CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL -

UNIPLAN
ENFERMAGEM - 5° SEMESTRE
GECINEA SOUZA SILVA, MATRÍCULA: UL22102607
PROFESSOR: VICTOR EMANUEL DE OLIVEIRA ARAÚJO

Descrição das Fases da Intubação Orotraqueal:

Para assegurar uma via aérea em um paciente instável, usa-se a sequência rápida
de intubação. Essa consiste em usar um sedativo de ação rápida, analgesia e um agente
bloqueador neuromuscular para criar condições que permitam um rápido controle das
vias aéreas. ISR é indicada em pacientes que requerem intubação traqueal mas
apresentam alto risco de refluxo ou aspiração do conteúdo gástrico. Isso significa que a
ISR é universalmente indicada em situações de intubação em emergências. A técnica
pode ser explicada através dos seguintes passos:

1. Preparação: Checar sinais que indiquem intubação difícil, conversar com o

paciente se ele estiver consciente, fazer um plano de intubação incluindo vias
alternativas de assegurar a via aérea. Reunir equipamentos e medicações. Os
materiais necessários são dispositivo válvula-máscara (ambu) ligado a uma fonte
de O2, laringoscópio (checar luz e pilha), lâmina adequada para o paciente (no
adulto geralmente 3 ou 4), tubo orotraqueal e carrinho de parada preparado para
qualquer intercorrência. O paciente deve ser posicionado adequadamente para
pré-oxigenação e intubação, isso pode envolver posição em rampa, estabilização
e alinhamento manual ou posição semi-deitada para pré-oxigenação, se a função
respiratória for prejudicada pelo decúbido dorsal.

2. Pré-oxigenação: Deve ser realizada tão completamente quanto possível,

levando em conta a urgência clínica. Devem ser realizados, no mínimo, três
minutos de respiração de volume corrente ou oito respirações de capacidade
vital em um minuto, com uma concentração de oxigênio inspirado de 100%.
Alternativamente, se o analisador de gases está disponível, a fração de oxigênio
no final da expiração deve atingir pelo menos 0,8. Se o dispositivo disponível
 oferece uma opção para pressão positiva ao final da expiração ou pressão
positiva durante as respirações iniciadas pelo paciente (ventilação com pressão
de suporte, BiPAP ou similar), isso pode ser útil para ajudar na pré-oxigenação
em alguns pacientes. Tem como objetivo, conseguir tempo em apneia para
laringoscopia a partir da desnitrogenação pulmonar. Se o paciente possui drive
respiratório, não precisa ventilar.

3. Pré-tratamento: Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar

medicações antes da indução para controle da dor e controle hemodinâmico
como: atropina (casos de bradicardia), noradrenalina e dopamina (casos de
choque). Fentanil 3 mcg/kg peso magro (peso total + 30% do excesso de peso)
e/ou lidocaína.

4. Paralisia com indução: É utilizado drogas para induzir hipnose e relaxamento

muscular, existindo diferentes tipos de drogas, usadas dependendo das
circunstâncias clínicas.

5. Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de modo a

alinhar o meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do pescoço.
Quando as condições de intubação forem alcançadas, seja por observação de
fasciculações, espera de um período de tempo apropriado ou utilização de
monitor neuromuscular, a intubação deve ser realizada. Dada a necessidade de
garantir rapidamente a via aérea, o sucesso na primeira passagem é altamente
desejável.

6. Passagem do tubo orotraqueal: é o procedimento propriamente dito. Através

da laringoscopia, deve ser visualizado a via aérea com a correta inserção do
tubo. O laringoscópio é sempre segurado com a mão esquerda e inserido do lado
direito da boca em direção a linha média para deslocar a língua para a esquerda.
A extremidade da lâmina é utilizada para mover a epiglote e permitir a visão da
glote. O movimento final que serve para mover o osso hióide e a epiglote para
fora da linha de visão da glote é conseguido aplicando uma força de elevação ao
longo do eixo longitudinal da mão que realiza a laringoscopia.
 7. Confirmar o posicionamento do tubo: Uma vez que o tubo endotraqueal foi
colocado, o cuff é imediatamente inflado e deve-se confirmar o correto
posicionamento do tubo de várias formas. Observar o peito subir e descer e a
nebulização tubo, sentir o fluxo normal de entrada e saída de ar do tubo
endotraqueal é útil, mas não são métodos suficientemente sensíveis nem
específicos. Ausculta do tórax também pode ajuda a excluir a intubação
endobrônquica (embora isso seja pouco sensível para este diagnóstico) e, em
ambientes com recursos, uma radiografia de tórax é frequentemente realizada
quando se antecipa intubação prolongada (por exemplo, na unidade de cuidados
intensivos após uma intubação para traumatismo cranioencefálico). Sedação
contínua deve ser fornecida e, se necessário, um relaxante muscular de ação
prolongada pode ser administrado.

