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Liberty Acidentes Pessoais Individual

Proposta
Proposta Nº Vigência Versão Filial
15638579 24/07/2023 a 24/07/2024 V10623 PRESIDENTE PRUDENTE

DADOS DO(A) PROPONENTE

Nome do(a) Proponente/Segurado(a) CNPJ/CPF
JULIA RODRIGUES FERREIRA 525.932.788-89
RG Órgão Emissor Data da Emissão Data de Nascimento Idade
558050888 SSP-SP 16/06/2023 24/12/2004 18 anos
Sexo Estado Civil Profissão Renova Automático
Feminino Solteiro(a) Estudante ( )Sim (X)Não
Endereço Bairro CEP
ESTRADA das Lagrimas, 2993 Apto 03 Bl 01 Sao Joao Climaco 04244-000
Cidade UF Telefone E-mail
Sao Paulo SP (11)94109-1397 financeiro@lscomunicacao.com
O segurado optou pelo recebimento do kit de sua apólice/endosso via email.
DADOS DO CORRETOR
Corretor Telefone
OESTE CORRETORA DE SEGUROS SC (18)3502-3502
LTDA
Cód.LS Cód.Estab Cód. SUSEP Participação Tipo de Participação
99003086 0001 202048802 100,00 % CO
DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO
Prêmio Líquido(R$) Adic. Frac.(R$) Custo Apólice(R$) IOF(R$) Prêmio Total(R$) Juros(%)
24,81 0,00 0,00 0,09 24,90 0,00
FORMA DE PAGAMENTO
Tipo de Cobrança Dia Preferencial para Pagamento Valor (R$) Coeficiente
A VISTA - Carnê 24,90 0,00
Banco Nº Agência Nº Conta Corrente Nº Teleoc / Nº Cartão de Crédito
29428030011565036
ATENÇÃO:
1. Os valores expressos nesta proposta, independentemente da oferta de garantia ou cobertura, estão expressos em
Reais, têm validade de 5 (cinco) dias corridos, e podem sofrer alteração até a data de efetivação.
2. O simples recebimento de prêmio a título de pagamento à vista ou adiantamento da 1ª parcela não implica em aceitação
do risco proposto.
3. Em caso de atraso no pagamento de qualquer parcela, ficará o Segurado sujeito ao pagamento da multa moratória
correspondente a 2% (dois por cento) sobre o valor devido, atualizado monetariamente com base na variação do IPCA
(Índice de Preços ao Consumidor Ampliado), acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, sendo este
último encargo aplicado pro-rata temporis,podendo ser cobrado ainda o valor de R$ 50,00 a título de despesas
operacionais.
Em conformidade com os termos que regem as Condições Gerais deste seguro, fica entendido e acordado que:
I - A falta de pagamento da primeira parcela implicará no automático cancelamento da apólice, desde o início da vigência.
II – A falta de pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes à primeira poderá implicar no automático
cancelamento da apólice, observados os termos da Cláusula de Fracionamento de Prêmio constante das Condições
Gerais do seguro.
III - Findo o novo prazo concedido para pagamento, nos termos da Cláusula de Fracionamento de Prêmio, sem que tenha
sido efetuado o pagamento da parcela, operar-se-á de pleno direito a rescisão do contrato de seguro, com consequente
cancelamento da apólice.


                      

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COBERTURAS
Coberturas Contratadas Cap. Segurado (R$) Prêmio (R$) Franquia Carência
Morte Acidental 10.000,00 15,26
Invalidez Permanente Total ou Parcial por 10.000,00 9,55
Acidente
SERVIÇOS COMPLEMENTARES
Liberty Sorteio -
DADOS DO(S)
BENEFICIÁRIO(S)
Nome Grau de Parentesco Indicação % de Indenização
Herdeiros legais TERCEIROS 100
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADES (DPS)
Descrição Titular
Encontra-se atualmente em plenas condições físicas e mentais sem episódios de Sim
afastamento de suas atividades profissionais por mais de 15 dias por acidente?
Possui alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos ? Não
É tripulante ou exerce alguma atividade profissional a bordo de aeronaves de Não
linhas regulares ou não regulares?
É praticante de esportes (em nível profissional ou amador) como: motocross; Não
automobilismo; hipismo; rodeio; balonismo; asa delta; vôo livre; paraquedismo;
alpinismo; escalada; bungee-jumbping; rapel; arborismo; mergulho ou algum
esporte considerado de alto risco?
1. Cobertura:
1.1. A Liberty terá o prazo de 15 (quinze) dias contados da transmissão ou protocolo da proposta física, para sua análise e
aceitação ou recusa. Quando constatada a necessidade de informações e/ou documentos complementares para
possibilitar a melhor análise do risco proposto, o referido prazo será suspenso até a data em que ocorrer a entrega das
informações ou documentos solicitados.
Durante o período de análise será garantida cobertura provisória do risco segurado. Em caso de recusa do risco, haverá
comunicação ao proponente, seu representante legal ou corretor de seguros e a cobertura provisória será encerrada
imediatamente. De qualquer forma, eventuais sinistros ocorridos durante o período de cobertura provisória apenas serão
atendidos se o evento estiver amparado pelas Condições Gerais do produto e o sinistro for considerado como regular.
No caso de aceitação da proposta o período de cobertura provisória será considerado como de efetiva vigência do seguro.
A ausência de manifestação da Seguradora quanto à aceitação ou recusa da proposta, no prazo previsto, caracterizará a
aceitação tácita da mesma.
2. Importante:
2.1. Reenquadramento e Reajuste dos Prêmios:
a) Sempre que ocorrer, dentro da periodicidade definida na Proposta de Seguro, a alteração da idade do segurado e
consequentemente o seu deslocamento para outra faixa etária, a Seguradora aplicará o percentual de reenquadramento
na Proposta de Seguro e realizará a cobrança do novo prêmio a partir do mês de renovação da apólice de seguro, de
acordo com a Tabela de Faixas Etárias e Percentuais de Reajuste por Cobertura, apresentada no Anexo I deste
documento.
b) Os prêmios do seguro serão reajustados automaticamente e anualmente, segundo a variação anual do IPCA/IBGE, ou
pelo índice definido pelas autoridades para substituí-lo no caso de sua extinção, na data da renovação da apólice.
2.2. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora, a faculdade de não renovar a apólice após o vencimento,
sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
                      

