observada a DUT nº 80
 Aplicação tópica de verniz fluoretado
 Condicionamento em Odontologia, observada a DUT nº 86
 Controle de cárie incipiente, observada a DUT nº 80

 Coroa de acetato em dente decíduo, observada a DUT nº 89

 Coroa de aço em dente decíduo, observada a DUT nº 89
 Coroa de policarbonato em dente decíduo, observada a DUT nº 89
 Exodontia simples de decíduo
 Imobilização dentária em dentes decíduos
 Pulpotomia em dente decíduo
 Remineralização
 Restauração atraumática em dente decíduo, observada a DUT nº 100
 Restauração atraumática em dente permanente, observada a DUT nº 100
 Restauração em Amálgama 1 Face em decíduos
 Restauração em Resina 1 Face em decíduos
 Restauração em Amálgama 2 Faces em decíduos
 Restauração em Resina 2 Faces em decíduos
 Restauração em Amálgama 3 Faces em decíduos
 Restauração em Resina 3 Faces em decíduos
 Restauração em Amálgama 4 Faces ou mais em decíduos
 Restauração em Resina 4 Faces Ou Mais em decíduos
 Tratamento endodôntico em dente decíduo
10.6 Dentística
 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
 Faceta direta em resina fotopolimerizável
 Restauração de Superfície Radicular
 Restauração de amálgama - 1 face
 Restauração de amálgama - 2 faces
 Restauração em ionômero de vidro - 1 face
 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
 Restauração temporária / tratamento expectante

10.7 Periodontia
 Aumento de coroa clínica
 Cirurgia periodontal a retalho
 Controle pós-operatório em odontologia
 Cunha proximal
 Dessensibilização dentária
 Enxerto Gengival Livre
 Enxerto Pediculado
 Gengivectomia
 Gengivoplastia
 Imobilização dentária em dentes permanentes
 Manutenção Periodontal
 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
 Raspagem supra-gengival
 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
 Tratamento de abscesso periodontal agudo
 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA
 Tratamento de pericoronarite
10.8 Cirurgia
 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
 Alveoloplastia
 Amputação radicular com obturação retrógrada
 Amputação radicular sem obturação retrógrada
 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
 Aprofundamento/aumento de vestíbulo
 Biópsia de maxila, observada a DUT nº 85
 Bridectomia
 Bridotomia
 Cirurgia odontológica a retalho
 Cirurgia para exostose maxilar
 Cirurgia para torus mandibular – bilateral

 Cirurgia para torus mandibular – unilateral

 Cirurgia para torus palatino
 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-
maxilo-facial
 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-
maxilo-facial
 Curetagem Apical
 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial
 Exérese ou excisão de cálculo salivar
 Exérese ou excisão de cistos odontológicos, observada a DUT nº 91
 Exérese ou excisão de mucocele
 Exérese ou excisão de rânula
 Exodontia a retalho
 Exodontia de incluso/impactado supra numerário
 Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário
 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
 Exodontia de raiz residual
 Exodontia simples de permanente
 Frenulectomia labial
 Frenulectomia lingual
 Frenulotomia labial
 Frenulotomia lingual
 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região
buco-maxilo-facial
 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região
buco-maxilo-facial
 Marsupialização de cistos odontológicos
 Odonto-secção
 Placa de contenção cirúrgica
 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
 Remoção de dentes inclusos / impactados
 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
 Remoção de dreno extra-oral
 Remoção de dreno intra-oral
 Remoção de odontoma, observada a DUT nº 97

