Conceitos de tratamento para

alvéolos pós-extração

?
Estudos
s
científico
RADE
2011 UPG
nicos
Casos Clí
02
 1 Resumo

A cicatrização dos alvéolos e os processos de reabsorção que ­Geistlich Bio-Oss® Collagen preservam o volume ao longo
se verificam após a extração dentária, têm sido muito do tempo contribuindo assim para o sucesso do tratamento
investigados ao longo dos últimos anos. Os estudos desde que sejam usados da forma seguinte:
científicos mais recentes mostraram que: – para a preservação do alvéolo, ex. com uma parede óssea
> após a extração dentária, o osso fascicular é reabsorvido vestibular intacta, ou
e, por conseguinte, uma parte da lâmina vestibular1 – em combinação com ­Geistlich Bio-Gide® para a preserva-
> o posicionamento imediato do implante não pode ção do rebordo, ex. quando se verifica um defeito ósseo
prevenir a reabsorção do osso fascicular2 vestibular, ou
> ­Geistlich Bio-Oss® e G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen podem – numa altura posterior no âmbito da regeneração óssea
compensar a perda óssea vestibular e preservar os guiada (ROG).
contornos do rebordo alveolar3,4
Impulso para novas descobertas
Diferentes conceitos de tratamento As pesquisas recentes proporcionaram muitas informações no-
Existem diferentes opções de tratamento para o alvéolo pós- vas sobre os mecanismos que estão na base do processo de
extração. Se for elaborado um perfil de risco individual do reabsorção no alvéolo pós-extração e chamam a atenção para a
paciente, pode ser aplicado o tipo de tratamento mais ade- gestão mais apropriada dos respectivos casos mas algumas
quado para a gestão do alvéolo pós-extração, habitualmen- questões ainda não foram resolvidas. A ­Geistlich Biomaterials
te, por uma avaliação coerente dos vários parâmetros de iniciou novas pesquisas para apoiar o processo de descoberta e
risco estéticos. É importante que o calendário do tratamento fornecer respostas competentes às questões em aberto. Além
seja compatível com o tipo de tratamento escolhido. O catá- disso, mesas redondas sobre o tema dos alvéolos pós-extração
logo fornece alguns exemplos para o tratamento de alvéolos são organizadas pela ­Geistlich Biomaterials em vários países
pós-extração adequados para as diversas apresentações em todo o mundo, com o objetivo de facilitar o estabelecimen-
clínicas habituais. to dos conceitos de tratamento mais efetivos.

Sucesso a longo prazo com ­Geistlich Bio-Oss® Os conceitos apresentados neste catálogo foram desenvol-
A utilização de um material biofuncional como o vidos em colaboração com dentistas especializados em im-
­Geistlich Bio-Oss® é essencial para o sucesso a longo prazo plantodontia. Gostaríamos de aproveitar esta oportunidade
do tratamento do alvéolo pós-extração. Após a extração do para expressar a nossa sincera gratidão pela colaboração
dente, a matriz ­Geistlich Bio-Oss® de reabsorção lenta e o produtiva e pela valiosa troca de experiências.

1
Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218.
2
Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. Journal of clinical
periodontology 2005; 32: 645-652.
3
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical
periodontology 2008;35:356-363.
4
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics &
restorative dentistry 2009; 29: 489-497.

03
 Índice

3 1 Resumo
5 2 Introdução
6 3 Dados científicos
9 4 Dados clínicos
11 5 Possíveis terapias para o tratamento dos alvéolos pós-extração
12 6 Benefícios de medidas regenerativas no resultado do tratamento
12 7 O perfil de risco estético individual do paciente
13 8 Mesas redondas da ­Geistlich sobre alvéolos pós-extração
14 9 Casos

Posicionamento imediato do implante

14 Caso 1: Posicionamento imediato do implante com preservação do alvéolo,
Dr. Tiziano Testori (Milão, Itália)

Posicionamento precoce do implante

16 Caso 2: Preservação do alvéolo para posicionamento precoce do implante,
PD Dr. Ronald E. Jung (Zurique, Suíça)
18 Caso 3: Preservação do rebordo para posicionamento precoce do implante,
Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Espanha)

Posicionamento tardio/posterior do implante

20 Caso 4: Preservação do rebordo para posicionamento tardio do implante,
Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemanha)
22 Caso 5: Preservação do alvéolo para posicionamento tardio do implante,
Dr. Ham Byung-Do (Seoul, Coréia)
24 Caso 6: Preservação do rebordo para posicionamento posterior do implante,
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemanha)
26 Caso 7: Preservação do alveolo e enxerto de tecido mole com posicionamen-
to tardio do implante, Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper
(Graz, Áustria)

Sem posicionamento de implante

28 Caso 8: Preservação do alvéolo para restauração do rebordo, Dr. Pedro Peña
(Madrid, Espanha)
30 10 Linha de produtos

04
 2 Introdução

Embora as primeiras publicações que descrevem o processo de cicatrização após a extração de um dente datam dos anos
sessenta1, a cicatrização dos alvéolos pós-extração e os processos de reabsorção após a extração de um dente ainda hoje são
objetos de investigação ativa. Os pesquisadores fornecem-nos constantemente novas informações de como a manipulação
do alvéolo pós-extração com diferentes conceitos de tratamento simplifica a implantação e conduz a um resultado positivo
previsível. As técnicas de preservação do alvéolo e do rebordo alveolar que usam biomateriais provaram ser efetivas, sendo
apresentadas mais abaixo.

Tratamento dos alvéolos pós-extração

Independentemente do tempo de tratamento e da situação nacionalmente reconhecido propôs as seguintes definições
individual de cada paciente, os produtos da Geistlich para a preservação alveolar e a preservação do rebordo
Bio­materials podem contribuir de forma significativa para o alveolar em janeiro de 2007:
sucesso do tratamento. Um grupo de especialistas inter­

Preservação do alvéolo

Medidas regenerativas para alvéolos pós-extração sem defeitos na parede óssea; G

­ eistlich Biomaterials recomenda o uso de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen.

Preservação do rebordo

Medidas regenerativas para alvéolos pós-extração com defeitos na parede óssea; ­Geistlich Biomaterials recomenda o uso de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen em combi-
nação com ­Geistlich Bio-Gide® (­Geistlich Combi-Kit Collagen).

1
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental
Association 1960; 61: 32-44.

05
 3 Dados científicos

Estudos experimentais em animais e estudos clínicos permitiram aos pesquisadores decifrar os processos biológicos bási-
cos que ocorrem em alvéolos pós-extração recentes. Já em 1960 Amler descreveu em uma publicação as diferentes fases de
cicatrização dos alvéolos pós-extração.1 No entanto, apenas os estudos animais recentes demonstraram os detalhes dos
processos que ocorrem após a extração de um dente e propuseram soluções para prevenir a perda dos tecidos.