Medicamentos Utilizados e Doses:

Medicamentos usualmente utilizados como pré-drogas são:

 Atropina - Anticolinérgico, Antiespasmódico. Possui administração por via

intravenosa. Indica-se o uso de atropina em crianças menores de um ano (desde
que não taquicárdicos), em crianças entre 1 a 5 anos que receberam
succinilcolina, adolescentes e adultos que recebem a segunda dose de
succinilcolina, e nos pacientes com bradicardia antes da intubação. A dose da
atropina é 0,02 mg/kg (máximo 1 mg, dose mínima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos
antes da intubação. É um agente antimuscarínico, agindo através do bloqueio
da ação da acetilcolina nos locais parassimpáticos do músculo liso, das
glândulas secretoras e do SNC, aumentando a frequência cardíaca acelerando o
marca-passo sinusal e atrial e melhorando a condução através do nó AV. Seu uso
indiscriminado pode causar hipersensibilidade, agravamento da cardiopatia
isquêmica, glaucoma agudo, obstrução pilórica, retenção urinária completa e
tampões viscerais.
 Fentanil - É utilizado em doses inferiores à anestesia geral, com objetivo de
reduzir a resposta cardiovascular exagerada e o aumento da pressão
intracraniana, uma vez que tem como mecanismo de ação ligar-se a receptores
opióides no SNC, causando inibição das vias ascendentes da dor, alterando a
 percepção e a resposta à dor, e produzindo depressão generalizada do SNC. Um
opióide forte que pode ser administrado por via epidural, intramuscular ou
intravenosa, dependendo da indicação. A dosagem indicada na intubação
orotraqueal é de 5-10 µg/kg intravenoso, com uma duração de ação de 30
minutos. A bula cita que as reações adversas mais comuns relacionadas ao uso
da fentanila são náusea, vômito, constipação, sonolência, dor de cabeça, tontura,
prurido, sudorese e confusão.

 Lidocaína - É um anti-arrítmico pois tem como mecanismo de ação, bloquear

os canais de sódio. Na intubação orotaqueal, é utilizado na dose de 1,5mg/kg IV
a 2 mg/kg IV (2% sem vaso constritor), por 2 a 5 minutos antes da
laringoscopia. O efeito máximo é alcançado 3 a 5 minutos após injeção, pode ser
adicionada em pacientes com distúrbio agudo do sistema nervoso central,
cardiopatia arritmogênica e asmáticos, devido ao efeito broncodilatador.

De acordo ao protocolo do Ministério da Saúde para Orientações sobre a

intubação orotraqueal em pacientes com COVID-19, a lidocaína não deve ser utilizada
na presença de bloqueios cardíacos (bloqueios atrioventriculares e bloqueios de ramo).
Na indisponibilidade da lidocaína ou do fentanil, sugerimos não realizar pré-medicação,
não devendo ser utilizados outros agentes sedativos.
Cinco drogas são comumente usadas para indução da anestesia durante o
procedimento propriamente dito, sendo elas o propofol, cetamina, etomidato, tiopental e
midazolam.