 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº º 91

 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal, observada a DUT nº 98
 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal, observada a DUT nº 98
 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial
 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-
facial, observada a DUT nº 99
 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região
buco-maxilo-facial, observada a DUT nº 88
 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na
região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº 88
 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-
maxilo-facial, observada a DUT nº 99
 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução,
 Tunelização, observada a DUT nº 101
 Ulectomia
 Ulotomia
10.9 Endodontia
 Capeamento pulpar direto
 Curativo de demora em endodontia
 Curativo endodôntico em situação de urgência
 Preparo para núcleo intrarradicular, observada a DUT nº 94
 Pulpectomia
 Pulpotomia
 Remoção de corpo estranho intracanal
 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
 Remoção de núcleo intrarradicular
 Retratamento endodôntico unirradicular
 Retratamento endodôntico birradicular
 Retratamento endodôntico multirradicular
 Tratamento de perfuração endodôntica
 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
 Tratamento endodôntico unirradicular
 Tratamento endodôntico birradicular
 Tratamento endodôntico multirradicular
10.10 Prótese
 Ajuste Oclusal por acréscimo
 Coroa de acetato em dente permanente, observada a DUT nº 89

 Coroa de aço em dente permanente, observada a DUT nº 89

 Coroa de policarbonato em dente permanente, observada a DUT nº 89
 Coroa provisória com pino, observada a DUT nº 90
 Coroa provisória sem pino, observada a DUT nº 90
 Coroa total acrílica prensada, observada a DUT nº 90
 Coroa total em cerômero, observada a DUT nº 92
 Coroa total metálica, observada a DUT nº 93
 Diagnóstico por meio de enceramento
 Núcleo de preenchimento
 Núcleo metálico fundido, observada a DUT nº 94
 Pino pré fabricado, observada a DUT nº 94
 Planejamento em prótese, observada a DUT nº 89
 Reembasamento de coroa provisória
 Remoção de trabalho protético
 Restauração metálica fundida, observada a DUT nº 95
10.11 Disfunção Têmporo Mandibular - (DTM)
 Consulta de avaliação de DTM

 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM),
 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular – ATM,
10.12 Descrição da Diretriz de Utilização- DUT

A seguir estão descritas todas as condições de cobertura para os procedimentos
relacionados acima quando houver Diretriz de Utilização – DUT, de acordo com o
número indicado.
DUT Nº 78 Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao
tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião-
dentista assistente.
DUT Nº 79 Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes
decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo
ser seguido de um tratamento restaurador e associado a
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças,
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
DUT Nº 80 Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista
assistente:
a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes
decíduos e permanentes;

b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes

decíduos e permanentes.
DUT Nº 85 Cobertura obrigatória quando a extensão, localização e
características da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação
do cirurgião-dentista assistente.
DUT Nº 86 Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para
beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil
manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
assistente:
a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio
direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de
difícil manejo.
DUT Nº 90 Cobertura obrigatória como procedimento de caráter
provisório, em dentes permanentes não passíveis de
reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-
dentista assistente.
DUT Nº 91 Cobertura obrigatória quando a localização e características
da lesão permitirem a realização do procedimento em
ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-
dentista assistente
DUT Nº 92 Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores
(incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio
direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
DUT Nº 93 Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores
(pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por
meio direto nem Restauração Metálica Fundida, conforme
indicação do cirurgião-dentista assistente.
DUT Nº 94 Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento
endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista
assistente.
DUT Nº 95 Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios,
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:
a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces,

não passíveis de reconstrução por meio direto;

b.dentes com comprometimento de cúspide funcional,
independente do número de faces afetadas.
DUT Nº 96 Cobertura obrigatória quando o procedimento for passível de
realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do
cirurgião-dentista assistente.
assistente:
a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;
b. tratamento temporário em dentes permanentes.
DUT Nº 101 Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes
divergentes e Lesão de Furca Grau II avançado ou III com ou
sem tratamento endodôntico prévio.
11. Exclusões de Cobertura
Estão expressamente excluídas da cobertura deste Contrato as despesas

relacionadas a seguir:
11.1 Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação

hospitalar, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
na segmentação Odontológica, vigente à época do evento e suas despesas
hospitalares;
11.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de

procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam
executados em consultório, conforme previsto na cláusula 10 acima;
11.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza;
11.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
11.5 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;