Processos biológicos da cicatrização alveolar O osso fascicular é perdido em qualquer dos casos
Cicatrização alveolar no modelo do cão2 (Fig. 1a): Independentemente do procedimento, o osso fascicular e,
1) Estabilização do coágulo de sangue portanto, uma grande parte da lâmina vestibular, é sempre
2) Formação da matriz provisória (após 7 dias) reabsorvido após a extração do dente (Fig.1).4, 5 Não faz
3) Osso reticular (após 14–30 dias) diferença se o alvéolo fica sem tratamento4, se são tomadas
4) Osso lamelar (após 30–180 dias) medidas de aumento6 ou se o implante é colocado de imediato
5) Reabsorção do osso lamelar e substituição por medula (Fig. 1b).5 No lado vestibular do alvéolo pós-extração foram
óssea (após 60–180 dias) medidos 2,2 mm de reabsorção vertical do osso.2, 6 Nesses
casos, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen pode compensar a
O osso fascicular desempenha um papel fundamental reabsorção das estruturas de tecido duro na parede vestibular
A razão principal para a alteração das dimensões alveolares do alvéolo.7, 8
após a extração de um dente é a perda do osso fascicular; uma
estrutura relacionada ao dente que é perdida quando o dente Precauções possíveis para prevenir a perda de tecido
é extraído. A parede óssea vestibular do alvéolo é muito fina3 Osso: No modelo animal não foi possível prevenir a reabsorção
e consiste, em grande parte, de osso fascicular. Assim, a perda do osso fascicular mas o preenchimento com ­Geistlich Bio-Oss®
do osso fascicular resulta, inevitavelmente, na redução das Collagen permitiu a regeneração no alvéolo o que compensou,
dimensões vertical e horizontal do rebordo alveolar.4 em grande parte, a perda óssea horizontal e vertical (Fig. 1c).7, 9
Desta forma, o volume dos tecidos duro e mole foi preservado
na parte coronal do alvéolo até à data do check-up (6 meses).9

06
 Alteração do contorno no alvéolo pós-extração (modelo animal)

a) Cicatrização espontânea

Situação inicial Situação após

0 semanas 1 semana 2 semanas 4 semanas 8 semanas 12 semanas

b) Posicionamento imediato do implante

Situação inicial Situação após

0 semanas 12 semanas

c) Aumento com G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen

Situação inicial Situação após

0 semanas 12 semanas

Fig. 1: Alteração do contorno nos alvéolos de extração até 12 semanas após a extração do dente (modelo do cão); a) cicatrização espontânea, b) posicionamento
imediato do implante, e c) aumento com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. CEJ=junção cemento/esmalte; aJE=células apicais do epitélio juncional; LB=osso lingual;
BB=osso vestibular; PM=matriz provisória; C=coágulo de sangue; WB=osso reticular; BM=medula óssea; M=mucosa.

07
 Volume ósseo coronal no alvéolo pós-extração (modelo animal)
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)
+ 1,7% (com G
100%
Benefícios do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
Volume ósseo coronal

– 30,1% (sem G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen)

0 2 4 6 8 10 12 semanas

Fig. 2: Desenvolvimento do volume ósseo coronal em alvéolos pós-extração.7

Tecido mole: No modelo animal, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen

foi capaz de sustentar o tecido mole acima do osso.8 Além
Pontos de referência para medidas histométricas2,8,10
disso, nos casos clínicos ficou demonstrado que a preservação LCs
do alvéolo pode preservar o volume do tecido mole,
permitindo assim otimizar o resultado do tratamento.10 BCs
Coronal

Médio
Principal perda coronal
Em seus estudos, Araujo et al. dividiram os alvéolos de extra- Apical
ção em uma porção apical, uma porção central e uma porção
coronal. Para a análise dos autores, o terço coronal é o crucial.
Quando o alvéolo de extração é preenchido com ­Geistlich
Bio-Oss® Collagen, é possível esperar a preservação do volu- LC: Rebordo lingual
me ósseo coronal. Por outro lado, o volume da porção coronal Alvéolo BC: Rebordo vestibular
diminuiu em aprox. 30% nos casos em que não foi utilizado o
Fig. 3: Desenho esquemático (vista vestibulo-lingual) que ilustra as medições
­Geistlich Bio-Oss® Collagen (Figs. 2 e 3). Desta forma, o feitas para determinar a área transversal dos terços apical, central e coronal
­Geistlich Bio-Oss® Collagen foi capaz de substituir a estrutu- do alvéolo.7
ra óssea coronal.7, 9

1
Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association
(1939) 1960; 61: 32-44.
2
Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003;30:809-818.
3
Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement.
Clinical oral implants research 2010; 21: 37-42.
4
Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218.
5
Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontolo-
gy 2005; 32: 645-652.
6
Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced - augmented and non-augmented - defects in the alveolar ridge. An
experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005;32:435-440.
7
Araujo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: An experimental study in the dog. The International journal of periodontics &
restorative dentistry 2008; 28: 123-135.
8
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical
periodontology 2008;35:356-363.
9
Araujo M, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clinical oral implants research 2009; 20: 433-440.
10
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative
dentistry 2009; 29: 489-497.

08
 4 Dados clínicos

A maioria dos resultados de pesquisas apresentados até agora baseia-se em dados pré-clínicos. Poderá partir-se do pressu-
posto que os processos biológicos básicos que ocorrem no alvéolo pós-extração de seres humanos e animais são compará-
veis. Os intervalos de tempo do modelo animal não podem ser aplicados aos seres humanos, no entanto são publicados
cada vez mais estudos sobre os processos que ocorrem após a extração de um dente, e os dados clínicos que confirmam os
dados pré-clínicos são cada vez mais numerosos.

Análise histológica humana com ­Geistlich Bio-Oss® após 12 semanas o tecido está prestes a tornar-se osso.
Numa análise histomorfométrica, Al-Chawaf et al. apresentaram As Figs. 4-6 mostram preparados histológicos das diversas
dados clínicos que fornecem maiores informações sobre o fases, desde a matriz provisória até ao osso lamelar maduro.
processo de cicatrização em alvéolos humanos intactos No entanto, de acordo com Al-Chawaf et al., em uma
(preservação do alvéolo).1 população heterogênea de pacientes não é possível
Em princípio, os processos biológicos que ocorrem no alvéolo determinar com segurança absoluta a qualidade óssea que
do paciente, são comparáveis aos descritos por Cardaropoli pode ser esperada e em que período de tempo.1 A variação
et al.2 O tecido duro no alvéolo passa por várias fases de nos seres humanos é maior do que nos cães.3
maturidade, e micrógrafos histológicos demonstram que

WB
GBO GBO
GBO LB

PM

Fig. 4: Proporção elevada de matriz provisória (PM).1 Fig. 5: Osso reticular (WB) envolve as partículas do Fig. 6: Formação de osso lamelar (LB) em volta do
­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1 ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1

