Ficha Anamnese Cilios 2

Ficha de Anamnese DESIGN DE CÍLIOS
Nome: Data de nascimento:
Endereço: Cidade:
Bairro: Estado:
Documento: Celular:
E-mail: Telefone:
AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO SIM NÃO
Já fez extensão de cílios? Qual técnica?
Já teve alergia a cola de extensão de cílios (cianoacrilato)?
Tem alergia a fita adesiva (esparadrapo /micropore)?
Fez lifting (permanente) e/ou coloração de cílios recentemente?
Utiliza curvex e/ou máscara de cílios?
Utiliza lentes de contato?
Possui alguma alergia ou doença ocular? Qual?
Tem ou já teve algum problema ocular? Qual?
Já realizou alguma cirurgia ocular?
Possui algum outro problema de saúde? Ex.: Deficiência de ferro,

desequilíbrio hormonal, transtorno alimentar, etc.
Pratica atividade física com frequência?
Está grávida ou pretende estar?
Sente algum desconforto nos olhos? Ex.: Lacrimejamento, sensibilidade e/ou

descamação na região dos olhos.
Sente algum desconforto no corpo? Ex.: Dor nas costas, inquietude, ansiedade
e/ou labirintite.
AVALIAÇÃO DA CLIENTE
FORMATO DOS OLHOS
FELINOS CAÍDOS OVAIS
REDONDOS ORIENTAIS PTOSE
MEDIDAS DA CLIENTE
Tamanho dos olhos
Tamanho distância entre os olhos
Tamanho dos cílios
Espessura e curvatura natural dos cílios
CONCLUSÃO
APTO ( ) NÃO APTO ( )

Termo de responsabilidade
As declarações acima são expressão da verdade não cabendo ao profissional
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos:
Assinatura do cliente: __________________________________
Assinatura do profissional: _____________________________ Assinatura do instrutor: _____________________________
________________________, ________ de ___________________ de 20 .

PROJETO DADACLIENTE
PROJETO (MAPPING)
CLIENTE (MAPPING)
CURVATURA COMPRIMENTO ESPESSURA

TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO PARA EXTENSÃO DE CÍLIOS
Eu,________________________________________________________________________
Portadora do RG nº______________________ e CPF ____________________________
afirmo que fui devidamente informada a respeito do processo que realizarei de livre e espontânea vontade. O
processo trata-se de técnica de extensão de cílios clássico (fio a fio) realizado por alunos do Instituto Embelleze.
O procedimento demanda que sejam tiradas fotos dos cílios da modelo, antes e depois, afim de registrar o estado inicial
dos cílios e o resultado final.
É necessário compreender que as extensões de cílios são semipermanentes, e que não existem garantias quanto à
durabilidade das mesmas, contanto, a durabilidade do procedimento se prolonga quando a modelo segue todas as
recomendações dadas pós a execução do procedimento.
Para a melhor execução do procedimento a modelo deverá permanecer imóvel, sem movimentar o rosto e os olhos
durante o procedimento. Pedimos para não falar durante o procedimento. Proibimos o uso de telefone, levar
acompanhantes de qualquer idade, assim como a presença de crianças desacompanhadas de um adulto.
É possível ocorrer leve desconforto, coceira, olhos vermelhos, irritação e em casos raros reações alérgicas durante o
procedimento. Caso a modelo sinta algum desses desconfortos deverá entrar em contato com a unidade do Instituto
Embelleze onde foi realizada a técnica e informar o ocorrido. Em caso de alergia a modelo deverá entrar em contato
rapidamente para fazer a remoção das extensões e aconselha-se a consulta de um médico por custas da modelo, que
deverá antes da realização do serviço informar alergias como látex, fitas cirúrgicas como micropore, unhas de acrygel,
vaselina ou qualquer tipo de cola.
Assinatura: __________________________________
________________________, ________ de ___________________ de 20 .
Autorizo o registro fotográfico do “antes”e “depois”, para documentação e divulgação pelo profissional.
Sim ( ) Não ( )
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a

responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Em _____ / ______ / _____ Assinatura: __________________________________

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Ficha de Anamnese DESIGN DE CÍLIOS

Nome: Data de nascimento:

AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO SIM NÃO

Já fez extensão de cílios? Qual técnica?

Já teve alergia a cola de extensão de cílios (cianoacrilato)?

Tem alergia a ﬁta adesiva (esparadrapo /micropore)?

Fez lifting (permanente) e/ou coloração de cílios recentemente?

Utiliza curvex e/ou máscara de cílios?

Utiliza lentes de contato?

Possui alguma alergia ou doença ocular? Qual?

Tem ou já teve algum problema ocular? Qual?

Já realizou alguma cirurgia ocular?

Possui algum outro problema de saúde? Ex.: Deﬁciência de ferro,

Pratica atividade física com frequência?

Está grávida ou pretende estar?

Sente algum desconforto nos olhos? Ex.: Lacrimejamento, sensibilidade e/ou

FORMATO DOS OLHOS

FELINOS CAÍDOS OVAIS

REDONDOS ORIENTAIS PTOSE

Tamanho dos olhos

Tamanho distância entre os olhos

Tamanho dos cílios

Espessura e curvatura natural dos cílios

APTO ( ) NÃO APTO ( )

Assinatura do cliente: __________________________________

Assinatura do proﬁssional: _____________________________ Assinatura do instrutor: _____________________________

________________________, ________ de ___________________ de 20 .

CURVATURA COMPRIMENTO ESPESSURA

TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO PARA EXTENSÃO DE CÍLIOS

Portadora do RG nº______________________ e CPF ____________________________

________________________, ________ de ___________________ de 20 .

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao proﬁssional a

Em _____ / ______ / _____ Assinatura: __________________________________

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Assinatura do proﬁssional: _ Assinatura do instrutor: _

______, de _ de 20 .

Portadora do RG nº e CPF ______

______, de _ de 20 .

Em _ / / _ Assinatura: ________________________________