O que esperar deste livro?

Este livro foi escrito pra dois tipos de médico: o que não sabe absolutamente
nada de eletrocardiograma e o que já sabe alguma coisa mas ainda faltam
algumas malícias. alguns "pulos do gato· que vão facilitar a sua vida na prática.

O objetivo principal deste livro é te ajudar na PRÁTICA e a minha forma de escrita

é assim: direto ao ponto, falando com você como em uma conversa. Não. eu não
vou ficar falando de eletrofisiologia. vetores ou nada disso. Eu vou te ensinar a
trabalhar com pacientes graves e saber o que fazer fo(lando em diagnósticos e
condutas. simples assim.

Você vai olhar o ECG, vai saber se ele foi bem feito. vai dar o diagnóstico e saberá
exatamente o que fazer. É isso. Ao final deste livro eu te prometo que você terá
total capacidade de olhar um ECG e saber o que faze/. mas pra isso você precisa
LER O LIVRO ATÉ O FIM.

Eu fiz minha parte: escrevi o livro sozinho. Já fui estudante. já fui médico
generalista. me formei em anestesia no Albert Einstein e atuei muito em campo... e
nunca encontrei uma fonte pra aprender ECG de forma prática. Hoje em dia
trabalho 100% com educação médica e vi que muitos (muitos mesmo) colegas
possuem extrema dificuldade com ECG e não conseguem encontrar uma forma
rápida e prática de resolver esse problema. Então decidi escrever este livro com o
mínimo de enrolação possível pra que você economize seu tempo e aprenda
rápido... mas você precisa LER. Comprar o livro e deixar na sua coleção porque a
capa é bonitinha não vai te fazer aprender.

Sabe como aprendi ECG de verdade? Na pós-graduação de medicina de

emergência que sou coordenador. Todo santo dia lá eu vejo 10 a 20 ECGs e os
desfechos deles. então isso me deu a bagagem pra pegar exemplos e mais
exemplos e trazer aqui pra o livro pra te fazer aprender também. Então se prepara
que a nossa jornada no livro será JUNTOS: vou te mostrar um monte de exame e te
falar como eu penso... e eu prometo que quando você chegar na última página
você estará dando AULA de ECCi na prática.
Capítulo l - ECG normal e erros de configuração .................................01
Realizando o ECG normal e derivações extras ..........................................................06
Como ajustar o aparelho do ECG .........................................................................................07

Capítulo 2 - Infarto (Síndrome Coronariana Aguda - SCA) .................15

Paredes do ECG e área de IAM ................................................................................................17
Tratamento resumido do IAM .................................................................................................18
Mitos do IAM de VD ......................................................................................................................... 25
Bloqueio de ramo esquerdo .................................................................................................... 26
Usando as derivações tradicionais para avaliar o VD ............................................35
IAM de parede posterior ..............................................................................................................37
Avaliação da dispneia ...................................................................................................................40
Repolarização precoce ..................................................................................................................41
Tratamento da dor no IAM ........................................................................................................46
BRE e BRD .............................................................................................................................................. 48
O que fazer quando não tem troponina? .......................................................................51
Supra de avR: isquemia circunferencial. .........................................................................54
Choque cardiogênico ....................................................................................................................56
Síndrome de Wellens .................................................................................................................... 60

Capítulo 3 - Taquiarritmias...........................................................................63
Taquissupra ............................................................................................................................................ 69
Valsalva modificada ........................................................................................................................ 68
Adenosina ...............................................................................................................................................69
Sedação para cardioversão elétrica ................................................................................... 70
Flutter.........................................................................................................................................................72
Fibrilação atrial ....................................................................................................................................73
TV com pulso ........................................................................................................................................75

Bônus l - Bradiarritmias................................................................................88

Bônus 2 - Os 10 mandamentos do ECG ....................................................99

INSTITU

<t
 CAPÍTULOl
O ECG normal e erros de configuração

Dr. Thiago Amorim

Dr. Carlos Henrique Romancini

lntroduçM
Primeiro lugar de tudo: pra você começar a olhar um ECG você precisa saber se ele
foi bem feito. Basicamente se ele está configurado corretamente e se os cabos estão
posicionados da maneira certa , aí você vai começar a analisar. Caso o ECG não foi
bem feito, você irá solicitar à enfermagem pra repetir o exame (e às vezes você vai ter
que ir lá ajudar também).

E o ~ ue é um ECC bem feito?

Eu inventei a regra 2-2-2 e você vai usar ela antes de olhar gualguer ECG. Você irá
olhar:
1) 2 parâmetros: amplitude (l0mm/mV) e velocidade (25mm/s) - vou me referir
como ·10-2s· a partir de agora. A
fm.91ll,a IÍiJ 'le~UÍJJ nÍÍb
UmJJ. rJ.aj l{J(,fllllj de ~- Ull("Jlfíí (f18de :1~ flllL/JJ fimª
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~.........1...111,,~r,:,,110110.4---·........-

AqUi, o 10-25 ou.e etL/a/,e;,.

2) 2 derivações: Vl e avR devem ter todas as ondas negativas, ArnJJiJJtill dM EC.fu m meir.111.
3) 2 ondas p: ondas ·p· em DI e D11 devem ser positivas.
em IWJ um. '11g 111.
0n1ÍD.,..
(18:1ifinrl em 1)/ V1 enJÍD. /1. Si/ÍJju.a, e
e 1)/1 ORS e T ne9aiiJ,aj

ll11R eü t, OR:.::..~--~,.,._..,..,--
9
e T ne IÍiiJ,aj
~ gfil..geral!!!
Quando você olhar pro monitor e suspeitar de algum diagnóstico ... o IDEAL é que
você solicite o ECG de 12 derivações pra ver com mais detalhes.

Não adianta ficar analisando se tem onda ·p·. se tem supra, etc ... se está gerando
dúvida. é melhor você solicitar o ECG no aparelho e ter mais detalhes ... no ECG do
monitor você tem só 3 derivações. no ECG normal você tem 12 (ou até mais).

Obvimente que assistolia. fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso

você vai diagnosticar rapidamente no monitor e seguir o protocolo do ACLS ... mas,
fora isso. é melhor você pedir o ECG de 12 pra ter mais clareza! (e também registrar
em prontuário se tiver alteração).

02
 11 ANTES DE OLHAR QUALQUER ECG VERIFIQUE SE ELE FOI BEM
REALIZADO!

21 SE EXISTE ALGUMA POSSIBILIDADE DE INFARTO VOCÊ DEVERÁ

ADMINISTRAR 300MG DE AAS + 300MG DE CLOPIDOGREL

31 NA SUSPEITA DE IAM VOCÊ SÓ PRECIS SPONDER UM

TEM OU NÃO TEM SUPRA-ST?

41 NÃO CONFUNDA BRE COM IAM COM SUPRA-ST!

51 CUIDADO COM AS PAREDES ESCONDIDAS (VENTRÍCULO DIREITO E

PAREDE POSTERIOR)

6) NÃO DEIXE OSEU PACIENTE INFARTANDO E COM DOR! FAÇA NITRATO

71 FAÇA AS DUAS PRINCIPAIS PERGUNTAS NA TAQUICARDIA (ONDA Pi

R-R)

81 PECULIARIDADES DA ADENOSINA (TEM QUE SABER FAZER)

r
91 AVALIE SE A TAQUICARDIA É A CAUSA OU A CONSEQUÊNCIA DO
PROBLEMA DO PACIENTE
{., .....

10) BRADICARDIA SINTOMÁTICA/MALIGNA? SIGA O ACLS (1-1-1 ~ •

ATROPINA DEPOIS ADRENA/DOPA/MPJ
1

GRA 2-2-
CASO 01

Discussão
O que eu faço antes de fazer qualquer análise desse ECG? A regra 2-2-2.

Primeiro lugar me pergunto: está no padrão 10-25? Veja se você consegue ver. Pode
ser tanto pela anotação escrita do ECG quando por aquele retângulo que falei na
página anterior. Na próxima página eu vou revelar.

Se você observar que essas primeiras medidas Ja estão erradas nem adianta
continuar analisando o ECG. é sua obrigação pedir pra repetir com a configuração
certa.

Infelizmente algumas pessoas não sabem configurar o aparelho corretamente. então

algumas vezes você terá que ir lá deixar do jeito certo pessoalmente (irei mostrar
adiante).

••
t
-- •.
• 04
 CASO 01

ReSP-OSta
Simplesmente o ECG está todo errado.

Se você olhar na parte de bai xo (círculo vermelho) irá ver que não está 10-2S ... está
escrito ·1-aVF: 10.0mm/mV. Vl -V6: 5mm/mV. 50.0mm/seg ·. Ou seja: a amplitude de 10
está certa de DI a avF mas está errada de Vl-V6 (está em 5) ... a velocidade geral está
de 50 para os dois (era pra ser 25).

Então é impossível analisar esse ECG. A única coisa ok é a amplitude apenas em D1 -

avF. mas a velocidade está errada em tudo (o ECG vai ficar todo ·esticado " porque
está muito rápido).

Veja que uma metade do ECG pode estar com uma amplitude e a outra metade
com outra amplitude. Geralmente dividimos o ECG em duas partes: as derivações
i::2recordiais (Vl-V6) e as derivações i::2eriféricas {DI. D11. D111. avR. avF. avL).

Olhando os retângulos você verá que o circulado em verde está correto {ampitude
de l0mm/mV ou 2 quadradões ok) porém tem outro ·retângulo" ali circulado em
azul que está achatado {somente l quadradão). o que corresponde à amplitude de
5mm/mV que a gente viu escrita na parte de baixo.

Então você consegue ver se o ECG está com a amplitude correta de duas formas: ou
analisando os retângulos ou olhando a configuração que vem escrita em alguma
parte do ECG .

os INSTITUTO

<t1D't'
CAPÍTULO 1 - O ECG normal e erros de configuração

É importante que você saiba:

1) Colocar os eletrodos corretamente;

2) Fazer as derivações V3R e V4R - suspeita de IAM de VD (infelizmente poucos
sabem o que é ... então vai sobrar pra você explicar):
3) Fazer o V7-V8-V9 - suspeita de IAM de parede posterior (infelizmente poucos
sabem o que é... então vai sobrar ora você explicar\.

4~
' ~ --=:I::::)-<~:.,q~ \
/4~~
.

) 1/AA,~ /J\ \ ) ~\
Com relação às cores dos eletrodos muito cuidado ... aqui tem o branco. verde. preto
e vermelho (imagem da esquerda). mas tem outros aparelhos que é vermelho/preto
e verde/ amarelo.

Tem até um mnemônico que é verde e amarelo (bandeira do Brasil) do lado

esquerdo do peito e vermelho e preto (bandeira do flamengo) do lado direito. Aí as
cores mais "pesadas" (verde e preto) ficam pra baixo. Só que se mudar o fabricante as
cores podem mudar. Nesse exemplo de cima tem branco. vermelho ficou embaixo
(tá tudo maluco. mas é o certo pra esse fabricante).

Cada aparelho vai indicar na ponta do fio onde conecta o eletrodo o que é ... você só
tem que saber que L é de left (esquerdo). A é de arm (braço). R de right (direita) e L
de leg (perna). Então RA = right arm, RL = right leg, LA= left arme LL = left leg .

Aqui o que quase ninguém sabe... pra fazer o V3R e V4R simplesmente você vai
fazer o ECG todo da direita pra esquerda. do mesmo jeito só que da direita pra
esquerda ... aí você olha só o V3R e o V4R .

Uma outra forma também é fazer o ECG normal e depois só pegar o V3 e o V4 e

jogar pro outro lado do corpo. Você pega a posição deles no lado esquerdo e
posiciona do lado direito (geralmente usando o mamilo como referência).

O V7 - V8 - V9 você usa a ponta da escápula como referência pro V8. aí o V7 coloca

um pouco mais pra axila e o V9 um pouco pra coluna. Detalhe que não existem
esses eletrodos né ... você pode colocar o paciente de lado e usar o V4 - VS - V6 pra
fazer ... aí é só ir no ECG e riscar o 4 - 5 - 6 e escrever 7 - 8 - 9.

06
CAPÍTULO 1 - O ECG normal e erros de configuração

Vamos falar da configuração no aparelho do ECG (agradecimento especial ao prof.

Vinicius Sauerresing por ter cedido as imagens a seguir):

XATAHENTE
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&r.a.dJi &.a.dJi [j,

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07
QP <tlD't'
CASO02

Discussão
E nesse aqui. viu alguma coisa de errada?

Pensando no 2-2-2 novametne você irá olhar antes de tudo se o ECG foi bem feito .
SE estiver tudo bem aí você vai analisar Vl e avR e depois as ondas "p"s de DI e D11.

Uma outra coisa que chama atenção aqui é que a FC está aumentada.
provavelmente a queixa desse paciente é palpitação. Por enquanto eu não estou
colocando a passagem do caso pra gente focar na análise da configuração.

08
 CASO02

ReSP-OSta
Nesse exemplo aqui aconteceu o contrário do anterior: as amplitudes estão em 2N .

Lembre-se que o normal é l0mm/mV (chamamos de N) e esse ECG está em

20mm/mV (então está dobrada - 2N). Fiz ali um círculo vermelho pra você ver. A
velocidade está normal.

O número que você tem que decorar é o 10-25. Nesse caso aqui está 20-25.

Veja que tem dois retângulos gigantes que eu circulei de azul. O certo é o retângulo
ter 2 quadr-adões. mas eles estão com 4 quadradões.

No que isso vai implicar? Todo o ECG estará aumentado. aumentando

principalmente os supras e infras de ST.

Daria pra analisar esse ECG assim? Até daria. como esse caso é de taquicardia no
final das contas dá pra saber que é uma taquicardia supraventricular pelo R-R
regular e ausência de ·p·. mas o ideal mesmo é você pedir pra repetir o ECG da
maneira certa porque precisam ajustar o aparelho (e os próximos exames sairão
corretos também porque você mandou ajustar).

INSTITUTO
09
<tlD't'
CASO03

Discussão
Vamos lá. mais um caso. Mais uma vez: regra 2-2-2. O primeiro 2 é olhar os dois
parâmetros 10-25 pra saber se fizeram o ECG corretamente. Fizeram. maravilha.

Agora vamos pro segundo 2 que é olhar pra Vl e avR. que precisam estar negativos
(todas as ondas). Olhando o Vl dá pra ver que todas as ondas estão negativas. show.
Agora o avR: o QRS é majoritariamente negativo. porém a onda T e a onda ·p· estão
positivas ... problema!

O avR é a derivação que basicamente serve pra duas coisas: analisar se tem cabo
trocado e diagnosticar isquemia circunferencial (supra de 0.5mm em avR + infra de
ST em 6 ou mais derivações).

No caso em questão ainda estamos analisando se o ECG foi bem feito e já

percebemos que tem um monte de onda positiva em avR. então significa que tem
cabo trocado 1!!

O8S: no Vl pode ter o QRS positivo quando tem bloqueio de ramo direito (BRD).
Vamos ver isso adiante.

O terceiro 2 é olhar as ondas ·p·s de DI e DI1. que tem que estar positivas. Olhando
aqui essas ondas estão negativas. então isso configura troca de eletrodo.

Mas. Thiagão. ainda dá pra analisar o ECG mesmo com essa troca de eletrodo? Até
que sim. principalmente IAM e arritmias. mas entra naquela questão de você
começar a analisar algo que já foi feito errado ... as suas chances de tomar uma
decisão importante errada aumentam.

10
 CASO04

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"'-.,J~ -Á.., J,._,.....li,.._,.J__,.--1,._,-J\.__, J,..._,_ Ji....r.},,._,..J,,..,...1,

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Discussão
Vamos lá. mais um ...

Vamos ao 2-2-2. De cara já dá pra ver o retângulo das precordiais. né? Está em N/2
(5mm/mV). Isso vai atrapalhar tudo: na análise de supras ou infras e no tamanho do
QRS pra saber se tem bloqueio de ramo. Já é critério de pedir pra repetir o ECG.

Quando olhamos lá na parte de baixo a gente confirma que as periféricas estão

corretas em 10 e as precordiais estão erradas em 5. E a velocidade correta em 25
(lembre: 10-25 - vou repetir até você decorar).

Note que esse ECG está estranho. sem onda "p". Provavelmente é um ritmo juncional.

Ao analisar o segundo 2 olhamos pra Vl e avR. No Vl o QRS está positivo

11
CASO OS

estou com uma paciente de 28 anos com h istória de palpitações e síncopes.

Apresenta como comorbidade apenas depressão. Realizou este ECC, há algum BRD
ou outra alteração por gentileza?
Discussão
Olhando o 2-2-2: ali no final do V6 dá pra ver o ganho l0mm/mV e a velocidade
25mm/s (10 -25) então o ECG estava com a configuração correta. Um problema aqui é
que se não tivesse essa informação a gente vê ali em DI, D11 e DI11 os retângulos mas
esse ECG está muito ruim porque o papel não tem os quadradinhos, então não dá
pra afirmar com 100% certeza só pelos retângulos. Com o tempo você acostuma
com o tamanho padrão deles.

A segunda parte do 2 é olhar Vl e avR: Vl negativo e avR POSITIVO!!! Tanto a onda ·p·
quanto o QRS está positivo. E aí pra finalizar a gente confirma no DI e D11 nas ondas
"p"s: estão negativas!! Configura troca de eletrodos!

Só que ... saindo do exame e entrando no caso: é uma paciente de 28 anos que tem
síncopes. Quando discutimos síncopes existem duas causas principais: síndrome
vagai e arritmias. No caso em questão há onda ·p· e se você repetir o exame com os
eletrodos corretos verá que a onda ·p· é positiva em DI e DI1. ou seja: ritmo sinusal , a
paciente não tem arritmias.

O que faltou aqui? Simplesmente o colega conversar direito com a paciente

investigando como foi (ou foram) essas síncopes. Aqui entra a nossa discussão que
vou bater muito neste livro: a clínica é soberana, só que cada vez menos os médicos
estão com a clínica boa.

Paciente mulher, jovem ... a maior chance é ter sido uma síndrome vagai (ambientes
quentes, jejum, multidões, levantar rápido, ver sangue, após defecar ou urinar, após
fazer valsalva. etc ... ).

