FR 223

Solicitação de Reembolso REVISÃO 03

Emissão 15/09/2023

Prezado cliente,

O processo de análise dos pedidos de reembolso de valores dispendidos com assistência à saúde exige,
além da necessária apresentação da nota fiscal ou recibo original, o preenchimento completo do
formulário abaixo.

Informamos que o processo de análise da solicitação de reembolso somente se iniciará a partir do

preenchimento completo deste formulário.

Importante salientar que os dados de ressarcimento são enviados à Secretaria da Receita Federal,
conforme exigência legal, para a realização de cruzamento dos valores recebidos pelos prestadores pessoa
física ou jurídicas com os valores pagos pelo beneficiário, assim como os valores totais ou parciais que lhe
forem reembolsados, onde a SRF recebe as informações para os seus devidos registros de cruzamento dos
dados e cálculos de fiscalização tributária decorrentes.

1 . DADOS DO REQUERENTE
NOME CPF

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E-MAIL

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NÚMERO DA CARTEIRINHA UNIMED

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TELEFONE CELULAR COM DDD TELEFONE RESIDENCIAL COM DDD

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ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA NÚMERO

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toque aqui
para inserir o
texto.
COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF

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BANCO (não pode ser conta salário) COD. OPERAÇÃO (exclusivo - Caixa Econômica) AGÊNCIA (com dígito) CONTA (com dígito)

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texto.
CPF DO TITULAR DA CONTA NOME DO TITULAR DA CONTA

Clique ou toque aqui para inserir o Clique ou toque aqui para inserir o texto.
texto.
*Os dados bancários deverão ser do titular do plano ou responsável financeiro, lembrando que não deverá ser conta
salário, nem pessoa jurídica.

O beneficiário assistido é o mesmo titular que pagou o serviço de assistência à saúde: SIM. NÃO
Ao indicar acima “NÃO”, preencha os dados abaixo:
 NOME CPF

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texto.
E-MAIL

Clique ou toque aqui para inserir o texto.

TELEFONE CELULAR COM DDD TELEFONE RESIDENCIAL COM DDD

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NÚMERO DA CARTEIRINHA UNIMED

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2 . DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO E A QUEM O PAGAMENTO

FOI REALIZADO:
NOME DO PRESTADOR DE ATENDIMENTO

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CNPJ/CPF DO PRESTADOR DE ATENDIMENTO

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EMAIL TELEFONE COM DDD

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PROCEDIMENTO VALOR

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PROCEDIMENTO VALOR

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PROCEDIMENTO VALOR

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ESPECIALIDADE DATA DO ATENDIMENTO

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MUNICÍPIO DO ATENDIMENTO VALOR PAGO (R$)

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NOTA: É obrigatório o envio da Nota Fiscal ou recibo original com carimbo e assinatura do prestador de serviços. O
prazo para o reembolso é de 30 dias corridos contados a partir do recebimento de toda a documentação na
Unimed.
(*) ATENDIMENTO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA TIPO DE ATENDIMENTO TIPO DE CONSULTA

Sim Consulta Exame 1ª consulta Retorno

Não Internação Terapias/sessões Pré-natal Por encaminhamento
(*) Para atendimento de urgência e emergência encaminhar justificativa médica atestando se tratar de complicação no processo
gestacional; ou acidente pessoal; ou atendimento com risco de morte ou lesão irreparável.
Você solicitou ou fez contato com a Unimed antes de realizar o atendimento? Sim Não
Se sim, qual foi o canal de atendimento: telefone presencial outro, qual?
Clique ou toque aqui para inserir o texto.

Informe o nº de protocolo deste atendimento (se houver): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

(**) Notifico que estou ciente das obrigações legais que envolvem o reembolso dos valores dispendidos
com os atendimentos assistenciais à saúde cobertos pelo plano de saúde a serem reembolsados pela
Unimed

3 . JUSTIFIQUE O PEDIDO DE REEMBOLSO E MOTIVO DO PAGAMENTO PARTICULAR:

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ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU DATA: _____/_____/________.

RESPONSÁVEL LEGAL
CAMPOS EXCLUSIVOS DE PREENCHIMENTO DA OPERADORA
NOME DO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA OPERADORA

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BENEFICIÁRIO: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

NÚMERO DA CARTEIRINHA UNIMED: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
REEMBOLSO POR DIFICULDADE DE REDE? SIM NÃO
CIDADE COM DIFICULDADE NA REDE: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
ESPECIALIDADE MÉDICA*: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
* Informação obrigatória

ATENDIMENTO AO RN: SIM NÃO

FATURAR CO - PARTICIPAÇÃO DO CLIENTE? SIM NÃO

FORMA DE PAGAMENTO: DEPÓSITO EM CONTA CORRENTE CHEQUE

CÓD. DO DESCR. DO PROCEDIMENTO MÊS DA QTDE NÚMERO VALOR DA NF VALOR DO I/P/D

PROCEDIMENTO REALIZAÇÃO DA NF REEMBOLSO

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VALOR TOTAL DO REEMBOLSO: R$ Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Parecer final:
INTEGRAL
PARCIAL
DESFAVORÁVEL

Assinatura Responsável pela análise