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    Ficha Cadastro Individual

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    Unidade de Saúde Ezequiel Esteio

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    DIGITADO POR: DATA:

    e-SUS
    Atenção Básica CADASTRO INDIVIDUAL CONFERIDO POR FOLHA Nº:

    Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL* Cód. CNES UNIDADE* Cód. EQUIPE (INE)* MICROÁREA DATA:*

    IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO / CIDADÃO


    RESPONSÁVEL FAMILIAR
    Nº DO CARTÃO SUS É o responsável? Nº DO CARTÃO SUS DATA DE NASCIMENTO:

    Sim Não

    NOME COMPLETO:*

    NOME SOCIAL: DATA DE NASCIMENTO:*

    SEXO:* Masculino Feminino RAÇA / COR:* Branca Preta Parda Amarela Indígena Nº NIS (PIS/PASEP):

    NOME COMPLETO DA MÃE:*


    Desconhecido

    NACIONALIDADE:* Brasileira Naturalizado Estrangeiro PAÍS DE NASCIMENTO: TELEFONE CELULAR: ( )

    MUNICÍPIO E UF DE NASCIMENTO:** E-MAIL:

    INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS
    RELAÇÃO DE PARENTESCO COM O RESPONSÁVEL FAMILIAR OCUPAÇÃO
    Cônjuge /Companheiro(a) Filho(a) Enteado(a) Neto(a) / Bisneto(a) Pai / Mãe Sogro(a)

    Irmão / Irmã Genro / Nora Outro parente Não parente

    FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?* Sim Não


    SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO
    QUAL É O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?
    Empregador
    Creche Ensino Fundamental EJA - séries finais (Supletivo 5ª a 9ª)
    Assalariado com carteira de trabalho
    Pré-escola (exceto CA) Ensino Médio, Médio 2º Ciclo (Científico, Técnico e etc)
    Assalariado sem carteira de trabalho
    Classe Alfabetizada - CA Ensino Médio Especial Autônomo com previdência social
    Ensino Fundamental 1ª a 4ª séries Ensino Médio EJA (Supletivo) Autônomo sem previdência social

    Ensino Fundamental 5ª a 8ª séries Superior, Aperfeiçoamento, Especialização, Mestrado, Aposentado/Pensionista


    Doutorado
    Ensino Fundamental Completo Desempregado
    Alfabetização para Adultos (Mobral, etc)
    Não trabalha
    Ensino Fundamental Especial
    Nenhum Outro
    Ensino Fundamental EJA - séries iniciais
    (Supletivo 1ª a 4ª)

    CRIANÇAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA? Adulto Responsável Outra(s) Criança(s) Adolescente Sozinha Creche Outro

    PARTICIPA DE ALGUM GRUPO POSSUI PLANO DESAÚDE


    FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL? Sim Não Sim Não Sim Não
    COMUNITÁRIO? PRIVADO?

    É MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? Sim Não SE SIM, QUAL?

    DESEJA INFORMAR ORIENTAÇÃO SEXUAL / IDENTIDADE DE GÊNERO? TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA?*

    Sim Não Sim Não

    SE SIM, QUAL? SE SIM, QUAL(is)?

    Heterossexual Lésbica Travesti Outro Auditiva Intelectual/Cognitiva Outra


    Gay Bissexual Transsexual Visual Física

    SAÍDA DO CIDADÃO DO CADASTRO: Óbito Mudança de território

    TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENÇÃO BÁSICA

    Eu, ____________________________________________________________ portador do RG nº ___________________, gozando de plena consciência


    dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha saúde e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa
    não implicará no não atendimento na unidade de saúde.

    Assinatura
    QUESTIONÁRIO AUTO-REFERIDO DE CONDIÇÕES / SITUAÇÕES DE SAÚDE
    CONDIÇÕES / SITUAÇÕES DE SAÚDE GERAIS
    SE SIM, QUAL É A MATERNIDADE DE REFERÊNCIA?
    ESTÁ GESTANTE? Sim Não

    SOBRE SEU PESO, VOCÊ SE CONSIDERA? TEM DOENÇA RESPIRATÓRIA / NO PULMÃO? Sim Não
    Abaixo do Peso Peso Adequado Acima do Peso SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

    Asma DPOC/Enfisema Outro Não Sabe


    ESTÁ FUMANTE? Sim Não

    FAZ USO DE ÁLCOOL? Sim Não ESTÁ COM HANSENÍASE? Sim Não

    FAZ USO DE OUTRAS DROGAS? Sim Não ESTÁ COM TUBERCULOSE? Sim Não

    TEM HIPERTENSÃO ARTERIAL? Sim Não TEM OU TEVE CÂNCER? Sim Não

    TEM DIABETES? Sim Não TEVE ALGUMA INTERNAÇÃO NOS ÚLTIMOS 12 MESES? Sim Não

    TEVE AVC / DERRAME? Sim Não SE SIM, POR QUAL CAUSA?

    TEVE INFARTO? Sim Não


    FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM PSIQUIATRA Sim Não
    TEM DOENÇA CARDÍACA / DO CORAÇÃO? OU TEVE INTERNAÇÃO POR PROBLEMA DE SAÚDE MENTAL?
    Sim Não
    SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).** ESTÁ ACAMADO? Sim Não

    Insuficiência Cardíaca Outro Não Sabe


    ESTÁ DOMICILIADO? Sim Não

    USA PLANTAS MEDICINAIS? Sim Não


    TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS? Sim Não
    SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
    SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
    Insuficiência Renal Outro Não Sabe

    USA OUTRAS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES? Sim Não

    OUTRAS CONDIÇÕES DE SAÚDE


    1 - QUAL? 2 - QUAL? 3 - QUAL?

    CIDADÃO EM SITUAÇÃO DE RUA


    É ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUIÇÃO? Sim Não
    ESTÁ EM SITUAÇÃO DE RUA?* Sim Não
    SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
    TEMPO EM SITUAÇÃO DE RUA?

    < 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos > 5 anos

    RECEBE ALGUM BENEFÍCIO? Sim Não VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUÊNCIA? Sim Não

    SE SIM, QUAL É O GRAU DE PARENTESCO?


    POSSUI REFERÊNCIA FAMILIAR? Sim Não

    QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?


    TEM ACESSO A HIGIENE PESSOAL?
    1 vez 2 ou 3 vezes mais de 3 vezes
    Sim Não
    QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAÇÃO?
    SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
    Restaurante Popular Doação Restaurante Outros
    Banho Acesso ao Sanitário Higiene Bucal Outros
    Doação Grupo Religioso Doação de Popular

    Legenda: Opção Múltipla de Escolha Opção Única de Escolha (Marcar X na opção desejada)
    * Campo Obrigatório
    ** Campo obrigatório condicionado a pergunta anterior

    CI/e-SUS AB v.1.3.0

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