DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Agnaldo Lopes da Silva Filho Marta Franco Finotti

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
César Eduardo Fernandes Região Nordeste
Diretor Científico
Ricardo de Almeida Quintairos
Olímpio B. de Moraes Filho Vice-Presidente
Diretor Financeiro Região Norte

Maria Celeste Osório Wender Marcelo Zugaib

Diretora de Defesa e Valorização Vice-Presidente
Profissional Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM ENDOMETRIOSE - 2020 / 2023
Presidente
Julio Cesar Rosa e Silva

Vice-Presidente
Helizabet Salomao Abdalla

Secretária
Márcia Mendonça Carneiro

Membros
Carlos Alberto Petta
Carlos Augusto Pires Costa Lino
Corival Lisboa Alves de Castro
Eduardo Schor
Joao Nogueira Neto
João Sabino Lahorgue da Cunha Filho
Marco Aurélio Pinho de Oliveira
Marcos Tcherniakovsky
Maurício Simões Abrão
Omero Benedicto Poli Neto
Ricardo de Almeida Quintairos
Sidney Pearce

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

Dor pélvica crônica

Descritores
Dor pélvica; Síndrome miofascial; Síndrome da bexiga dolorosa; Constipação intestinal

Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Endometriose.
São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 2/Comissão Nacional
Especializada em Endometriose).

Introdução
A dor pélvica crônica (DPC) é uma condição comum que pode aco-
meter mulheres nas suas diversas fases da vida, mais frequentemen-
te durante a menacme, ou seja, o período reprodutivo. Não se trata
de uma doença especificamente, mas de um sintoma que pode ser
deflagrado ou estar associado a diferentes afecções ou mesmo a ou-
tras queixas clínicas, como disfunção sexual, transtornos do humor,
sangramento anormal, queixas urinárias e intestinais diversas etc.
Acomete uma parcela significa das mulheres e tem um impacto ne-
gativo no curso de vida delas, estando associada a reduzida quali-
dade de vida, sintomas depressivos, ansiedade, diminuição da pro-
dutividade no trabalho e reduzida satisfação sexual.(1,2) Além disso,
está associada a um significativo impacto econômico na vida das
mulheres e da comunidade como um todo.(3,4) Embora seja possível

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Endometriose e

validado pela diretoria científica como documento oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Ginecologia, n. 2. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO).

Protocolos Febrasgo | Nº2 | 2021

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 CNE em Endometriose

aliviar bastante os sintomas das pacientes e até mesmo os suprimir,

recorrência acontece com frequência ao longo do seguimento. Isso é
motivo de insatisfação não só para as pacientes, mas também para os
profissionais que as assistem. Boa caracterização clínica e compre-
ensão pormenorizada dos eventos fisiopatológicos envolvidos certa-
mente trarão avanços substanciais na oferta de medidas terapêuticas
eficazes, especialmente em longo prazo. Muitas vezes, o tratamento
não é curativo e o cuidado personalizado dentro de uma perspectiva
multidisciplinar é a melhor opção.(5)
Em relação a este protocolo, tenta ser o mais útil possível e en-
globa as ocorrências mais comuns no consultório do ginecologista.
A descrição de todas possibilidades clínicas tornaria o texto longuís-
simo e, por conseguinte, difícil de ler. Assim, todas as situações não
contempladas aqui poderão ser consultadas diretamente, mediante
contato com um dos membros da comissão especializada da Febrasgo.

Definição
A ReVITALize, iniciativa liderada pelo Colégio Americano de
Obstetras e Ginecologistas (ACOG) que visa padronizar a terminolo-
gia em ginecologia e obstetrícia, define DPC como “presença de dor
percebida como originária de órgãos/estruturas pélvicas, tipicamen-
te com duração maior que seis meses. Está frequentemente associa-
da a consequências negativas dos pontos de vista cognitivo, compor-
tamental, sexual e emocional, bem como com sintomas sugestivos
de disfunção do trato urinário inferior, sexual, intestinal, assoalho
pélvico, miofascial ou ginecológico”. A dor pélvica cíclica também é
considerada uma forma de DPC, desde que haja consequências cog-
nitivas, comportamentais, sexuais e emocionais significantes. A dor
desencadeada pelo coito é tema de controvérsia, mas tem sido discu-
tido como um sintoma componente de DPC.(6,7)
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Dor pélvica crônica