12
 CASO06

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Discussão
Olha só esse ECG ... o retângulo dele parece uma escada' Aí você vai ali no topo tem
10/ Smm/ mv. A velocidade está normal em 25mm/s. Então a gente sabe que tem
uma metade do ECG que está em l0mm/mV e a outra metade em Smm/mV. qual
você acha que é a de 10 e qual você acha que é a de 5 pelo tamanho das ondas?

Dá pra ver claramente: as precordiais estão maiores... em 10. Já as periféricas estão

todas menores. ou seja: em Smm/ mV.

Nesse caso é muito importante pedir pra repetir o ECG porque estamos aqui diante
de um possível BR E (bloqueio de ramo esquerdo) e o tamanho do QRS importa
muito. Se alguma derivação tiver mais de 3 quadradinhos classificará como BRE e a
forma de pensar é diferente. Se você olha pra um QRS e ele está em Smm/mV ele
estará menor do que realmente seria e isso pode te atrapalhar (apesar da voltagem
não interferir na duração. visualmente vai ser mais difícil perceber).

Veja como o QRS das precordiais é maior.. vamos discutir BR E e como conduzir isso
em casos adiante.

13
CASO07

Discussão
Mais um pra gente treinar ...

2-2-2: ECG configurado certo no 10-25? Sim. Tanto as periféricas quanto as

precordiais (tem o 10-25 na parte de baixo e dá pra ver os retângulos corretos).

Vl negativo (lembrar que a ·p· de Vl é bifásica) e avR está isoelétrico (nem negativo
nem positivo) ... estranho ... e olha a onda T de avR ... está positiva . Isso não é o correto.

Quando analisando as "p"s de DI e DII vemos que a "p " de DI está negativa e em DII
não dá pra ver bem a ·p·. Então mais um fator falando a favor de que há troca de
eletrodos.

Dica da vida ... no geral no geral a troca de elet rodos pode ser ignorada em cenários
de urgência/emergência. Se você está querendo diagnosticar um IAM . uma
taquiarritmia ou uma bradi ainda dá pra analisar o ECG com uma troca simples de
eletrodos. Obviamente que você va i corrigir sempre que possível, mas às vezes
precisamos ter rapidez.

Diferente de ECG co nfigurado errado (fora dos 10-25 ). Principalmente na suspeita de

IAM. Um ECG com N/2 ou 2 N vai distorcer muito os supras-ST então cuidadot Com
realação a taqui/bradiarritmias ai nda dá pra avaliar o R-R e a presença/ausência de
onda "p ". Mas cuidado ... ao avaliar um exame feito errado você está assumindo um
riscottt

14
CAPÍTULO 2
INFARTO
- ·-
CAPÍTUL02
Infarto (Síndrome Coronariana Aguda)

Dr. Thiago Amorim

Dr. Carlos Henrique Romancini

lntroduç.ã.Q
Sabe qual o grande problema d e quem analisa um ECG de um paciente grave na
su speita de IAM? É ficar procurando detalhes detalhes e mai s detalhes.

"Será que aqui não tem um infra de ST em v5 7 "

"Aqui em 011 tá parecendo que tem inversão de onda T'
''Acho que tem um infrinha aqui em OI e avL"
''Tá parecendo que tem sobrecarga atria/ direita aqui ein!!!"

NADA DISSO INTERESSA'!!

Você só precisa saber uma coi sa na condução de um paciente grave com suspeita
de IAM : TEM SUPRA OU NÃO TEM SUPRA DE ST7

Se tem supra -ST o paciente vai pro cateterismo com urgência ou fará trombólise.
Se não tem supra-ST o próximo passo será seriar as troponinas e o ECG.

Simples assim. Você não precisa ser PHD em eletrocardiograma e ficar analisando
todos o s detalhes do mundo. Só tem que saber o que procurar e o que fazer. Por isso
que os próximos casos eu vou te mostrar vários exemplos bem claros e a forma que
você t em que pensar.

r problema de quem analisa um ECG suspeito de IAM

Focar no que não importa. Você só precisa saber se tem supra -ST ou não. o resto não
interessa. Quem vai determinar a conduta é se tem supra ou não!!!!

2.'.'...problema de quem analisa um ECG suspeito de IAM

O outro problema é não levar em consideração a clinica e quem é o paciente.

Eu canso de receber ECG com uma história clinica assim "paciente com dor
precord ial. .. blablablabla". Ok. Dor precordial ... dor precordial pode ser um MONTE de
coi sa... no tórax tem pericárdio. mú sculo, diafragma . coração, esôfago ... tud o isso
po d e doer!!!

Se o seu paciente que está com dor no peito CABE A VOCÊ perguntar como é essa
dor. Se você escuta que o paciente está com dor no peito e escreve "paciente com
dor precordial " você está cometendo um erro gravíssimo! Veja só:

1) dor que piora à movimentação dos braços: origem muscular:

2) dor que piora quando aperta o peito co m o dedo: origem muscular ou articulação
costocondral;
3) dor que piora quando respira fund o: o ri g em na pleura ou músculo (intercostais ou
d iafragma):
4) dor que melhora quando o paciente inclina pra frente: pericárdio:
5) p ior dor da vi da que começou rápido e vai para as costas: dissecção aórtica;

16
 CAPÍTULO 2 - Infarto (Síndrome Coronariana Aguda)

6) dor que é em aperto. sensação de peso. acompanhada de suor frio (diaforese).

palidez. dor que piora com algum tipo de esforço e melhora em repouso. dor ou
formigamento que vai para mandíbula ou braço esquerdo ... a í sim é coração! (Não
precisa ter tudo ao mesmo tempo, mas é uma dor que tem sua característica. E às
vezes não é dor e sim um desconforto).

Olha o tanto de pergunta que dá pra fazer pro paciente ... ele não vai saber explicar
ou detalhar tudo isso. mas cabe a você perguntar e ajudar ele a dizer como é essa
dor.

Uma outra característica MUITO MUITO importante é: QUEM É O PACIENTE?

É diferente você atender uma paciente mulher de 30 anos sem nenhuma

comorbidade e comparar com um homem de 57 anos, obeso. HAS. DM, tabagista e
com história de IAM do avô e pai. A forma que você olha o ECG é diferente1!1

No paciente jovem sem comorbidades você olha o ECG com muito mais
flexibilidade ... já no paciente mais velho e cheio de comorbidades você tem que ser
mais rigoroso em relação às alteraçôes.

O que você P-recisa saber sobre a PAREDE do IAM

Seu colega pega o ECG e fica lá um tempão tentando descobrir se é um IAM com
supra-ST inferolaterodorsal, ou se é um IAM lateral alto. ou apical. .. TANTO FAZ!II É
IAM com SUPRA. acabou 11 A conduta é a mesma: cateterismo ou trombólise.

É legal saber as paredes? Sim. claro. Você precisa saber todas as paredes e
nomenclaturas anatômicas? Não! Mas você é obrigado a saber as paredes clássicas.
ok? Porque quando você for analisar um possível supra-ST você tem que olhar a
combinação da parede.

Exemplo: se você olha o ECG e tem um supra-ST em D11 apenas ... não é preocupante.
Mas quando você olha o D11 automaticamente você tem que ver se tem supra
também em D111 e avF (é a parede inferior). Se só tem no D11 en t ão não significa
nada.

Outra coisa: existem paredes que são opostas. então quando tem supra em uma tem
infra em outra ... isso ajuda muito quando você está em dúvida em um supra que está
se formando. Quando o supra está na cara tudo bem ... mas existem casos que você
vai ficar na dúvida e aí se tiver um infra na parede oposta você fortalece sua suspeita.

Paredes que você P-recisa saber:

DI e avl: parede lateral; (avl - L de Lateral)
D11 / D111 e avF: parede inferior; (avF - F de inFerior)
Qualquer sequência nos ·v·s (Vl + V2 ou V2 + V3 ou Vl+2+3 ou V4+5 ou VS+6 etc .. );
V3r e V4 r: ventrículo direito;
V7 / V8 e V9: parede posterior.

OBSl: DI e avl é oposto a D11. D111 e avF;

OBS2: Vl é oposto a V7-V8-V9:
OBS3: sempre que tem supra em D11, D111 e avF você é obrigado a pesquisar V3r e V4r;
OBS4: sempre que tem infra de Vl você é obrigado a pesquisar V7-V8-V9.

INSTITUTO
17
<tlD't'
CAPÍTULO 2 - Infarto (Síndrome Coronariana Aguda)

Um outro ponto muito importante com relação às derivações V2 e V3: essas duas
derivações possuem um limite de supra-ST um pouco maiores e que variam
conforme o sexo e a idade do paciente.

Homem < 40 anos V2/V3 podem ter até 2,5 quadradinhos de supra (normal).
Homem > 40 anos V2/V3 podem ter até 2 quadradinhos de supra (normal).
Mulher V2/V3 podem ter até 1,5 quadradinhos de supra (normal).

Você vai pegar MUITOS casos de homens de 25. 30, 35 anos e vai olhar pro V2 e V3 e
vai ver que tem supra ... mas saiba que é normal pra paciente jovem do sexo
masculino.

Vamos falar de troP-onina

Sabemos que no IAM SSST (sem supra-ST) quem vai determinar a condução do caso
é a troponina. Se a tropo positivar é IAM . se não positivar não é IAM. Só que você tem
que fazer três medidas pra ter certeza.

Se a tropa do seu hospital é a ultrassensíve l (medida em ng/L ou pg/ml) você vai

repetir a cada l-2h. Se é a tropo tradicional (medida em ng/mL) você vai repetir a
cada 3-4h. Dessa forma você exclui que é IAM porque a troponina não fez curva pra
cima (variou de O pra positivo ou aumentou em 30% um valor basal).

PORÉM existem alguns tipos de pacientes que têm a troponina constantemente

elevada e não estão infartando! É o caso de muitos pacientes cardiopatas.
nefropatas... esses pacientes você vai fazer a curva da troponina deles e verá que ela
não varia mais de 30% (não fez curva).

Tratamento do infarto

Supra-ST <l2h de dor e CATE em <120min? Vai pro CATE direto sem trombolisar.
Supra-ST <12h de dor e CATE em >l20min? Tromboliza e CATE o mais rápido possível.

IAM com su1:1ra-ST que irá para o cateterismo:

l) 300mg AAS VO mastigado:
2) 300mg clopidogrel VO + 300mg clopidogrel (ligar para hemodinâmica pra saber
se faz esse 300 a mais. Se não tem contato com a hemo: faça os 600 totais):
3) Enoxaparina (clexane) lmg/kg se 12/l2h após a trombólise (não faz a dose EV):
4) lsordil 5mg ACM ou nitroglicerina em BIC lamp + 240ml SG5% - 3ml/h.

IAM com su1:1ra-ST que irá para trombólise:

l) 300mg AAS VO mastigado:
2) 300mg clopidogrel VO (em >75 anos só faz 75mg):
3) Enoxaparina (clexane) 30mg EV (não faz em> 75 anos):
4) Enoxaparina (clexane) lmg/kg se 12/l2h (> 75 anos faz 0,75mg/kg 12/l2h):
5) Alteplase 15mg EV em bolus + 50mg em 30min + 35mg em 60min:
6) lsordil 5mg ACM ou nitroglicerina em BIC lamp + 240ml SG5% - 3ml/h.

IAM sem su1:1ra-ST:

l) 300mg AAS VO mastigado:
2) 300mg clopidogrel VO:
3) Enoxaparina (clexane) lmg/kg SC 12/l2h (> 75 anos 0,75mg/kg 12/l2h):
4) lsordil 5mg ACM ou nitroglicerina em BIC lamp + 240ml SG5% - 3ml/h:
5) Internar o paciente em UTI e programar o CATE em até 48h.
18
CAPÍTULO 2 - Infarto (Síndrome Coronarlana Aguda)

19
CASO OS

....

•
f'
if......_"+-, ,,_--"1---"'---.l,/\-PL......Jc.....-'---N-~ l.----.......,--------1'"'-

Paciente de 40 a,APP :N/r,com queixa de dor torácica há 3 horas em aperto,irradia

para o ,MSE ,sinais vitaís normais.

Discussão
Copiei e colei exatamente a frase como o colega passou o caso (vou fazer isso em
todo ECG a partir de agora).

ANTES de olhar o ECG a gente olha QUEM é o paciente e a CLÍNICA. O paciente tem
40 anos ... ainda é novo. porém não tem 20 ou 30 ... não me chama atenção a idade.
Agora a clínica está muito sugestiva ... dor em aperto com pouca duração (fez o
paciente procurar logo o hospital) que irradia para MSE ... tá clássico.

Agora o ECG: (2-2-2) exame bem feito 10-25 ok. Vl e avR negativos ok. Ondas "p "
positivas em DI e DII. Tudo certo com tudo.

Olhei nas precordiais (Vl -V6) não tem supra. olhei nas periféricas e não tem supra.
FIM. Basicamente é um ECG normal pra isquemia neste momento.

QUAL O DIAGNÓSTICO'? Síndrome coronariana aguda sem supra ST.

QUAL A CONDUTA'? 300mg de AAS + 300mg de clopidogrel + isordil se dor (pode

repetir até 3x) + solicito troponina + repetir ECG em 30 minutos.

Diante dessa situação quem irá determinar o diagnóstico final é a troponina. Vamos
fazer três medidas da trapo (a cada 1-2h se for a ultrassensível ou a cada 3-4h se for a
tradicional). se ela positivar configura IAM sem supra-ST. se ela não positivar
configura angina instável.

22
 CASO09

~ l.......____j,.__ J_)~-,--r_ _ -y-----í'-f,

~ r-----+--~-~~ ··-r----,--r~.A-N--.-y-f
1 1

~ ....,r--r-r'-r--r ~-~~-+
~ '~ µ r - - -+- --::,,~:__;__::_,,+
______,__~• ~~r----+~-i:i
~ :.-- ~ ~ ::+-
1
----,,--,...---.-.,__: ~,.----..-J,.--J....,_J)
■

Paciente 56 anos, homem, após almoço sentindo cefaleia, palpitação, náuseas e

mal estar sensação de aperto no peito. Faz uso de tansu/osina, rosuvastatina,
losartana, toda/afila.

Discussão
Aqui tem um problema porque o caso foi passado como ·sensação de aperto no
peito" sem mais especificações.

Como eu vejo esse caso?

Quem é o paciente? Um homem de 56 anos (perigo) com aperto no peito (faltou a

duração). Ele tem dislipidemia pois toma rosuvastatina e pressão alta. pois toma
losartana. Além disso está com nauseas e mal estar geral. o que pode ser um
equivalente anginoso. Chance forte de ser infarto pelo paciente e pela clínica.

E o ECG? (2-2-2). 10-25 foi feito ok (está ali na parte superior esquerda do ECG ou
olhando os retãngulos). Vl e avR negativos e ·p·s de DI e D11 positivas. ECG bem
realizado.

Olhando as precordiais (Vl-V6) não tem supra (deu umas interferências ali em V2.
nada demais) e nas periféricas também não tem supra.

QUAL O DIAGNÓSTICO? Síndrome coronariana aguda sem supra ST.

QUAL A CONDUTA? 300mg de AAS + 300mg de clopidogrel + isordil se dor (pode

repetir até 3x) + solicito troponina + repetir ECG em 30 minutos.

É a mesma coisa do caso anterior: quem irá determinar o diagnóstico final é a

troponina . Vamos fazer três medidas da tropo (a cada 1-2h se for a ultrassensível ou a
cada 3-4h se for a tradicional). se ela positivar configura IAM sem supra-ST. se ela não
positivar configura angina instável.

IN TITUTO
23
<t1D't'
CASOl0

Paciente, 46 anos, com dor precordial de início há 07 hora, sem irradiação. Hpp: HAS

Discussão
Pra você ver como é comum a falta de caracterização da dor pelos médicos. "Dor
precordial " mais uma vez aparece ... sem nenhuma outra especificação. O que dá pra
perguntar? Se é uma dor em aperto ou pontada. se piora ou melhora com esforço
físico. se é uma dor em pontada ou aperto ... seja muito curioso na hora de perguntar
ao paciente sobre a dor precordial dele.

Como eu vejo esse caso?

Quem é o paciente? Homem de 46 anos (não me chama tanto atenção) com aperto
no peito há lh. O fato de ter só lh me chama atenção porque fez o paciente procurar
rápido o hospital. então é algo muito incômodo pra ele 1 Paciente hipertenso. uma
comorbidade apenas ... atenção média.

E o ECG? (2-2-2). 10-25 foi feito ok (está ali na parte superior esquerda do ECG ou
olhando os retângulos). Vl e avR negativos e "p"s de DI e D11 positivas. ECG bem
realizado.

Olhando as precordiais talvez um supra em V6. mas olhando as periféricas o que

chama atenção é um supra em D111 ... aí temos que olhar a parede: D111 está junto de
D11 e avF. D11 nesse caso está começando a suprar e avF também. Não está aquele
supra gigante mas já mostra indícios que está começando a elevar a parede inferior.

Aí podemos pedir ajuda à parede contrária de D11. D111 e avF que é a parede lateral
(DI, avl e V2 às vezes). Olha que interessante: tanto avF quanto V2 tem infra e o DI
está começando a fazer o infra-ST.

24
 CASO10

Eu particularmente já classificaria esse paciente como IAM CSST (infarto com supra
ST). Está em dúvida? A melhor coisa a fazer é repetir o ECG em 20 minutos e ver se o
supra evolui (pra mim não há dúvidas. mas essa é uma arma que você pode usar
sempre).

QUAL O DIAGNÓSTICO? Síndrome coronariana aguda com supra ST - parede

inferior.

QUAL A CONDUTA? 300mg de AAS + 300mg de clopidogrel + isordil se dor (pode

repetir até 3x) + clexane + cateterismo (prioridade) ou trombólise.

Nesse caso como pegou a parede inferior você precisa fazer as derivações
extendidas: V3R + V4R (ventrículo direito) e V7 + V8 + V9 (parede posterior).