11.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não

nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem
registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;
11.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
11.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e

comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
11.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de

urgência e emergência, exames, terapia e consultas odontológicas realizadas
ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo
Conselho Federal de Odontologia - CFO ou não habilitados legalmente no
Conselho Regional de Odontologia – CRO;
11.10 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/

odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
11.11 Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente;
11.12 Remoções do Beneficiário;
11.13 Todo e qualquer atendimento médico hospitalar;
11.14 Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde da ANS na Segmentação Odontológica,
12. Vigência e Condições de Renovação Automática
12.1 O período de vigência deste Contrato é de 12 (doze) meses, com data de início no
dia da adesão do Beneficiário.
12.2 Após o cumprimento do prazo acima indicado, a vigência do Contrato se renovará,

automaticamente, por prazo indeterminado.
12.3 Quando este Contrato for renovado por período indeterminado, não haverá
cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
13. Carências
13.1 Os Beneficiários cumprirão os prazos de carência descritos a seguir.
13.2 Grupos de Carência
Grupo de carência 0:
24 (vinte e quatro) horas da data de adesão do Beneficiário para urgências.

90 (noventa) dias da data de adesão do Beneficiário para diagnóstico,

radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística, endodontia,
odontopediatria, periodontia, cirurgia e disfunção têmporo mandibular.
180 (cento e oitenta) dias da data de adesão do Beneficiário para prótese
constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS na
segmentação odontológica, vigente à época do evento.
14. Urgência
Urgência em odontologia é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado
por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de
acidente.
14.1 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato são os constantes do Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na
segmentação Odontológica, os quais também estão citados na cláusula de
Coberturas e Procedimentos Garantidos, na especialidade Urgência, conforme
descrito a seguir:
 Colagem de fragmentos dentários

 Consulta odontológica de Urgência
 Consulta odontológica de Urgência 24 hs
 Recimentação de trabalhos protéticos
 Reimplante dentário com contenção
 Tratamento de alveolite
14.2 Excepcionalmente nas hipóteses em que não for possível o atendimento de

urgência por meio da rede credenciada deste Contrato e o Beneficiário tenha
sido obrigado a arcar com o custo do referido atendimento, o Beneficiário
poderá solicitar o reembolso do respectivo atendimento à Operadora, desde
que o atendimento tenha ocorrido dentro da abrangência geográfica do plano
contratado. O valor a ser reembolsado neste caso não será inferior ao
praticado pela Operadora junto à Rede Credenciada, ficando ciente o
Beneficiário que não há a obrigatoriedade de reembolso integral pela
Operadora, em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
14.2.2 O prazo máximo para apresentação do pedido de reembolso para a

hipótese descrita acimaserá 1(um) ano após a realização do atendimento
de urgência coberto em território nacional.
14.2.3 O reembolso será efetuado ao Beneficiário Titular, no prazo de até 30

(trinta) dias contados a partir da data do recebimento , pela Operadora, dos
documentos específicos para o atendimento de urgência.
14.2.4 Os documentos necessários para a solicitação do reembolso para os casos

de urgência são:

a) Formulário próprio da Operadora, devidamente preenchido e assinado

pelo Beneficiário e pelo Prestador.
b) Recibo original impresso do próprio dentista e/ou Nota Fiscal quitada

da Clínica Odontológica que efetuou o atendimento contendo:
 Nome completo do paciente;