Perda de volume Uma parede óssea fina provoca, muitas vezes, recessões ao
As investigações clínicas demonstraram também que o volu- redor dos implantes, e o tratamento destas recessões é muito
me alveolar perdido após a extração de um dente é considerá- complicado.8 Se o alvéolo pós-extração for deixado a cicatri-
vel: Foi observado que aproximadamente 50% da largura ves- zar sem preservação do alvéolo ou do rebordo, irá ocorrer o
tibular do rebordo e 2-4 mm da altura do rebordo alveolar são colapso do tecido mole quando o suporte ósseo por baixo for
perdidos durante o primeiro ano após a extração. Dois terços perdido. Além disso, foram observadas a deslocamento da
da reabsorção ocorrem nos primeiros três meses.4 linha mucogengival e a perda da papila acima do defeito.9

Recessão dos tecidos duro e mole Preservação do alvéolo e do rebordo

O posicionamento de um implante, sobretudo na área estética, Os dados clínicos indicam que a preservação do alvéolo e do
é muito exigente porque, se nenhuma medida adicional tiver rebordo pode prevenir a perda do volume e dar origem a uma
sido tomada após a extração de um dente, o alvéolo não irá ficar situação otimizada dos tecidos duro e mole, independente-
preenchido com osso até ao nível original do rebordo alveolar. mente da altura escolhida para a implantação.9–15 Mesmo
Na maioria dos casos observa-se a reabsorção dos tecidos duro quando o objetivo do tratamento é a colocação de uma ponte,
e mole vestibulares.5 Nos pacientes com um biotipo periodontal a preservação do alvéolo pode melhorar o resultado estético
fino, e especialmente com raízes proeminentes, é de esperar através da preservação do volume e dos contornos do rebor-
uma perda maior dos volumes horizontal e vertical do rebordo do alveolar.16
alveolar.6 Assim, a perda óssea horizontal é maior que a vertical.7

09
 Implantação imediata: fill the gap Com ou sem retalho?
Algumas vezes assistiu-se à opinião que a implantação ime- A questão se é melhor preparar um retalho ou não, mantém-
diata deveria ser feita para preservar os tecidos duro e mole. se em aberto. Dados pré-clínicos demonstraram que a reab-
No entanto, foram relatadas alterações do nível dos tecidos sorção pode ser reduzida sem retalho.24 No entanto, até ao
duro e mole.17 Observou-se que a reabsorção horizontal da momento, as pesquisas clínicas não puderam confirmar esta
dimensão do osso vestibular chegou em torno de 56%.18 afirmação, e não foram observadas diferenças no que diz
Por isso, quando se realiza uma implantação imediata, pode respeito à quantidade de reabsorção óssea.25
ser vantajoso preencher o espaço entre o implante e a parede
óssea vestibular com um substituto ósseo de reabsoção lenta,
tal como o ­Geistlich Bio-Oss® ou um osso autógeno, a fim de
reduzir a reabsorção.19, 20 Isso é particularmente importante
porque cerca de 90% das paredes ósseas vestibulares na re-
gião estética apresentam uma espessura inferior a 1 mm.21
Nestes casos é necessário um aumento que completará o pre-
enchimento do espaço, independentemente da espessura da
parede óssea.22 Sem o preenchimento do espaço, uma cicatri-
zação adequada do defeito pode ser esperada apenas em al-
véolos com paredes ósseas mais grossas.
Se houver um defeito do osso vestibular, a implantação ime-
diata pode não ser bem sucedida. Em implantes molares com
um defeito horizontal de 4 mm, foi observado um contato de Em caso de uma implantação imediata, pode ser vantajoso preencher o espaço
apenas 17% entre o osso e o implante.23 com ­Geistlich Bio-Oss®.

1
Al Chawaf B, et al. Bone formation in extraction sockets augmented with Bio-Oss® Collagen after a healing period of 6 to 12 weeks. Scientific poster, AO 23rd Annual Meeting 2008, Boston.
2
Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003; 30: 809-818.
3
Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. Journal of clinical periodontology 2008; 35: 630-639.
4
Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study.
The International journal of periodontics & restorative dentistry 2003; 23: 313-323.
5
Covani U, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of periodontology 2004; 75: 1605-1612.
6
Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. The International
journal of periodontics & restorative dentistry 2006; 26: 19-29.
7
Van der Weijden F, Dell‘Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a systematic review. Journal of clinical periodontology 2009; 36: 1048-1058.
8
Small PN, Tarnow DP: Gingival recession around implants: a 1-year-longitudinal prospective study. Int Journal Oral Maxillofacial Implants 2000; 15: 527-532.
9
Stimmelmayr M, Stangl M, Gernet W, Edelhoff D, Gueth JF, Beuer F: Biology of socket healing and surgical procedures for socket and ridge preservation. Deutsche Zahnärztliche ZEitschrift
2010; 65: 294-303.
10
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33.
11
Weng D, Böhm S. “Simplify your Augmentation” - Was bei der Extraktion zu beachten ist, damit die Implantation einfach wird. Implantologie 2006; 14: 355-363.
12
Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative
dentistry 2009; 29: 489-497.
13
Artzi Z. Coronal ridge augmentation in the absence of bilateral bony plates around a pathologically denuded implant surface. The International journal of periodontics & restorative dentistry
2000; 20: 191-197.
14
Irinakis T, Tabesh M. Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites: an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement. The Journal of oral
implantology 2007; 33: 156-163.
15
Jung RE, Siegenthaler DW, Hämmerle CH. Postextraction tissue management: a soft tissue punch technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2004; 24: 545-553.
16
Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217.
17
Kan, J. Y., K. Rungcharassaeng, et al. (2003). “Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study.” Int J Oral Maxillofac Implants 18(1): 31-9.
18
Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. Journal of clinical periodontology 2004; 31: 820-828.
19
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implants research 2000; 11: 210-216.
20
Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clinical oral implants research 2007; 18: 552-562.
21
Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement.
Clinical oral implants research 2010;21:37-42.
22
Matarasso S, Salvi GE, Iorio Siciliano V, Cafiero C, Blasi A, Lang NP. Dimensional ridge alterations following immediate implant placement in molar extraction sites: a six-month prospective
cohort study with surgical re-entry. Clinical oral implants research 2009;20:1092-1098.
23
Wilson, T. G., Jr., R. Schenk, et al. (1998). “Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies.” Int J Oral Maxillofac Implants 13(3):
333-41.
24
Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical
periodontology 2008;35:356-363.
25
Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: Management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007.

10
 5 P
 ossíveis terapias para o tratamento dos
alvéolos de extração
O tipo de tratamento apropriado para a manipulação dos alvéolos pós-extração deriva de uma avaliação coerente dos fatores
de risco estéticos (ver Secção 6: O perfil de risco estético individual do paciente). Para além do momento da implantação, o
dentista tem de tomar também uma decisão em relação às medidas regenerativas diretamente após a extração do dente.
Vários procedimentos são recomendados, tais como a preservação do alvéolo e do rebordo, para além da técnica de perfura-
ção do tecido mole.

Qual é o perfil de risco estético individual do paciente e como ele influencia no conceito de tratamento?

Devo colocar um implante?

sim não

Quando devo colocar um implante? Quais são as conseqüências para os passos de tratamento seguintes?

tardio*
imediato* precoce* (4–8 semanas) (10-12 semanas)/
posterior* (>16 semanas)

Fill the gap Cicatrização do Preservação do Preservação do Preservação do

alvéolo ou cicatrização alvéolo e cicatrização alvéolo ou do rebordo alvéolo ou do rebordo
espontânea do alvéolo

ROG no momento da
implantação
se necessário

*ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007.