Prevalência
A prevalência mundial varia entre 2% e 27%, sendo próxima de 4%
nos países desenvolvidos.(8,9) No Brasil, estima-se prevalência aproxi-
mada de ao menos 10%.(10,11) Afecções ginecológicas e não ginecoló-
gicas frequentemente se sobrepõem em até 60% das mulheres.(7) Por
outro lado, nenhuma doença pélvica é identificada em aproximada-
mente um terço das pacientes,(12) e se usarmos os critérios estabeleci-
dos na Classificação Internacional de Doenças, décima edição (CID-
10), entre 60% e 80% se enquadram no diagnóstico de desordem
somatoforme.(13) De qualquer modo, a condição responde por 10% a
20% das consultas ginecológicas, 20% das histerectomias e 40% das
laparoscopias ginecológicas realizadas.(14) Mesmo após o diagnóstico
etiológico e o tratamento correto, as taxas de recorrência dos sinto-
mas podem ser superiores a um terço.(15)

Etiologia
O painel de diagnóstico diferencial é extenso.(7) Embora seja possível
subdividi-los em ginecológicos ou não, talvez o mais prudente seja
separar as condições de origens visceral, neuromuscular e psicos-
social. Isso nos dá uma ideia melhor dos mecanismos fisiopatológi-
cos envolvidos e favorece a instituição de medidas complementares
para controle da dor ou dos episódios de piora. Por exemplo, dores
de origem neuropática não deveriam ser controladas com o uso de
anti-inflamatórios não esteroidais, assim como o uso indiscrimina-
do de fármacos antidepressivos ou neurolépticos para tratamento de
dores de origem visceral não acrescenta melhora significativa, aliás,
pode agregar mais efeitos colaterais indesejados. Em geral, causas
ginecológicas estão entre as causas viscerais e incluem adenomiose,
aderências pélvicas, congestão pélvica, doença inflamatória pélvica

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 CNE em Endometriose

crônica, endometriose, leiomioma, massa anexial, ovário remanes-

cente, vestibulite e vulvodínia. No entanto, outras causas viscerais
são comuns, entre elas intestinais (síndrome do intestino irritável
e outras doenças inflamatórias intestinais, colite diverticular, do-
ença celíaca, câncer colorretal ou sequela do seu tratamento) e uri-
nárias (síndrome da bexiga dolorosa, infecção urinária crônica ou
complicada, divertículo uretral, câncer de bexiga ou sequela do seu
tratamento). Entre as causas neuromusculares, há neuralgia (as do
ilio-hipogástrico, ilioinguinal e pudendo são as mais comuns), sín-
drome miofascial, espasmo do levantador do ânus, fibromialgia e
epilepsia abdominal. Já entre as causas psicossociais, há desordens
depressivas, de ansiedade, transtornos somatoformes e abusos.
Em geral, dores de origem visceral são caracterizadas como
difusas, pouco precisas, sem definição espacial e, frequentemente,
estão associadas a sintomas autonômicos, como mal-estar, náusea,
sudorese etc. As de origem neuromuscular estão localizadas em
pontos precisos, podem ser deflagradas pela palpação de uma área
específica e bem delimitada no abdome inferior (ponto gatilho) sem
resposta autonômica típica (o que sugeriria origem visceral) e, com
frequência, estão associadas a procedimentos cirúrgicos ou proces-
sos inflamatórios prévios na região e a alterações da percepção local
do dermátomo correspondente, como hipoestesia ou anestesia. Por
sua vez, fatores psicossociais estão presentes em praticamente todos
os tipos de dor, apesar de poderem ser a causa primária. Nesse caso,
o diagnóstico é de exclusão.
A endometriose e a adenomiose serão temas de um proto-
colo à parte, dada a importância que têm na área da ginecologia.
Abordaremos as doenças com mais evidências de associação causal.
A congestão pélvica, por exemplo, embora seja uma entidade fre-

