Síndromes Hipertensivas na Gestação

 Hipertensão Arterial Crônica: Pressão arterial Hipertensão Gestacional

sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial  Surge a partir da 20ª semana de gestação.
diastólica > 90 mmHg, ou ambas, em dois  Ausência de proteinúria, alterações plaquetárias,
momentos distintos, precedentes à gestação ou alterações de enzimas hepáticas e sinais de
manifestada antes da 20ª semana da gestação, iminência de eclampsia.
persistindo após a 12ª semana pós-parto.  Necessário acompanhamento para evitar a
 Hipertensão Gestacional: identificação de evolução para pré-eclâmpsia.
hipertensão arterial após a 20ª semana de  Ao término da gestação, em até 12 semanas após
gestação, porém, sem proteinúria ou o parto, os níveis pressóricos voltam ao normal.
manifestação de outros sinais/sintomas Havendo persistência após esse período de 12
relacionados à pré-eclâmpsia. A pressão volta ao semanas, deve ser classificada como HAC.
normal até 12 semanas após o parto.
 Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão Pré-eclâmpsia
arterial identificada após a 20ª semana de  Doença multifatorial e multissistêmica,
gestação, associada à proteinúria significativa. específica da gestação.
Na ausência de proteinúria, considerar a  Classicamente diagnosticada pela presença de
disfunção de órgãos-alvo ou o comprometimento hipertensão arterial associada à proteinúria ou
placentário. disfunção de órgão-alvo, que se manifesta em
 Pré-eclâmpsia Sobreposta à Hipertensão gestante previamente normotensa, após a 20ª
Crônica: aparecimento ou piora da proteinúria semana de gestação.
após a 20ª semana de gestação ou pacientes  O caráter multissistêmico da pré-eclâmpsia
previamente hipertensas que necessitam de implica a possibilidade de evolução para situações
aumento de doses ou associação com outros anti- de maior gravidade como eclâmpsia, acidente
hipertensivos ou disfunção de órgão-alvo. vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP,
 Eclâmpsia: complicação grave da pré-eclâmpsia, insuficiência renal, edema agudo de pulmão e
quando as pacientes evoluem com crise convulsiva óbito. A evolução do quadro clínico pode ocorrer
tônico-clônica generalizada ou coma. de maneira rápida, mesmo nos casos de PE leve.
 Não se conhece com certeza sua patogênese,
Hipertensão Arterial Crônica
porém sabe-se que provavelmente mecanismos
 Presença de nível pressórico ≥ 140x90 mmHg envolvidos na placentação deficiente estão entre
antes da 20ª semana de gestação. as causas, o que, associado à predisposição
 Além dos exames habitualmente solicitados no genética, pode levar à quebra de tolerância
pré-natal, torna-se importante uma avaliação imunológica, resposta inflamatória sistêmica e
inicial da função renal ainda no primeiro desequilíbrio angiogênico.
trimestre.  Diagnóstico:
 Exames de ultrassonografia devem ser o PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 (aferida em duas
realizados de forma habitual, acrescidos de ocasiões com 4 horas de intervalo) após a 20ª
exames mensais após a 24ª semana para avaliação semana de gestação + um dos critérios a
do crescimento fetal, uma vez que o risco de seguir:
Restrição do Crescimento Fetal (RCF) em  Proteinúria significativa: relação
gestantes com HAC pode chegar a 40%, e a proteína-creatinina urinária ≥ 0,3; ou ≥
detecção precoce poderia diminuir o risco de 300 mg em urina de 24h ou fita reagente
morte fetal em 20%. Nos casos suspeitos de RCF, ≥ 1+;
realizar Doppler quinzenalmente.  Disfunções orgânicas maternas:
 A via de parto deve seguir os critérios - Alteração da função renal (creatinina >
obstétricos, ou seja, a HAC isoladamente não 1,1 mg/dL ou o dobro do valor basal);
constitui indicação de cesariana.