11
 6  enefícios de medidas regenerativas no
B
resultado do tratamento
Numerosos relatos da prática e resultados laboratoriais indicam que o uso de um material substituto ósseo biofuncional de
reabsorção lenta pode ter uma influência positiva, tanto na situação do tecido mole como na estrutura do tecido duro de alvéolos
intactos.

Vantagens relevantes para a prática da preservação

do alvéolo e da preservação do rebordo:
> Em regiões esteticamente exigentes, pode ser obtido um
resultado otimizado em termos de estética de cor-de-rosa e COM SEM
branco.
> As dimensões do rebordo alveolar são preservadas mesmo A preservação do
alvéolo ou do rebordo
em caso de construções convencionais (ponte).1
pode preservar as
> A janela do tempo terapêutico para a implantação subse- dimensões do rebordo
qüente é alargada. alveolar.2,3
> Qualquer cirurgia invasiva futura pode ser reduzida.

7 O perfil de risco estético individual do paciente

A tabela abaixo apresenta vários parâmetros de diagnóstico que podem ser usados para a avaliação do paciente antes do
tratamento. Este catálogo de critérios é usado para elaborar o perfil de risco individual do paciente o que pode ajudar a en-
contrar resultados terapêuticos esteticamente positivos. A fim de apresentar a situação inicial dos estudos do caso abaixo
numa forma simples e comparável, a situação de cada paciente é avaliada primeiro na base deste perfil de risco.

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical
Fig. 5: Avaliação dos fatores de risco estéticos com alvéolos pós-extração; baseado em Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant Therapy in
the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007.

1
Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217.
2
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33.
3
Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation from the three-dimensional prespective – a clinical study. ZZI 2009;4:369-377

12
 8  esas redondas da G
M ­ eistlich sobre alvéolos
pós-extração
Mesas redondas organizadas pela ­Geistlich Biomaterials foram realizadas em vários países em todo o mundo com o
objetivo de promover discussões e chegar a um consenso em relação aos conceitos de tratamento pós-extração
pós-extração. Estas mesas redondas ajudam também a definir as pesquisas que ainda devem ser realizadas.

Conclusões sobre o tratamento de alvéolos Questões em aberto – o tema dos alvéolos de

pós-extração extração continua a ser emocionante
Das mesas redondas originaram vários pontos que já reúnem Para além das muitas discussões enriquecedoras, dos nume-
um consenso internacional. A maioria dos especialistas nos rosos problemas resolvidos e dos consensos achados, ainda
vários países chegou às seguintes conclusões, independente- há muitas questões em aberto.
mente uns dos outros: Técnicas cirúrgicas sofisticadas que nem todos sabem usar,
> No caso de defeitos ósseos vestibulares, especialmente, na resultados reprodutíveis e problemas em determinar o bioti-
região anterior, para além de um material de preenchimento po individual do paciente – estas são as dificuldades fre-
do volume (p.ex. ­Geistlich Bio-Oss® ou ­Geistlich Bio-Oss® quentemente citadas.
Collagen), deve ser usada também uma membrana (p.ex. Também existem procedimentos de terapia diferentes para a
­Geistlich Bio-Gide®) para a preservação do rebordo. “implantação precoce” (p.ex. ITI type 2, 4–8 semanas após a ex-
> A preservação do alvéolo ou a preservação do rebordo de- tração). Uma solução pode ser a preservação do alvéolo ou do
vem ser realizadas em restaurações sem implantes (ponte) rebordo diretamente após a extração (por vezes juntamente
a fim de preservar o volume dos tecidos. com uma perfuração do tecido mole), seguida por um pequeno
> No caso da implantação imediata, o espaço entre o aumento adicional por altura da implantação após 4-8 sema-
implante e a parede vestibular deve ser tratado com um nas. Um outro caracteriza-se por uma implantação precoce em
material de preenchimento para estabilizar o volume (p.ex. simultâneo com ROG, embora sem preservação do alvéolo ou
­Geistlich Bio-Oss®). do rebordo. Em qualquer dos casos, de acordo com o consenso
> Caso seja feita a preservação do alvéolo ou a preservação da ITI 2010, em cada implantação num alvéolo pós-extração
do rebordo, devem passar pelo menos quatro meses antes deve ser considerada a necessidade de uma terapia regenerati-
de se proceder à implantação. va. O aumento do osso é explicitamente recomendado para
> A um dentista inexperiente em implantologia recomenda- otimizar os resultados funcionais e estéticos.1 Mas uma vez que
se proceder à preservação do alvéolo ou à preservação do não há evidências suficientes para definir claramente as vanta-
rebordo imediatamente depois da extração do dente e es- gens ou desvantagens de uma implantação imediata, imediata-
colher uma altura posterior para a implantação. tardia ou tardia2, a técnica a ser usada é uma questão de expe-
riência e depende do conceito do dentista.

Outras mesas redondas

planejadas
Os alvéolos pós-extração
continuam a ser um tema em
foco. Uma vez que as mesas
redondas da ­Geistlich
Biomaterials foram conside-
radas um grande sucesso,
haverá outras mesas
redondas nacionais e
internacionais sobre o tema
dos alvéolos pós-extração.

1
Chen ST et al.: Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen zu chirurgischen
Verfahren. Implantologie (Sonderheft) 2010; 18 (3): S2-S28.
2
Esposito, M et al.: Zeitpunkt der Implantation nach Zahnextraktion: Sofort-, verzögerte
Sofort- oder Spätimplantation? Ein systematischer Cochrane Review. Eur J Oral Implantol
2010; 3 (3): 189-205 13
 Caso 1 Posicionamento imediato do implante

9 Casos
Posicionamento imediato do implante com
preservação do alvéolo
Dr. Tiziano Testori (Milão, Itália)

Objetivos
> Minimizar o trauma cirúrgico com extrações dentárias “suaves” (atraumáticas)
> Posicionamento imediato do implante para reduzir o tempo de tratamento do paciente
> Manutenção da mucosa e arquitetura periodontal com levantamento de um retalho mínimo
> Manutenção do volume ósseo vestibular e palatino após a extração do dente
> Corrigir defeitos antecipando a reabsorção fisiológica a fim de obter resultados estéticos ideais a longo prazo
> Usar biomateriais de reabsorção lenta a fim de obter resultados estéticos ideais a longo prazo

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte me- F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
diano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm)