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Dor pélvica crônica

quentemente listada entre os diagnósticos diferenciais, não apre-

senta evidências suficientes para concluir sobre uma possível rela-
ção causal.(16) Por isso, se houver suspeita dessa e de outras condições
não abordadas neste protocolo, recomendamos que a paciente seja
encaminhada a um profissional com reconhecida experiência na
área. Também não abordaremos condições oncológicas, pois fogem
do nosso escopo neste momento. De toda forma, orientamos que
existem alguns sintomas e sinais de alerta que devem despertar a
atenção dos profissionais para o diagnóstico diferencial e, não rara-
mente, exigem avaliação especializada: sintomas de surgimento e
progressão rápida (usualmente próxima a seis meses), aparecimento
de sintomas em mulheres com idade superior a 50 anos (principal-
mente tabagistas), perda de peso significativa (cerca de 10% do peso
corporal não associada a regime nem a outras mudanças significati-
vas do estilo de vida ou cirurgia bariátrica, por exemplo), massas ab-
dominais ou pélvicas, hematoquezia, história familiar significativa
de câncer ou doença inflamatória, hematúria, exposição a quimiote-
rápicos ou radioterápicos e ideação suicida.

Fisiopatologia
Por se tratar de uma condição que pode ter inúmeras causas primá-
rias e estar associada a outras tantas, a fisiopatologia da dor pélvica
crônica é complexa, para não dizer incerta. Discutir especificamen-
te a fisiopatologia associada a cada causa seria muito longo e pouco
útil para o clínico. No entanto, alguns pontos são importantes e se-
rão ressaltados. Dores de origem visceral são percebidas em decor-
rência de estímulos aferentes que caminham de terminações neu-
rais periféricas (nociceptores) localizadas nas paredes das vísceras
e atingem a medula espinhal através de fibras aferentes, predomi-
nantemente do tipo C, o que lhes confere a característica de terem
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 CNE em Endometriose

localização “imprecisa”. Na maioria das vezes, são deflagradas por

um processo de distensão ou inflamação, ou mesmo contratilida-
de aumentada da estrutura.(17) Dores neuromusculares podem ter
duas origens distintas. Aquelas oriundas de fáscias, músculos,
tendões e outras estruturas somáticas que não as especificamente
nervosas também se originam de terminações nervosas periféri-
cas, similares aos nociceptores viscerais, mas cuja aferência se dá,
predominantemente, por fibras do tipo A delta, o que lhes confere
a característica de serem “mais precisas”, “mais bem localizadas”.
Normalmente, têm os mesmos desencadeantes da dor de origem
visceral, sendo os traumas diretos e os processos inflamatórios crô-
nicos os mais comuns. Já as dores de origem neurológica se origi-
nam por comprometimento da fibra neuronal em si, e não nos noci-
ceptores periféricos. Estão associadas a mecanismos desregulados
de excitabilidade neuronal e são deflagradas por um processo infla-
matório ou compressivo aplicado diretamente sobre a fibra neuro-
nal. Como essas fibras neuronais estão agrupadas e carreiam estí-
mulos diversos além do nociceptivo, é comum a presença de outros
sintomas, como hipoestesia, disestesia, parestesia ou mesmo anes-
tesia no dermátomo correspondente.(18) Além das causas viscerais e
neuromusculares, também temos as dores de origem psicogênica.
As definições da terminologia não são homogêneas e a fisiopatolo-
gia dessas causas de dor é ainda menos conhecida. Potencialmente,
originam-se de comprometimento no funcionamento de estrutu-
ras supratalâmicas, estrutura primária responsável pela percepção
da dor. De fato, não deixam de ser dores de origem neurológica,
mas apresentam sintomas e sinais característicos.(19)
De qualquer modo, independentemente da causa da dor pélvica
crônica, a maioria das pacientes apresenta um evento comum, a sen-

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Dor pélvica crônica

sibilização central, que compreende uma série de eventos que ocor-

rem no sistema nervoso central e, muito resumidamente, reduzem
significativamente o limiar de dor do indivíduo e culminam numa
percepção aumentada de dor. Não existem instrumentos objetivos
para fazer o diagnóstico da condição, mas recentemente foi propos-
ta uma ferramenta por um grupo de especialistas sugerindo que a
presença de múltiplos sintomas clínicos, entre eles, dor associada à
micção, à defecação, à relação sexual ou a outras desordens de dor
difusa, pode ser útil na identificação de sensibilização central. Tem-
se proposto que a síndrome do intestino irritável e a síndrome da
bexiga dolorosa possam ser uma expressão clínica desse evento.(20)