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 - Disfunção hepática (aumento de acompanhadas em unidade de gestação de alto
transaminases acima de duas vezes o risco.
limite superior normal ou dor no  Ao ser admitida:
quadrante superior direito); o Dieta normossódica;
- Trombocitopenia (plaquetas ≤ o Indicar repouso relativo;
100.000/mm3, CIVD menor que o Monitorar pressão a cada 4 horas;
hemólise); o Monitorar peso diariamente;
- Edema agudo de pulmão; o Avaliar condições maternas;
- Sinais ou sintomas de lesão em órgão- o Introduzir terapia anti-hipertensiva.
alvo: cefaleia, escotomas ou epigastralgia  Sulfato de Magnésio:
(iminência de eclâmpsia). o É indicada sua administração, em qualquer
 Disfunção uteroplacentária. idade gestacional, nos seguintes casos:
 Fatores de risco moderado:  Pré-eclâmpsia com deterioração clínica
o Nulípara; e/ou laboratorial, incluindo hipertensão
o Obesidade; de difícil controle;
o História familiar de pré-eclâmpsia – mãe ou  Iminência de eclâmpsia;
irmã;  Eclâmpsia;
o Baixa condição socioeconômica;  Síndrome HELLP;
o Idade ≥ 35 anos;  Crise hipertensiva;
o História pregressa pessoal de: RCIU ou RN  É também a droga utilizada para
PIG; neuroproteção fetal se menos de 32
o Intervalo gestacional > 10 anos. semanas de gestação.
 Fatores de risco alto: o Manter por 24 horas após o parto ou crise
o História de pré-eclâmpsia; convulsiva.
o Gestação gemelar;  A pré-eclâmpsia só tem resolução com a retirada
o Hipertensão crônica; da placenta.
o Diabetes tipo 1 ou 2;  Necessário avaliar gravidade da doença e a idade
o Doença renal; gestacional. Por se tratar de doença em que a
o Doenças autoimunes como Lúpus e SAF. deterioração clínica pode ocorrer de maneira
 Avaliação com Doppler das artérias uterinas após rápida e imprevisível, toda gestante com feto no
a 23ª semana de idade gestacional é útil para termo e pré-eclâmpsia, deve ter a gestação
avaliar a presença ou não de uma adequada interrompida, de preferência por indução do
implantação placentária, sendo usado como trabalho de parto.
indicativo da ocorrência de pré-eclâmpsia  Nos casos de pré-eclâmpsia com deterioração
 Prevenção: clínica e/ou laboratorial e colo uterino
o Pacientes com um fator de risco alto ou dois desfavorável, em que existe pouca segurança
ou mais fatores de risco moderados devem para aguardar a evolução do trabalho de parto, a
receber profilaxia medicamentosa. cesárea é justificável, assim como diante de
o Ácido acetilsalicílico na dose de 100 a 150 alterações na vitalidade fetal.
mg/d, à noite, iniciado de preferência entre  Em todas as idades gestacionais deve-se:
12 a 16 semanas de idade gestacional. A o Manter controle da PA;
Febrasgo recomenda a suspensão com 36 o Rastrear sintomas de iminência de eclampsia;
semanas de gestação com intuito de se evitar o Iniciar sulfato de magnésio se necessário;
sangramento excessivo no parto. o Manter controle laboratorial (hemograma,
o Suplementação de cálcio na dose de 1 a 2 g/d função renal e função hepática);
a partir de 12 semanas de gestação. o Avaliar bem-estar e crescimento fetal:
 Todas as pacientes diagnosticadas com pré- cardiotocografia diária se 26 semanas ou
eclâmpsia devem ser hospitalizadas e mais de gestação associado a Doppler fetal,
duas vezes por semana.