Polêmica: IAM de VD
Existe uma grande celeuma com relação ao infarto de ventrículo direito .. e você vai
escutar pelos corredores da vida:

Mito 7: não se faz nitrato no paciente com IAM de parede inferior (OI/, O/li e avF)
Não tem problema nenhum. nem sempre o IAM de parede inferior pega a coronária
direita e causa IAM de VD.

Mito 2.· não se faz nitrato no paciente com IAM de VO (V3R e V4R suprados)
Aqui é o maior mito. Se o seu paciente tem IAM de VD e está com a hemodinâmica
est ável. você pode sim fazer nitrato pra tratar a dor dele.

Verdade: não se pode fazer nitrato no paciente com IAM de VO e instabilidade

hemodinãmica (choque cardiogênico)

INS ll
25 <tlb't'
CAS011
' "'
. .. '

i
.
.
;,
'"#f . ,
,];
i

Paciente com falta de ar e taquicardia, com leve dor precordial ha 2 horas. 58 anos
masculino. Já foi dito que ele tinha alterações eletrocardiograficas Mas o mesmo
nao sabe quais Nao possui ecg anterior. IAM com supra?
Discussão
Guarde esse caso aqui pro resto da sua vida.

2-2-2 - 10-25 ok / Vl e avR negativos/ ondas "p" de DI e DI I positivas. ECG bem feito.

Vamos ver se tem supra? Com certeza ... olha nas precordiais ... um monte de supra de
ST. Só que você tá percebendo que o QRS tá diferente? Não tem aquele aspecto de
"agulha" (como no caso anterior), tem mais um aspecto de "prego" porque ele está
alargado ... pois é ... isso se chama BRE (bloqueio de ramo esquerdo).

:~!rir 1r
. · ' n~8
m
-1
Você tem que bater o olho e já desconfiar que é BRE porque tem um MONTE de
gente achando que isso aí é supra-ST de IAM e acaba se desesperando. Como ter
certeza que é BRE?
I~ A,~~
··''"-

l) O QRS de alguma derivação tem que ter mais de 3 quadradinhos. Nesse caso de Vl
a V6 tem tudo mais de 3 quadradinhos.

Deixa eu te mostrar na próxima página em uma imagem maior...

26
 CAS011

Atenção 1!! O QRS começa e termina onde eu marquei com o colchete e setas azuis.
Tem gente que pensa que é só onde marquei com as setas vermelhas (erradoll'). Se
você contar a distância das setas azuis o QRS tem 3 quadradinhos. se fosse das setas
vermelhas só teria 2 quadradinhos.

2) Existe um "padrão " em algumas derivações que o QRS é pra um lado e o ST pro
outro. Se o QRS é pra cima geralmente vai ter infra-ST. Se o QRS é pra baixo pode ter
supra -ST.

()RS

1~1
~w
r--ir---n
()RS tu ciM.

ST J" kürs

Agora você tem duas informações que nunca mais vão te fazer achar que os supras-
ST de um BRE são supras de IAM .

Beleza. agora vamos ao caso e como você vai pensar sempre que pegar um paciente
com BRE (muita atenção porque aqui tem outra polêmica que você vai aprender a
resolver de uma forma fácil).
l'i filU 0
27
IJD <t1Dt:'
CASO 11

Paciente com falta de ar e taquicardia, com leve dor precordial ha 2 horas. 58 anos
masculino. Já foi dito que ele t inha alterações eletrocardiograficas. Mas o mesmo
nao sabe quais. Nao possui ecg anterior. IAM com supra?

Bom ... já sabemos que os supras-ST desse paciente não significam IAM porque ele
tem um BRE. Mas será que ele está infartando?

Diante de um BRE os livros falam o seguinte: ·se o BRE é novo você deve considerar
isso como uma síndrome coronariana com supra -sr.

Muito legal. .. pra saber se o BRE é novo só precisa de um detalhezinho que quase
nunca acontece na vida real : o paciente precisa ter um ECG anterior recente sem o
BRE e no seu atendimento ele fez outro ECG e o BRE apareceu.

Não adianta ter o ECG de S anos atrás ou do ano passado. Tem que ser recente ...
quase nenhum paciente vai chegar com exame. quase nenhum vai chegar com ECG
recente ... então na maioria das vezes você vai ficar perdido sem saber se o BRE é
recente ou antigo' Ou então você tem a sorte do paciente ter um exame recente ...

O que pode acontecer é assim ... o paciente interna no seu hospital. .. na admissão ele
faz um ECG que é sem BRE ... aí passam -se os dias e no meio da internação o BRE
aparece ... aí sim você tem certeza que é um BRE novo!

Existe uma outra forma de analisar se o BRE tem infarto ... que é através dos Critérios
de Sgarbossa.
Sgarbossa's triteria for MI in Left Bundle Branch Block
Critério l (5 pontos):
O normal no BRE é QRS pra cima e ST pra baixo.

jb
se o QRS está pra cima e o ST pra cima ~~::::1~:::;;:,;:~•" 3.
(> 1mm) 0 paciente pontua 5 pontOS. po,;tlv,QRS,omp~,

Critério 2 (3 pontos):
O normal no BRE é QRS pra baixo e ST pra c ima.
se o QRS está pra baixo e o ST pra baixo
(> 1mm) o paciente pontua 3 pontos. Isso só 1.
vale e m Vl -V2 -V3. f

Criério 3 (2 pontos):
Se tem um supra muito exagerado(> Smm ) o paciente faz 2 pontos.

Interpreta ção: só é considerado IAM se o pac iente tiver ~3 pontos.

Se você parar pra analisar no caso que estamos. o paciente tem um supra > Smm em
V2 e V3, o que são 2 pontos ... ou seja: n ão ajuda em nada. Na grande maioria das
vezes os critérios de Sgarbossa não irão definir se é IAM ou não.

Pra resumir em um parágrafo na vida real: não tem como saber se é BRE novo
ou antigo, Sgarbossa quase nunca vai ajudar ... então o que vai definir a
conduta é a TROPONINA. Você vai conduzir como se fosse um IAM sem supra-
ST. Fim.

28
CAS012

Gostaria de tirar uma duvida de um caso q a tendi na ult ima madrugada. Ja peco
perdoo de ser algo simples, sou recem formado ai estou pegando algumas coisas
aos poucos haha. Peguei esse
caso da colega, de uma paciente idosa dor com
com
~;:::s::~o~es de risco. 2 trapo negativ,asl r
epigastrite apos ingesta alimentar. Dor toracica nao típica, mas paciente

Já viu que tem o padrão "prego". né? l\

2-2-2 - 10-25 ok / Vl negativo e avR i:;iositivo / ondas "p" de DI negativa ... D11 não dá pra
ver a "p". ECG com uma provável troca de eletrodos.

Porém isso não impede de analisarmos o caso e o ECG ... o colega achou o ECG
estranho porque tinha alguns supras e a troponina estava negativa em duas
medidas. provavelmente não tinha conhecimento de como identificar um BRE.

Está bem claro ali nas precordiais que têm mais de três quadradinhos e também
tem aquele padrão que eu falei de QRS pra um lado e ST pro outro em algumas
derivações.

Trazendo pro caso clínico em si. é uma paciente do sexo feminino. idosa com uma
dor atípica (não falou como era). Diante de uma paciente assim se você ficar em
dúvida se é IAM ou não na presença do BRE não tem nenhum problema em pedir a
troponina. já que não tem como identificar supras patológicos e o Sgarbossa não
contribuiu (como na maioria das vezes).

No caso em questão ele fez duas medidas de tropo que vieram negativas (eu sugiro
três medidas) e acabou que confirmaram que não era IAM.

30
 CAS013

PCT do sexo masculino,57 anos,dor torácica que se radia para mandíbula e braço
esquerdo, não tem história de hipertensão,O/vl. ..Ac cardíaca rítmica sem sopro
audível, pulmão.MV+ sem sinal de infecção.. alguém pode me ajudar no ECC?

Discussão
Olha só essa história .. 57 anos com dor torácica (faltou descrever se era em aperto
né ... mas ok) que se irradia pra mandíbula e braço esquerdo ... precisa de mais
alguma coisa?

Lembre-se que na suspeita de IAM você já deve fazer AAS e clopidogrel pro
paciente. Sempre que você achar que é infarto pode fazer os 300mg de AAS e
300mg de clopidogrel.

Vamos ao ECG:
2-2-2 tudo certo. A próxima pergunta é: tem supra-ST ou não?

Se você olhar V2 e V4 estão MUITO estranhas ... bem favorável pra supra-ST. Mas aí
ficou estranho porque pulou o V3. né? Se o V3 estivesse no mesmo padrão eu teria
100% de certeza . Ou se fosse V2 + V3 suprados. ou V3 + V4 ... mas acabou que o V2
ficou suprado. V3 ficou meio no limite e o V4 voltou a suprar.

MASSSSS com essa clínica ... não tem o que falar ... é IAM com supra-ST até que se
prove o contrário!!!

~,
31 ·ijji·~'ii3~
CAS014
•..

PCT Masculino de 60 a .. deu entrada com dor torácica tipo aperto.. alguém pode me
ajudar no ECG?

Discussão
História pobre demais, mas é o que temos. Que sirva de exemplo de como não
passar um caso ou coletar a história de um paciente. Mas vou passar o que penso de
um caso assim.

Idoso masculino de 60 anos com dor torácica do tipo aperto. Já pela história sei que
pode ser IAM. então já entra AAS. clopidogrel e possivelmente nitrato pra tratar a
dor.

Vamos ao ECG ... 2-2-2 está ok (exceto o D11 longo que está N/2. percebeu? Mas em
cima não).

As ondas Ts desse paciente estão todas achatadas. em outras derivações parece que
tem infra-ST... mas é como eu já expliquei: tanto faz ... o que importa é que não tem
supra-ST então vamos tratar o paciente como IAM SSST (sem supra-STJ.

Vou fazer o AAS . clopidogrel. nitrato até 3x se dor... pedir troponina e repetir o ECG
em 30 minutos. Simples. Quem vai determinar se é IAM é a troponina.

Lembrando que a troponina deve ser feita em três medidas seriadas. Se a sua tropo é
ultrassensível você pede a cada l-2h. Se é a tropo tradicional você pede a cada 3-4h
(eu lembro 1-2 3-4).

32
 CASOlS

HOl"pltal
Coníir••d .1-'1'~1
1 l •• • • , P.,. v.- .,.,.,. co1tíir11,ul" l" I•, tid) •

1-:1,c; 2000 v... ,. ,_........_....,..,....,.......,

74 anos, dor torácica e síncope em domicílio

Discussão
De cara já dá pra ver que o ECG está bizarramente suprado. Diante de um IAM com
supra-ST assim você já tem que se preparar para o pior. É um IAM extenso,
provavelmente o paciente estará gravíssimo em choque cardiogênico ou se não
estiver existe a chance de evoluir para.

Não vou nem ficar comentando muito a passagem de caso que foi fraquíssima,
vamos focar no ECG.

2-2-2 com ECG bem configurado. Vl e avR negativos. Chama atenção que não tem
onda "p" em DI e DII. Vai pedir pra repetir" Não podemos perder tempo 111 Mesmo se
tiver alguma troca de eletrodos isso não vai interferir no supra-ST que estamos vendo
(e o Vl e avR negativos já falam que provavelmente está tudo certo).

Analisando os supras-ST: V6 tem supra isolado mas DII + DIII + avF (parede inferior)
tem supra clássico. Nós poderíamos parar por aqui diagnosticando IAM CSST e
iniciando o tratamento , mas eu quero dar mais detalhes pra você e abrir seu olho.

Lá no começo do capítulo de IAM eu falei que supra -ST em uma parede irá causar
infra -ST na parede oposta. Aqui nós vemos a parede lateral (DI e avl) infrada porque
ela é oposta à parede inferior (DII + DIII + avF).

t~~ Tll TO
33 <tlb't'
CASOlS

E o que isso importa na sua vida? É como se você tivesse mais uma certeza que não
está caindo em nenhuma pegadinha. É algo que reforça o nosso raciocínio. É mais
uma prova que realmente é IAM .

Às vezes você vai olhar pra um supra -ST iniciando ... ou muito pequeno ... e vai ficar na
dúvida. É nessa hora que esse raciocínio pode te ajudar também . Se tem um supra -
ST duvidoso em D11 + D111 + avF e você olha em DI e avl e tem infra-ST. pode ficar
confiante que existe infarto ali 1

E o inverso é verdadeiro também (supra-ST de DI e avl com infra-ST de D11 + D111 +

avF).

Mais outra observação: eu tenho certeza que esse paciente também tem IAM de
parede posterior (V7 + V8 + V9). Como eu sei disso? Porque a parede oposta da
parede posterior é Vl e V2. Se tem infra -ST de Vl e V2 provavelmente tem supra -ST
em V7 + V8 + v911!

Mais OUTRA observação: você é obrigado nesse caso a fazer o V3R + V4R. Por que?
Porque tem supra -ST de parede inferior (D11 + D111 + avF). Sua obrigação é saber se
pegou VD porque isso vai interferir na condução do caso. Se o paciente estiver
instável (em choque cardiogênico) com IAM de VD você não pode fazer nitrato.

Mais OUTRA observação (a última. prometo): como são feitas as derivações direitas
pra investigar IAM VD? Você posiciona os eletrodos pro lado direito, correto? Se você
parar pra observar o VlR é equivalente ao V2 normal e o V2R é equivalente ao Vl
normal. Então se você vê um supra de Vl você já está vendo que no VD tem alguma
alteração ... e isso é uma deixa pra você fazer as derivações do VD (se você não
entendeu eu vou colocar uma figura na próxima página).

Vou deixar bem claro mais uma vez: o nitrat o pode ser feito em IAM de VD em
pacientes estáveis. Agora em pacientes instáveis (choque cardiogênico) com IAM
de VD você não faz nitrato. (cuidado que isso é uma grande polêmica da cardiologia
e muita gente acha que não pode fazer nitrato em situação nenhuma de IAM de VD,
mas pode fazer no estável - IAMs pequenos).

No final das contas se você soubesse fazer o "feijão com arroz" aqui estaria tudo
certo. Iria ver que o ECG estava bem configurado e identificaria supra -ST da parede
inferior e iria conduzir o caso normalmente como IAM CSST. Já estaria maravilhoso.

Porém se você busca o refinamento, iria ver que tem IAM de parede inferior e pediria
o V3R e V4R. também pediria o V7 - V8 - V9 porque viu o infra -ST de Vl e V2 (na
verdade tem infra-ST de Vl a VS). Se você aprender isso pode falar que você domina
bem o ECG no IAMI

34
 CASOlS

: &a lij a mJJma que m.tjrnJJ em

um. ECG nJJt mJJI, 118<.ê a.i.NÍíl. <.Br,je1ue
" e:,," UJ1I. (18Ul8 dJJ VD F-_W.~nie
ah,QJJéj rk V1

jUfla-ST em V1
U('la-ST em V2R!!!

35
Imagens retiradas de: https:lllitfl.com/ecg-/ead-pasitioningl
H ___________R...............
- - = - - - a - - ~..................................................... ~
VE AR VD (V

INFRA DE V1:
TERIOR (V
 CAS016

Masc, 72 anos. Has controlada com /osa rta na. Hbp em uso de duomo. Sem
antecedentes cardioisquemicos Precordialgia em aperto ha Ih, sem irradiação. Ssw
estáveis.
Discussão
Esse caso foi do professor Vinicius Sauerressig. Ele foi genial na condução.

Homem. idoso. HAS. Paciente que está no perfil do IAM. Dor/desconforto precordial.
Já tem clínica de IAM , já podemos fazer o AAS e clopidogrel.

Vamos ao 2-2-2? ECG bem configurado? Sim. Vl e avR negativos? Sim. (lembrando
que a ·p· de Vl às vezes é bifásica). DI e D11 com ondas "p"s positivas? Sim.

Tem supra ou não tem supra-ST? Nas precordiais não tem supra. Nas periféricas não
tem supra.

Você pode até tentar forçar um supra-ST ali em V6 .. mas é uma única derivação. Se
fosse VS + V6 tudo bem. mas é o V6 isolado.

Qual foi a grande sacada deste caso? O infra-ST de Vl . Ele viu esse infra-ST e quis
investigar mais o coração por trás fazendo o V7 + V8 + V9 . Se você pegou o quinto
mandamento da página anterior teria desconfiado disso também.

Ao fazer as derivações posteriores. olha o que encontrou (próxima página):

INSTITUTO
37
<t1D't'
CAS016

Supra-ST de V7 + V8 + V9!!! Tenho certeza que esse caso iria passar despercebido pela
maioria dos médicos. mas não pelo professor Vinicius e agora você também tem
essa informação pro resto da sua vida.

Quer maneira melhor de aprender do que vendo a vida real??? Eu desconheço.

É um IAM com supra-ST de parede posterior. esse paciente precisa ir pro cateterismo
urgentemente ou ser trombolisado caso não dê tempo pro CATE.

38
 CAS017

supra?
Discussão
Quando você bateu o olho nesse ECG você já viu que era BRE? Tem que ser
automático isso. por isso que eu vou repetir alguns tipos de caso aqui no livro.

Claramente o colega não sabe o que é BRE porque está perguntando se é supra.
Esse caso vai ser legal porque tem outra alteração fora o BRE.

Analisando o 2-2-2: não tem escrito o 10-25 mas tem ali os retãngulos com 2
quadradões. ok. Vl e avR negativos ok. só não tem as ondas "p "s positivas em DI e D11
porque esse paciente tem uma taquiarritmia .

Teremos um capítulo só de taquiarritmias. mas a imensa maioria dos casos ou será

taquicardia supraventricular (TSV) ou será fibrilação atrial (FA). Na TSV o R•R é
regular e na FA o R-R é irregular. nesse caso é uma FA.

Vamos ao caso? Primeiramente a passagem do caso pelo colega foi extremamente

precária. Não falou nem o sexo nem a idade do paciente (e eu simplesmente copiei
e colei o que ele escreveu) ... e a gente sabe que o sexo interfere em pontos como a
avaliação do V2 e V3 por exemplo ... outra coisa : mulheres até 50 anos têm a proteção
do estrogênio e possuem menos risco de IAM até essa idade.