Avaliação diagnóstica
História clínica
Para uma orientação diagnóstica mais precisa, é fundamental reali-
zar uma história clínica minuciosa. Atenção especial deve ser dada
à cronologia dos sintomas, às associações feitas pela paciente e aos
eventos deflagradores. Antecedentes ginecológicos, obstétricos, ci-
rúrgicos (principalmente cirurgias transversas de repetição no abdo-
me, como cesáreas e histerectomias) e fatores relacionados a riscos
e exposições (como doenças sexualmente transmissíveis), investi-
gações e tratamentos prévios, assim como qualquer forma de abuso
(sexual, psicológico, profissional ou doméstico), também são impor-
tantes. A International Pelvic Pain Society disponibiliza um formulá-
rio em diversos idiomas, inclusive em português, que pode ajudar os
profissionais a sistematizarem a avaliação inicial (https://www.pel-
vicpain.org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/
Professional/Documents_and_Forms.aspx). Os sintomas psicoló-
gicos também devem ser avaliados e, neste quesito, talvez seja mais
interessante o uso de ferramentas objetivas que ajudem o ginecolo-
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 CNE em Endometriose

gista a fazer uma boa triagem e uma boa indicação de avaliação com-
plementar por um profissional da área. Existem diversos instrumen-
tos para isso, mas sugerimos o Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
ou sua forma reduzida (PHQ-2) pela facilidade e bons atributos psi-
cométricos de sensibilidade e especificidade.(21) Alguns sintomas
e sinais são sugestivos de neuropatia. Conhecê-los pode ser muito
útil na definição do diagnóstico definitivo ou mesmo dos compo-
nentes de dor associados, o que ajuda no direcionamento do trata-
mento. O questionário de dor neuropática (Douleur Neuropathique 4
Questionnaire [DN-4]) é uma dessas ferramentas.(22)
Outro elemento fundamental e importante de ser realizado em
todas as consultas é a mensuração da intensidade da dor. Mais do
que uma avaliação pontual, a análise da “curva de dor” ao longo do
acompanhamento pode ser valiosa no direcionamento da aborda-
gem. Existem inúmeras escalas para essa mensuração,(23) mas a esca-
la analógica visual, a escala categórica numérica e a escala de faces
são as mais utilizadas. O importante é sempre usar a mesma para
critério de comparabilidade da intensidade de dor em momentos
distintos em um mesmo indivíduo.

Exame físico
O exame físico também é importante e deveria incluir algumas ou-
tras observações além daquelas já usuais na avaliação do gineco-
logista. São elas: palpação das regiões sacral e lombar inferior, das
articulações sacroilíacas, da sínfese púbica, assim como procura de
espasmos ou pontos localizados de dor na parede abdominal, asso-
alho pélvico e períneo. O uso de um cotonete ou escova com cerdas
macias também pode ser útil para avaliar a sensibilidade dessas re-
giões. Dentre todos eles, o que mais se destaca pela precisão, pela
frequência com que é identificado e pelo impacto que tem na deter-
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Dor pélvica crônica

minação do tratamento precoce é o teste de Carnett.(24) Tal teste é de-

finido como positivo quando a dor no ponto gatilho (área muito bem
determinada, com, no máximo, 2 a 3 cm de extensão) piora ou não
melhora quando o músculo é contraído voluntariamente. Uma su-
gestão para sua execução é solicitar à paciente, em decúbito dorsal,
que simule um movimento de flexão abdominal sem apoio das mãos
ou braços, enquanto o profissional mantém pressão suficiente para
deflagrar a dor no ponto gatilho. Caso haja dúvida sobre a presença
de um ponto gatilho ou de uma causa neuromuscular, o profissional
pode lançar mão de outro artifício, a injeção local de pequena quan-
tidade (2 a 3 mL) de anestésico tópico sem vasoconstritor. O bloqueio
da dor confirma a suspeita.(25,26) Essa referência traz dicas interessan-
tes para um ginecologista fazer um bom exame musculoesquelético
da pelve.(27)
O exame especular deve ser detalhadamente descrito e o toque
vaginal (que pode ser iniciado com exame unidigital) deve descrever
rigorosamente: dor à palpação das paredes vaginais com menção às
estruturas de projeção na área dolorida (bexiga, reto, assoalho pél-
vico, recesso retouterino), nodulação, espessamentos ou irregula-
ridades na projeção do septo retovaginal, ligamentos uterossacros,
ligamentos cardinais e/ou região retrocervical, limitações ou dor à
mobilidade do útero e dos anexos e suspeita de massas palpáveis na
região, descrevendo tamanho, consistência e relevo da superfície.