 Propofol: é geralmente usado no cenário de pacientes hemodinamicamente

estáveis. Já em paciente hipovolêmicos ou idosos, a dose é reduzida
drasticamente: muitas vezes 0,5-1mg/kg é suficiente, apesar de o tempo de início
se tornar maior devido ao débito cardíaco reduzido. É um indutor anestésico e
sedativo, altamente lipofílico, que se distribui rapidamente pelo cérebro, tem
início de ação rápida e curta duração (10-15 minutos), sendo uma boa opção
para pacientes submetidos à SRI. O propofol diminui a pressão intracraniana e
reduz o metabolismo cerebral. Como o tiopental, reduz significativamente a
pressão arterial média.
 Cetamina: é cada vez mais usado em ambiente pré-hospitalar e em pacientes
instáveis. O efeito habitual é a elevação da frequência cardíaca e variáveis, mas
modestas, alterações na pressão arterial. Aumenta secreções, podendo necessitar
de aspiração ou pré-medicação com antisialogogo, como atropina ou
glicopirrolato, no pré-operatório. Um derivado da fenciclidina, é um anestésico
dissociativo, caracterizado por produzir rápida sedação, amnésia, analgesia,
mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratória. A dose é de 2-4 mg/kg
IV, e 5-10 mg/kg intramuscular. Melhora a ventilação e diminui o
broncoespasmo nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberação de
catecolaminas. Pode causar depressão miocárdica em pacientes com doença
crônica com depleção de catacolaminas. É relativamente contra-indicada em
pacientes com hipertensão, lesão cerebral, problemas psiquiátricos, glaucoma.
Produz excessiva secreção da via aérea e deve ser usado com o pré-tratamento
com atropina.

 Etomidate: É um sedativo hipnótico não barbitúrico de curta duração. A dose é

de 0,2-0,4 mg/kg. Causa menos depressão cardiovascular que os barbitúricos ou
o propofol. Há poucos estudos demonstrando a eficácia e a efetividade na
intubação endotraqueal, tendo sido aprovado para crianças maiores de dez anos.
Assim como outros agentes indutores, o etomidato reduz a pressão intracraniana,
diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral. Tem efeito
mínimo na pressão arterial, e há estudos demonstrando supressão transitória da
síntese de cortisol e de aldosterona.

 Tiopental: tem o efeito mais rápido e previsível, com menos instabilidade

hemodinâmica que o propofol. No entanto, pode haver problemas com a
disponibilidade e sequelas prejudiciais caso haja extravasamento ou injeção
intra-arterial. É um barbitúrico de curta duração, com rápido início de ação, que
reduz a pressão intracraniana e a demanda metabólica e de oxigênio, produzindo
um efeito protetor ao sistema nervoso central (importante no paciente com
trauma cranioencefálico, estado convulsivo e meningite). Tem a desvantagem de
induzir à hipotensão por vasodilatação e à depressão miocárdica. Esses efeitos
dependem da dose e da velocidade da infusão, podendo ser fracionados (1 a 3
 mg/kg) e utilizados em infusão lenta. Em pacientes conscientes, a dose total
oscila entre 2 e 5 mg/kg. Na presença de hipotensão, hipovolemia ou suspeita de
choque, o tiopental deve ser evitado ou usado em dose reduzida.

 Midazolam: é um potente amnésico, mas causa depressão miocárdica dose

dependente resultando em hipotensão; um benzodiazepínico de ação rápida tem
potente propriedade amnésica (anterógrada). Quando comparado com outros
sedativos na SRI, tem um início de ação relativamente lento. O efeito sedativo
está relacionado com a dose (0,3 a 0,5 mg/kg), com a velocidade de infusão,
presença de outras drogas sedativas e com a idade. O midazolam produz redução
moderada no fluxo sanguíneo cerebral. Apesar de ser bem reconhecido, é
frequentemente utilizado em subdoses (média de 0,08 mg/kg ± 0,04), Tem-se
utilizado o midazolam na indução da sedação por suas propriedades amnésticas
e sedativas. Porém, em pacientes conscientes, sugere-se que um sedativo mais
potente seja associado (fentanil, cetamina ou tiopental)

Em relação aos bloqueadores neuromusculares, existem os despolarizantes e não

despolarizantes. A succinilcolina é a primeira escolha de bloqueador neuromuscular na
prática da emergência pela sua superioridade em relação aos bloqueadores não
despolarizantes. Na dose de 1,5 mg/kg endovenosa, com a paralisia ocorrendo em 45 a
60 segundos após sua injeção EV, possui uma duração aproximada de 6 a 10 minutos. É
um miorrelaxante comumente usado na SRI, que produz fasciculações musculares e
paralisia neuromuscular. Para prevenir a fasciculação, que pode ser responsável pelo
aumento da pressão intracraniana, utilizar 10% da dose normal de um relaxante
muscular não despolarizante, como o pancurônio (0,01 mg/kg), rocurônio (0,01 mg/kg)
ou vencurônio (0,01 mg/kg), administrados 1 a 3 minutos antes da dose paralítica da
succinilcolina7,22. Recomenda-se administrar esses agentes defasciculantes em
pacientes com maior risco de apresentar fasciculações (p.ex.: crianças maiores de cinco
anos)
O rocurônio é não despolarizante. Utilizado na dose de 0,6 a 1 mg/kg, é um
bloqueador neuromuscular aminoesteroide considerado alternativo pelo rápido início de
ação e relativa cardiovascular estabilidade. Em altas doses (o intervalo de 0,9-1,6mg/kg
tem sido descrito), o relaxamento profundo é obtido em 45-60 segundos. Uma
desvantagem é a ausência de fasciculações, assim outros métodos para assegurar
paralisia laríngea adequada devem ser utilizados. A prolongada duração de ação deve
ser levada em conta em casos de provável via aérea difícil e agentes de reversão
específicos indisponíveis. Anafilaxia continua sendo uma possibilidade, mas o risco de
mialgia, hipercalemia e hipertermia maligna é evitado. Um benefício adicional do
rocurônio é a existência de um agente de reversão específico.

