P R O F .

D I L S O N M A R R E I R O S

A R T R I T E S I N F EC C I O SAS
REUMATOLOGIA Prof. Dilson Marreiros | Artrites Infecciosas 2

INTRODUÇÃO:

PROF. DILSON
MARREIROS
Caro aluno EMED, vamos para mais um super resumo.
Desta vez, sobre o tema de artropatias infecciosas. Separei aqui,
para o nosso resumo, o tópico mais cobrado em provas sobre
esse tema: as atrites bacterianas agudas.
Fique tranquilo, porque aqui estão os tópicos mais
importantes desse conteúdo. Escrevi este resumo de uma forma
bastante dinâmica e fácil para facilitar seu estudo. Vamos lá!

Estratégia MED @dilsonreumatologista

@estrategiamed @estrategiamed

t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
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SUMÁRIO

1.0 ARTRITES BACTERIANAS AGUDAS 4

1 .1 DEFINIÇÃO 4

1 .2 EPIDEMIOLOGIA 5

1 .3 FATORES DE RISCO 5

1 .4 ETIOLOGIA 6

1 .5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 8

1.5.1 ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA NÃO GONOCÓCICA 8

1.5.2 ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA GONOCÓCICA 9

1 .7 DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES 11

1 .8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 14

1 .9 TRATAMENTO 15

2.0 LISTA DE QUESTÕES 16

3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18

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CAPÍTULO

1.0 ARTRITES BACTERIANAS AGUDAS

1 .1 DEFINIÇÃO

Estrategista, sempre que estivermos diante de uma infecção articular bacteriana aguda, duas possibilidades têm que vir em mente:

Não gonocócica
Artrite séptica
aguda bacteriana
Gonocócica

Aprenderemos a diferenciar cada uma delas ao longo do nosso resumo, mas já quero que você tenha guardado na cabeça essas duas
possibilidades de cara. Antes de falar sobre cada uma delas, vamos revisar alguns conceitos gerais importantes.
O primeiro deles é o mecanismo de infecção e, aqui, vou mostrar a você uma figura que resume muito bem esse tópico.

Figura 1 - Vias de disseminação do processo infeccioso articular.

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Existem, basicamente, estas 5 formas de ocorrer a disseminação da infecção para o meio articular:

1) Hematogênica, devido a uma infecção distante (70%);

2) Disseminação devido à osteomielite adjacente (especialmente em crianças);
3) Disseminação linfática, por conta de infecção de um tecido mole perto da articulação;
4) Infecções iatrogênicas por artrocentese ou artroscopia (20%);
5) Trauma penetrante por objetos contaminados.

Entre essas possibilidades, a principal forma é a disseminação hematogênica da membrana sinovial (que não possui membrana
basal limitante, logo permite que os organismos entrem no espaço articular). Além disso, esse mecanismo é mais comumente causado por
organismos com propensão a aderir aos tecidos sinoviais (como Staphylococcus aureus). Essa via é mais comum em grandes articulações
também.

1 .2 EPIDEMIOLOGIA

Incidência de 2 a 10 casos para cada 100 mil pessoas na população geral;

Predomínio no sexo masculino: 1,5 homens para cada mulher;
As articulações mais afetadas são as grandes, como joelho, ombro, quadril, tornozelo, punho ou cotovelo.

1 .3 FATORES DE RISCO

É importante que você saiba quais são as populações que estão mais sujeitas a desenvolver um quadro articular infeccioso, então
coloco aqui, para você, resumido nesta tabela. Isso ajuda quando você estiver diante de uma suspeita clínica, pois os fatores de risco podem
servir para corroborar sua hipótese.

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Alteração na imunidade do hospedeiro

Neoplasia
Idosos (> 80 anos) ou crianças (< 5 anos)
Doenças crônicas - alcoolismo, diabetes, cirrose, doença renal crônica, HIV
Úlceras cutâneas ou infecções de pele
Anemia falciforme - suscetibilidade a germes encapsulados
Hipogamaglobulinemia - suscetibilidade à infecção por Mycoplasma
Agentes imunossupressores (corticoide, quimioterápicos, biológicos, por exemplo)
Inoculação direta
Abuso de drogas injetáveis, procedimentos invasivos
Dano articular
Prótese articular (mais de 50% ocorrem em paciente com mais de 70 anos)
Doenças articulares (artrite reumatoide, hemocromatose, osteoartrite, por exemplo)