Exames complementares
Na maioria dos casos, exames laboratoriais ou de imagem pouco
auxiliam na confirmação diagnóstica da causa de DPC, porém são
importantes na exclusão de outras afecções associadas e na defini-
ção da programação terapêutica. Devem ser solicitados, de forma ra-
cional, com base na história clínica e no exame físico. A solicitação
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 CNE em Endometriose

indiscriminada de inúmeros exames não traz benefícios às pacien-

tes. Aliás, em razão de possíveis resultados falso-negativos, podem
culminar no prolongamento da investigação e até mesmo desviar o
foco da causa principal, contribuindo para o aumento do custo da
investigação e o retardo na implementação de medidas terapêuticas.
a. Ultrassonografia transvaginal (USTV): recomendamos a realiza-
ção para todos os casos de dor pélvica crônica. Em geral, a dor
limita uma avaliação acurada da pelve durante o exame físico.
b. Ressonância magnética da pelve: fornece imagens de alta qua-
lidade, mas não acrescenta informações relevantes à USTV na
maioria das vezes. Deve ser priorizada em casos específicos
como avaliação pré-operatória de lesões profundas secundárias
à endometriose ou em situações em que a USTV não é possível.
c. Ultrassonografia de parede abdominal: recomendamos sempre
que haja suspeita de compromentimento da parede abdominal
associado a massas (como endometriomas ou hérnias de parede
abdominal) e quando a paciente não apresenta melhora clínica
satisfatória após tratamento inicial de neuropatia ou síndrome
miofascial abdominal.
d. Urina tipo I e cultura de urina: recomendamos a realização sem-
pre que há sintomas relevantes e referentes ao sistema urinário,
como disúria, polaciúria, dor durante o enchimento vesical ou
durante à micção.
e. Ultrassonografia de vias urinárias: recomendamos como avalia-
ção inicial em mulheres com risco aumentado para lesões neo-
plásicas ou hematúria, ou, ainda, para aquelas que sabidamente
têm diagnóstico de cálculos e/ou infecção urinária de repetição,
ou, ainda, quando há suspeita de endometriose comprometen-
do o sistema urinário.

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Dor pélvica crônica

f. Cistoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita

de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial que não
responderam ao tratamento de primeira linha ou quando há he-
matúria ou suspeita de lesão neoplásica.
g. Urodinâmica: seu uso rotineiro é controverso. Quando há sus-
peita clínica de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersti-
cial associada à incontinência urinária, sua indicação deve se-
guir a recomendação do serviço de uroginecologia local.
h. Sangue oculto nas fezes: recomendamos quando há suspeita
de lesões neoplásicas ou inflamatórias do sistema intestinal,
queixas intestinais em mulheres com mais de 50 anos e histó-
ria familiar de polipose intestinal ou outra doença intestinal
inflamatória.
i. Colonoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita
de endometriose acometendo o sistema digestório pélvico ou
quando a paciente tem um exame de sangue oculto nas fezes
positivo, ou suspeita de lesão neoplásica ou inflamatória do in-
testino, ou quando não obteve melhora clínica com a instituição
das terapias de primeira linha.
Laparoscopia: em geral, deve ser realizada quando é necessário
diagnóstico diferencial com outras condições, como massas anexiais,
por exemplo, ou quando não houve melhora clínica após tratamento
de dores presumidamente de origem visceral. O procedimento se as-
socia à detecção de anormalidades em 30% a 80% das pacientes com
DPC, mas a associação causal com a condição clínica nem sempre é
evidente. Foi reconhecida no passado como um exame padrão-ouro
na avaliação de mulheres com DPC. No entanto, permite visualizar
apenas a superfície peritoneal das estruturas abdominais e pélvicas e,
consequentemente, tem um papel limitado. Atualmente, é realizada

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 CNE em Endometriose

em apenas 10% a 50% das mulheres com DPC, dependendo do perfil

da população e do nível de complexidade do serviço.