A idade nem se fala . né? Faltou também ... faltaram as comorbidades ... dá pra ver que
ele ainda está perdido na clínica. Queixa principal "tosse há (há com "h" é o
correto) dois dias"... mas é uma tosse seca. tosse produtiva. com ou sem febre? Tosse
está relacionado a algo pulmonar (DPOC? Pneumonia?) ou cardíaco (IC
descompensada?) e a ausculta irá trazer a diferença juntamente com a clínica . Tosse
produtiva com febre e prostração + crepitações unilaterais = pneumonia. tosse
produtiva com dispneia paroxística noturna e crepitações bilaterais = IC
descompensada ... enfim ... falta clínica.

INSTITUTO
39 <tJD~
CAS017

Vou aproveitar esse caso aqui pra gente conversar sobre dispneia no pronto
atendimento, até abri mais essa página pra ter mais espaço.

Primeiro lugar: pare de ficar querendo ver radiografia de tórax pra dar diagnóstico da
causa da dispneia. Cada vez mais eu vejo que o pessoal é mais dependente de
exame porque está com a clínica fraca.

(A propósito. não fale "raio xis de tórax· - o correto é radiografia, o "raio xis" é o raio
que gera a radiografia.)

1) insuficiência cardíaca descompensada: o paciente pode ou não ter tosse que

vem com os sintomas clássicos de IC. .. um grande sintoma é a dispneia paroxística
noturna (DPN). O mais engraçado é que eu chego pra alguns alunos na passagem de
caso e falo assim "você perguntou ao paciente se ele tem DPN?" e o aluno vai lá pro
paciente e pergunta com essas palavras "o senhor tem dispneia paroxística noturna"?
Você tem que chegar no paciente e perguntar "o senhor de vez em quando acorda
no meio da noite com falta de ar e tem que se sentar ou ficar de pé?" Se a resposta
for sim. com certeza esse paciente tem insuficiência cardíaca .

Outros sinais/sintomas importantes: edema de membros inferiores, crepitações

bilaterais na ausculta, história de infarto anteior. piora da dispneia quando faz
algum tipo de esforço.

2) DPOC: esse é muito fácil. basicamente o paciente tem uma história de tabagismo
por muito tempo e na ausculta pulmonar terá sibilos. Aí pode ter dispneia junto,
tosse produtiva ou não. febre ou não.

3) Pneumonia: paciente com história de queda do estado geral. tosse produtiva.

anorexia. prostração, fadiga. febre. No exame físico tem crepitação unilateral e no
hemograma tem leucocitose.

4) Asma: geralmente pacientes jovens que já sabem que têm asma. Na ausculta
pulmonar tem sibilos esparços e muito cuidado porque eles costumam
descompensar quando infectam (pode ter pneumonia associada).

5) Tromboembolismo pulmonar {TEP): dispneia súbita, sem explicação. taquicardia

e ausculta pulmonar normal 1!! Algumas vezes tem sinais de trombose venosa
associada.

OBS FUNDAMENTAL: lembre-se de auscultar o pulmão do seu paciente pelas

costas e diretamente na pele dele. Cansei de ver colega auscultando pela frente por
preguiça e não encontrando nenhuma alteração sendo que o paciente tinha
alteração do murmúrio vesicular.

No caso em questão não dá pra dizer a conduta porque faltaram mais informações
clínicas, eu diria que é uma IC descomJ;!ensada g,YLgerou uma FA de alta
resJ;!osta. Iremos ver mais detalhes no capítulo de taquiarritmias, mas a conduta
aqui seria fazer o tratamento para IC (diuréticos EV +vasodilatador+ VNI) e tratar a
FA de alta com beta bloqueador EV (metoprolol 5mg EV até 3x).

40
 CAS018

v---~ - ~

1 ~l ~ ~,-v-------1,-v---'/l

~ - L_j __J /L~

..--rv--Tv-7

Paciente com 40 anos sem comordidades com dor precordial com duas horas de
evolução em aperto solicito ajuda no ecg sinais vitais estáveis
Discussão
Vamos ao caso: paciente de idade média (o colega não passou se era homem ou
mulher, lembre-se que V2 e V3 muda a interpretação de acordo com sexo e idade)
com dor precordial em aperto há 2 horas_

Como eu vejo isso? 40 ainda pra mim ainda é um paciente novo ___ pelo visto não tem
comorbidades então fala menos a fa vor, É diferente você ter um paciente de 40 anos
sem comorbidades (penso em poucas chances de IAM) e um paciente de 40 anos
com HAS, DM , tabagismo, obesidade e que já teve IAM na familia ,

Vamos ao ECG? 2-2-2 com exame bem configurado, Vl e avR negativos, ondas ·p·s
em DI e D11 positivas_Tudo certo_

E agora a grande pergunta: tem supra -ST? O colega até mandou um "close· ali que
eu coloquei separado de D11 e avF Se você olhar bem em D111 tem também (ficou
um pouco desfocado)___ mas j á te adianto que isso não é um supra-ST, mas MUITA
gente vai se confundir e dizer que tem supra.

Esse fenômeno é a repolarização precoce do tipo notch _ É um entalhe que tem ali
no segmento ST que faz com que ele se eleve, mas não significa IAM. Isso é bem
comum em pacientes jovens e homens_

No final das contas eu conduziria o

Jl.
caso como IAM sem supra-ST Faria
o AAS + clopidogrel + isordil se dor e
i,/f aguardaria a troponina _Também re-
petiria esse ECG em 30min pra ver
mantém o mesmo padrão notch ou
---"',,,,...,....---'""""-'= ---';;.;.,1 se o ST começaria a subir mesmo_

41
CAS019

Bom dia. Pte M de 53 anos a n tec de HAS, /CFER, DRC, t abagista. Teve 2 episódios de
p ré síncope em consulta a gendada hoje, foi encaminhado ao PA. Refere que sentiu
peso em epigastrio. Agora assin t omático. Sinais vitais normais; exame físico sem
particularidades. CA T há 07 ano. Alt erações agudas no ST?
Discussão
ECG bem realizado? 10-25 OK. Vl e avR negativos. DI e D11 ondas ·p·s positivas. Show.

Vamos à clínica: 53 anos. cheio de comorbidades ... perigo... e ainda tem cateterismo
há l ano. E o que está incomodando o paciente? Teve dois episódios de pré-síncope
e agora peso em epigástrio ... ok.

Olhando de forma fria e calculista o quadro clínico do paciente não tem nada a ver
com infarto ... não tem dor, não tem desconforto ... nada. Vamos ao ECG?

Nas precordiais claramente tem um supra-ST de 1,5mm em V3. Em V4 está querendo

suprar mas não passou de 1mm. E agora? Nas periféricas não tem supra. E agora é
que não tem supra ... primeiro lugar: homens com menos de 40 anos podem ter até
2,5mm de supra em V2 e V3. Homens com mais de 40 anos podem ter até 2mm de
supra em V2 e V3, então ele entra aqui.

E outra: poderia ter até um supra grande em V3 ... mas seria em UMA derivação. É
d iferente um supra exclusivo em V3 e outro caso com um supra em V3 + V4. Então
definitivamente esse ECG não tem supra -ST.

Porém olha o paciente ... é uma bomba relógio (com todo respeito).

COMO EU CONDUZIRIA ESSE CA SO? Faria 300mg de AAS + 300mg de clopidogrel

e seriaria a troponina desse paciente. Repetiria o ECG com 30 minutos. Existe a
chance da tropo dele vir alta na primeira medida porque ele é cardio e nefropata.
da í eu usaria a segunda troponina pra ver se variou mais de 30% ou se manteve.

42
 CAS019

Apesar de eu achar que esse caso não é IAM nós temos que dar uma atenção
especial a pacientes especia is.

Existem alguns tipos de pacientes que podem ter sinais e sintomas diferentes
de dor/desconforto: idosos, mulheres, d iabéticos. Não custa nada seriar a
troponina . devemos pecar por excesso de zelo com esses pacientes.

Nosso paciente em questão já infartou ... péssimo sinal' E ele é nefropata ... a principal
causa de mortalidade nos nefropatas são eventos cardiovasculares. então ele merece
uma atenção especial.

Apesar do ECG dele aparentar ser inocente. eu conduziria esse caso como um IAM
sem supra -ST. Agora se fosse num jovem de 30 anos sem comorbidades eu
descartaria na hora IAM .

~~ INSTITUTO

43
IJU~
<tlD~
CASO20

Mais uma dúvida de outro ECC. Pcte 79anos, on tem veio com quadro de ansiedade,
fez uso de d iazepam. Hj voltou com dor precordial E , choroso.Dor à pa/pacao e
movimentação do membro E

Discussão
Esse tipo de caso acontece muito ... às vezes você sabe que não é IAM. mas acaba
que o paciente entra no consultório já com o ECG na mão porque ele relatou algo
torácico e a triagem já faz o ECG na hora.

Aí se ele chegasse sem o ECG você faria um diagnóstico e uma conduta . No caso em
questão claramente o paciente está com algum tipo de crise de ansiedade.

Só que o paciente chega com o ECG na mão e te mostra. aí você olha ali pra V3 e vê
um baita de um supra-ST. Aí se você não tem segurança você já começa a se
complicar todo ...

Então vamos lá: 2-2-2: exame bem feito (não tem o 10-25 mas dá pra ver pelos
retângulos). Vl e avR negativos e ondas ·p ·s de DI e D11 positivas. Tudo certo.

O paciente tem dor precordial. será que tem supra -ST? Nas precordiais tem sim uma
grande elevação de ST em V3. Pra ser detalhista ela tem entre 2.5 a 3mm. Só que nós
sabemos que homens < 40 anos nós aceitamos até 2.5mm de supra-ST em V2 e V3.
Além disso o paciente possui um único supra-ST no ECG todo.

Nesse caso tudo fala a favor de não ser IAM: paciente jovem. ansioso. dor à palpação,
dor à movimentação ... ECG sem critérios de supra-ST patológico.

Descartado IAM! Conduta é acalmar o paciente. fazer éH1Siolítico (benzodiazepínico

VO ou EV). conversar com a família e encaminar ao psiquiatra/psicólogo.

44
 CAS021

ll,~~~~r
J77~,----'1{-----,r-------'!.---,,-.----,=L!....,.,

Paciente idosa 67 anos, se queixa do r precordial início abrupto e dispneico as 72

horas. HAS. DM TIPO 2 e tabagista. PA 786X720, FC 738bpm, spo2 95 em 701/min
Mascara não reinalante. Dúvida no ECG. Supra st v2, v3, v4?

Discussão
Direto ao ponto: 2-2-2 - ECG bem configurado. Vl negativo. avR com defeito. DI não
dá pra ver direito e D11 onda ·p · positiva.

Vai pedir pra repetir o ECG por causa disso? Não. Olha a paciente ... 67 anos. 3
comorbidades. dor precordial (faltou explicar um pouco mais) e CENTO E TRINTA E
OITO de FC. Tem algo sério acontecendo aqui. Pra mim. já é IAM. agora vamos ver se
é com ou sem supra-ST.

Claramente no ECG tem elevação de ST de Vl a V4. As maiores elevações em V2 e V3.

mas Vl e V4 estão seguindo o padrão ... mas, repara uma coisa .. esse QRS não tá
parecendo um "prego· não? Será que isso não é um BRE???

Pois é, parece mesmo. Mas esse "BRE " aí não tem mais de 3 quadradinhos de QRS
nem tem aquele padrão de um monte "QRS pra um lado. ST pro outro· que a gente
viu no BRE clássico. De Vl a V4 poderia até encaixar nisso. mas só foi aí mesmo. nas
periféricas não tem nada disso. Mas o mais importante no BRE é o QRS ser largo.

Na verdade essa paciente tem um BOAS (bloqueio d ivisional ântero-superior).

que causa um lever alargamento no QRS mas não chega a ser um BRE. No BOAS
você verá avF negativo + onda S de D111 maior que a S de D11. .. e. obviamente. o QRS
mais largo que o comum . Eu acho que vale a pena aprender o BOAS como
refinamento ... mas se você não quiser decorar é só se basear no argumento que não
é BRE porque não deu mais de 3 quadradinhos de QRS.

IN!,TITUTO
45
<t1D't'
CAS021

Eu iria pessoalmente até farmácia e pegaria os 300mg de AAS e 300mg de

c lopidogrel MAIS o lsordil (5 + 5 + 5mg). E ficaria ligeiro pra prescrever uma
nitroglicerina caso a dor não passasse.

A grande lição desse caso é: NÃO DEIXE SEU PACIENTE COM DOR!!!! O lha a FC da
paci~te. eu imagino o sofrimento dela. Dor causa aumento do consumo miocardico
por causa da taquicardia. piorando o IAM .

Aí o colega desatualizado vai lá e faz 2mg de morfina ... além de ser uma dose
ridícula pra quem está com dor 10/10 a morfina interfere na absorção do clopidogrel
e reduz sua eficiência. (No caso em questão o aluno fez isordil mesmo).

Regra d e ouro: dor no IAM = NITRATO. Pode ser o isordil ou nitroglicerina em BIC.

lsordil 5 + 5 + 5mg a cada 5 min. Ou ...

Nitroglicerina (Tridil) lamp de 10ml + 240ml SG5% - começar em lüml/h e subir a

cada l0min até a dor passar.

Continuação do caso ... chegou a troponina .. primeira medida: NEGATIVA.

Relato do aluno da pós:

"Após 3 ISOSSORBIDA e Hidralazina dor precordial passou, PA 720x80 e saiu do o2

spo2 94%. Troponina posit ivo depois de 6 horas"

Pra você ver que na condução do IAM com supra-ST não é necessário a troponina .
Basta a clínica + o ECG com supra. E a melhor conduta é a angioplastia, se não der
tempo é trombólise.

Outro fato muito legal: você pode usar o nitrato como prova terapeutica! Se você
está diante de um caso duvidoso. o paciente está com uma dor estranha. parece um
pouco IAM mas não é tão clássico ... você pode fazer o nitrato e se a dor melhorar
corrobora positivamente com a possibilidade de IAM 1

46
CAS022

... Porém perca força mmii, Sem desvio de rima Sinais vit ais estável.Ausculta
pulmonar normal... Só curiosidade de desnivelamento 01 02

Discussão
Passagem de caso horrível. mas vamos aprender.

Pelo que eu entendi o paciente estava com perda de força nos membros inferiores ...
aí sabe o que aconteceu? A aluna pegou o ECG e o foco agora não era mais a perda
de força nos MMII. .. o foco agora é a interpretação do ECG apesar do paciente não
ter nenhuma queixa cardíaca.

Ok, eu entendo que diante de um acidente vascular encefálico, uma oclusão arterial
aguda, ou até nesse caso mesmo de paresia em MMII o ECG pode mostrar uma
fibrilação atrial (FA) que pode ter gerado um evento embólico ... mas nesse caso o
ritmo é sinusal e a dúvida levantada aqui foi em relação a supra-ST ... aí não faz
sentido algum.

Vamos ao nosso padrão 2-2-2: ECG no padrão 10-2S, aí vamos analisar o Vl e vemos
que o QRS está mais pra positivo e alargado ...hmmm interessante. Porém onda T
invertida. No avR está tudo predominantemente negativo. Ondas "p"s de DI e D11
positivas.

E mais: se você olhar em Vl e V3 o QRS está bem alargado. inclusive maior que 3mm
(3 quadradinhos), só que não é um BRE. Agora eu vou te passar uma dica pra você
levar pro resto da sua vida:

DICA DA VIDA: diante de um QRS alargado (> 3mm) você irá olhar pro Vl. Se o
QRS do Vl for negativo é um BRE. Se o Vl for positivo é um BRD.

Lembra de um carro: se você quer virar pra esquerda você aciona a alavanca pra
baixo. Se você quer virar pra direita você aciona a alavanca pra cima.

48
 CAS022

Então nesse caso o QRS no Vl está pra c ima. então é um bloqueio de ramo direito
(BRD).

Mas aí você vai pensar "beleza. eu sei agora a diferença de BRE e BRD. mas o que isso
vai interferir na minha conduta na vida real?".

No BRE a gente sabe que pode ter aquele fenômeno de QRS pra um lado e ST pro
outro ... inclusive um monte de supra -ST que não significa IAM. Isso é normal do BRE.

Porém no BRD isso não acontece! No BRD você pode analisar os supras-ST
normalmente ... só que tem que ficar esperto porque o QRS é mais largo e pode te
confundir com um supra-ST.

Por exemplo aqui no Vl . Alguém pode achar que

isso aqui é um supra-ST. .. mas é apenas o QRS
largo.

Coloquei as setas azuis pra marcar onde começa

o QRS e onde termina ... e a seta vermelha a onda
T. Veja que o segmento ST está no mesmo nível.

Aqui no avR mesma coisa ... isso não é um supra-

ST, é o complexo QRS nas setas azuis.
Geralmente não procuramos supra-ST em avR
mas coloquei aqui pra exemplificar que pode
confundir.

E tem outra coisa importante pra gente aprender nesse ECG: aconteceu uma extra
sístole ventricular.

Veja que na coluna inteira durante

o ECG houve um batimento
diferente de todos os outros, BEM
mais largo... é um batimento
idêntico ao padrão do BRE.
percebeu?!?!? QRS largo, Vl
negativo e tem aquele fenômeno
de QRS pra um lado e ST pro
outro 1

Então atenção ... extra-sístoles ventriculares podem acontecer de forma esporádica.

são batimentos com QRS largo e no padrão do BRE. Cuidado pra não confundir.

No final das contas o ECG desse paciente não contribuiu em nada com o caso ... só
descartou FA mesmo.
INSTITUTO
49 <tlD't'
CAS023

Paciente masculino, 59 anos, DM2, HAS, comparece ao serviço, com queixa de dor
precordial tipo aperto, irradiação pra membro superior esquerdo, relata que no
caminho tomou um torsilax ( amenizou). tropinina não tem. PA início 160/700.
Discussão
Antes de ler o que eu vou escrever. eu quero que você siga o nosso raciocínio que
treinamos no livro e escreva o que você acha de hipótese diagnóstica e conduta.

