Lesão Renal Aguda

Miguel Angelo Goes

miguel.angelo@unifesp.br

2020
Plano de aula sobre lesão renal aguda (LRA)

Questões/ casos clínicos

Definições
Classificação e diagnóstico
Principais causas

Respostas das questões

Perguntas
Discussões
UNICAMP-2019
 Lesão Renal Aguda (LRA)
✓ Redução abrupta da função renal

✓ Potencialmente reversível

✓ Creatinina >0,3mg/dL em até 48h (aumento da creat sérica>1,5x em 7 dias), ou

diurese<0,5ml/kg/h por 6 horas

✓ Insuficiência Renal Aguda (IRA) é um estágio avançado da LRA. Aonde o

paciente necessita de terapia de substituição renal (ex. diálise) para a
sobrevivência
 Definição de LRA pela KDIGO - The Kidney Disease:
Improving Global Outcomes

✓Elevação na creatinina sérica em 0,3mg/dl em até 48 horas

✓Elevação na creatinina em 1,5 vez o valor basal, em até 7 dias

✓Redução no débito urinário: diurese <0,5ml/kg/h em 6 horas

 LRA e diurese

✓>400ml: não oligúrica (~50% de pacientes)

✓400-100ml: oligúrica
✓<100 ml: anúrica

*Em mais da metade dos quadros de LRA, a diurese encontra-se ao redor de 1,5-
2L/dia, ou seja não oligúrica.
Classificação
Critério de Classificação de RIFLE

Crit Care 2004, 8:B204

Classificação KDIGO da LRA
Ronco C, et al. Acute Kidney Injury. Lancet 2019
 Epidemiologia

✓A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome

✓Importante complicação em pacientes internados no hospital (10–15%

de todas as internações) e em pacientes em terapia intensiva
UTI onde sua prevalência pode às vezes
exceder 50%

✓Mortalidade com IRA (necessidade de TRS)~50%

Ronco C, et al. Acute Kidney Injury. Lancet 2019

 Epidemiologia
❑Incidência da LRA vem aumentando

❑2/3 dos pcts de UTI vão desenvolver algum grau de LRA, pela definição de
RIFLE, AKIN e KDIGO.

❑Aproximadamente 5% dos pcts de UTI geral vão precisar de suporte dialítico

(Insuficiência Renal Aguda)

❑LRA/IRA ocasiona maior tempo de permanência hospitalar e custo

❑Associada ao aumento da mortalidade. Mortalidade dos pcts com IRA

(necessidade de diálise)- 50-60%

❑Dos sobreviventes, 5-20% permanecem em diálise após alta hospitalar

 Classificação usual e clássica

Apesar de sua complexidade, LRA é tradicionalmente

visto como uma doença única ou classificada de acordo com
categorias (pré renal, intrínseca e pós renal)
Lesão Renal Aguda

LRA
Acute Kidney Injury

Acute Renal Failure. NEJM

 Manejo da LRA pre renal
✓Tratar a doença subjacente (ex. hipovolemia, ICC, cirrose...)

✓Reposição volêmica

✓Faça SF 0,9% ou RL 20 ml/kg em 1 hora e avalie a resposta hemodinâmica (PA, nível de

consciência, diurese e TEC). Cuidado com insuficiência renal, ICC, cirrose avançada.

✓Reavaliar o paciente várias vezes ao longo do seu plantão. Se melhorou, é sinal que
responde à volume e, se mantiver má perfusão, pode ser necessária nova alíquota

✓Manutenção poderá utilizar 1-2mL/kg/h em 24h para adultos, ou conforme a necessidade