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3. Informações Gerais:
3.1. A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco.
3.2. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
3.3. O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio
eletrônico www.susep.gov.br.
3.4. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão
ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da
apólice/proposta.
3.5. Para informações adicionais ou esclarecimento de dúvidas, entre em contato com seu Corretor de seguros ou, se
preferir, utilize nosso canal de comunicação com o Segurado(a): faleconosco@libertyseguros.com.br.
Caso não fique satisfeito com a solução do nosso time de atendimento, poderá recorrer a Ouvidoria.
A Ouvidoria Liberty atua com Ouvidor independente e com autonomia de decisão. O regulamento da Ouvidoria está
disponível no site www.libertyseguros.com.br, onde também é possível postar seu recurso. Se preferir, o recurso também
poderá ser feito pelo telefone 0800-740-3994 ou ainda por carta, para a Rua Dr. Geraldo Campos Moreira, nº 110 - São
Paulo/SP – CEP 04571-020 – a/c Ouvidoria.
Liberty Sorteio - Título de pagamento único da modalidade incentivo emitido pela Icatu Capitalização S/A, CNPJ/MF nº
74.267.170/0001-73 - Ouvidoria Icatu Seguros 0800 286 0047.
3.5. Além dos canais de Ouvidoria previstos acima, os consumidores poderão registrar eventuais reclamações em
www.consumidor.gov.br.
3.6. As Partes concordam que o presente documento poderá ser assinado por qualquer meio legalmente admitido,
podendo ser firmado inclusive por meios eletrônicos, ainda que não se utilize de certificado digital emitido no padrão
ICP-Brasil; admitindo como válido, para todos os fins e assumindo cada Parte a responsabilidade por adotar as medidas
necessárias para garantir a autenticidade e a preservação de seu conteúdo.
3.7. O Grupo Liberty Seguros está aderente ao previsto na legislação vigente sobre proteção de dados pessoais, LEI Nº
13.709 de 14/08/2018, garantindo tratamento adequado aos seus dados, conforme previsto na Política de Privacidade do
Grupo, disponível no site www.libertyseguros.com.br, por meio da qual você poderá saber mais detalhes sobre o
tratamento, bem como seus direitos como titular dos dados. Você poderá ainda entrar em contato conosco pelo e-mail:
dpo@libertyseguros.com.br.

DECLARAÇÕES
CORRETOR:
Declaro que apresentei ao Segurado as Condições Gerais do Seguro e que o mesmo está ciente de seu conteúdo, bem
como das informações lançadas na presente proposta.
Declaro, como Corretor nesta contratação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às disposições
contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações
previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.
SEGURADO:
Autorizo a inclusão de meu nome na apólice de seguro de Acidentes Pessoais emitida pela Liberty Seguros.
Declaro que as informações constantes nesta proposta foram prestadas por mim ou pelo meu representante e são
verdadeiras e completas. Sendo apuradas declarações inexatas ou omissões de circunstâncias que possam influir
na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, perderei o direito à indenização, além de estar obrigado ao
pagamento do prêmio vencido, nos termos previstos no art. 766 do Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente.
Estou de acordo que, havendo necessidade, enviarei relatórios ou exames médicos, para análise confidencial pela
assessoria médica da Seguradora. Autorizo a Seguradora obter informações sobre meu estado de saúde, no presente e
no passado, junto aos médicos que me assistiram, dispensando para este fim o sigilo profissional, de acordo com o Artigo
102 do Código de tica Médica de 1988.
                      

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Estou ciente de que a inadimplência de quaisquer das parcelas do prêmio no seu vencimento implicará na suspensão
imediata das coberturas contratadas, observados os termos da Cláusula de Pagamento e Fracionamento de Prêmio, das
Condições Gerais do Seguro.
As partes reconhecem e concordam que a presente Proposta de Seguro será assinada e aceita com o uso de plataformas
de assinatura eletrônica e/ou por certificados digitais, e que tal assinatura será juridicamente válida e vinculativa para fins
do artigo 219 do Código Civil, na mesma medida que uma assinatura cursiva, nos termos do artigo 10, §2º, da Medida
Provisória nº 2.200/2001.
Declaro ainda que li e concordo com as Condições Gerais do Seguro em questão, que me foram apresentadas por meu
Corretor, e que estou ciente de que as mesmas encontram-se disponíveis no site www.libertyseguros.com.br ,
dispensando a Liberty Seguros de enviá-las impressa via correio.

____________________________________
Local e Data

CI.ESIGN.RECIPIENT.SIG.1

____________________________ ___________________________
Segurado Corretor
JULIA RODRIGUES FERREIRA

                      

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Anexo I
Tabela de Faixas Etárias e Percentuais de Reajuste por Cobertura:

                      

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