 Data da realização por procedimento;
 Discriminação dos procedimentos realizados;
 Valor cobrado por procedimento realizado (numérico e extenso);
 Carimbo com nome, CRO e assinatura do profissional;
 Nome e endereço completo do prestador de serviço;
 CPF para prestador pessoa física, e;
 CNPJ para prestador pessoa jurídica.
c) Documentação Clínica do Tratamento Realizado
 Radiografias iniciais e finais para tratamento de próteses, cirurgia,

endodontia e cirurgias periodontais, previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde na segmentação odontológica.
 Laudos ou relatórios descritivos emitidos pelo cirurgião dentista

responsável.
14.2.4.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a

comprovação de despesas específicas e a análise técnica
necessária para o reembolso das despesas odontológicas
realizadas, a Operadora solicitará documentos ou informações
complementares, o que acarretará a recontagem do prazo
estabelecido nestas condições gerais.
14.3 Os documentos para a solicitação do reembolso de que trata a cláusula anterior

deverão ser entregues na SulAmerica Odonto em local informado por meio da
Central de Atendimento, cujo telefone consta no cartão digital de identificação do
beneficiário ou Portal SulAmerica Odonto (www.sulamerica.com.br).
15. Rede Credenciada
15.1 A rede credenciada consiste no conjunto de dentistas especializados, clínicas e

consultórios, colocados à disposição dos Beneficiários pela Operadora, para
prestar atendimento odontológico de acordo com o Contrato.
15.2 A Operadora efetuará, por conta e ordem do Beneficiário, o pagamento aos

profissionais ou instituições da rede credenciada pelos serviços odontológicos
cobertos realizados.

15.3 A rede credenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos
próprios credenciados ou da Operadora, respeitando os critérios estabelecidos na
legislação vigente.
15.3.1 A relação contendo toda movimentação da rede credenciada estará

disponível no site www.sulamerica.com.br.
15.4 O Beneficiário poderá utilizar a rede credenciada mediante a apresentação do

Cartão Digital de identificação SulAmerica Odonto e do documento de identidade
com foto.
15.5 A relação da rede credenciada será disponibilizada por meio do site

www.sulamerica.com.br, ou ainda por meio de telefone na Central de Atendimento
cujo número do telefone consta no seu cartão virtual de identificação.
15.6 Havendo dificuldade no atendimento diretamente pela Rede Credenciada deverá o

Beneficiário entrar em contato com Operadora para fins de cumprimento dos
prazos máximos para atendimento, conforme previsto na RN nº 259/2011 da ANS e
suas atualizações.
15.7 Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede

credenciada da Operadora no município de demanda do Beneficiário, o
atendimento poderá ser prestado nos municípios limítrofes ou na região de saúde,
nos termos previstos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS e suas
atualizações.
16. Liberação de Atendimento

Para a utilização dos serviços dos dentistas ou clínicas especializadas da rede
credenciada será indispensável que o credenciado solicite liberação de
atendimento à Operadora.
17. Divergências Odontológicas

As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços
cobertos no plano serão resolvidas por junta odontológica, nos termos da norma da
ANS, vigente à época do evento.
17.1 As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre procedimento ou evento

em saúde a ser coberto serão solucionadas por meio de realização de junta
odontológica. A junta odontológica será formada por três profissionais: o
assistente, o da Operadora e o desempatador.
17.2 O profissional assistente e o profissional da Operadora poderão, em comum acordo

e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador, sendo que o
parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.
17.2.1 O desempatador da junta deverá ter habilitação em especialidade apta à

realização do procedimento em questão, de acordo com o Conselho
Federal de Odontologia – CFO.

17.3 A Operadora deverá garantir um profissional apto a realizar o procedimento nos

termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.
17.4 A junta odontológica dever ser composta somente por cirurgiões dentistas. Poderá
integrar como desempatador um médico, se convidado, em comum acordo entre
profissional assistente e o profissional da Operadora, para opinar em assuntos de
sua competência.
17.5 A Operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o