Seleção do material
> ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm

Conclusão
“A implantação imediata após a extração representa uma caso de levantamento de retalho, uma perda temporária do
abordagem válida para otimizar os procedimentos cirúrgicos, suprimento vascular periostal. Estas alterações afetam sobretudo
o tempo e a gestão dos tecidos estéticos após a extração de o fino osso fascicular vestibular. Os procedimentos de aumento
um dente na área anterior. É importante que durante a fase de do osso são, frequentemente, necessários no momento da
diagnóstico seja feita uma avaliação cuidadosa do perfil de risco implantação, uma vez que o objetivo é a preservação da placa
do paciente. Desta forma, nada será descuidado que possa dar vestibular e a redução da reabsorção do osso ao longo do tempo.
origem a um resultado desfavorável. Pensou-se que os implantes Os resultados a longo prazo dependem da taxa de reabsorção do
protegem as placas ósseas vestibulares da reabsorção. No biomaterial: Muitos estudos mostraram que o ­Geistlich Bio-Oss®
entanto, estudos recentes e a nossa experiência clínica provam tem uma taxa de substituição baixa durante muitos anos, e é por
que o osso vestibular é reabsorvido apesar do posicionamento isso que escolhemos ­Geistlich Bio Oss® quando o objetivo clínico
de um implante imediatamente após a remoção do dente, é a estabilidade dos tecidos duro e mole durante muitos anos.
principalmente devido a alterações do suprimento vascular: Além disso, para avaliar o resultado é necessária uma escala de
a perda permanente dos vasos do ligamento periodontal e, em avaliação estética.”

14
 Posicionamento imediato do implante Caso 1

Documentação do caso

1 Um primeiro pré-molar superior sem recupera- 2 Alvéolo após extração atraumática. 3a Pino de direção do implante paralelamente à
ção. raiz do pré-molar adjacente.
3b Angulação vestibular para evitar a fenestração
apical e para achar o perfil de emergência correto
da futura coroa.

4 Implante posicionado com um pilar de cicatriza- 5 “Enxerto intra-externo” (no interior e no exte- 6 A membrana ­Geistlich Bio-Gide® é posicionada
ção de 2 mm. rior do alvéolo) com ­Geistlich Bio-Oss® partícu- sobre o pilar de cicatrização e deixada exposta
las pequenas. As partículas são cobertas pela para evitar uma aproximação mucosal secundá-
membrana ­Geistlich Bio-Gide®. ria.

7 Cicatrização do tecido mole periimplantar após 8 Prótese provisória, 4 meses após a colocação do 9 Prótese provisória, 4 meses após a colocação do
3 meses. implante, nova vista vestibular. implante, nova vista oclusal.

10 Prótese definitiva, 2 meses após a provisória, 11 Prótese definitiva, 2 meses após a provisória, 12 Radiografia, 6 meses após a prótese final res-
vista vestibular. vista oclusal. taurada com o conceito de mudança de plata-
forma.

15
 Caso 2 Posicionamento precoce do implante

Preservação do alvéolo para posicionamento

precoce do implante
PD Dr. Ronald E. Jung (Zurique, Suíça)

Objetivos
> Situação otimizada do tecido mole 6 semanas após a extração
> Os contornos cristal e vestibular do tecido mole devem ser protegidos e preservados após a extração.

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> No primeiro passo da manipulação alveolar: punção do tecido mole do palato
­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg
com G
Seleção do material
> No segundo passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos
pequenos (0,25–1 mm) e ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm

Conclusão
“No caso do posicionamento precoce do implante, o opinião não seja usualmente possível prevenir a perda óssea
implante é posicionado apenas algumas semanas após após a extração, com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen e enxertos
a extração. Durante este período o tecido mole passa por de tecido mole, o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen apoia o
uma cicatrização espontânea. A espessura da mucosa que enxerto e o tecido mole vestibular de modo a contrariar a
se forma no centro do alvéolo varia de acordo com o tempo perda do contorno do tecido mole acima da lâmina óssea
de cicatrização. No entanto, os processos biológicos que a ser reabsorvida. Por sua vez, o enxerto fecha e protege
conduzem à reabsorção óssea e à perda parcial ou completa a ferida recente da extração e cria espessura e estrutura
da lâmina óssea iniciam-se imediatamente após a extração otimizadas do tecido mole disponível para o posicionamento
do dente, o que, por sua vez, tem uma influência negativa do implante a seguir.”
nos contornos dos tecidos duro e mole. Ainda que na minha

16
 Posicionamento precoce do implante Caso 2

Documentação do caso

1 Extração cuidadosa do dente 21. O tecido de gra- 2 D

 esepitelização da margem da ferida usando 3 A
 plicação de uma quantidade de ­Geistlich Bio-Oss®
nulação é cuidadosamente desbridado. A inspe- uma broca diamantada grossa. Collagen correspondente à raiz do dente.
ção e a palpação do alvéolo mostram a falta da
lamela óssea vestibular.

4 I ndependentemente de a parede óssea estar pre- 5 O

 enxerto é removido com um bisturi ou um 6 U
 sando 6–8 pontos de sutura individuais, o en-
sente ou não, ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é apli- levantador de tecido afiado. O sangramento é xerto sobre o ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é cui-
cado com leves movimentos de preenchimento, parado através da compressão com gaze estéril e dadosamente fixado na gengiva marginal do
até chegar à altura do bordo do osso palatino. a ferida é coberta com tecido adesivo. dente extraído. Tratamento posterior: Antibióti-
cos durante 4 dias.

7 D
 urante a remoção da sutura após 7-10 dias, é 8 S ituação clínica após 6 semanas. O enxerto está, 9 A
 pós a inserção do implante na posição proteti-
visível um enxerto integrado, parcialmente biologicamente e em termos de cor, muito bem camente correta, ­Geistlich Bio-Oss® é aplicado
coberto com fibrina. integrado e mostra uma mucosa madura na área no defeito vestibular. O ­Geistlich Bio-Oss® é co-
onde mais tarde será inserido o implante. berto com a membrana ­Geistlich Bio-Gide®.

10 Graças à boa qualidade da mucosa e ao contorno 11 A

 pós a fase de cicatrização do implante (3 meses), 12 C
 onstrução protética com 2 coroas totais em
preservado, é feita uma incisão de alívio no peri- é feita uma conexão minimamente invasiva entre cerâmica após 7 meses de carga.
ósteo conseguindo um fechamento da ferida um pilar e o implante 21.
sem tensões.

17
 Caso 3 Posicionamento precoce do implante

Preservação do rebordo para posicionamento

precoce do implante
Dr. Adrián Guerrero / Dr. Julia Guerrero (Málaga, Espanha)

Objetivos
> Reduzir o tempo de tratamento
> Evitar procedimentos de aumento complexos nos casos em que se verifica uma reabsorção acentuada
do rebordo ósseo vestibular
> Conseguir uma cicatrização otimizada do tecido mole antes do posicionamento do implante
> Criar uma situação favorável a um posicionamento precoce do implante na posição protética
> Aumentar os contornos vestibulares e reduzir ou evitar os enxertos do tecido mole
> Obter resultados clínicos otimizados

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> No primeiro passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg;
­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm
Seleção do material
> No segundo passo da manipulação alveolar: ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa
grânulos pequenos (0.25–1 mm) e G­ eistlich Bio-Gide® membrana, 30 x 40 mm

Conclusão
“Aplicamos este conceito de tratamento a casos estetica­ sua aplicação. Assim, o posicionamento do implante pôde
mente exigentes com paredes ósseas comprometidas, com realizar-se em uma fase precoce e na posição ideal. O lado
o objetivo de evitar procedimentos complexos. Neste caso, vestibular do implante foi rodeado por ­Geistlich Bio-Oss®
a parede óssea vestibular estava totalmente reabsorvida Collagen previamente inserido e mantido no local durante
devido a um processo infeccioso. Daí que o risco de uma 6 semanas. Para além disso, uma vez que a cicatrização do
implantação imediata era elevado. A utilização deste tecido mole é completada nesta fase, podem ser usados
substituto ósseo de reabsorção lenta, embebido em uma outros procedimentos de aumento e pode ser conseguida
matriz de colágeno, proporciona algum apoio ao tecido a cicatrização primária por retalhos de tecido mole isentos
mole no aspecto vestibular do alvéolo pós-extração e pode de tensão. Nestes casos complexos, este procedimento
servir, pelo menos, para promover uma matriz provisória simples de 2 fases pode reduzir o tempo de tratamento e a
madura para a formação óssea precoce 6 semanas após a morbidade.”