Na próxima página eu vou responder do meu jeito e aí você vê se estamos pensando

parecido.

2-2-2: - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - -
Precordiais: ___________________ _ _ __________

Periféricas: ____________________ _ _________ _

QUAL O DIAGNÓSTICO? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

QUAL A CONDUTA? _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ __

• 50
 CAS023
~gs bpffl 25 mmi. IOmmlmV 80H: -.C

"

-
Paciente masculino, 59 anos, DM2, HAS, comparece ao serviço, com queixa de dor
precordial tipo aperto, irradiação pra membro superior esquerdo, relata que no
caminho tomou um torsilax ( amenizou). tropinina não tem. PA início 160/100
Discussão
Vamos direto ao ECG: 2-2-2 - ECG bem configurado, Vl e avR negativos. ondas "p"s
positivas em DI e DII.

Nas precordiais não tem supra-ST.

Nas periféricas não tem supra-ST.

QUAL O DIAGNÓSTICO? O ECG está normal. Porém o paciente possui claramente

clínica de IAM. Então o diagnóstico fica como síndrome coronariana sem supra-ST
SCA SSST (quando sair a troponina e for positiva batemos o martelo em IAM SSST).

QUAL A CONDUTA? AAS 300mg + clopidogrel 300mg + isordil 5mg se a dor ainda
persistir. Solicitar troponina e seriar três medidas e repetir o ECG daqui a 30 minutos.

Aí agora complicou tudo ... não tem troponina no serviço! O que fazer?

Pois é ... tem gente vai achar um absurdo trabalhar em um hospital que não tenha
troponina. mas eu sei que muitos hospitais Brasil afora tem pouquíssimos exames.

Nesse caso você pode tomar algumas medidas antes de encaminhar o paciente.

l) Fazer uma prova terapeutica com nitrato. Se você faz o isordil e a dor do paciente
melhora. alerta vermelho!!! Significar que é algo cardíaco.

2) Ficar em cima do ECG dele. seriando de 30-30 minutos pra ver se acontece
alguma alteração dinâmica e começa a aparecer um supra-ST.
~

Rm.,H, !NSl ruro

51
(JnP <tlD~
CAS023

Quando você pega um caso assim. o mais correto é encaminhar o paciente pra um
centro maior que tenha a troponina pra ele seriar por lá. Seria a conduta ideal em
um mundo ideal. Se você consegue fazer isso. maravilha.

Agora eu sei que existem cidades que é a maior dificuldade pra transferir um
paciente. Tem serviço que só aceita IAM se tiver um ECG com supra -ST fora isso não
aceita de jeito nenhum.

Aí cabe a você argumentar da melhor forma possível. .. e aquela prova terapeutica

com o isordil pode te dar mais armas pra argumentar.

Nesse caso eu falaria que a clínica do paciente é extremamente sugestiva de infarto

e inclusive ele teve alívio da dor quando fez uso do isordil. o que já fala fortemente a
favor de síndrome coronariana aguda. Ter o ECG sem supra -ST não descarta IAM ... já
fiz AAS e clopidogrel. o mais seguro pra ele agora é ser internado porque com
certeza esse paciente possui alteração coronariana.

Caso o outro lado ainda se recuse a receber ou transferir o paciente. é importante

registrar em prontuário o nome e CRM do médico que se responsabilizou por isso.

52
 CAS024

Sexo feminino, 66 anos, has, tabagista, dor torácica típica com início 2h antes desse
ecg
Discussão
Só de bater o olho a gente vê que tem algo estranho ali nas precordiais ... mas.
mesmo assim. devemos seguir a avaliação pra ver se o ECG está bem configurado:

2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl e avR negativos. onda "p " de DI e DII positivas.

Avaliando as precordiais já vemos um supra-ST gigante ali de V3 e V4 ... só isso já é

suficiente pra diagnosticar IAM CSST (infarto com supra -STJ e mandar a paciente
imediatamente pro cateterismo ou trombólise. Você não precisa saber de mais nada
além disso pra resolver o problema da paciente. É um IAM de parede anterior e
ponto final.

"Ah mas VS está começando a alterar também."

"Ah mas tem inversão de onda Tem V6"
"Ah mas está começando a inverter a onda T de DII e avF"

Tudo bem tudo bem ... é isso mesmo ... mas não vai mudar em nada a sua conduta.

QUA L O DIAGNÓSTICO? IAM CSST de parede anterior.

QUAL A CONDUTA? AAS 300mg + clopidogrel 300mg + isordil 5mg se dor

Mandar a paciente o ma is rápido possível para angioplastia ou trombólise.

Esse é o tipo de caso que quase ninguém tem dúvida. Um IAM clássico com um ECG
clássico. Se todos fossem assim será fácil. O engraçado é que quando você vai
estudar nos livros só tem ECG assim ... mas a vida real é bem diferente (vide todos os
ECGs que a gente viu juntos até agora).

53
CAS025

Sudorese , hipotensão, PA 7/4 , Sa t 92 , frequência 77, nega dor torácica. Ausculta

limpa
Discussão
Infelizmente está faltando sexo. idade, exame pulmonar. comorbidades .. mas presta
atenção nesse caso que vamos aprender muito com ele.

Regra 2-2-2: ECG bem configurado no 10-25, Vl negativo e avR gositivo. onda "p " de
DI negativa e onda "p" de D11 positiva. O que a gente conclui? Tem troca de eletrodo.

Isso impede de analisar os supras? Não. Nas precordiais não tem supra. Nas
periféricas tem um supra de DI e avl. IAM CSST. ponto final.

MASSSSSSSS o professor Carlos Romancini pediu pra repetir o ECG corrigindo os

eletrodos ... olha o resultado:

Isso daqui. meus amigos e minhas amigas. chama -se ISQUEMIA

CIRCUNFERENCIAL. Supra-ST de avR + seis ou mais derivações com infra -ST.
Significa lesão gravíssima no tronco da coronária esquerda ou uma lesão triarterial.
Significa que ESSE PACIENTE É GRAVÍSSIMO. tanto ele que ele chegou hipotenso!

Qual a conduta para esse paciente? Como de praxe. fazer o AAS + clopidogrel +
nitrato se dor... e pra resolver esse tipo de lesão precisa ir pro cateterismo URGENTE.
Sabe o que aconteceu? A colega entrou em contato com a regulação e disseram que
não tinha vaga. Conversamos pra ela tentar enviar o paciente por "vaga zero" mas
também não aceitaram 11!

Muita atenção ... se um paciente infartando chega ou fica HIPOTENSO pra você ...
cuidado porque há uma forte possibilidade de ser choque cardiogênico.

54
 CAS025

E agora? Diante de um cenário que a melhor conduta é o cateterismo e ninguém

aceita o paciente? Não vou entrar no mérito da questão de como o caso foi passado
nem da forma que a colega argumentou (não faço a mínima ideia de como foi) ... o
que fazer?

Nós discutimos e o paciente estava com l :30h de sintomas. então optamos por
trombolisar o paciente com alteplase.

Uma hora após a gente ter discutido trombolisar o paciente. a colega veio
novamente falando que "o paciente está evoluindo com tosse". Eu perguntei se já
tinha iniciado a trombólise, ela falou que tinha prescrito mas a enfermagem não
tinha administrado ainda.

Só pra deixar claro: se você trabalha com pacientes graves você não pode cometer
esse tipo de erro. Existem pacientes que você tem que fazer a prescrição e entregar
na mão do enfermeiro dizendo "acabei de prescrever, faz isso aqui AGORA
porque é emergência senão o paciente vai morrer". Isso é ser médico. E você fica
do lado do paciente cobrando até que a sua prescrição seja feita. Isso é ser
responsável.

DJ5Hr -Zillr: IC5ft Z5 ..... 10....

1
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_....,,.., ) ;.J

Repetiram o ECG porque o paciente começou com essa "tosse seca· e o resultado foi
o acima. Simplesmente o paciente fez um BRD na nossa cara. Ele está morrendo ...
essa tosse é fruto de congestão pulmonar. é um paciente em franco choque
cardiogênico.

Pra você nunca mais esquecer: hipotensão + congestão pulmonar = choque

cardiogênico. É a forma mais simples e prática de raciocinar. Se você recebe um
paciente com suspeita de IAM e vai lá auscultar o pulmão (lembrar de auscultar nas
costas e sem camisa) e ele está crepitando ... significa que há congestão pulmonar+
hipotensão. então é choque cardiogênico. fim .

Então olha o que está acontecendo: o paciente chegou com um IAM circunferencial.
foi feito apenas AAS e clopidogrel. .. ele chega hipotenso e lh se passa ... ele
permanece hipotenso mais agora com congestão pulmonar e agora com um BRD
novinho! Já sabe como essa história continua, né?

OBS: eu acharia válido também nesse paciente fazer V3R + V4R + V7 + V8 + V9 pra ter
uma visão mais completa do coração dele.

~fmlw INSTITI TO
55
QlJ <tlD't'
CAS025
E aí finalmente a trombólise foi feita ... o resultado foi este:

Olha só que maravilha ... o BRD sumiu. os infra -ST sumiram (ou ficaram bem
menores) ... ficou apenas o supra-ST de avR. Conseguimos reverter muitas alterações
com a trombólise!!!

Só que agora temos um "probleminha": a colega perguntou sobre esquema de

intubação orotraqueal porque o paciente não estava bem. Continuava com
hipotensão e a congestão pulmonar estava aumentando. E vou finalizar esta página
com um resumo do manejo do choque cardiogênico:

Você está diante de um gaciente com CONGESTÃO PULMONAR+ HIPERTENSÃO? É

um edema agudo de pulmão. o foco é vasodilatar o paciente (basicamente
furosemida + vasodilatador EV + VNI).

Você está diante de um gaciente com CONGESTÃO PULMONAR + HIPOTENSÃO?

Agora sim temos um choque cardiogênico.

1) Se a PA sistólica estiver ABAIXO de 70mmHg você irá inicar NORADRENALINA

4amp + 234ml SG5% a Sml/h.

2) Se a PA sistólica estiver ENTRE 70-90mmHg (com ou sem a nora) você irá iniciar
DOBUTAMINA.

3) Se a PA sistólica estiver MAIOR que 90mmHg o seu objetivo é manter a

dobutamina por um tempo e iniciar um vasodilatador EV em BIC como o
nitroprussiato ou a nitroglicerina. Se tem suspeita de IAM (como no nosso caso) você
dá preferência pra nitroglicerina.

3.1) Pode ter acontecido do paciente chegar 60x30. você iniciou a nora. PA foi pra
87x60 e se manteve. você entrou com a dobutamina e a PA foi pra 100x70... espera 2-
3h desse jeito e desliga a nora. Depois observa se o paciente aguenta com essa PA só
com dobutamina sem a nora. se sim o seu próximo passo será iniciar o vasodilatador
(tridil ou nipride).

3.2) Pode ser que o paciente já chegue 100x60 de PA. congesto e com essa PA meio
limítrofe (mas não está naquela hipotensão franca). Nesse caso você pode tentar ir
direto p ro vasodilatador venoso.

56
 CAS026

paciente de 47 anos apresentando dor precordial com irradiação para o ombro

esquerdo, falta de ar, nega comorbidades, nega tabagismo, a 7 ano já começou a
apresentar dispneia aos grandes esforços, ao exame físico ausculta pulmonar
normal, sem achados dignos de nota, ontem foi a emergência e fizeram esse ecg
que segue

Discussão
Olha que caso ...

Já direto ao ponto: ECG bem feito. Vl e avR negativos. OI e 011 ondas ·p· positivas.

Nas precordiais olha esse V2 ... eu diria que tem 3mm (3 quadradinhos). Sabemos que
homens até 40 anos vão até 2,5, acima de 40 anos o limite cai pra 2mm então entra
como supra-ST. V3 tem exatamente 2mm pra confundir a gente. Então aqui nas
precordiais daria um supra isolado de V2 (o que não significaria nada).

Aí eu vou e analiso as periféricas ... você concorda comigo de OI e avl estão

estranhas? Vou te falar que fiquei mu ito na dúvida entre repolarização precoce
(lembra do ·notch"? ) e supra-ST mesmo de parede lateral.

E o que tem de mais errado nesse caso? Esse ECG foi DO DIA ANTERIOR ... parece
piada mas o colega estava avaliando o ECG do dia anterior. Obviamente que eu pedi
pra repetir o ECG agora durante o atendimento.

OUTRA COISA. .. vou copiar e colar aqui exatamente o que eu perguntei e a resposta :

- Como está a clínica do paciente?

- Dor leve na mesma localização precordial e ombro esquerdo
- Dor de que tipo? Pontada. aperto. queimação ... ?
- Pontada

INSTITUTO
57
<tlD't'
CAS026
Diante dessa resposta o que eu achava que era um IAM clássico com desconforto
precordial em opressão e irradiação pro MSE ... me levando a pensar que era IAM
mesmo. para uma dor em PONTADA.

Olha o ECG "de verdade" mesmo (feito na hora):