1 .4 ETIOLOGIA

Essa etiologia varia com a faixa etária, observe a tabela em ordem decrescente de frequência:

Neonatos (< 2 meses) Idade entre 2 meses e 5 anos Idade entre 5 e 15 anos

S. aureus S. aureus S. aureus

Estreptococo do grupo B S. pyogenes S. pyogenes

Bacilos Gram-negativos S. pneumoniae

Haemophilus influenzae

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Já quando consideramos os adultos, temos a seguinte casuística geral:

Etiologia da artrite séptica bacteriana em adultos

Staphylococcus aureus 44% a 66%

Estreptococo beta-hemolítico
18% a 30%
(grupo A - pyogenes; grupo B - agalactiae)

Bacilos Gram-negativos 9% a 20%

Anaeróbios 5% a 7%

S. pneumoniae 3%

Porém, ainda entre os adultos, a bactéria mais comum pode mudar a depender do subgrupo, veja só:

1
2
3

Adultos jovens Demais adultos

sexualmente ativos (geral)

Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus

Após esse esquema, quero que guarde a seguinte informação:

Staphylococcus aureus é a causa mais comum de artrite séptica em geral, porém, quando olhamos
separadamente para os adultos sexualmente ativos, a Neisseria gonorrhoeae é o organismo causador mais comum.

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1 .5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Lembra que, lá no começo, eu falei que existem duas etiologias mais importantes para considerar quando estudamos esse assunto?
Pois bem, o quadro clínico pode variar a depender da etiologia. Vamos, agora, relembrar cada uma delas.

1.5.1 ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA NÃO GONOCÓCICA

Como já dissemos, o principal agente aqui é o Staphylococcus aureus. Do ponto de vista articular, o joelho é a junta mais acometida e
a principal apresentação que temos é a monoarticular. Observe a seguinte comparação entre as articulações:

Articulações envolvidas na artrite séptica

Joelho 55%

Quadril 11%

Tornozelo 8%

Ombro 8%

Punho 7%

Cotovelo 6%

Poliarticular 10%-19%

A artrite piogênica causada pelo S. aureus pode ocorrer em

qualquer idade e pode vir precedida por infecção de pele. Aqui,
ocorre instalação súbita de febre, geralmente acima de 38 ºC, pode
haver calafrio e queda do estado geral também. Do ponto de vista
articular, temos dor, calor, rubor e edema de uma única articulação,
com tendência a grandes articulações, geralmente o joelho,
acompanhados de bloqueio articular importante ao exame físico.

Figura 2 - Monoartrite de joelho esquerdo. Repare o aumento de volume, além

do rubor.

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Memorize, aqui, um paciente com febre e queda do estado geral, associados a monoartrite de joelho e
bloqueio articular no exame físico.

1.5.2 ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA GONOCÓCICA

Aqui, teremos um paciente jovem, geralmente com idade menor do que 30 anos, sexualmente ativo - lembre-se de que, embora o S.
aureus seja o principal causador de artrite séptica bacteriana, nesse subgrupo específico de pacientes, a principal etiologia é a N. gonorrhoeae.
A disseminação, aqui, também é hematogênica e ocorre após contato sexual.
Os fatores de risco para esse tipo de infecção também são importantes, pois são fatores mais específicos para essa população, além
disso, vão servir para aumentar suspeição diagnóstica, quando você estiver diante de um caso clínico.

Adulto jovem e saudável;

Menstruação recente;
Gravidez ou pós-parto;
Prostituição;
Baixo nível socioeconômico;
Infecção gonocócica prévia;
Deficiência congênita ou adquirida do complemento;
Lúpus eritematoso sistêmico;
Uso de eculizumabe.

A maioria dos pacientes com infecção gonocócica disseminada (IGD) não relata nenhum sintoma até o surgimento da doença, nega
sintomas geniturinários, anorretais ou faríngeos, apesar de a infecção gonocócica nesses sítios poder ser identificada em 70 a 80% deles ou
em seus parceiros sexuais.