Critérios diagnósticos para as

condições mais comuns
Doença inflamatória pélvica: apesar dos sinais clássicos da doença
inflamatória pélvica aguda, é importante salientar que nem sempre
a paciente com dor crônica comparece à consulta com os critérios
de infecção aguda. A elevada prevalência de infecções do trato ge-
nital superior pela clamídia faz com que, na presença de dor pélvica
acíclica mais qualquer um dos sinais maiores, suspeitemos da doen-
ça.(28) Caso não haja sinais de outras doenças mais prováveis, reco-
mendamos o tratamento com esquema indicado pelo Ministério da
Saúde (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clini-
co_diretrizes_terapeutica_atencao_integral_pessoas_infeccoes_se-
xualmente_transmissiveis.pdf), com o tratamento do(s) parceiro(s).
USTV é útil para excluir complicações da doença crônica como hi-
drossalpinge, mas o diagnóstico clínico presumido é suficiente para
indicar o tratamento.
Leiomioma: é mais frequente no climatério e, apesar de o diag-
nóstico clínico ser sugestivo, principalmente se a dor se associa a
sangramento uterino anormal, a confirmação é feita por USTV.(29)
Aderência pélvica: sintomas clínicos não são úteis para predi-
zer detalhes sobre a presença e características da aderência. Deve ser
considerada na suspeita de dor visceral não responsiva ao tratamen-
to clínico, especialmente quando houver antecedentes de cirurgias
ou infecções abdominais ou pélvicas.(30)
Síndrome da bexiga dolorosa: os sintomas mais comuns são dor
suprapúbica associada a enchimento vesical, acompanhada de dispa-

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Dor pélvica crônica

reunia, disúria, urgência, aumento da frequência miccional, tenesmo

e noctúria. É necessário excluir infecções do trato urinário inferior.(31)
Síndrome do intestino irritável: o diagnóstico é clínico, ba-
seado nos critérios de Roma III. A classificação anterior é baseada
nos Critérios Roma:(32) três meses de sintomas contínuos ou recor-
rentes de dor abdominal ou irritação que podem ser aliviados com
uma evacuação, podem estar associados à mudança na frequência
ou podem estar relacionados à mudança na consistência das fezes.
Dois ou mais dos seguintes fatores estão presentes em pelo menos
25% do tempo: mudança na frequência das fezes (mais de três eva-
cuações por dia ou menos de três por semana); diferença perceptível
na forma das fezes (fezes duras, soltas, aquosas ou mal formadas);
passagem de muco nas fezes; inchaço ou sensação de distensão ab-
dominal; ou passagem de fezes alterada (por exemplo, sensação de
evacuação incompleta, esforço ou urgência). Sintomas extraintes-
tinais incluem náusea, fadiga, sensação de saciedade mesmo após
uma pequena refeição e vômitos.
Neuralgia e síndrome miofascial: dor bem localizada, pre-
sença de um ponto gatilho bem definido e outros sinais de alteração
local na percepção sensitiva (hiperestesia, hipoestesia, anestesia, pa-
restesia).(33,34) Normalmente está associada a procedimentos cirúrgi-
cos, entre eles cesárea, histerectomia, parto e episiotomia.
Fibromialgia: segundo o Colégio Americano de Reumatologia, o
diagnóstico é presumido quando: o paciente deve apresentar dor em
todos os quatro quadrantes do corpo e quando houver presença de
dor em pelo menos 11 áreas distintas do corpo, num total de 18 áreas
possíveis. Entre essas áreas, salientam-se joelhos, ombros, cotovelos e
pescoço, bem como a região e o assoalho pélvicos. Tais áreas devem ser
sensíveis ao estímulo de pressão física aplicada pelo médico.(35)

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 CNE em Endometriose

Transtornos de somatização, desordens de ansiedade e de-

pressão: a confirmação do diagnóstico deve sempre ser feita por
profissional capacitado. Deve-se tomar o cuidado para não estigma-
tizar o paciente. A ausência de alteração estrutural ou neurofisioló-
gica bem estabelecida não deve ser informada como “seu exame é
normal, provavelmente sua doença é psicológica”. Essa abordagem
é danosa ao paciente e ao profissional, leva à desesperança e muitas
vezes tem efeito nocebo.(36)
Abuso: definido pela história clínica.