Nasc.:ul:lln 1n v1:,:,
25 mm/s 10mm/mV 60Hz Muscular
D11 Dlll

~~~
,VL ,vr

V3

ff
V6

Agora não deixou dúvidas que não tem supra-ST em DI e avl. Dá pra ver que avl tem
uma repolarização precoce. que era o que estava confundindo a gente antes.

V2 e V3 também. bem diferentes.

"Ah. Thiagão. mas será que o supra -ST não sumiu porque o paciente infartou e agora
já morreu músculo ... ?"

É uma boa pergunta. Mas o ECG está normal nas paredes que geraram suspeita. Por
exemplo: se fosse realmente um IAM com supra-ST naquele ECG anterior (pegando
DI + avl) a gente veria onda Q patológica nessas derivações. ou uma inversão de T. ..
mas as duas estão normais.

O m esmo eu falo de todas as derivações precordiais: estão normais.

Resumindo: particularmente eu nem acho que esse caso seja IAM . você poderia fazer
uma analgesia simples pro paciente e investigar se é dor muscular. Outra conduta
muito plausível seria conduzir esse caso como IAM sem supra -ST (seriando
troponinas e tudo mais).

LIÇÃO: se um ECC está duvidoso se tem supra-ST ou não, repita o ECC.

58
 CAS027

L_j_____J~ - ~~ 'Ç'--'('--y-'----'(
• . 1
!
.• .. :,/\ _J
y - -,1
íl

. ' í
(

Pcte masc, 60 anos, tabagista. Dor anginoso em opressão e fo rmigamento em MSE.

Dor começou há 7h.
Discussão
2-2-2 com configuração correta. Vl e avR negativos. ondas ·p· de DI e D11 positivas.
Tudo certo. Tem uma extra sístole ali no terceiro batimento. nada demais.

Vamos à procura dos supras: nas precordiais não tem supra. Nas periféricas não tem
supra.

CONDUTA: 300mg AAS + 300mg clopidogrel + lsordil 5mg. Solicitar troponinas e

repetir ECG após 20-30min.

Após o isordi l a dor do paciente passou e o ECG foi repetido:

1iim~ INSTITUTO
59
[JclJ <tlD't'
CAS027

Esse ECG não poderia faltar no nosso livro. Chama-se padrão "plus/minus" porque a
onda T é bifásica (geralmente em V2 e V3) e caracteriza a Síndrome de Wellens.

O que isso importa pra você? Significa que esse paciente precisa ser internado
urgentemente pra realizar cateterismo porque ele tem uma lesão proximal da
descendente anterior (principal coronária).

Uma outra característica interessante é que esse padrão plus minus frequentemente
aparece após analgesia do paciente. Por isso é muito importante sempre repetir o
ECG constantemente diante de um paciente com quadro típico.

-··
60
 CAS028

Gente, por favor Tem supra de parede inferior e imagem em espelho em V7 e V2? Tá
pegando 1 pontinho só né. Upa, dor típica, mulher, 48 anos, Has, apresentava dores
semelhantes aos médios esforços. Ela tá bem sintomática e , pela possibilidade de
VD, não quero dar nitrato
Discussão
ECG bem feito. bem configurado. sem troca de eletrodos.

Vamos à procura dos supras: Precordiais apenas V6. Periféricas tem supra-ST de D11.
D111 e avF. É aquele supra-ST descarado? Não. é um supra -ST pequeno. mas uma série
de fatores fortalece o pensamento que é IAM:

1) a clínica da paciente:
2) está suprada exatamente a parede inferior (D11 . D111 e avF):
3) tem infra -ST em Vl e V2 (o que pode esconder um outro supra-ST posterior).

Nesse caso é supra-ST de parede inferior então você é obrigado a fazer o V3R e V4R
pra avaliar o VD.

E tem infra de Vl então você é obrigado a pesquisar a parede posterior (V7-V8-V9).

Às vezes a gente fica na dúvida entre um supra-ST pequeno e repolarização precoce

(aquele do fenômeno notch) ... e aí a clínica também não é de infarto "de livro· ...
nesses casos a melhor opção é repetir o ECG . você sempre tem essa possibilidade na
manga pra ver se o possível supra-ST aumenta. Lembrando os dois padrões clássicos
de repolarização precoce:

NewJ-point

INST!TUTO
61
<tID't'
CAS029

Paciente de 76 anos sem doenças crônicas , não faz uso de medicamentos, hoje
acordou, foi a capinar e sintió tontura, mal estar geral e desconforto no epigástrio.
Ao Exame Físico : fr 78 so2 98 FC 43 PA 770/70 , sem sopros , res to do EF sem
alterações Ajuda com esse ECC ?
Discussão
Esse ECG aqui não tem nem o que falar, né? Se todo IAM fosse assim em 5 min todo
mundo saberia ECG . Infelizmente a gente sabe que nem todo IAM é fácil desse jeito.

Eu tinha até encerrado o capítulo de IAM mas trouxe esse aqui a mais pra te mostrar
algumas dicas:

1) IAM apenas de parede inferior geralmente não é tão grave em termos de

sintomas e repercussões hemodinâmicas.

O paciente do caso nem desconforto precordial estava sentindo. Geralmente os IAMs

mais catastróficos são os de parede anterior (Vl-V6).

2) IAM de parede inferior pode dar sintomas gástricos/epigastralgia.

A parede inferior está em contato com o diafragma/estômago e pode irritar essas

estruturas. Foi justamente o que aconteceu nesse caso.

3) A parede lateral é DI, avl e V2.

Sempre que você analisar parede lateral dá uma olhadinha em V2. Nesse caso aqu i
temos supra -ST de parede inferior e o espelho dela é a parede lateral. tanto é que
está com infra -ST de DI e avl. .. e aí quem infrou também? V2.

62
 ILL,03
IARRITMIAS
CAPÍTUL03
Taquiarritmias
Dr. Thiago Amorim
Dr. Carlos Hen rique Romancini

Introdução
Existem apenas 4 taquicardias que você precisa saber:

1) Taquicardia sinusal;
2) Taquicardia paroxística supraventricular (TSV ou TPSV);
3) Fibrilação atrial (FA);
4) Taquicardia ventricular com pulso (TV com pulso).

Tá bom ... não são bem quatro ... na verdade a taquicardia supraventricular se divide
em ma is 3:

2.1) Taquicardia por reentrada nodal (TRN);

2.2) Flutter:
2.3) Taquicardia atrial multifocal.

Taquicardia é um assunto muito legal de estudar e tratar na prática. Infelizmente

quando se fala de taquiarritmias a esmagadora maioria dos médicos vai pensar
em AMIODARONA.

Mas você não será mais dessa categoria. Não ... a amiodarona não é a primeira
escolha na maioria dos casos 1

Já vou reforçar aqui o primeiro erro da maioria dos médicos (coisa que eu já falei lá
no começo do livro): querer interpretar o ECG pelo monitor. Vou repetir aqui: se você
está vendo uma taquicardia no monitor. não fique tentando saber o que é
analisando o monitor. peça um ECG completo de 12 derivações.

A sua conduta será inteiramente baseada no ECG. então porque você vai ficar se
arriscando e arriscando o paciente? Tem um colega meu que é conhecido como
·super choque· porque ele cardioverteu uma taquicardia sinusal ... muita atenção!

Com aspenas duas perguntas você consegue diferenciar cada tipo de taquicardia:

l) Existe onda "p"?

2) O ritmo é regular ou irregular? (distância R·R)

Já vou dar o ouro pra você aqui (existem outras opções de tratamento. mas essas são
as principais):
CV E:, Cfll. WJJf1f/1.jÕb

Sinusal: onda ·p· antes do QRS. Não faz nada. trata a causa. e.Ub.u.a. 1iJLaB1tio.a.dJJ.
TSV estável: R-R m9.Ylfil. QRS estreito. Va lsalva modificada e adenosina 6-12-lSmg.
TSV instável: R-R N9.llifil, QRS estreito + baixo débito. CVE ou adenosina 6-12-lSmg.
Fibrilação atrial estável: R-R irregular QRS estreito. Trata com metoprolol 5-5-Smg.
Fibrilação atrial instável: R-R irregular QRS estreito+ baixo débito. CVE.
TV com pulso: R- R regular, QRS largo. Amiodarona 150mg ou cardioversão elétrica.

64
CAPÍTULO 3 - Taquiarritmias

1. Taguicardia sinusal
É a grande maioria das taquicardias. Não é patológica. não precisa fazer nada. Qual a
maior dificuldade aqui em alguns casos? Identificar a onda ·p -.

DIAGNÓSTICO: presença de onda ·p - antes de cada QRS.

CONDUTA: tratar a causa de base. Não se faz NADA de fármaco pra baixar a FC.

Entenda uma coisa e é uma regra : taquicardia sinusal é uma resposta fisiológica do
corpo do paciente pra aumentar o débito cardíaco (DC = FC x VS [vo lume sistólico])
mediante alguma agressão. Às vezes o paciente está chocando. às vezes ansioso. às
vezes com febre.A taquicardia sinusal é consequência de algo, não a causa . E se
você ainda não sabe o que é você precisa saber urgentemente porque é uma forma
do paciente mostrar pra você que algo está errado.

Se você está andando nos corredores e vê no monitor um paciente com uma FC de

l0S ... 110 ... tem algo errado ali. É o corpo dele lutando contra alguma coisa . Então
pare e pense o que pode estar causando aquilo. é aqui que você mostra que você é
médico.

Só que algumas vezes você ficará em dúvida se tem onda ·p - ou não porque a FC do
paciente estará muito alta e toda a sequência p-QRS-T fica ·amassada-... isso pode
gerar dúvidas. Algumas vezes a onda T pode ficar afastada do QRS anterior e perto
do próximo QRS e você pode achar que é a ·p-. cuidado!

Olha ~ÍJ a.qiJ.i, <.8mJJ -~----- ~~--•·- .... ·-~

O que eu posso te falar:
e~(lj T rodem a:t:H:!: r~~!~·~:~: .
<.8n/IJ.M.à ... f;'f'••·-•~*•""·•··""~t•"''

l) Procure a onda ·p· em todas as derivações. Se você conseguir achar um padrão em

uma derivação. já serve pra dizer que o ritmo é sinusal.
2) Se a FC está muito alta (de 150 pra cima) existe uma chance forte de não ser
sinusal e ser algo patológico.

OBS: a definição de liv ro de ritmo sinusal é onda ·p· positiva em OI. D11 e avF e
negativa em av R.

2.Taguicardia P-aroxística SUP-raventricular (TPSV ou TSV).

Essa aqui você tem que saber muito ... porque junto com a fibrilação atrial ela será a
taquicardia patológica mais frequente que você irá diagnosticar e tra t ar na sua vida.

É bem simples: no ECG você não verá a onda ·p· e você fará a medida do R-R e ele
estará com a distância regular ... lembrando que aqui o QRS é estreito. Outra coisa
que te ajuda é que muitas vezes a FC estará acima de lS0bpm.

0B51: no ECG bem feito existe uma derivação considerada "longa" que é gravada no
ECG durante 10 segundos. E determinamos de padrão que é a D11 (D11 longo).

Por que isso? Porque nas derivações normais você tem um período de tempo curto
pra analisar e às vezes nâo dá pra ter a certeza se o R-R é regular ou irregular. Às
vezes você quer ver um padrão que se repete (principalmente nas bradicardias) ...
então existe uma padronização de rodar o D11 longo pra analisar com mais detalhes
num período de tempo maior.
INSTITUTO
65 <t1D'U:
CAPÍTULO 3 · Taqularritmias

Todo e:Jje r,eúJJdo QJ/ui,

tem 10 jeJIJJIJÍM je,11('1-e
Aqui o D11 longo. Geralmente ele fica na parte de baixo do ECG.

0B52: um ponto interessante é que se o D11 longo tem 10 segundos de duração. se

você contar quantos QRS têm em 10 segundos dá pra calcular a frequência cardíaca
do paciente. só é multiplicar por 6.

No exemplo de cima tem 9 QRS nos 10 segundos. mas a FC é dada em 60 segundos

então a gente multiplica os 9 batimentos nos 10s por 6. Se foram 9 QRS em 10
segundos serão 6x9=54 em 60 segundos. A FC do paciente é de S4bpm.

Olha esse aqui. Se você contar tem 33 QRS nesses 10 segundos (aquele do finalzinho
ali cortou). então fica 33x6=198bpm. Com certeza é algo patológico.

., 1 ;,
I:Jj8 aJ/ ui, é uma. FA:
jem on.da. r- e R-R IRREGULAR
66
 CAPÍTULO 3 • Taquiarritmias

Só que às vezes você terá dúvidas... nem sempre os QRS estarão tão afastados assim.

O que você vai fazer é um método super tecnológico: você vai pegar um pedaço de
PAPEL VELHO e uma CANETA. Vai colocar em cima do ECG e vai fazer DOIS RISCOS
em cima do QRS e vai comparar com os outros QRS:

Atjué rn f8de -kt dimi.dJi. :1e

e:1:1a. flnlÍll a.q ui, níí.fl é a. flnJÍJJ.
''(L'. Na. 11tr. rlJJ.de é a. flnJÍJJ.
T. Se /fl:1:1e '',t fl 'l.iim.fl
:1tr.iA. :1i.11wol e níí.fl :1tr.iA.
ú:t.elju/m.,

lfln/àfTIIJJTIM qu.e é
/fl./l.EWLA/l. eniffJJ é
IIJTIJl.FA

Claramente o ritmo acima é IRREGULAR e não tem onda ·p·. Vamos a mais um:

He:111111. CflitJa. a.qw...

I/J/1. wn. 'l.itJ
Cfl na. f8nl».
de dJJitJ 0/l.S

Puuce que nem mexeu. fl parel né?

/1/Jj elA. llllllQU.t!' ali, na. Wiiihá_ /J/1.ul WII.
(18lWI ríJJ. finta. Qll.e /~IA. rri,a. f1f!cê fltl
que eu. e:1ÓJfA.1JjllNÍ.fl fl parel 'l.itJca.dJJ
rri,a. medo. fl /1.-/l. 11111.itJ rri,a. f,,,enú

Veja. qu.e a. riidmv.iJJ.

:tefll('le rer-rna.nece a.
me:1m.a.J

R-R regular e ausência de onda ·p· (aquela onda ali é a T). Então é uma ·taqui supra·
(forma carinhosa de falar taquicardia paroxística supraventricular).

Agora fica bem fácil na sua cabeça: se o paciente se queixa de palpitação. você faz
um ECG e a FC está acima de lS0bpm. basta ver o R·R: se for regular provavelmente
é TSV. se for irregular será FA. Fim.

67 INSTITUTO

<t1D't'
CAPÍTULO 3 - Taqularritmias

Aí beleza. é uma TSV. qual o próximo passo?

Se for uma TSV estável (sem instabilidade hemodinâmica):

l) Manobra de valsalva modificada

2) Adenosina 6mg
3) Adenosina 12mg
4) Adenosina 18mg

Valsalva modificada: antigamente o protocolo era com estímulo vagai ... era
massagem no seio carotídeo. gelo na cabeça. valsa lva simples ... mas descobriram
que a valsalva modificada era MUITO mais eficiente (43% de reversão da TSV).

Como fazer:
l) coloque o paciente sentado;
2) peça pro paciente soprar uma seringa de 10 ou 20ml durante 15 segundos (e dá
pra soprar mesmo e ver o êmbolo se movendo);
3) ao final dos 15 segundos deite o paciente e eleve as pernas dele bem pra cima e
espere mais 15 segundos.

OBS: é muito importante que você ligue o ECG naquela configuração de l canal
durante 60 segundos pra registrar o eletro e ver com mais detalhes o que está
acontecendo.

Às vezes pode reverter a TSV por reentrada nodal e às vezes pode mostrar um flutter
quando a FC cai. e aí o tratamento é diferente.

É como eu disse antes: diante da certeza de uma TSV na maioria das vezes será por
reentrada nodal (TRN) e você vai resolver fácil com a vagai modificada ou adenosina.
Porém algumas vezes você vai fazer tudo certinho e não vai reverter ... provavelmente
será um flutter (minoria das TSV mas acontece).

REVERT Triai
A.
\

Postural Modification to the Standard

Valsalva Maneuver

68
 CAPÍTULO 3 • Taqularrltmlas

Adenosina: olha .. aqui é o X da questão. É aqui onde MUITA gente ·come bola ".
Fazer adenosina merece atenção e tem VÁRIOS colegas médicos que prescrevem e
dizem que não funcionou . Sendo que ele nem foi lá ver a adenosina sendo feita .

Eu ajudo médicos todos os dias a conduzir TSV e é impressionante como

médicos/enfermeiros não sabem fazer. Aí acham que a adenosina não fez efeito. só
que ela foi mal realizada .

O que acontece: a adenosina pára o ventrículo por alguns segundos ... ela tem a meia
vida MUITO rápida porque. caso contrário. o coração ficaria parado muito tempo. Só
que essa característica faz a adenosina desaparecer antes de chegar no coração se
ela for feita da maneira errada.

P ra f azer adenosina de forma corret a: precisa de uma seringa de 20ml com soro.
uma seringa com adenosina pura e uma torneirinha . Conecte as duas seringas na
torneirinha e deixe tudo pronto. Primeiro injete a adenosina. depois vire a torneirinha
pro lado certo e injete os 20ml de soro e eleve o braço do paciente. Isso tudo na
maior velocidade possível que você consegue.

Não esqueça de avisar o paciente que ele vai sentir uma sensação de fraqueza ou
desmaio (por favor. não fale que é uma sensação de morte).

Tem uma outra forma mais prática que é diluir a adenosina em 20ml de soro e
injetar rápido+ elevar o braço do paciente.

Pra ter CERTEZA que a adenosina funcionou você verá uma PAUSA VENTRI CU LAR.
O ventrículo simplesmente vai parar de bater por alguns segundos. Aí você tem
100% de certeza que ela fez efeito. Agora se o coração não baixar nada a FC nem
parar ... alguma coisa aconteceu (às vezes pode acontecer de reverter a TSV sem parar
o coração. mas aí você sabe que fez efeito porque resolveu o problema).

Pode acontecer um monte de erro: podem injetar lento. podem injetar pro lado
errado. podem trocar as medicações. enfim ... o ideal é que você esteja do lado pra
garantir que fizeram corretamente (ou você mesmo fazer) e é importante que você
veja o monitor! De preferência registre um ECG contínuo no momento (lá no
primeiro capítulo eu mostrei no aparelho que dá pra deixar 1 canal de 60 segundos).

E por que é tão importante fazer a adenosina? Porque diante de uma TSV ou ela vai
resolver o problema se for uma taquicardia por reentrada nodal (a maioria deles) ou
a adenosina vai parar o ventrículo e você verá a verdadeira causa da taquiarritmia.
geralmente um flutter.
f,VL (½[L /l.. 1~11 f\.:. . J\ · ·
ll
\
t- I ! ,'11 ~ í " " - - ' 1

Olha aqui a ação da adenosina: parou o ventrículo! Só que se você olhar a FC voltou a
subir novamente ... ou seja: a adenosina funcionou mas não reverteu. por que será? Dá
pra ver claramente que enquanto o ventrículo estava parado as ondas F de flutter
ficaram mais evidentes! Diante de uma TSV a adenosina vai te mostrar se é TRN ou
flutter. Se resolver era TRN. se parar e você vir as ondas F então é flutter.

IN~ TlTUTO
69 <t1D't'
CAPÍTULO 3 · Taqularrltmlas

Na maioria das vezes quando você está diante de uma taquiarritmia de R-R regular e
QRS estreito você não vai saber se é TRN ou flutter. Quem vai mostrar é a adenosina.
Se resolver era TRN. se parar o ventrículo e voltar a taquiarritmia era flutter ... e
quando o ventrículo está parado você vai ver as ondas F de flutter.

Digamos que você errou e não viu que o R-R era irregular. Se você fizer a adenosina
irá parar o ventrículo e ver as ondas f da FA (mas aqui você cometeu um erro de fazer
adenosina do R-R irregular).

Pra finalizar. os protocolos dizem pra você fazer adenosina primeiro 6mg, se não der
certo 12mg e na terceira vez existe literatura que dá margem pra fazer 18mg. Pra
você entender: eles apenas aumentaram a dose partindo do pré suposto que 6mg
não funcionou porque algo aconteceu no meio do caminho. como eu já expliquei
antes ... então você aumenta a dose pra chegar mais adenosina no coração, só isso.

E no acesso venoso central você pode fazer apenas 3mg de adenosina porque o
cateter já está ali na transição da veia cava superior e o átrio direito.

Se for uma TSV instável (dispneia, dor, hipotensão, congestão pulmonar):

Adenosina OU cardioversão elétrica sincronizada.

Sim, dá pra fazer adenosina na TSV instável. O ACLS permite isso (poucos sabem). O
fato é que pra sedar e cardioverter um paciente pode demorar... e fazer a adenosina
é mais rápido. Eu. particularmente. prefiro fazer a adenosina ... mais rápido e prático.

Cardioversão: vou ser bem prático aqui porque é livro de ECG (pra aprofundar em
sedação é outro livro que eu já escrevi).
1) não se esqueça de sincronizar:
2) primeiro choque SOJ e segundo lOOJ
3) faça a sedação do paciente (sedação "formiguinha" - de pouco em pouco):
• 1ml de fentanil
• espera 2min
• 2mg de midazolam
• espera 2min
• 2mg de midazolam
• espera 2min
• 2mg de midazolam
• espera 2min ...

Você vai fazendo de 2-2mg de midazolam até que você dê batidas incômodas no
ombro do paciente chamando o nome dele alto e ele abra o olho com dificuldade
ou não abra o olho. Nessa hora pode cardioverter.

Resumo da ópera da TSV:

1) você vai identificar R-R regular e QRS estreito sem onda "p":
2) você vai avaliar se é instável ou estável:
3) você vai fazer manobra vagai/adenosina (estável) ou adenosina/CVE (instável):
4) se fizer adenosina e resolver era TRN. Se resolver e voltar é flutter (dá pra ver no
ECG as ondas F na pausa ventricular).

Vamos treinar bastante nos casos.

70
 CAPÍTULO 3 • Taqularrltmlas

2.1 Taguicardia gor reentrada nodal (TRN)

É o tipo mais comum de taquicardia supraventricular. Vai reverter com manobra

vagai modificada e vai reverter com a adenosina.

Diante de uma taquicardia com R·R regular e QRS estreito. ausência de onda ·p·
você vai classificar como taqui-supra e fazer o procoloco do ACLS (vagai modificada
seguida de adenosina). não precisa saber se é TRN ou flutter.

PORÉM tem um jeito de saber se é TRN só pelo ECG:

--=i-......-
~
..........
....-"
........
~
_...,T: •

--
■ a
..
..._..,._ ....... .
..,...
·"
►--

~ ~ ~ ~ ~ ' V f v , f , , . , ~'
....
-~l\-..vw.~-~. . . . . L+-'l--f'-1-+-f,--1-J.,,M,J-t,J.JJ:.M.~ -
•

Você vai identificar o R·R regular. QRS estreito e ausência de onda ·p·... beleza. é uma
TSV. E aí você irá olhar nas precordiais e verá alguns infra-ST (setas azuis) ... isso
sugere fortemente que é TRN.

Esse fenômeno ocorre porque a TRN acontece no nó átrio-ventricular. que fica na

transição entre o átrio e o ventrículo. e lá fica girando um estímulo elétrico que ativa
o ventrículo no caminho normal (gerando o QRS tradicional) porém estimula o átrio
de baixo pra cima . gerando uma onda ·p· negativa. Só que essa onda "p" negativa
está escondida ali logo após o QRS e ·puxa· o segmento ST pra baixo. causando a
impressão de infra-ST.

71
CAPÍTULO 3 - Taqularrltmlas

2.2 Flutter

Algumas vezes a TSV não vai resolver com a manobra vagai modificada e nem vai
resolver com adenosina. Provavelmente você estará diante de um flutter atrial.

Infelizmente não dá pra saber se é flutter apenas pelo ECG ... tem aquela questão das
ondas F de flutter que parecem um serrote mas dificilmente você vai conseguir ver
porque q FC estará muito alta.

A única pista pra nós detetives (o médico é um detetive) é que a FC na maioria das
vezes estará em lSObpm.

E aí outro "pulo do gato·: quando você fizer a adenosina seguindo o protocolo do

ACLS irá acontecer a pausa ventricular e você consegui rá ver as ondas F. .. e logo a FC
voltará a aumentar:

Sabendo que é flutter você não pode cardioverter pra ritmo sinusal. O manejo será
igual à fibrilação atrial (vou detalhar no tópico 3. nas próximas páginas). mas. em
resumo:

1) Flutter estável: beta-bloqueador, (carro chefe é o metoprolol 5mg EV lento até

máximo de 15mg);
2) Flutter instável: cardioversão elétrica sincronizada com SOJ e progressão para lOOJ
se não reverter.

72
 CAPÍTULO 3 - Taquiarritmias

3. Fibrilação atrial (FA)

Você identifica FA basicamente através do ritmo IRREGULAR. Se olhou o R-R e as
distâncias variam .. provavelmente é FA. Se não tiver onda ·p· aí você tem certeza.

Repetindo,
l) presença de ondas ·p·s iguais no ECG, ritmo sinusal:
2) R-R regular e ausência de ·p·, TSV (na adenosina descobre se é TRN ou flutter):
3) R-R irregular e ausência de ·p·, FA:
4) QRS alargado e ritmo regular, TV com pulso (também pode ser TSV com
aberrância mas vou explicar mais pra frente).

Já ensinei a como nunca mais ter dúvida no R-R. agora vamos focar no tratamento.

Nem sempre você vai precisar tratar a FA. É uma patologia eterna pra alguns
pacientes, não adianta resolver que ela volta (é uma doença de cardiopata).

Você encontrará quatro tipos de paciente com FA. os que ...

1) estão bem e com FA controlada = não faz nada:
2) estão instáveis e a causa não é a FA = trata a causa,
3) estão estáveis mas a FA está causando algum desconforto= diminui a FC:
4) estão instáveis e a causa é a FA = CVE lS0J.

Se você entender que a FA pode ser apenas parte do quadro clínico ou pode ser a
causa, você saberá manejar.

Como sou bem objetivo, é isso aqui que você vai aplicar na prática,
1) se a FC< 140bpm a FA provavelmente não é a causa
2) se a FC> 140bpm a FA provavelmente é a causa

Se a FA é a causa você vai avaliar se ela é estável ou instável:

1) estável: metoprolol 5mg EV puro lento (pode repetir mais 2x até 15mg)
2) instável: cardioversão elétrica sincronizada com lSOJ

QUAL É O PROBLEMA EM FAZER AMIODARONA?

Pra você tirar o paciente da FA pra ritmo sinusal (cardioverter) você tem que ter a
certeza que não tem trombo nos átrios dele. Como a FA é um tremor dos átrios, eles
não contraem ... e isso pode fazer com que crie um trombo lá. daí quando você volta
pra sinusal você pode fazer o átrio voltar a bater e ele vai empurrar esse trombo pra
frente ... se o trombo estiver no AE ele vai para o VE e depois pro corpo podendo
causar aciende vascular encefálico, isquemia mesentérica , obstrução arterial aguda ...
e isso realmente acontece na prática infelizmente.

Por isso que existe a anticoagulação empírica na FA de 3 semanas antes da

cardioversão e 4 semanas depois ... justamente pra dissolver esse possível trombo.
Uma outra forma é fazer um ecocardiograma transesofágico na hora e ver no olho
mesmo se tem trombo lá. daí não precisa anticoagular antes.

Aí é que vem o grande problema da amiodarona, ela pode apenas baixar a FC do

paciente mas ela pode também causar a cardioversão química revertendo a FA pra
sinusal e pode fazer um evento trombo -isquêmico ... infelizmente não dá pra saber a
dose da amiodarona que apenas baixa a FC e a dose que faz a cardioversão.
(continua ... )

73
CAPÍTULO 3 - Taquiarritmlas

NA MAIORIA DAS VEZES a amiodarona apenas vai baixar a FC, tanto é que ela pode
ser usada em último caso em uma FA que não baixa a FC de jeito nenhum , mas não
vale a pena o risco.

Então pode acontecer o seguinte:

1) você faz 5mg de metoprolol EV lento (em 15-20s) e espera uns 5 minutos ele
fazer efeito.

Não baixou a FC? Você repete o processo até fazer 15mg de dose total.

Não baixou a FC?

2) associar diltiazem EV 20mg + 100ml SF0,9% (correr aberto em 2min). Pode

repetir mais uma dose de 25mg (CUIDADO aqui poque não pode usar em
pacientes com fração de ejeção reduzida!).

Não baixou a FC?

3) associar deslanosídeo 0,4mg EV lento (0lamp de 2ml).

Não baixou a FC?

4) associar amiodarona (finalmente ela apareceu)

150mg (lamp) + 100ml SF em lümin (ataque):
7ml + 100ml SF em 6h:
3,5ml + 100ml SF em 78h.

Thiagão, e se não tiver o metoproiol EV?

Uma opção é fazer o betabloqueador VO.

Succinato de Metoprolol: 25-S0mg 2x/dia
Tarta rato de Metoprolol: l00mg/dia
Propranolol: 20-40mg VO 3x/dia
Diltiazem: 30mg 4x/dia

Na sua vida com pacientes graves você só irá reverter de FA pra sinusal se o paciente
estiver instável, será a minoria dos casos.

Uma grande parte dos casos você só irá controlar a FC mesmo.

E a outra grande parte você não precisará fazer nada porque a FA estará fazendo
parte do quadro e não é a causa do problema.

74
CAPÍTULO 3 · Taqularrltmlas

3. Taguicardia ventricular com P-Ulso (TV com pulso).

Aqui é o seguinte: R-R regu lar. QRS largo, ausência de onda ·p·. O QRS largo será a
grande diferença das demais.

Só que existem duas possibilidades aqui: ser realmente uma taquicardia

ventricular com pulso (arritmia gravíssima . o paciente está dando indícios que vai
parar) ou então uma taquicardia supraventricular com condução aberrante.

Sim. às vezes uma TSV que a gente sabe que tem R-R regular e QRS estreito pode se
apresentar com QRS largo ... quer saber como? Imagina que um paciente com BRE
(QRS largo) tem uma TSV 1 Então será uma TSV de QRS largo.

Então diante de R-R regular e QRS largo você sempre terá essa dú vida. E qual a
importância de saber se é TV com pulso ou TSV com aberrância?

Se for TV com pulso você fará cardioversão (química com amiodarona ou elétrica)
como primeira opção.
Se for TSV com aberrância você seguirá o fluxo de TSV.

Tem uma dica que funciona algumas vezes (mas não todas) que é analisar o avR. Se
tiver uma R inicial em avR é TV com pulso. Se não tiver pode ser ainda TV com pulso
ou TSV com aberrância.

No final das contas existe uma conduta que vai resolver as duas coisas:
cardioversão elétrica sincronizada lSOJ. Vai tratar a TV com pulso (alguns
autores até preferem cardioversão elétrica porque resolve na hora - UpToDate)
e vai resolver a TSV também.

Outra opção: você pode seguir o protocolo de taquiarritmias do ACLS e fazer uma
prova terapêutica com adenosina pra descartar TSV com aberrância. Também é uma
boa opção.

Caso você queira o detalhe do detalhe. existem os critérios de Vereckei pra tentar te
ajudar. mas eu acho que mais complica que ajuda:

1~R
5:L 0!1R

,ou q :is> -90.&%l 3 Persistent

tachyarrhythmia causing:
4