Beneficiário, ou seu representante legal, com documento contendo:
a) a identificação do profissional da Operadora responsável pela avaliação do

caso;
b) os motivos da divergência técnico-assistencial;
c) a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas

qualificações;
d) o prazo para a manifestação do profissional assistente;
e) a informação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional

assistente quanto á indicação do desempatador para formar a junta, haverá
eleição pela Operadora, dentre os indicados, do cirurgião dentista
desempatador;
f) a informação de que o Beneficiário ou cirurgião dentista assistente deverão

apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do
procedimento;
g) a informação de que a ausência não comunicada do Beneficiário, no caso de

junta presencial, desobriga a Operadora de cobrir o procedimento solicitado.
17.6 O profissional assistente tem o prazo de 02 (dois) dias úteis, contados da data do
recebimento da notificação citada no item 17.5 supra, para manter a indicação
clínica ou acolher o parecer da Operadora que motivou a divergência técnico-
assistencial.
17.7 A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do

desempatador, devendo tal parecer ser informado pela Operadora em até 02 (dois)
dias úteis ao Beneficiário e ao profissional assistente.
17.8 Caso a indicação do parecer conclusivo seja pela não realização do procedimento,
não restará caracterizada a negativa de cobertura assistencial indevida por parte
da Operadora.
18. Pagamento da Mensalidade
18.1 A mensalidade a ser paga pelo Contratante será na forma disponível no momento
da contratação. O valor inicial da mensalidade está expresso no Termo de Adesão,
parte integrante deste Contrato.

18.2 O vencimento da mensalidade será sempre o mesmo dia da primeira quitação.

Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento
deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
18.3 Os valores das mensalidades serão pagos até seus respectivos vencimentos.
Ocorrendo impontualidade no pagamento, serão cobrados juros de mora de 1%
(um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso (0,033%
ao dia), além de multa de 2% (dois por cento).
18.4 Se o Beneficiário não receber a fatura mensal que possibilite realizar o pagamento
de sua obrigação em até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá
solicitá-la diretamente à Operadora, para que não se sujeite a consequência da
mora.
18.5 O atraso no pagamento de qualquer mensalidade, por período superior a 60

(sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do
Contrato, e mediante comunicação ao Beneficiário até o 50º (quinquagésimo) dia
de inadimplência, implicará no cancelamento do Contrato.
18.6 O pagamento da mensalidade não quita eventuais débitos anteriores.
18.7 O pagamento antecipado das mensalidades não isenta e nem reduz os prazos de
carência.
18.8 Se a Operadora não identificar o pagamento de qualquer mensalidade vencida,

poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validado por
estabelecimento bancário.
19. Reajuste Anual
19.1 O valor da mensalidade do Contrato será reajustado anualmente, de acordo com a

variação do Índice de Preços ao Consumidor – Saúde FIPE, correspondente ao
acumulado nos 12 (doze) meses anteriores a contar da data-base de vigência
inicial do Contrato. O índice acumulado está publicado no site da FIPE (Fundação
Instituto de Pesquisas Econômicas).
19.2 O valor da mensalidade terá o primeiro reajuste na data de aniversário de vigência

do Contrato, por ser a única data-base do Contrato.
19.3 Após aplicação do reajuste, as avaliações posteriores serão anuais e a efetiva

aplicação dar-se-á após decorridos no mínimo 12 (doze) meses da aplicação do
último reajuste, salvo determinação ou autorização diversa pelo órgão
governamental competente.
20. Cancelamento do Contrato pela Operadora e/ou Beneficiário
20.1 A Operadora poderá cancelar o contrato, independente de qualquer notificação ao

Beneficiário, quando houver fraude comprovada.
20.2 A Operadora poderá cancelar o plano por inadimplência superior a 60 (sessenta)

dias, consecutivos ou não, nos últimos (12) doze meses de vigência do Contrato, e