18
 Posicionamento precoce do implante Caso 3

Documentação do caso

1O
 dente 21 não pode ser preservado devido a cons- 2 Extração atraumática do dente 21. Confirmou-se  plicação de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, umede-
3A
tantes problemas endodônticos. Um re-tratamen- uma reabsorção acentuada da parede vestibular. A cido com uma solução salina. Todo o tecido de
to endodôntico e uma apicectomia sem sucesso já sonda mede uma distância de 8 mm entre a mar- granulação foi cuidadosamente desbridado antes
tinham sido efetuados. gem gengival e o lado coronal do rebordo ósseo da aplicação do biomaterial.
vestibular atual.

 plicação de ­Geistlich Bio-Gide® sobre o

4A 5C
 icatrização e situação clínica 6 semanas após a 6R
 eabertura após 6 semanas e posicionamento
­Geistlich Bio-Oss® Collagen. A membrana é extração do dente. precoce do implante. O ­Geistlich Bio-Oss® Colla-
fix­­ada com uma sutura de matriz transversal gen é visível mas bem integrado no osso natural.
interna e submetida à uma cicatrização aberta. O ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é deixado no seu
lugar. A parte coronal do implante está exposta
sendo necessária outra ROG

8 Aplicação ­Geistlich Bio-Oss® em grânulos  plicação da membrana ­Geistlich Bio-Gide®. O

9A 10 C
 icatrização aquando da remoção da sutura,
implante foi inserido seguindo um procedimento 10 dias após o posicionamento do implante.
de uma fase, ficando o pilar de cicatrização expos-
to na cavidade oral.

11 V
 ista oclusal da cicatrização do tecido mole 4 se- 12 Controle 1 ano após a restauração definitivo. 12 V
 ista radiológica antes e 1 ano após a
manas após o posicionamento do implante. implantação.

19
 Caso 4 Posicionamento tardio/posterior do implante

Preservação do rebordo para posicionamento

tardio do implante
Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemanha)

Objetivos
> Preservação tridimensional da estrutura
> Super-epitelização alveolar
> Previsibilidade do resultado final

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg

Seleção do material
> Enxerto de tecido conjuntivo palatino

Conclusão
“A preservação tridimensional dos tecidos alveolares o defeito de colapso tecidual, que de outra forma sempre
duro e mole está no centro das atenções na técnica de ocorre, é evitado e a base para todo o tratamento posterior
preservação alveolar. A causa da perda do dente ou dos é melhorada. Com relação à decisão do tratamento a favor
dentes e a quantidade de osso e estrutura tecidual que da preservação alveolar, não faz diferença se o tratamento
remanesce intacta não têm consequências. Baseado num posterior será somente protético, de aumento, de implante
“substituto” introduzido, os tecidos duro e mole podem ou uma combinação destes.”
se regenerar na fase de cicatrização. Consequentemente,

20
 Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 4

Documentação do caso

1U
 m grande plano mostra as diferentes alturas da 2A
 pós extração cuidadosa o alvéolo de grande 3A
 aplicação do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen é muito
gengiva marginal, a descoloração marginal e volume é impressionante. A lâmina de osso labial fácil tendo em conta as propriedades do material.
cicatrizes bem visíveis no vestíbulo. está ausente. O sangramento intra-alveolar é parado pelo
­Geistlich Bio-Oss® Collagen. A estrutura tridimen-
sional absorve o sangue intra-alveolar como uma
esponja e garante a hemostasia.

4 Quatro meses após o preenchimento alveolar com 5A

 preservação estrutural também é visível do lado 6A
 porção mineralizada (55,9%) da biópsia aparece
­Geistlich Bio-Oss® Collagen, a preservação do vo- labial. A altura papilar e a forma da gengiva margi- por baixo da linha amarela e é osso alveolar. O osso
lume é claramente visível. Do lado cristal formou- nal labial e palatina são as mesmas das estruturas novo (36,3% a vermelho) com ­Geistlich Bio-Oss®
se uma cobertura mucoperiostal intacta acima do correspondentes no dente adjacente. integrado (19,6% a verde) é visível na parte supe-
­Geistlich Bio-Oss® Collagen devido à epitelização rior da imagem.
secundária.

7 O
 retalho de tecido mole é uma combinação de 8A
 pós a curetagem do segmento alveolar e a remo- 9A
 pós algumas semanas pode ver-se também o
retalhos mucosal e mucoperiostal. As fibras mus- ção parcial do ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, que aumento tridimensional de grande volume no
culares perfuradas são sistematicamente extir- agora cumpriu a sua função de manter o espaço, o nível do tecido mole. Alterações na altura das
padas e o periósteo é exposto separadamente. osso labial e cristal é construído pelo bloco ósseo. papilas são difíceis de ver mas na região da
gengiva marginal são claramente visíveis.

10 O
 enxerto de tecido conjuntivo do palato deve, 11 A
 gengiva pode ser condicionada de acordo com 12 C
 ontrole após 4 anos. Condições estáveis dos
sempre que possível, assumir o formato de um a solução protética temporária. O tecido mole tecidos duro e mole.
chamado “sanduíche de tecido mole” de labial labial pode ser totalmente contornado e as papi-
entre o periósteo e a mucosa. Os implantes usu- las podem ser formadas nas regiões interproxi-
almente se fixam transgengival sem nenhum mais através de “ajuste do tecido” habilidoso.
stress.