~~~M[Aa,-~A
é
Cada 40 ms?
Synchronized cardioverstOn
• HyJX)tension? v.. • Consider sedation
• Acutely attered mental status?
• tf regular narrow complex,
• Signs of shock?
consider adenosine
• lschemi<: chest discomfort?
• Acute heart failure?
Entalhe na pocção descendente da 6
ativação inicial negativa de um ORS TV
preoominantemenle negativo? No • IV access and 12·1ead ECG
if available
• Consider adenosine only if
regular a monomorphic
• Cons' tiarrhythmic infusion
• Cons' pert consultation

7 RS fm.jB
: ::~ri::;civ!·lead ECG wavailable Faui a.lÍ.enMÍII.IJ. :1e R-R
ie1ufm. e rMMmínÍi<.B

IN TI 0
75
<tlb't'
CAPÍTULO 3 - Taquiarritmias

4. EXTRA: Bjgeminismo ventricular

Coloquei esse extra aqui porque às vezes o paciente chega referindo mal estar,
palpitação ... aí você antes de ver o ECG acha que será uma TSV mas vê isso aqui:

~ -.
l'O:t'I- 21-
. -
................

~~~

~~~

Veja quem tem uma batida normal precedida de

onda ·p - e logo após vem uma batida larga sem a
·p -. É uma normal + uma extra-sístole. Esse é o bi-
geminismo ventricular.

Tratamento: metoprolol 25mg

Lembrando que você só vai tratar o paciente se ele tiver sintomas. ok? Faz o
metoprolol VO. espera resolver e encaminha para o cardio.

Olha esse aqui que interessante:

Esse aqui é interessante porque o

paciente tem um BRE de base. que já
tem o QRS largo, e logo após vem a
batida da extra sístole ventricular.

Se você comparar as 2 batidas em

pares verá que elas são diferentes. E
também verá que tem onda ·p· na
fl primeira batida do BRE. dá pra ver
em avF (mas tá bem chato de ver

-~~~~
mesmo).

Então aqui também é um

r 1 • ·' 4-
bigeminismo (só que as duas batidas
_ i , __ ,· .• . -0~ ! são alargadas - uma "normal" com
BRE e a outra do bigeminismo).
/'it--rv~
0~tv~fY7.
~ «-f'("--,,/\A....-..

76
 NDA P?
lO , ULAR OU IRRE
-NGIÃ R-Rl
 11 FAÇA DA MANEIRA CORRETA
21 REGISTRE PRA .VER O QUE ACONTECE
31 SE RESOLVEU ERA TRN, SE NÃO
RESOLVEU A PAUSA VAI MOSTRAR O QUE É
 CASO30

....... .._ll ~V.:liD . .

Eilll,,..r,-9m....._ .. ._
. . . . . . lflfft: . . , . _
■
...
. . -- ITd: - - lfd: ....

Mulher 84 anos. Queixa de dispneia associado a dor retroesternal com irradiacao

para mse associado a vertigem, pa 80/50 previamente ao atendimento chegando
na unidade com pa de 120/60. .... labs ... hb 6.5 ht 21 eas bact intensa, leuco 10 PC na
139 k3.6
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl e avR negativos. onda ·p· de DI e DII duvidosas.

Claramente o R-R é irregular. não tem dúvidas né?

"Ah mas ali no D// longo parece uma "p"''!"

Realmente parece mesmo. Mas ela muda de formato e o R-R irregular diz tudo.
Sinusa l é muito mais organizado. padronizado.

A í o grande ponto do caso: sendo FA eu vejo que a paciente tem DOR retroesterna l.
Seria isso uma FA instável???

Não!!!! Olha a FC da paciente no ECG: 21 QRS nos 10 segundos do DII longo. então a
FC dela é de 126bpm. Com certeza a causa dessa dor não é a FA.

É diferente uma FA de > 140bpm causando dor de uma FA de < 140bpm... A FA de

alta resposta vai causar dor por causa do aumento do consumo miocárdico. aí sim
você reverte a FA na cardioversão.

No caso dessa paciente a conduta aqui é buscar a causa dessa dor. provavelmente é
um IAM sem supra-ST.

79
CAS031

Bom dia, masculino 54 anos, HAS apresentando quadro de mal estar, tontura e
taquicardia_ Nega outras queixas ou comorbidades.
AR. mvbd sem RA ACV: Bulhas arrítmicas, taquicárdico
Foi feito na admissão metoprolol EV.
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl negativo e avR positivo?, onda "p" de DI e DII
ausente.

Aqui só de ver eu já sei que é FA. Dá pra ver bem o R-R irregular. não sei se você teve
essa certeza também. Se não teve. pega o papel e o lápis e tira a prova dos nove.

Nesse caso aqui erraram na configuração do DII longo e saiu um avR longo ... beleza,
dá pra analisar o R-R e contar quantos QRS tem: 24 nos 10 segundos. então a FC do
paciente é de 144bpm.

Provavelmente esse mal estar e tontura vêm dessa FC tão alta assim. que está sendo
causada pela FA. Não tem sinais de instabilidade. então aqui seria dar
prosseguimento ao que conversamos ...

Já fizeram um metoprolol. mas sabemos que pode ser até 15mg e ainda tem muito
mais a se fazer: diltiazem. deslanosídeo ... até chegar na última opção que é
amiodarona.

80
l PALPITA ÃO PELA
, -
CAS032
/ ' J d ,. . ~
~ r"-,r-v-,,---.,-.-,~V4
~ ~-' 1 • ' ' '
, ' 1

~~~~~~\
~~~~-~~~.~~~.-~0J)J~

Paciente 70 anos deu entrada com quadro de epigast ralg ia e vômitos há 7 dia AP
ICC, HÁS. Minha dúvida é em relação ao eletrocardiograma
É sinusal ou FA? Em algumas derivações parece ter onda P

Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok, Vl negativo e avR dúbio, onda "p" de DI e D11
duvidosa.

Esse aqui já está mais duvidoso. Se você fizer a regra master do Thiagão com papel e
caneta verá que o R-R é irregular. Não tem o que falar ... se fosse sinusal o R-R seria
regular.

Nesse ECG particularmente algumas ondas Ts estão mais afastadas do QRS anterior
e podem parecer ondas "p"s do QRS seguinte, mas elas variam muito. E num ritmo
irregular você deve pensar na hora em FA ainda mais um paciente de 70 anos e EC.

Atenção: pacientes jovens podem ter ritmo sinusal e uma variação R-R sim!
Chama-se arritmia sinusal e é causada pela respiração do paciente. Só que
nesses casos a onda "p" é muito fácil de identificar e estará sempre antes de
cada QRS.

No caso em questão a FC do paciente nos lüs é de 23bpm (tive que esconder 3bpm
ali atrás do retângulo cinza pra ocultar o CRM da colega). Nos 60s a FC é de 138bpm.

Aí entra aquele ponto ... a FA nessa FC é causa ou consequência? Claramente é

consequência porque o paciente tem clínica de epigastralgia e vômitos.
Provavelmente está desidratado. Não tem como a FA ser causa de vômitos, né ...

Geralmente quando a FA é causa de algo ou ela causará palpitações, mal-estar. . ou

causará instabilidade hemodinâmica.

Nesse caso em questão a conduta é compensar o paciente.

82
 CAS033

111 llaVF
LLl,..l.Lt...LLi1

Paciente sexo Masculino49 anos, tabagista e estilista, HP. Hipotiroidismo toma

puran 25mcg não toma todos os dias seu medicamento pq esquece, faz 7 ano que
não faz exames de da tireoide. Conduta? Dor precordial e dispnéia
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl e avR negativos. onda ·p· de DI e D11 não
identificada.

Regra master do Thiagão com papel e caneta: R-R regular. QRS estreito ... Taquicardia
paroxística supraventricular (TPSV ou TSV) clássica!

Seguir protocolo do ACLS. Como o paciente tem dor precordial e dispneia já

classifica como instável. então vamos direto pra adenosina ou ca rdioversão elétrica
sincronizada. Eu . particularmente. vou pra adenosina pela facilidade e praticidade.

O ECG tem infra-ST de V4 - VS e V6 então provavelmente é uma TRN que vai reverter
com a adenosina. Pra você que nunca reparou . aqui o fluxograma do ACLS
permitindo usar adenosina na TSV instável:

3
Persistem 4
tachyarrhythmio cooning.
• Hypotension?
Synchronized cardioversion
• Consider sedation
• Acutely attered mental status?
• s;g,,s of shock? • lf regular narrow compNtx, "1t ()RS tdt.eiJJJ t
consider adenosine
• lschemic chest discomfort?
• A,;;utehe81faikn? 'ttaufn.t, C8MiJÚ'tllJ.
6 I O.ÚnJJjWJ."
• IV access anel 12-lead ECG
if available
• Consider adenoSfflfl onty if
regular and monomorphic
• Consider antiarrhythmic infusion
• Consider expert consultation

1 •• Vagai
IV access and 12-lead ECG if available
maneuvers

83
CAS034

-- - . ,.,,,,,_

A .... L li

Pacien t e masculin o, 59 anos, com h istórico de Cardiopatia (não especificada}, obeso,

tabagista ativo. Procu rou emergência por queixa de dispneia , palpitação e mal
estar'
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. V1 positivo e avR negativo. onda ·p· de DI não
identificada e DII tem.

Regra master do Thiagão com papel e caneta: R-R regular. QRS largo... Mas isso aqui
não é arritmia porque tem onda "p".

Veja que não são em todas as derivações que dá pra ver a ·p·. dá pra ver em DII e V3
só. mas isso já é o suficiente.

Fora isso o paciente tem um BRD porque o V1 é positivo. Não é BRE, cuidado.

No caso em questão devemos procurar a causa dessa taquicardia. Será que o

paciente está infartando? Será que está com uma IC descompensada? Aqui é onde
você va i provar que é bom médico e descobrir a causa.