Medidas terapêuticas gerais

Independentemente da causa primária, algumas medidas podem ser
aplicadas como complementares no alívio dos sintomas.

Medidas não farmacológicas

Mudanças no estilo de vida, aquisição de hábitos saudáveis, identifi-
cação de fatores alimentares associados, como reduzir ou evitar ali-
mentos ácidos, bebidas gaseificadas (carbonatadas), cafeína, álcool,
tomate, pimenta, sucos ácidos, glutamato monossódico, evitar leite,
se há intolerância, podem ser úteis nos casos de síndrome da bexiga
dolorosa e síndrome do intestino irritável. Outras potenciais asso-
ciações com alimentos descritas incluem ingesta de queijo, iogurte,
chocolate, maionese, ketchup, mostarda, banana, cebola, defuma-
dos, chocolate, ervilha, lentilha, grão-de-bico e feijão.
Fisioterapia do assoalho pélvico: há uma ampla opção de mo-
dalidades potencialmente úteis, particularmente a pacientes com
espasmo dos músculos do assoalho pélvico e síndromes miofasciais:
acupuntura, biofeedback e terapias de relaxamento, eletroestimula-
ção, alongamento e liberação de pontos miofasciais.(37) É necessário

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Dor pélvica crônica

chamar atenção apenas para uma condição contraindicada: o uso de

terapias elétricas em pacientes portadoras de neuropatias.
Exercício físico, reabilitação, acupuntura, terapia cogniti-
vo-comportamental: há evidências dos seus benefícios sem asso-
ciação com efeitos adversos sérios. Embora seja escasso o número
de estudos de qualidade, acreditamos que possa ser útil para as pa-
cientes como medidas complementares e segundo a perspectiva de
cuidado multidisciplinar.(38)
Intervenções psicológicas: são sempre recomendadas quando
o profissional identificar elementos que possam ser abordados por
essa modalidade não medicamentosa. No entanto, ainda há falta de
evidências fortes sobre a efetividade da modalidade e a melhora clí-
nica duradoura em mulheres com dor pélvica crônica.(39)

Medidas farmacológicas
Anti-inflamatórios não esteroidais:(40) são fármacos muito utili-
zados no cotidiano, inclusive como automedicação. Recomendamos
evitar o uso crônico pelo risco de efeitos adversos. Possibilidades:
diclofenaco (75 mg, via oral, duas vezes ao dia), diclofenaco micro-
nizado (35mg, via oral, três vezes ao dia), nimesulida (50 a 200 mg,
via oral, duas vezes ao dia), naproxeno (250 a 500 mg, via oral, uma
a duas vezes ao dia), ibuprofeno (600 a 800 mg, via oral, três vezes
ao dia), cetoprofeno (100 a 300 mg, via oral, uma vez ao dia), áci-
do mefenâmico (500mg, via oral, três vezes ao dia), piroxicam (20
a 40mg, via oral, uma vez ao dia), trometamol cetorolaco (10mg,
uso sublingual, três vezes ao dia), celecoxibe (200mg, via oral, duas
vezes por dia, Etoricoxibe (60mg, via oral, uma vez ao dia), alem de
poder estarem associados com protetores gástricos, tais como: ni-
mesulida + pantoprazol (100mg + 20mg, via oral, uma a duas vezes
por dia), naproxeno + esomeprazol (500mg + 20mg, via oral, uma
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vez ao dia), Dipirona Monoidratada + Butilbrometo de escopolami-