21
 Caso 5 Posicionamento tardio/posterior do implante

Preservação do alvéolo para posicionamento tardio

do implante
Dr. Ham Byung-Do (Seoul, Coréia)

Objetivos
> Reconstrução do osso alveolar para o segundo molar inferior esquerdo
> Aumento do osso vertical muito reduzido devido a uma periodontite crônica na altura da extração do dente
> Investigação dos resultados clínicos e histológicos usando ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
e ­Geistlich Bio Gide® após a extração do dente

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente Fumante ocasional
intato (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> ­Geistlich Combi-Kit Collagen (Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg +

Seleção do material Geistlich Bio-Gide®, membrana 16 x 22 mm)
> Implantium® 4.8w x 10 mm, Dentium, Korea

Conclusão
“A maioria dos dentistas encontra-se perante uma questão particular, passados 6 meses, o defeito inicial foi totalmente
não resolvida, se o alvéolo pós extração cicatriza ou não preenchido pelo novo tecido duro, e a estabilidade primária
espontaneamente dentro de um determinado período de do implante foi boa. Uma análise histomorfométrica
tempo independentemente das condições que rodeiam o revelou 45% de área de tecido duro incluindo substitutos
alvéolo. Numa situação de perda acentuada do osso alveolar, ósseos e 28% de área de tecido mole. Os procedimentos
o procedimento de aumento pode ser necessário para restauradores decorreram sem incidentes com a restauração
garantir o posicionamento tardio do implante. Neste caso PFM parafusada

22
 Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 5

Documentação do caso

1 Estado radiológico antes da extração. 2 Situação inicial. 3 Estado após a extração atraumática do dente 17.

4 Um retalho é levantado. 5P

 reenchimento do alvéolo pós-extração até 6 I nserção da membrana ­Geistlich Bio-Gide®
ao nível do osso cristal com ­Geistlich Bio-Oss® cobrindo o defeito.
Collagen.

7 F echamento pós-extração de extração com sutura 8 Situação 6 meses após a intervenção. 9 T ecido duro novo. O ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
de colchão. Cicatrização aberta. não é visível.

10 Protocolo de uma fase com pilar de cicatrização. 11 Prótese Provisória. 12 Vista radiológica após a implantação.

23
 Caso 6 Posicionamento tardio/posterior do implante

Preservação do rebordo para posicionamento

posterior do implante
Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemanha)

Objetivos
> Cicatrização do osso alveolar
> Preservação do rebordo alveolar em sua forma original
> Cobertura de tecido mole cicatrizada e fechada no momento do posicionamento do implante
> Impedimento de invasões de tecido conjuntivo devido à deiscência
> Posicionamento do implante em posição proteticamente correta sem qualquer aumento adicional

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente Fumante ocasional
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm)

Seleção do material > ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm
> Gelastypt gelatina spongiosa reabsorvível, Aventis Pharma, Frankfurt

Conclusão
“O conceito apresentado para a manipulação dos alvéolos qualquer aumento lateral. O uso de um material substituto
pós-extração que não são adequados ao posicionamento ósseo de reabsorção lenta assegura que o volume original
imediato do implante propõe o preenchimento com ­Geistlich do osso alveolar seja preservado a longo prazo. Realizando
Bio-Oss® e a cobertura do defeito de deiscência com o aumento e o posicionamento do implante em ocasiões
­Geistlich Bio‑Gide®, sendo que a membrana de colágeno é diferentes e separando-os fisicamente, reduz o risco de
introduzida entre o periósteo e o osso numa intervenção de cicatrização da ferida, facilita a manipulação do tecido mole
baixo risco e atraumática. e simplifica os requisitos cirúrgicos. Devido à reabsorção
Após vários meses de cicatrização o rebordo alveolar alcançou lenta do ­Geistlich Bio-Oss® o espaço de tempo para etapas
sua largura original e, portanto, permite a implantação sem de tratamento posteriores é estendido.”

24
 Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 6

Documentação do caso

1A
 situação inicial mostra o dente 16 antes da 2 S ituação após extração atraumática do dente 16. 3D
 o lado vestibular ­a Geistlich Bio-Gide® foi
extração. Do lado vestibular o dente já mostrava uma reces- colocada entre o periósteo e a superfície óssea
são dos tecidos duro e mole. após exposição sem corte. Não foram feitas
incisões.

4O
 alvéolo foi preenchido com ­Geistlich Bio-Oss® que 5D
 o lado palatino, a extremidade livre da membra- 6U
 ma esponja gelatinosa foi colocada sobre a mem-
restaura o contorno original do rebordo alveolar. na ­Geistlich Bio-Gide® foi puxada para entre o brana ­Geistlich Bio-Gide® e fixada no local com
periósteo e a superfície óssea. sutura transversal.

7U
 ma segunda esponja gelatinosa foi colocada na 8 S ituação do alvéolo das figuras 2 a 7 após dez dias. 9 S ituação do alvéolo das figuras 2 a 7 após três
primeira sutura transversal e mantida no local Após desintegração das camadas de cobertura, semanas. Após desintegração das camadas de
através de uma segunda sutura transversal. são visíveis partículas isoladas de ­Geistlich cobertura, são novamente visíveis partículas
Bio-Oss®. isoladas de ­Geistlich Bio-Oss®.

10 S ituação 13 meses após a preservação do 11 U

 m retalho é levantado durante o posicionamen- 12 I nserção do implante na região do 16. Após a pre-
rebordo. to do implante: O contorno vestibular está total- servação do rebordo foi possível realizar o posicio-
mente intacto. namento do implante sem qualquer aumento
complicado, apesar do defeito de recessão original.

25
 Caso 7 Posicionamento tardio/posterior do implante

Preservação do alvéolo e enxerto de tecido mole

com posicionamento tardio do implante
Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Áustria)

Objetivos
> Redução da perda óssea cristal
> Otimização da cobertura do tecido mole
> Redução da cicatrização após a extração
> Aumento dos contornos faciais
> Preservação do tecido periimplantar saudável
> Preservação da arquitetura papilar

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
≤ 5 mm do ponto 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg

Seleção do material > ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm)
> ­Geistlich Bio-Gide® membrana, 25 x 25 mm

Conclusão
“A preservação do alvéolo com ­Geistlich Bio-Oss® é um recolhido da tuberosidade é aplicado para selar o alvéolo.
conceito de tratamento viável para prevenir a perda do A preservação dos contornos dos tecidos duro e mole facilita
tecido mole e do tecido duro cristal em locais de extração o posicionamento do implante. Adicionalmente, um enxerto
em que a placa óssea vestibular ficou preservada. Para de tecido conjuntivo subepitelial na reabertura aumenta o
evitar o colapso do tecido mole dentro do alvéolo e volume do tecido facial e a estabilidade e permite otimizar
uma cicatrização indesejável, um enxerto gengival livre os resultados estéticos.”

26
 Posicionamento tardio/posterior do implante Caso 7

Documentação do caso

1 Reabsorção radicular externa (trauma) dente 11. 2 Vista radiológica. 3E

 nxerto com ­Geistlich Bio-Oss® Collagen
(preservação do alvéolo).

4A
 daptação e fixação do enxerto de tecido conjun- 5 S elamento do alvéolo com enxerto gengival livre 6 Radiografia pós-operatória.
tivo subepitelial (palato). (punção) garantido com suturas 6.0 não reabsor-
víveis.

7P
 osicionamento do implante 4 meses após a inter- 8E
 nxerto de tecido mole (tecido conjuntivo subepi- 9P
 rovisório acrílico aparafusado imediatamente
venção, incluindo ROG com ­Geistlich Bio-Oss® e telial) 8 semanas após a re-entrada. após a intervenção.
­Geistlich Bio-Gide®.