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Na apresentação dos sintomas, há os seguintes achados:

Achados na IGD

Dermatite 75%

Poliartralgia migratória 70%

Tenossinovite 67%

Febre 63%

Artrite purulenta 42%

Sintomas geniturinários 25%

E, aqui, o que você deve ter em mente para lembrar é esta figura que resume o principal quadro clínico associado ao gonococo:

A dermatite ocorre em 75% dos casos, as lesões são indolores, não pruriginosas, ocorrendo em tronco e extremidades e geralmente
poupando a face. De maneira geral, são pápulas ou vesículas, mas também podem se apresentar como pústulas, vasculite, bolhas hemorrágicas,
eritema multiforme, eritema nodoso e urticária.
A poliartralgia pode afetar grandes ou pequenas articulações e pode ser aditiva ou migratória. Vale ressaltar que o caráter assimétrico
e migratório fala muito a favor de natureza bacteriana gonocócica nesse contexto.
A tenossinovite ocorre em 67% e é definida como a inflamação da bainha do tendão. Entre as artrites infecciosas, é um achado quase
exclusivo da IGD, podendo envolver vários tendões simultaneamente, especialmente punhos, dedos das mãos e tornozelos. Pode durar de 48
a 72h e ter resolução espontânea.

Figura 3 - Achado clássico da infecção gonocócica disseminada: dermatite, tenossinovite e acometimento poliarticular.

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1.7 DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

Aqui, o exame que vai confirmar nosso diagnóstico é a análise do líquido sinovial. Já guarde uma máxima muito famosa na Reumatologia
com você:

Toda monoartrite deve ser puncionada, pela possibilidade de artrite séptica.

O que solicitar após puncionar a articulação?

3Cs:
Citologia
Cultura
Cristal
Fonte: Shutterstock.

Fonte: Shutterstock.

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O que esperar da citologia?

Vou responder isso com uma tabela, em que você vai perceber que a celularidade consegue guiar nosso diagnóstico, não apenas
quando suspeitamos de origem séptica, mas também de várias outras condições. Observe com atenção as características do líquido sinovial
infeccioso, são bastante cobradas em prova!

PORCENTAGEM DE
TIPO DE CONTAGEM ETIOLOGIA
APARÊNCIA POLIMORFONUCLEARES
LÍQUIDO CELULAR/MM³ EXEMPLOS
(%)

Normal Claro, viscoso 0-200 < 10

Claro a discretamente
Não Trauma
turvo, com redução da 200-2.000 < 20
inflamatório Osteoartrite
viscosidade

AR
Discretamente turvo, com
Inflamatório 2.000-50.000 20-75 Espondiloartrites
redução da viscosidade
Artrites microcristalinas

Turvo, baixa viscosidade,

> 50.000 a
Infeccioso purulento (em alguns > 75 Artrite séptica
100.000
casos)

A cultura costuma ajudar?

A cultura costuma vir positiva em 90% dos casos quando o envolvimento é não gonocócico, e o Gram revela o diagnóstico em 50%; já
quando estamos diante da artrite gonocócica, a cultura ajuda em apenas 50%, já o Gram não é fidedigno.

Estrategista, quanto ao resultado do Gram, deixo aqui, para você, um esquema do que esperar em cada caso. Memorize esta
informação, porque já foi tema, inclusive, de prova prática!

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Não gonocócica

S. aureus
Cocos Gram +
Figura 4 - Coloração do Gram típico de S. aureus.

Gonocócica
Gonocócica

N.
N.gonorrhoeae
gonorrhoeae
Diplococos
DiplococosGram
Gram- -

Figura 5 - Coloração do Gram típico de N. gonorrhoeae.

Dos outros exames gerais, a avaliação costuma ser simples, deve ser solicitado hemograma, em que vamos esperar aumento de
leucócitos, além disso, PCR e VHS geralmente estão elevados.
Exames de imagem também podem ser solicitados, eles auxiliam na avaliação de integridade articular, presença e extensão de
inflamação, mas não apresentam acurácia para diferenciar infecção de inflamação nem para determinar etiologia da infecção.

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1.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Estrategista, sempre que você estiver diante de uma monoartrite, há 3 diagnósticos que você não pode esquecer. Vamos lá!