Pre renal NTA isquêmica

Acute Renal Failure. NEJM

Pre renal NTA isquêmica

Acute Renal Failure. NEJM

Pre renal NTA isquêmica

Acute Renal Failure. NEJM

Pre renal NTA isquêmica

Necrose tubular aguda (NTA) isquêmica

Acute Renal Failure. NEJM

Fisiopatologia
da NTA
isquêmica
Fisiopatologia da NTA isquêmica
Diferença entre LRA pré renal e renal
 LRA pre renal NTA
Ureia/ creatinina no soro >40:1 <40:1 (até ~30:1)
Densidade urinária >1.020 ~1010
Na urinário <20 mmOL/L >40 mmOL/L
FeNa (%) <1% >2%
FeUreia (%) <35 >50
Osmolaridade urinaria (mOsm/kg) >500 <300
Sedimento urinario Cilindros hialinos Cilindros granulares

Diferença entre LRA pré renal e renal (NTA)

Questão múltipla escolha:
Paciente masculino, 59 anos de idade e portador de insuficiência cardíaca por doença de
chagas. Em uso regular das medicações carvedilol e furosemida. Procura auxílio médico
apresentar piora do edema de membros inferiores e redução da diurese há 3 dias. BEG,
afebril, exame físico torácico com estertores crepitantes discretos bibasais, abdome globoso,
ruídos hidroaéreos presentes, indolor a palpação e sem visceromegalias. Exames
laboratoriais: creatinina 2.4 mg/dL (VR: 0,8-1,2 mg/dL); ureia 105 mg/dL (VR: 20-45 mg/dL);
potássio sérico: 4.9 mEq/L (VR: 3.5 -5.0 mEq/L). Sedimento urinário : presença de grande
quantidade de cilindros hialinos, sem demais alterações. FeNa(%): 3%; FeUreia: 31%. Com os
dados clínicos e laboratoriais o provável diagnóstico é:
a) LRA por NTA nefrotóxica
b) LRA pós renal
c) LRA pre renal
d) LRA por NTA tóxica
Questão múltipla escolha:
Paciente masculino, 59 anos de idade e portador de insuficiência cardíaca por doença de
chagas. Em uso regular das medicações carvedilol e furosemida. Procura auxílio médico
apresentar piora do edema de membros inferiores e redução da diurese há 3 dias. BEG,
afebril, exame físico torácico com estertores crepitantes discretos bibasais, abdome globoso,
ruídos hidroaéreos presentes, indolor a palpação e sem visceromegalias. Exames
laboratoriais: creatinina 2.4 mg/dL (VR: 0,8-1,2 mg/dL); ureia 105 mg/dL (VR: 20-45 mg/dL);
potássio sérico: 4.9 mEq/L (VR: 3.5 -5.0 mEq/L). Sedimento urinário : presença de grande
quantidade de cilindros hialinos, sem demais alterações. FeNa(%): 3%; FeUreia: 31%. Com os
dados clínicos e laboratoriais o provável diagnóstico é:
a) LRA por NTA nefrotóxica
b) LRA pós renal
c) LRA pre renal
d) LRA por NTA tóxica
 Cilindros urinários

✓Cilindros são estruturas semelhantes ao contorno dos túbulos, composta de

proteínas de Tamm-Horsfall
✓Cilindro Hialino em pequena quantidade na urina é normal; maior quantidade
em baixa perfusão renal
✓Cilindro Granuloso são oriundos da desintegração de células, aparecem em
maior quantidade em NTA
✓Cilindro Céreo representa estágio avançado da evolução natural dos cilindros
hialinos patológicos, sendo indicativo de DRC. Possui como característica uma
"dobradinha" na cauda.
 Cilindros urinários

✓ Cilindros são estruturas semelhantes ao

contorno dos túbulos, composta de
proteínas de Tamm-Horsfall

✓ Cilindro Hialino em pequena

quantidade na urina é normal; maior
quantidade em baixa perfusão renal
(ex. pre renal)
Cilindros urinários

✓ Cilindro Granuloso são oriundos da

desintegração de células, aparecem em
maior quantidade em NTA
Cilindros urinários