84
 CAS035

Paciente sexo Masculino 57 anos faz uso de selosok, lítio e escitalopram, se queixa
de dispnéia, relata episódio anterior, nega dor precordial, PA 720x80, spo 98% ECC
taquicardia 5/NUSAL?
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl e avR negativos. onda "p" de DI e D11 não
identificada. ECG com bastante interferência.

Regra master do Thiagão com papel e caneta: R-R regular e ausência de onda "p".
Seguir protocolo do ACLS pra TSV estável.

Provavelmente aqui é uma reentrada nodal (TRN) porque tem infra-ST em V3 - V4 -

VS e V6.

Resposta da colega após orientações: "Deu certo manobra vagai e FC 96bpm"

85
CAS036

. 'º
t-t j ! '
m , ~-L

4
fó'
0
1'~ !

,, . ,.:··· ;
~ V'!, fa
--
:.J., '

'

Feminina, 82 anos, com antecedentes de DM, ingressa por taquicardia.

Hemodinâmica estável. Ecg: taquicardia supra ventricular aberrante, 730 bpm.
Realizado 300 mg amiodarona Evolui com bradicardia sinusal (ECG da direita após a
amiodarona)
Discussão
ECG da esquerda: 2-2 -2: amplitude e velocidade ok (tem um 10 ali do lado de cada
deri vação), Vl positivo e avR positivos, onda "p" de DI e DII não identificada.

É um R-R regular sem onda "p", provável TSV. Eu só achei estranho a FC mais baixa
de - 130bpm ... mas tudo bem.

Esse paciente tem um BRD pelo Vl positivo, a melhor conduta aqui seria fazer a
manobra vagai seguida de 6mg de adenosina, mas olha só o que aconteceu ... foram
na "boa e velha" (só que não) amiodarona 300mg (2amp) e o paciente reverteu a TSV
só que saiu em uma bradicardia sinusal monstra ...

Nada contra a amiodarona, é uma ótima medicação ... mas ela só será primeira
escolha na TV com pulso e olhe lá. Todas as outras taquiarritmias possuem outras
medicações mais eficientes.

Agora , claro. se você só ti ver a amiodarona no seu hospital não tem o que fazer. né ...
lembrando que a dose inicial é de 150mg (lamp) em 100ml de SF.

86
 CAS037

Boa tarde, paciente masculino, 63 anos, hiv positivo sem tratamento, cardiopatia
que não sabem especificar qual. Vem com quadro de sepse de foco provavelmente
pulmonar, apresenta taquicardia, segue ecg realizado
Discussão
2-2-2: amplitude e velocidade ok. Vl isoelétrico e avR positivo. onda "p " de DI e D11
não identificada.

É um R-R regular sem onda ·p · com QRS largo. Ou é uma TV com pulso ou uma TSV
com condução aberrante (paciente pode ter um BRD junto).

Alguém pode questionar se isso é consequência da sepse de foco pulmonar. mas

uma FC de 209 não é factível de ser sinusal. Tem algo patológico aí.

Conforme conversamos no capítulo de TV com pulso a dica é olhar a primeira onda

em avR. se for positiva é TV com pulso ... que é o que acontece aqui. Só que o colega
foi logo pra cardioversão elétrica sincronizada e o resultado foi este:

íl _1D:. 4J 13,-~':202LJ1:20:2s - - ~ -- -
J ~,.-,--~v"-~~----,.____~

fl ~,---~~;-~~~✓

'fi=H
87
CI [l <t1D't'
 lL.04 _______
B DICARDIAS
 CAPÍTULO 4
Bradicardias

Dr. Thiago Amorim

Dr. Carlos Henrique Romancini

lntroduç.fu2
Primeiro lugar: bradicardia é quando o paciente está com a FC abaixo de SObpm.

Segundo lugar: nem sempre bradicardia significa algo patológico.

Uma vez fiquei internado na UTI e o pessoal ficava constantemente me acordando

porque minha FC baixava pra 38-42bpm quando eu dormia. Sim, assust a, mas se
o paciente está BEM, o débito cardíaco está bom.

Geralmente quem faz esporte e/ ou é jovem pode ter uma FC mais baixa. Lembrem-
se que a clínica é soberana ... o número vem depois da clínica .

É a mesma coisa com pressão arterial. Tem mulher magrinha que vem com PA de
70x50mmHg e o colega fica louco pra fazer volume porque a paciente está
hipotensa. Sendo que a paciente está bem. consicência boa, sem sintomas de baixo
débito. É a PA dela. magrinha e ela está bem assim. Sem fa lar que o manguito é
maior e inadeq u ado pra um braço mais fino e vai sair uma medida de PA um pouco
mais baixa. Mas se o paciente est á se sent indo bem. pouco vai import ar o número.

Existem várias bradicardias... pra manejar o paciente grave você não precisa saber
todas. apenas aquelas que são malignas. E outro fator também é considerar se a
bradicardia é a causa da instabilidade do paciente.

De qualquer forma. o tratamento das bradicard ias é padronizado pelo ACLS:

1º ) Atropina 1mg EV em bolus. Repetir +l mg a cada 2min até um máx de 3mg:

2º ) Se o pac iente não responder à atropina você tem t rês opções: ------.
• Adrena lina em BIC
• Dopamina em BIC Af:efl{ãii qu.e 1~ riL. air.B(WIIL
• Marca-passo transcutãneo jãiJ 1/ ~ a.e 0,25"11)/
Lembrando que não há superioridade entre adrena/dopa/ marca-passo

Quais são as bradicardias mais perigosas e que você é obrigado a saber?

1) Bradicardia sinusa l (benigna)

2) BAV de 1º g rau (benigno)
3) BAV de 2º grau Mobitz 1 (benigno) BAV "' &lBqu.ei.8 air,w,,errirJ,<JJÍm,
4) BAV de 2° grau Mobitz 2 (maligno) 8AVT "' &lBq u.ei.8 air. w,,e niti,(JJÍm, ÚJÚJÍ,
S) BAV de 2º grau 2:1 (maligno)
6) BAV de 2º grau 3:1 ou 4 :1 ou BAV avançado (maligno)
6) BAVT (maligno)

Todos os BAVs malignos merecem tratame nto imediato e internação do paciente

porque existe risco de morte súbi t a. São tão simp les que vão caber t u do na próxima
página.

89
CAPÍTULO 4 - Bradicardias

1) Bradicardia sinusal
Já falei sobre ela. Existe ·p· antes de cada QRS.

Comum em jovens. atletas ... não é patológica na maioria das vezes. Se o paciente
estiver se sentindo bem. não precisa fazer nada ... agora se ele tem sintomas de baixo
débito (fraqueza. sudorese. pré-síncope. hipotensão ortostática ... ) você vai seguir o
ACLS e procurar a causa (síndrome vagai? desidratação?).

2) BAV de 1º grau
É um simples aumento na distância P-R. Você vai medir do começo da onda ··p·· até
a onda R e terá mais de 5mm (5 quadradinhos). só isso. Não precisa se preocupar
com esse bloqueio na emergência.

3) BAV de 2º grau Mobitz 1

É quando a onda ·p· vai se afastando do QRS e uma hora se afasta tanto que
bloqueia o QRS. O nome desse fenômeno é Wenckebach (eu lembro de "vem· ... a
onda ·p· vem vem vem e bloqueia).

4) BAV de 2° grau Mobitz 2

O ritmo é sinusal normal até que você percebe que algumas ondas "p"s não geral
QRS ... e não há nenhum padrão. é algo aleatório. Esses pacientes têm indicação de
marca passo.

5) BAV de 2º grau 2:1

Temos uma onda "p" que gera um QRS e a próxima onda ·p· não gera o QRS. Você
consegue identificar esse padrão.

5) BAV de 2º grau 3:1 ou 4:1 - BAV avançado

É a mesma coisa do 2:1. só que em maior grau. Você terá 3 ou 4 ondas "p" antes do
QRS. Esse paciente precisa de marca passo.

5) BAVT
Aqui o QRS não respeita as ondas "p"s. É uma completa dissociação. Uma dica é que
você vai perceber algumas distorçôes nas ondas T e no QRS que podem ser ondas
"p"s que caíram no mesmo momento. O QRS pode ser estreito ou alargado (pior
prognóstico).

011 011

BAV d.e, 1° <fllJL BAV d.e, ~ <f llJL 2:1

011 011

BAV d.e, ~ <fllJL Mn&ih. 1 BAV d.e, ~ <fllJL 3:1 - BAV

(Wenaen&o.chJ {JfJ(Jfl{QWJ
011 011

BAV d.e, ~ <fllJL Me&ih. 2 BAVT 90

Exemplos retirados do cano/ do YouTube "MedTV- DrjulioMassao"
CAPÍTULO 4 · Bradlcardias

1) Bradicardias ~ignas assjntomátjcas (sinusal, BAV 1° e 2° grau Mobitz 1)

Não precisa tratar.

1) Bradicardias ~ignas sjntomátjças (sinusal, BAV 1° e 2° grau Mobitz 1)

Trata conforme ACLS (geralmente atropina resolve).

1) Bradicardias .IIlil)ignas assjntomátjcas (2º grau Mobitz 2, BAV 2:1 3:1 4:1, BAVT)
Aumenta a FC e interna/ transfere o paciente pra cardiologia - risco de morte súbita 11 !

1) Bradicardias .IIlil)ignas sjntomátjças (2º grau Mobitz 2, BAV 2:1 3:1 4:1, BAVT)
Aumenta a FC e interna/ transfere o paciente pra cardiologia - risco de morte súbita! 1!

..
•'

~ 0 !N~ ITPTO
91
QuJ' <t1Dt:'
 CAS038

Feminina de 68 anos vem ao PS queixando-se de pré-síncope ortostática.

Antecedente de IAM, obesa.
Discussão
Vamos focar aqui no DII longo que ampliei. Dá pra ver que está em N/2 mas mesmo
assim a gente consegue ver que tipo de bloqueio é.

Nesses 10 segundos existem 5 QRSs, então são 5 batidas em 10s, vezes 6 será uma FC
de 30bpm.

Está bem claro que no finalzinho da onda T tem uma onda "p" que não gera um
QRS ... aí mais pra frente tem uma "p" que gera um QRS. E é um padrão constante e
que respeita uma regra .

DIAGNÓSTICO: BAV de 2° grau 2:1

CONDUTA: Atropina 1-1-lmg. Internar ou transferir o paciente pra cardio. Se não

responder à atropina , ligar uma adrena ou dopa.

Adrena: 4amp + 246ml SG5% - começar em l0ml/h até 40ml/h

Dopamina: Samp + 200ml SG5% - começar em l0ml/h até l00ml/h

93
CAS039

FC
"' ,.
31 ~
-- om ,o
,....,,

""" ,e aVl 10 1•Vf 'º

t ,. - - - - --
- -- ~
V1 10 V3
" 'º
-- )
i
,-,
'
"
-- ---

V,
'º V5
'º

0/1 10

Homem de 77 anos chegou no consultório queixando de ast enia há 7 mês.

Discussão
De cara já vemos que a FC é baixa. Nos 10 segundos tem 4 batimentos. então em 60
são 24bpm.

Porém se você olhar no D11 existe uma onda "p" antes de cada QRS 1 Só que ali no
meio tem outra onda "p" que não gerou QRS. Muitos colegas iriam classificar essa
bradicardia como BAV de 2º grau 2:l.

PORÉM se você reparar ali no VS você vai perceber que tem outra onda "p" pegando
o final da onda T. Então. na verdade. é um BAV de 2º grau 3:1 (BAV avançado). Se
você tivesse dúvida poderia rodar um VS longo pra analisar melhor.

Mesmo se você não tivesse percebido a conduta seria a mesma: internar na cardio
(ou transferir o paciente) mesmo que ele estivesse bem porque esse tipo de paciente
tem risco alto de morte súbita. E teria que subir a FC dele de acordo com o ACLS:
atropina. adrena/dopa/marcapasso.

Quando o bloqueio é muito avançado. é comum o paciente não responder às

medidas farmacológicas ... apenas ao marca passo.

94
 CASO40

Feminino, 78 anos, hipotireoidismo e atenolol. Fazia uso incorreto das medicações

(tomava levotiroxina fora de jejum, esquecia de tomar atenolol as vezes e ai tomava
2 juntos). Da entrada no PS devido a fraqueza e na triagem identificam a
bradicardia. Suspeitado inicialmente de intoxicação por beta bloq ou entoo de
hipotireoidismo descompensado, mas na monitorização ela fazia episodios de ritmo
sinusal intermitentes, incondizentes com a intoxicação. Hipotireoidismo
descompensado nao foi suspeitado, pois pra fazer uma bradi destas o paciente já
estaria muito grave pelo estado mixedematoso (a bradi aparece tardiamente nas
er,:iergencigs por hipotireoidismo).
D1scussao
Paciente com FC de 30bpm.

Dá pra ver que tem um padrãozinho de onda ·p· que conduz um QRS de forma
regular, porém tem uma onda ·p· que não conduz ... bem fácil de ver.

Seguir protocolo do ACLS: atropina 1-1-1 seguido de adrena/dopa/ marcapasso se não

responder à atropina. Internação ou transferência pra cardio.

INSTITUTO
95 <t1D't'
CAS041

Histórico de implante de mp há 7 semana, persiste com dispneia aos pequenos

esforços
Discussão
Nos 10 segundos existem 6 batimentos ... em 60 são 36bpm.

Paciente com histórico de implante de marcapasso. porém no ECG não se vê

nenhuma espícula. Na verdade o MP não está entrando.

O ECG tem um errinho porque está em N/2. mas dá pra avaliar mesmo assim. É um
BAVT e vou dar algumas dicas sobre:

1) algumas ondas "p" parecem que estão antes do QRS, mas é apenas coincidência .
2) se você pegar um papel e uma caneta verá que as ondas "p"s têm sempre a
mesma distância entre si e conseguirá identificar as que caíram dentro das ondas Te
do QRS:

Veja que a distância entre as ondas "p"s é a mesma.

Para conduta: seguir ACLS e internar o paciente. NÃO mande esse paciente pra casa .
risco de morte súbita11111111111

96
 CAS042

., .......

Paciente de 46 anos com queixa de náuseas, vertigem, fadiga, dor torácica em

pontada, paciente cardiopata, queria uma ajuda nesse eletro.
Discussão
Coloquei esse caso aqui porque fiz um gancho com o caso passado. Não é um caso
de bradicardia ... no V6 longo tem 12 batimentos, então são 72bpm. A queixa do
paciente é inespecífica + dor torácica .

Olha o QRS do paciente em Vl , a gente já conhece esse padrão, né? É o padrão de

BRE. Porém se você for analizar as ondas ·p·s desse paciente verá que em algumas
deri vações é um tracinho ... pois bem, esse é o padrão do paciente que usa
marca passo (MP), é a espícula do MP.

E é exatamente isso: paciente com MP assume esse padrão aí de BRE e não dá pra
avaliar se tem supra-ST ou não. Então vai ter que seriar atropo.

Vou colocar mais fotos de espículas de MP pra você ter como referência:
·····:-···+···~·••1····: .. ··:·· .. :s····r : !

Alguns pacientes dizem ter MP mas na verdade o MP não está entrando! Você
vai saber se o MP está entrando ou não somente olhando o ECG. Ou você verá a
espícula + QRS largo ou verá apenas o QRS largo sem a espícula (nos MP mais
modernos não dá pra ver a espícu la, mas o QRS alarga).

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CAS043
IU:2023112S2317224S Nome. 'ZS-11-202323:11:12
n

-~-'.J......,- - ~ , ~ i ~- V4 f---,--~
--'.'.-1~'~---------'. ~·r ·-----------J , ~ ~
-'-~~ eV~

B0f'36Hz

Paciente foi aceita pelo Samu 792, equipe está aqui comigo, paciente rebaixou e
piorou ssw. Pa 75x35 Fc 42 Ecg 77. Fiz atropina Seguido de dopamina Todos
refratários E iniciei epinefrina
Discussão
A grande dica do BAVT é ver se a onda "p " invade a onda Te/ ou o QRS. E também
tem QRS que tem onda ·p· antes (por coincidência) e outros não.

E como falei : paciente com bloqueios malignos são refratários às medidas

farmacológicas .. atropina. dopa, adrena ... infelizmente. Mas você tem que tentar.

No caso em questão só vai responder com marcapasso.

Em azul estão as ondas "p"s que caíram dentro de outras ondas (QRS ou T). Se você
pegar uma caneta e um papel e marcar as distãncias entre as "p "s verá que são iguais
entre si.

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 CASO SURPRESA

Paciente com dor que vai e volta há mas de duas semana 41 anos de idade.
Fumante. No momento refere dor epigástrica que irradia pra tórax. Opressiva.
Discussão
Paciente fumante, 41 anos (acho que é homem). dor opressiva ... ok ... parece infarto.
Dor que vai da região epigástrica e irradia pro tórax ... ok ... ainda pode ser infarto.
Agora vai e vo lta há mais de duas semanas ... estranho né? Ninguém infarta durante
duas semanas (impressionante como as pessoas não sabem mais a diferença entre
·ma is" e ·mas").

Postaram esse caso no grupo da pós e umas 4 pessoas já perceberam o supra-ST e

apontaram como IAM CSST. Porém eu fi quei com o pé atrás nessa história de vai e
volta há duas semanas ... perguntinha básica: l•v•=•
• pergunta SI!"• Sftltt"- meilOCa da dor quando se senta e inclina pra frente "'"

IW> melloi!• quando, 8P &ca ~ ou em pé.

0orqtAvai e '1'0ila. / Pioniflf'S!a~ ·-~--

Esse é um caso de pericairdite. Como pe nsar em pericardite?

ll dor torácica que melhora ao se sentar e inclinar pra frente (muito comum)
2l atrito pericárdico na ausculta (eu, particularmente, nunca auscultei na vida)
3) derrame pericárdico no ecocard iograma (nem todo mundo tem eco)
4) alterações típicas do ECG (o paciente tem todas - DECORE ISSO!!!!!)
• supra-ST difuso
• infra de PR
• supra de PR em avR Nsnr-
99 <t1D'{'