Cuidados durante o procedimento:

Segundo Santos, et al 2023, a intubação orotraqueal é um procedimento médico

invasivo comum que é frequentemente realizado em cuidados intensivos e emergências
médicas e, como qualquer procedimento, pode ocorrer algumas complicações. Dentre
elas, podemos citar o dano causado às cordas vocais devido a inserção do tubo, aumento
do risco de infecções respiratórias, como pneumonia e bronquite, além de causar lesões
no revestimento da traqueia, resultando em hemorragias. Em alguns casos, o tubo pode
ser inserido no esôfago em vez da traqueia, o que pode levar à aspiração do conteúdo
gástrico.
Ainda de acordo ao mesmo pesquisador, as infecções respiratórias associadas à
intubação são uma das complicações mais comuns e graves relacionadas a este
procedimento médico. Tais infecções podem ser causadas por vários fatores, incluindo a
duração da intubação, a presença de dispositivos invasivos, como cateteres e sondas, e a
exposição a micro-organismos resistentes a antibióticos.
Portanto, a prevenção dessas infecções é fundamental para garantir a segurança
e a recuperação dos pacientes, sendo possível através de medidas preventivas, como a
higienização correta das mãos dos profissionais de saúde, a desinfecção de
equipamentos hospitalares e a administração adequada de antibióticos profiláticos,
durante todo o tempo do procedimento, sempre avaliando e monitorando a evolução do
paciente para ajustar o tratamento de acordo com o quadro apresentado.
REFERÊNCIAS:

AFFONSECA, C. A. CARVALHO, L. F. A. “Protocolo de Intubação em Sequência

Rápida em Pediatria”, 2009. Disponível em:
<https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332010989009_Intubacao_em_Sequenci
a_Rapida_em_Pediatria-1.pdf> Acesso em Abril, 2024

AMANTEA, S. L. PIVA, J. P. ZANELLA, M. I. BRUNO, F. GARCIA, P. C. R.

“Acesso rápido à via aérea” Rev. Jornal de Pediatria, vol. 79, n. 2, Rio de Janeiro: 2003.

BRASIL, Ministério da Saúde. “Orientações sobre a intubação orotraqueal em pacientes

com COVID-19”. Disponível em:
<https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/covid-19/publicacoes-tecnicas/
recomendacoes/orientacoes-sobre-intubacao-orotraqueal-em-pacientes-com-covid-
19#:~:text=Ap%C3%B3s%20intuba%C3%A7%C3%A3o%2C%20deve%20ser
%20feita,com%20tira%20adesiva%20ou%20cadar%C3%A7o.> Acesso em Abril,
2024.

SANTOS, M. V. Resumo de intubação orotraqueal: indicações, técnica e mais! 2023.

Disponível em: <https://med.estrategia.com/portal/conteudos-gratis/procedimentos/
resumo-de-intubacao-orotraqueal-diagnostico-tratamento-e-mais/> Acesso em Abril,
2024

SANTOS, A. F. OLIVEIRA, A. H. S. MACHADO, E. E. V. “Assistência de

enfermagem na intubação orotraqueal: revisão integrativa” Centro Universitário Ages –
UNIAGES, Paripiranga: 2023.

VIVANCOS, G. G. KLAMT, J. G. GARCIA, L. V. “Efeito da Utilização de 2 mg.kg-

1de Lidocaína Endovenosa na Latência de duas Doses Diferentes de Rocurônio e na
Resposta Hemodinâmica à Intubação Traqueal” Rev Bras Anestesiol, vol. 61, n. 1, p. 1-
12, Ribeirão Preto: 2011.