✓ Cilindro Céreo representa estágio

avançado da evolução natural dos
cilindros patológicos, sendo indicativo de
DRC. Possui como característica uma
"dobradinha" na cauda.
UNICAMP 2019
IRA – PRÉ RENAL. UNICAMP 2019
• RESPOSTA A
Questão múltipla escolha:
Paciente masculino, 29 anos de idade e previamente hígido, deu entrada no Pronto-Socorro por
apresentar diarreia líquida e profusa há 9 dias sem sangue ou muco associada com redução da
diurese e calafrios. REG, afebril, exame físico torácico sem alterações, abdome plano, ruídos
hidroaéreos aumentados, doloroso difusamente a palpação profunda, descompressão brusca
negativa. Exames laboratoriais: creatinina 2.8 mg/dL (VR: 0,8-1,2 mg/dL); ureia 77 mg/dL (VR: 20-45
mg/dL); potássio sérico: 5.1 mEq/L (VR: 3.5 -5.0 mEq/L). Urina I apresenta: densidade 1002 (VR:
1005-1030); presença de grande quantidade de cilindros granulosos acastanhados, sem demais
alterações. Conforme os achados clínicos e laboratoriais, a resposta que melhor corresponde o
diagnóstico exato da lesão renal aguda com um exame e resultado esperado é:
a) Pré-renal, fração de excreção de sódio <1%
b) Renal intrínseca por NTA isquêmica, fração de excreção de sódio <1%
c) Pré-renal, fração de excreção de sódio >1%
d) Renal intrínseca por NTA isquêmica, fração de excreção de sódio >1%
Questão múltipla escolha:
Paciente masculino, 29 anos de idade e previamente hígido, deu entrada no Pronto-Socorro por
apresentar diarreia líquida e profusa há 9 dias sem sangue ou muco associada com redução da
diurese e calafrios. REG, afebril, exame físico torácico sem alterações, abdome plano, ruídos
hidroaéreos aumentados, doloroso difusamente a palpação profunda, descompressão brusca
negativa. Exames laboratoriais: creatinina 2.8 mg/dL (VR: 0,8-1,2 mg/dL); ureia 77 mg/dL (VR: 20-45
mg/dL); potássio sérico: 5.1 mEq/L (VR: 3.5 -5.0 mEq/L). Urina I apresenta: densidade 1002 (VR:
1005-1030); presença de grande quantidade de cilindros granulosos acastanhados, sem demais
alterações. Conforme os achados clínicos e laboratoriais, a resposta que melhor corresponde o
diagnóstico exato da lesão renal aguda com um exame e resultado esperado é:
a) Pré-renal, fração de excreção de sódio <1%
b) Renal intrínseca por NTA isquêmica, fração de excreção de sódio <1%
c) Pré-renal, fração de excreção de sódio >1%
d) Renal intrínseca por NTA isquêmica, fração de excreção de sódio >1%
 Uso de iECA/BRA2, e LRA

Necessita suspender iECA ou BRA2 em caso de LRA?

 LRA e outras síndromes

LRA surge frequentemente como parte de outras síndromes (ex,

insuficiência cardíaca, cirrose e sepse), que por sua vez causam
morbidade e mortalidade substanciais
USP RP 2017
 Rabdomiólise e LRA

✓Introdução
Estado grave devido a uma lesão muscular direta ou indireta, resultando na

morte de fibras musculares, que liberam seu conteúdo para a corrente

sanguínea (ex. potássio, mioglobina, fósforo, proteínas sarcoplasmáticas...) que

pode levar a lesão renal aguda

 Rabdomiólise e LRA

✓Introdução
-rabdomiólise - dissolução de músculo esquelético músculo
-caracterizado pelo vazamento do conteúdo das células musculares,
incluindo eletrólitos, mioglobina e outras proteínas sarcoplasmáticas
(por exemplo, CPK, aldolase, DHL, ALT e AST) na circulação
-quadro clínico: fraqueza dos membros, mialgia, inchaço e,
geralmente, pigmentúria (urina escura) grave sem hematúria e LRA.
 Rabdomiólise- causas