10 Cicatrização do tecido mole 3 semanas pós-ope- 11 A

 specto clínico, 3 meses após a instalação da co- 12 V
 ista radiológica do implante osseointegrado
ratório. roa total em cerâmica (procedimento laboratorial com o pilar em zircônia personalizado.
realizado por MT Rudi Hrdina).

27
 Caso 8 Sem posicionamento de implante

Preservação do alvéolo para restauração do rebordo

Dr. Pedro Peña (Madrid, Espanha)

Objetivos
> Manutenção dos tecidos duro e mole
> Preservação da arquitetura das papilas
> Conforto para os pacientes com extração imediata/ carga imediata
> Tempo de tratamento mais curto

O perfil de risco do paciente

Fatores de risco estéticos Risco baixo Risco médio Risco alto
S istema imunológico Fumante ocasional S istema imunológico enfra-
Saúde do paciente
intacto (não-fumante) quecido (fumante pesado)
Requisitos estéticos do paciente Baixa Média Alta
Altura da linha do sorriso Baixa Média Alta
Grosso “recorte baixo” M
 édio “recorte F ino “recorte alto”
Biotipo gengival
mediano”
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular
Infecções no local do implante Não há Crônicas Agudas
 5 mm do ponto
≤ 5 ,5–6,5 mm do ponto ≥
 7 mm do ponto
Altura do osso no dente adjacente
de contato de contato de contato
Situação do dente adjacente Intacto Restaurado
Largura do espaço entre os dentes 1 dente (≥ 7 mm) 1 dente (≤ 7 mm) 2 dentes ou mais
Anatomia do tecido mole Intacto Defeituoso
Anatomia óssea do rebordo alveolar Sem defeito Defeito horizontal Defeito vertical

> REPLANT, 4,3 x 13 mm ImplantDirect. Califórnia

Seleção do material > Pilares Sthetic direitos, ImplantDirect Califórnia EUA
> ­Geistlich Bio-Oss® spongiosa grânulos pequenos (0,25–1 mm)

Conclusão
“Os pacientes com uma perda óssea acentuada na dimensão sem retalhos e o uso de ­Geistlich Bio-Oss® possibilita o
vertical mostram um risco aumentado de deiscência e um emprego de uma prótese provisória. Adicionalmente, a
colapso do tecido mole para o interior do alvéolo. A combinação arquitetura gengival e todo o volume tecidual são mantidos, o
entre o posicionamento imediato do implante, uma cirurgia que facilita a restauração estética final.”

28
 Sem posicionamento de implante Caso 8

Documentação do caso

1O
 rtopantomografia pré-operatória do caso clínico. 2 Situação geral do paciente. Vista frontal. 3É
 um desafio maior obter um resultado estetica-
Perda óssea horizontal acentuada e mobilização mente satisfatório quando os dentes possuem
dos dentes nas regiões 12, 11, 21, 22. uma forma triangular.

4V
 ista frontal dos dispositivos de guia de orienta- 5V
 ista oclusal dos dispositivos de guia de orienta- 6P
 osicionamento transgengival dos implantes.
ção. Recomenda-se um RX desta etapa cirúrgica. ção. É fundamental verificar a distância entre os O dispositivo de transferência mostrado na ima-
pinos e os dentes. gem é uma ferramenta que pode ajudar na confec-
ção do molde.

7P
 onte provisória em resina acrílica montada sobre 8 Montagem dos pilares e aumento dos alvéolos nas 9V
 ista oclusal. Volume gengival preservado nas
os pilares. regiões do 11 e 21 e dos espaços (gaps) nas regiões regiões do 12 e 22.
do 12 e 22 com Geistlich Bio-Oss® em grânulos.

10 S ituação clínica logo após a aplicação da prótese 11 V

 ista frontal do tecido mole bem cicatrizado 5 meses 12 Ortopantomografia 5 meses após a intervenção.
provisória. pós-operatório. Após 6-8 meses são confeccionados
os moldes finais e o caso é terminado.

29
 10 Linha de produtos*

­Geistlich Bio-Oss®
Grânulos pequenos (0,25–1 mm)
Quantidades: 0.25 g, 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 2,05 cm3)
O ­Geistlich Bio-Oss® partículas pequenas
permite um contato estreito com a parede
óssea circundante. São recomendados para
defeitos menores que atingem 1–2 alvéolos
e para dar contorno aos enxertos autógenos
em bloco.

­Geistlich Bio-Oss®
Grânulos grandes (1–2 mm)
Quantidades: 0.5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 3,13 cm3)
Os grânulos grandes do ­Geistlich Bio-Oss®
apresentam maior espaço entre as partícu-
las do que os grânulos pequenos. Sobretudo,
em defeitos grandes, isto melhora a regene-
ração sobre grandes distâncias e oferece es-
paço suficiente para o crescimento do osso.

­Geistlich Bio-Oss® Collagen

­Geistlich Bio-Oss® (grânulos pequenos)
+ 10 % colágeno (suíno)
Tamanhos: 100 mg (0,2–0,3 cm3),
250 mg (0,4–0,5 cm3)
­Geistlich Bio-Oss® Collagen está indicado
para o uso em defeitos periodontais e alvé-
olos pós-extração. Adicionando colágeno, o
­Geistlich Bio-Oss® Collagen pode ser corta-
do de acordo com a morfologia do defeito e
é particularmente fácil de aplicar.

­Geistlich Bio-Gide®
Membrana dupla face reabsorvível
Tamanhos: 25 5 25 mm, 30 5 40 mm
O ­Geistlich Bio-Gide® consiste em colágeno
suíno e tem uma estrutura dupla face – um
lado rugoso voltado para o tecido ósseo
regenerado e um lado liso voltado para o
tecido mole. ­Geistlich Bio-Gide® é fácil de
manipular: pode ser facilmente posicionada,
adere bem ao defeito e é resistente à tensão
e à tração.

*
A disponibilidade dos produtos pode variar de país para país

30
­Geistlich Bio-Gide® Perio
Membrana dupla face reabsorvível
Tamanho: 16 5 22 mm com moldes para corte
A ­Geistlich Bio-Gide® Perio tem as mesmas
propriedades biológicas que a ­Geistlich
Bio-Gide® mas tem uma superfície lisa. Este
fato torna a reabsorção da umidade mais
lenta. Principalmente nas indicações perio-
dontais, oferece ao dentista um intervalo
de tempo maior para o posicionamento
exato da membrana, sobretudo, no espaço
interdental.

Perio-System Combi-Pack
­ eistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
G
+ ­Geistlich Bio-Gide® Perio 16 5 22 mm
Quando usados em combinação, o sistema
tem propriedades otimizadas para a regene-
ração periodontal.

­ eistlich Combi-Kit Collagen

G
­ eistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg
G
+ ­Geistlich Bio-Gide® 16 5 22 mm
Quando usados em combinação, o sistema
tem propriedades otimizadas para a preser-
vação do rebordo e aumentos pequenos de
acordo com os princípios da ROG.
 31465.6/1102/pt

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