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 Interromper gestação com 37 semanas, se pré-  Alta com orientações (medir pressão
eclâmpsia leve e com 34 semanas, se pré- diariamente e pronto-socorro se
eclâmpsia grave. sintomas);
 A indução da maturidade pulmonar fetal com  Ajustes de dose de medicação;
corticosteroides pode ser feita em gestações  Retorno precoce ao pré-natal uma a duas
com menos de 34 semanas nas quais o nascimento vezes por semana;
estiver previsto para as próximas 24 ou 48 horas.  Rotina de exames e testes de proteinúria
 Sinais de iminência de eclâmpsia: semanais ou duas vezes por semana.
o Comprometimento do sistema nervoso:
cefaleia, fotofobia, escotomas; Eclâmpsia
o Perifericamente, apresentam hiper-reflexia;  Complicação grave da pré-eclâmpsia.
o Náuseas e vômitos, dor epigástrica ou em  Paciente evolui com crise convulsiva tônico-
hipocôndrio direito, sintomas relacionados clônica generalizada ou coma.
com comprometimento hepático.  Primeira medida medicamentosa é o sulfato de
 Pós-parto: magnésio.
o Ainda há risco de eclâmpsia e síndrome  Gestação deve ser interrompida após
HELLP estabilização da paciente.
o Manter sulfato de magnésio por 24 horas
o Manter controle da PA com anti- Síndrome HELLP
hipertensivos, tendo como meta PA < 140x90  O acrônimo HELLP significa:
mmHg o Hemólise;
o Prefere-se não introduzir diuréticos no o Aumento de enzimas hepáticas;
puerpério para não haver redução do volume o Plaquetopenia.
vascular e comprometimento da amamentação  A fisiopatologia desta doença não está
o Evitar AINES (risco de elevação do nível esclarecida, mas pode ser considerada o
pressórico) comprometimento hepato-hematológico da pré-
o Avaliar alta hospitalar apenas após 72 horas eclâmpsia.
pós-parto  A sintomatologia geralmente é pobre, podendo-se
o Orientar quanto aos riscos de encontrar mal-estar, epigastralgia, náuseas e
desenvolvimento de doenças cefaleia.
cardiovasculares e renais no futuro  Confirmação laboratorial:
o Incentivar dieta equilibrada e prática de o Hemólise:
exercício físico  Bilirrubinas > 1,2 mg/dl;
o Reavaliar em uma semana  Esfregaço de sangue periférico:
esquizócitos.
Hipertensão Crônica Sobreposta por Pré- o Disfunção hepática:
eclâmpsia  DHL ≥ 600 U/L;
 Caracterizada por:  TGO ≥ 70 UI;
o Agravamento da PA; o Plaquetopenia < 100.000/mm³ (grave <
o Surgimento de proteinúria (ou aumento em 50.000/mm³).
três vezes o valor inicial);  Complicações: eclâmpsia, hemorragias, oligúria,
o Disfunção de órgãos-alvo após a 20ª semana. IRA, edema agudo de pulmão, necessidade de
 Conduta: hemotransfusão e óbito materno.
o Solicitar exames: hemograma, proteinúria,  Conduta:
creatinina, TGO, TGP, DHL, bilirrubinas, o Se gestação > 34 semanas, induzir o parto;
avaliação fetal o Se gestação < 34 semanas, sem complicações
o Avaliar internação graves, realizar corticoterapia para
o Se exames normais: maturação pulmonar antes de interromper a
gestação;

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 o Estabilizar o quadro: acesso venoso; tratamentos, e a dose sempre deve ser abaixo de
administrar sulfato de magnésio e anti- 4 μg/kg/min, por bomba de infusão.
hipertensivos;
o Fazer avaliação laboratorial a cada 6-24
horas, dependendo da gravidade do quadro,
até a estabilização desse;
o Manter o uso de anti-hipertensivos e sulfato
de magnésio no puerpério;
o Pós-parto: UTI;
o Fazer aconselhamento para gestações
futuras.

Terapia Anti-hipertensiva
 Primeira escolha: metildopa, na dose de 750 a
2.000 mg/dia, 6/6h.
 São contraindicados na gestação:
o IECA;
o BRA;
o Inibidores diretos da renina.
 Esses medicamentos se associam a
anormalidades no desenvolvimento dos rins
fetais quando utilizados a partir do segundo
trimestre de gestação. Porém, estão
liberados para uso durante a lactação.

Crise Hipertensiva
 Caracteriza-se por PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110
mmHg) — confirmados por intervalo de 15
minutos, preferencialmente após período de
repouso e com a paciente sentada —, capazes de
causar lesões permanentes no sistema nervoso
central, sequelas e até morte.
 Em gestantes sintomáticas (iminência de
eclâmpsia), deve-se associar o sulfato de
magnésio ao anti-hipertensivo. Nestes casos, a
administração do sulfato de magnésio deverá
preceder o hipotensor, e não o inverso.
 Deve-se evitar quedas bruscas da PA, pelos
riscos de acidente vascular cerebral e infarto
maternos e ainda de redução da perfusão
uteroplacentária.
 Manter a PA < 160/110 mmHg e > 135/85 mmHg
 A droga de primeira escolha é a nifedipina VO.
Pode-se, como alternativa, utilizar a hidralazina
IV ou IM.
 Nitroprussiato de sódio deve ser reservado para
casos de encefalopatia hipertensiva ou crise
hipertensiva não responsiva aos demais

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