✓Lesão muscular traumática

✓Aumento da atividade muscular voluntária ou involuntária

✓Toxinas exógenas, incluindo álcool, drogas ilícitas ou polifarmácia

✓Miopatias hereditárias e doenças musculares inflamatórias

✓Hipocalemia, hipofosfatemia e hiperosmolalidade

✓Etiologias infecciosas (gripe, vírus da imunodeficiência humana [HIV],

Legionella e outras, incluindo sepse)
 Rabdomiólise
✓História
esforço físico exacerbado
drogas (álcool, cocaína)
imobilização rígida
politrauma
antidepressivos-ISRS, estatina, fibratos
convulsões tônico-clônico generalizadas

✓Sintomas
dor muscular, fraqueza, urina escura
Fisiopatologia
da LRA
na
rabdomiólise
Rabdomiólise-Fisiopatologia
Fisiopatologia
da LRA
na
rabdomiólise

Rhabdiomyolysis. NEJM
 Rabdomiólise

✓Observamos: Elevação CPK (valores de 500 a 1000 U/L são usados para

definir rabdomiólise, mas o valor absoluto é incerto). Mioglobinúria

(presença de hemopigmentos em urina rotina na ausência de hematúria)

está presente em 50-75% dos pacientes no momento da avaliação.

 Rabdomiólise- exames complementares

✓Hipercalemia: > 6 mEq/L é marcador de gravidade da lesão muscular

associada a LRA – solicitar ECG (sempre)

✓ Creatinina, ureia: LRA é complicação comum da rabdomiólise, geralmente

com CPK> 15.000 U/L

✓Hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia. Elevação

TGO/TGP, DHL; acidose metabólica com ânion gap sérico elevado

✓Cilindros granulares pigmentados na urina

 Rabdomiólise

Em contraste com outras formas de necrose tubular aguda (ATN), a excreção

fracionada de sódio (FeNa) é <1% em pacientes com LRA por hemólise ou
rabdomiólise, possivelmente refletindo vasoconstrição renal e depleção
concomitante de volume comumente observada
 Urina I na rabdomiólise

✓ Hemoglobinúria positiva na ausência de qualquer hemácia (hematúria -), ou

mesmo microhematúria com DE-; sinaliza a presença de hemoglobinúria ou
mioglobinúria. Graus variados de proteinúria também podem ser encontrados
no exame de urina

✓ Cilindros granulares pigmentados

Grover DS. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(10):2634

Grover DS. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(10):2634
 Rabdomiólise- manejo
❑ eliminar a causa

❑hidratação vigorosa

❑SF0,9%- pode utilizar. solução salina isotônica a uma taxa de 1 a 2 L /

hora (~10-12 L/24h). Ringer lactato tem 4.0 mEq de potássio/L =
cuidado

❑Bic Na+- pode utilizar em alguns casos específicos (sem hipocalcemia)

❑diálise
 Rabdomiólise- manejo com HCO3
✓ bicarbonato de sódio (150 mL de bicarbonato de sódio 8,4% misturado com 850
mL de 5% de dextrose) através de uma linha intravenosa separada da utilizada
para a solução salina isotônica infusão. A taxa inicial de infusão é de 200 mL /
hora; a taxa é ajustada para atingir um pH na urina> 6,5.

✓ pH arterial e o cálcio sérico devem ser monitorados a cada duas horas durante a
infusão. A infusão de bicarbonato deve ser interrompida se o pH da urina não
subir acima de 6,5 após três a quatro horas, se o paciente desenvolver
hipocalcemia sintomática, se o pH arterial exceder 7,5 ou se o bicarbonato sérico
exceder 30 mEq / L. Se a solução de bicarbonato for descontinuada, a reposição
volêmica deve ser continuada com solução salina isotônica.
USP RP 2017
USP RP 2017

RESPOSTA B
Radiocontrastes e LRA
USP- RP 2016
UNESP-2018
Radiocontrastes e LRA
 Radiocontraste iodado
✓NTA é causada por vasoconstricção renal, resultando em hipóxia medular,
mediada por efeitos da viscosidade e por alterações de redução no óxido
nítrico (vasodilatador), e aumento de endotelina e adenosina
(vasoconstrictores)