Artrite
séptica

Monoartrite
aguda
Trauma Artrite
por cristal

Para diferenciar esses 3 diagnósticos, utilizar a idade do paciente ajuda bastante. Veja:

Adultos com menos Adultos com mais

de 30 anos de 30 anos

Artrite séptica
(gonocócica X não gonocócica)
Artrite séptica
(gonocócica X não gonocócica) OU

OU Artrites por cristais

Trauma OU

Trauma

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1 .9 TRATAMENTO

Nosso tratamento será baseado no estudo do Gram, observe esta tabela:

Resultado do Gram Primeira escolha Observações

Linezolida ou clindamicina podem ser

Cocos Gram-positivos Oxacilina ou vancomicina
alternativas

Se há suspeita de P. aeruginosa, a opção

Ceftriaxona, cefotaxima
Bacilo Gram-negativo é ceftazidima ou cefepime associada a
ou ceftazidima
ciprofloxacino ou a aminoglicosídeo

Cefalosporina de 3ª geração, como ceftazidima

Gram não determinado Vancomicina empírica
ou cefepime, pensando em cobrir P. aeruginosa

E se for infecção gonocócica?

Tratamento da artrite gonocócica

Ceftriaxona 1 g, EV ou IM, 1x ao dia + azitromicina 1g, VO,

Qual a primeira escolha?
em dose única

Quanto tempo utilizar? 7 a 14 dias

Cefixima, ciprofloxacina, amoxicilina ou doxiciclina, a

Há alternativas?
depender da sensibilidade

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Silva, N.A.; Rêgo, J. Manifestações musculoesqueléticas de doenças não reumáticas: doenças tropicais. In: Queiroz MV. Reumatologia
— fronteiras com outras especialidades, vol. 4. Lisboa: Lidel; 2002.
2 . Goldenberg, D.L.; Sexton, D.J. Septic arthritis in adults. Up to date. 2021
3 . Bardin, T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:201-8
4 . Pernambuco, J.C.A.; Pernambuco, R.A. Osteoartropatia hansênica. In: Lopes AC. Tratado de clínica médica, vol. 1, 3.ed. Rio de Janeiro:
Roca; 2016. p. 1089.
5 . Pernambuco, J.C.A. Artropatia inflamatória hansênica. Estudo clínico, evolutivo, laboratorial e radiográfico. [Dissertação de Mestrado].
São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1988. 97p.
6 . Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil livre da
tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p.7.
7 . Malaviya, N.A.; Kotwal, P.P. Arthritis associated with tuberculosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17(2):319-43.
8 . Pattamapaspong, N. et al. Tuberculosis arthritis and tenossynovitis. Semin Musculoskelet Radiol. 2011;15(5):459-69.
9 . Rasouli, M.R. et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management. Asian Spine Journal. 2012;6(4):294-308.
1 0 . Garg, R.K.; Somvaanshi, D.S. Spinal tuberculosis: a review. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2011;34(5):440-54.
1 1 . Franssila, R.; Hedman, K. Viral causes of arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol.2006; 20(6): 1139-57
1 2 . Vassilopoulos, D.; Calabrese, L. Virally associated arthritis 2008: clinical, epidemiologic, and pathophysiologic considerations. Arthritis
Res Ther. 2008;10:215.
1 3 . Outhred, A.C. et al. Viral arthritides. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(5):545-54
1 4 . Suhrbier, A.; Mahalingam, S. The immunobiology ofviral arthritides. Pharmacol 2009;124(3):301-8.
1 5 . Severo, L.C.; Oliveira, F.M. Micoses. In: Focaccia R. Veronesi-Focaccia: tratado de infectologia, vol. 2, 5. ed. rev. e atual. São PauIo:
Atheneu; 2015. p. 1553.
1 6 . Cuellar, M.L. et al. Other fungal arthritides. Rheum Dis Clin N Am. 1993; 19(2): 439-55
1 7 . Soares, Z.; Costa, A.R. Micoses superficiais e profundas. In: Lopes AC. Tratado de clínica médica, vol. 2, 3.ed. Rio de Janeiro: Roca;
2016.p. 3780.
1 8 . Schwarz, J. What's new in mycotic bone and joint disease? Path Res Pract 1984; 178: 617-34

CAPÍTULO

4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro aluno, mais um resumo feito com a certeza de que vai facilitar bastante seu estudo. É sempre um prazer pode contribuir para seu
sucesso.
Força e foco por aí! Estamos aqui para ajudar sempre!
Disponibilizo meu e-mail e Instagram, além disso, você pode tirar dúvida no Fórum da Área do Aluno.
Espero vê-lo(a) em breve!
Prof. Dilson Marreiros
Instagram: @dilsonreumatologista

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