na + Bromidrato de hiosciamina + Metilbrometo de homatropina
(300mg + 6,5mcg + 104mcg + 1mg, via oral, três vezes ao dia), entre
outras. É importante lembrar que tais medicamentos podem piorar
a sintomatologia em mulheres com síndrome do intestino irritável e
síndrome da bexiga dolorosa e, em geral, não funcionam para mu-
lheres com dor neuropática.
Opioides: efeitos controversos no tratamento da DPC. Não re-
comendamos o uso rotineiro. A paciente deve ser avaliada por um
profissional experiente antes de ser instituída a prescrição. Não há
contraindicação pelo “risco de dependência”, mas é uma condição que
exige o máximo de atenção. As opções são tramadol (50 mg a 500 mg,
via oral, ao dia), codeína (usualmente combinada com paracetamol 30
mg a 120 mg, via oral, ao dia), morfina (20 mg a 200 mg, via oral, ao
dia, divididos em duas ingestas) e buprenorfina (0,2 mg a 0,4 mg, via
sublingual, a cada seis a oito horas). Sua indicação é rara.(41)
Progestágenos: independentemente da causa primária, o uso
de progestágeno, como acetato de medroxiprogesterona injetável,
tem sido associado à melhora clínica significativa da dor, mesmo
quando a etiologia não é identificada.(42)
Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e inibido-
res seletivos de recaptação da serotonina e noradrenalina: re-
comendamos o uso em algumas situações, principalmente para
tratamento de dores neuropáticas ou quando associadas a trans-
tornos do humor, como depressão e ansiedade.(42) Melhoram a
tolerância à dor, restabelecem o padrão de sono e reduzem sinto-
mas depressivos. Possibilidades: amitriptilina (nortriptilina) 25
mg, via oral, ao dia, podendo atingir 100 mg ao dia; gabapentina
300 mg, três vezes ao dia, podendo atingir 3.600 mg ao dia; pre-

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gabalina 75 mg, duas vezes ao dia, podendo atingir 300 mg, duas
vezes ao dia; cloridrato de duloxetina 60 a 120 mg ao dia (https://
www.cochrane.org/CD007115/NEUROMUSC_duloxetine-treatin-
g-painful-neuropathy-chronic-pain-or-fibromyalgia); já velafaxi-
na tem efeito controverso (https://www.cochrane.org/CD011091/
SYMPT_venlafaxine-neuropathic-pain-adults).
Injeção de anestésico tópico: recomendamos injeção local de
anestésicos nos pontos gatilho para tratar síndrome miofascial e
neuralgias mediante o bloqueio de nervos ilioinguinais, ilioipogás-
tricos ou pudendos. Em geral, injeção de 2 a 3 mL da solução sem va-
soconstritor no ponto de dor é suficiente. A frequência de uso é por
demanda, mas recomendamos uma a duas vezes por semana. Temos
observado que quatro a oito aplicações são suficientes até que o tra-
tamento específico tenha o efeito desejado.(43) Necessidade superior
a essa deve indicar atenção ao diagnóstico atribuído.
Injeção de toxina botulínica: tem sido proposto o uso para tra-
tamento da síndrome miofascial, mas um ensaio clínico recente não
mostrou eficácia superior à do placebo.(44)

Medidas cirúrgicas
Adesiólise: recomendamos que seja feita adesiólise quando identi-
ficada a presença de aderências no intraoperatório. No entanto, de-
ve-se levar sempre em conta o princípio de não maleficência, ou seja,
é preciso ponderar o risco de lesão de estruturas nobres e complica-
ções advindas da adesiólise. Esse princípio é importante, pois o real
benefício da adesiólise é controverso.(45,46)
Cirurgias ablativas (ablação de ligamentos uterossacros e
neurectomia pré-sacral): em geral, não são indicadas, pois não há
evidências de melhora significativa.(47) Além disso, a taxa de compli-
cações é significativa.(48)
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Histerectomia: recomendamos em algumas condições, como

no tratamento da dor associada a leiomiomas ou adenomiose, parti-
cularmente a mulheres que não responderam, de forma satisfatória,
ao tratamento clínico com progestágeno. Quando indicada nessas
situações, 60% a 80% das mulheres referem melhora clínica sig-
nificativa. Entretanto, cerca de 40% mantêm-se insatisfeitas com o
tratamento, sendo o prejuízo na qualidade de vida e a piora da dor
no pós-operatório aproximadamente três a cinco vezes maiores nas
mulheres com depressão associada.(49)

Comentários finais
A dor pélvica crônica é uma afecção complexa. A fisiopatologia não é
completamente compreendida e, por conseguinte, medidas terapêuti-
cas são parcialmente eficazes. A legitimação dos sintomas e a análise
multidisciplinar integrada são as opções com resultados mais satisfató-
rios tanto para as pacientes quanto para os profissionais que as assistem.

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