✓NTA, em menor proporção, é resultado direto dos efeitos citotóxicos da

agentes de contraste nas células tubulares

✓FENa<1% em pacientes com LRA-contraste de iodo, característica da fisiologia

pré renal
 LRA- radiocontraste iodado
✓Elevação na creatinina sérica é observado dentro de 24 a 48 horas após a
exposição ao contraste iodado e geralmente é leve. A creatinina sérica
normalmente começa a declinar em dentro de três a sete dias após a exposição
ao contraste.
✓Não oligúria -maioria dos pacientes é não oligúrica. A oligúria (se ocorrer) se
desenvolve imediatamente após o procedimento. Oligúria e elevações mais
significativas da creatinina podem ser observadas com LRA grave ou quando o
LRA-iodo se desenvolve em pacientes com doença renal crônica (DRC)
moderada a grave no início do estudo.
✓Sedimento urinário consistente com NTA, incluindo cilindros epiteliais
granulares e lamacentas marrons.
Copyrights apply
 Fatores de risco para LRA- radiocontraste
iodado
✓DRC
✓DM
✓ICC
✓HAS descontrolada
✓Desidratação
✓Idoso
✓ mieloma múltiplo
✓Grande vol de contraste
✓Uso de iECA, ANIH...
 LRA- radiocontraste iodado manejo

✓Radiocontraste de baixa osmolaridade e baixo volume

✓Suspender AINH

✓SF0,9%- 1mL/kg/h- 12h antes e 12h após a exposição

✓Bic de Na EV 1 h antes (3 mL/kg) e 6h horas depois (1 mL/kg/h)?

✓N-acetil cisteína?
LRA – radiocontraste USP RP 2016
LRA – radioCONTRASTE
• USP RP 2016
• RESPOSTA B
UNIFESP 2017
 Gadolíneo e doença renal

✓A fibrose sistêmica nefrogênica (NSF) é um distúrbio observado apenas em

pacientes com doença renal avançada e é caracterizada por duas
características principais

✓Espessamento e endurecimento da pele sobrejacente às extremidades e

tronco

✓Expansão acentuada e fibrose da derme em associação com fibrócitos

Copyrights apply
Copyrights apply
Copyrights apply
 Prevenção de FSN por gadolíneo

✓Evitar em LRA e DRC com TFG<30 mL/min

✓Se for extremamente necessário- hemodiálise por 2 dias seguidos

IRA – renal contraste

• UNIFESP 2017
IRA – renal contraste

• UNIFESP 2017
• RESPOSTA C
UNICAMP 2017
 nefrite intersticial aguda (NIA)
✓Medicamentos (com antibióticos responsáveis por 30 a 49% desses
casos) - 70 a 75%

✓ Infecções - 4 a 10%

✓Síndrome da nefrite tubulointerstitial e uveíte (TINU) - 5 a 10%

✓Doença sistêmica, incluindo sarcoidose, síndrome de Sjögren, lúpus

eritematoso sistêmico (LES) e outras - 10 a 20%
 Fármacos causadores de NIA
✓Agentes anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), incluindo inibidores seletivos da
ciclooxigenase (COX) -2
✓penicilinas e cefalosporinas
✓ Rifampin
✓Sulfonamidas, incluindo trimetoprim-sulfametoxazol
✓Ciprofloxacina e, talvez em menor grau, outras quinolonas
✓ Diuréticos, incluindo diuréticos de alça, como furosemida e bumetanida e diuréticos do tipo
tiazida
✓Cimetidina (apenas casos raros foram descritos com outros bloqueadores H-2 como a
ranitidina) Alopurinol
✓Inibidores da bomba de prótons (IBPs), como omeprazol e lansoprazol
✓Indinavir
✓5-aminosalicilatos (por exemplo, mesalamina)
 Quadro clínico de NIA
✓Pode ter início de poucos até 8 m após a exposição