desde que o Beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º

(quinquagésimo) dia de inadimplência.
20.3 A Operadora pode requerer o protesto do documento representativo da dívida junto
ao Cartório de Protesto de Títulos e Documentos da Circunscrição da Comarca e
Estado competente, bem como requerer extrajudicialmente ou judicialmente a
quitação dos valores devidos, com a aplicação das penalidades legais e
contratuais, tais como multa, juros de mora e correção monetária.
20.4 O BENEFICIÁRIO TITULAR PODERÁ SOLICITAR, A QUALQUER MOMENTO, O
CANCELAMENTO DO CONTRATO ANTES DO TÉRMINO DA VIGÊNCIA MÍNIMA
DE 12 (DOZE) MESES, MEDIANTE O PAGAMENTO DE MULTA DE 20% (VINTE
POR CENTO) DAS MENSALIDADES RESTANTES PARA O TÉRMINO DO
PRAZO DE VIGÊNCIA.
20.4.1 A multa será calculada sobre o valor da última mensalidade, multiplicado

pelos meses que faltarem para o término da vigência mínima.
20.4.2 A multa também será cobrada nos casos em que a Operadora cancelar o
contrato por inadimplência ou fraude antes do término do período inicial
de vigência, sem prejuízo da cobrança das mensalidades vencidas.
20.4.3 A multa deverá ser paga até a data constante na fatura, ou outro meio
definido pela Operadora.
21. Auditoria Clínica
21.1 Consiste em uma consulta de verificação clínica, por um dentista qualificado e

indicado pela Operadora, dos tratamentos propostos ou executados por profissional
habilitado, destinados a verificar o bom andamento do tratamento e padrão de
qualidade, a qual não se confunde com a junta odontológica.
21.2 A Operadora reserva-se o direito de solicitar auditoria clínica a qualquer tempo,

sendo obrigatória para os Beneficiários.
22. Disposições Gerais
22.1 Faz parte deste contrato o Cartão Virtual SulAmerica Odonto , o Manual de
Orientação para Contratação do Plano – MPS e o Guia de Leitura Contratual –
GLC, além do Termo de Adesão, todos disponibilizados, previamente à contratação
e de forma digital, por meio do canal da parceria pelo qual foi adquirido o plano.
23. Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Beneficiário para dirimir qualquer
dúvida advinda do presente Contrato.

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SulAmérica Odontológico

Guia de Leitura Contratual

SEGMENTAÇÃO Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.

PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos

ÁREA GEOGRÁFICA Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a

COBERTURAS E É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem

EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem

DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes

MECANISMOS DE São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação),

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 15

RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato.

REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de

CONTINUIDADE NO A existência da contribuição do empregado para o pagamento

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Cód.805 Condições Gerais

Sul América Odontológico S/A

2.1 O Contratante é identificado também neste contrato como Beneficiário Titular.

Cod.805 5 Condições Gerais

6. Tipo de Segmentação Assistencial

7. Área Geográfica de Abrangência

9. Plano e Registro na ANS

10. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Cod.805 6 Condições Gerais

 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica

Cod.805 7 Condições Gerais

 Coroa de acetato em dente decíduo, observada a DUT nº 89

Cod.805 8 Condições Gerais

Cod.805 9 Condições Gerais

 Cirurgia para torus mandibular – unilateral

Cod.805 10 Condições Gerais

 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial, observada a DUT nº º 91

Cod.805 11 Condições Gerais

 Coroa de aço em dente permanente, observada a DUT nº 89

10.11 Disfunção Têmporo Mandibular - (DTM)

 Consulta de avaliação de DTM

10.12 Descrição da Diretriz de Utilização- DUT

Cod.805 12 Condições Gerais

b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes

Cod.805 13 Condições Gerais

não passíveis de reconstrução por meio direto;

11. Exclusões de Cobertura

Estão expressamente excluídas da cobertura deste Contrato as despesas

11.1 Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação

11.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de

11.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza;

11.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

Cod.805 14 Condições Gerais

11.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não

11.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

11.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e

11.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de

11.10 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/

11.11 Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente;

11.12 Remoções do Beneficiário;

11.13 Todo e qualquer atendimento médico hospitalar;

11.14 Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos

12. Vigência e Condições de Renovação Automática

12.2 Após o cumprimento do prazo acima indicado, a vigência do Contrato se renovará,