✓Erupção cutânea - 15%

✓Febre - 27%

✓Eosinofilia - 23% e Leucocitúria com eosinofilúria

✓Tríade de erupção cutânea, febre e eosinofilia - 10%

Copyrights apply
Copyrights apply
 Manejo de NIA
✓ Suspender o agente agressor

✓Corticoesteróide é controverso,

✓mas reduz a duração da LRA. Menor evolução para DRC em estudos

retrospectivos
LRA – MEDICAMENTOSA UNICAMP 2017
IRA – renal MEDICAMENTOSA

• UNICAMP 2017
• RESPOSTA A
Paciente masculino de 58 anos, etilista crônico, deu entrada na sala de
emergência
trazido pela vizinhanca, pois estava com redução da diurese há 1 dia. Agora
está torporoso. Glicemia capilar 74mg%. PA10x4cmHg. Febril (38C). Ascite
com colaterais. Creatinina sérica 2.8 mg/dL; K4.8 mEq/L; FeNa 0.8% Qual a
sua HDX?

1)NTA nefrotóxica
2)NTA isquêmica
3)Síndrome hepatorrenal
4)LRA pre renal
Critérios para síndrome hepatorrenal (SHR)

➢Cirrose com ascite

➢Creatinina sérica >1.5 mg/dL
➢Nenhuma melhora da creatinina (redução para nível <1.5 mg/dL)
após de pelo menos 2 dias com suspensão diuréticos e expansão
de diuréticos e expansão de volume com albumina (1 g/kg/dia)
➢Ausência de choque
➢Nenhum tratamento atual ou recente com medicamentos
nefrotóxicos
➢ausência de doença renal parenquimatosa (proteinúria>500 mg/dia;
hematúria >50/campo) e/ou US anormal
Síndrome Hepato-Renal
 Característica principal da SHR

➢Vasoconstricção renal profunda no contexto da vasodilatação

arterial sistêmica e esplânica

Na cirrose:

➢FeNa<1%= SHR
➢ FeNa 1-3%= LRA pre renal
➢FeNa>3%=NTA
Classificação da SHR
➢Tipo 1 LRA de instalação rápida; creatinina sérica 2x o basal para 2.5
mg/dL

➢Tipo2 LRA moderada (creatinina enre 1.5 – 2.5 mg/dL)

 Conduta e manejo da SHR
✓Suspender bebida alcoólica

✓Tratar hepatites

✓Transplante hepático= tratamento definitivo

✓Ornipressina e terlepressina. Agonistas do receptor V1 da vasopressina

(=vasoconstricção esplâcnica, e consequentemente menor ativação do
SRAA, ADH e sistema adrenérgico)
Paciente masculino de 58 anos, etilista crônico, deu entrada na sala de
emergência
trazido pela vizinhanca, pois estava com redução da diurese há 1 dia. Agora
está torporoso. Glicemia capilar 74mg%. PA10x4cmHg. Febril (38C). Ascite
com colaterais. Creatinina sérica 2.8 mg/dL; K4.8 mEq/L; FeNa 0.8% Qual a
sua HDX?

1)NTA nefrotóxica
2)NTA isquêmica
3)Síndrome hepatorrenal
4)LRA pre renal
 Tratamento da LRA

✓Tratamento da doença de base

✓Tratamento de suporte

✓Indicações de TRS
 Indicações de diálise de urgência na
IRA
• Hipervolemia:Edema Agudo de Pulmão

• Hipercalemia: K>6,5mEq/L

• Acidose Metabólica: pH<7,15

• Síndrome Urêmica
Discussão
 Lesão/Insuficiência Renal Aguda x Crônico

Na doença renal crônica, observamos:

◼ Função renal prévia deteriorada (base)

◼ Anemia por déficit de eritropoietina

◼ Hipocalcemia (déficit de vit D)

◼ USG rins (reduzidos de tamanho, com

perda diferenciação cortico-medular)

PTH
 Agradecimentos

• Caio César- 83 EPM, pelas questões sobre o tema

• Organização da C.u.R.E.

• Membros da C.A.R.E.- EPM

• Optativa