Has - Médico Na Prática RF

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HAS - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Sempre identificar C o manguito está adeq (as vzs da erro com valores maiores p tds os PCT)

Impacto d Has é ao longo d vida

⅓ d população até mais disso tem has


Dentro desses ⅓ N trata
A minoria q controla a has

Urg hipert: ajuda mais orientando q passando medicacao

PA : valor > 140x90 ou igual


PA não é estática
Estim adren causa aum d pa
Qndo pa permanece maior parte d dia acima de 14x9 já se diz q tem has
Qm tem na família indica mais chances de ter has
PCT acima de 60a prevalência de has chega a ⅔
Dm como fator de risco

Dano de endotelio causado pelo excesso de glic, resisti aum de insulina etc se sucedem

Qm consome mais de 5g d sal de cozinha por dia tem risco aumentado ou 2g de sódio por dia
que é equival

Sal aum retenção de água, de liq oq causa aum de pa no vaso sang. O sal tbm causa vasocons
celular desidratando as células aum a pa

Pcts cm has demora p eliminar sal na urina.

Tabaco prejudicam a microcirculacao : tem cicatrização difícil, pele tem elasticidade


diminuir assim como o vaso sang tbm

Sedent, obesidd e dislipidemia


A has se relaciona cm vários fatores. A inflamação, disfunção endotelial, rigidez arterial. A
longo prazo as artérias sofrem alterações irrevers.

Distúrbio e dificuldade de disponibilidade de no no vaso sang. Óxido nítrico atua N


musculatura mais arteriolas fazendo vasodil. Agora quem tem has tem redução de no N vas
sang. Ou seja o vas fica com mais vasocons. Tem deficit de ox na parede das células fazendo
com q as cel fiquem apertadas. Com isso se dificulta a passagem de nutrientes p a parede d
endotelio. Então dificulta o sang chegar adeq. As cel endot p suprir essa falta ela aumenta a
prod d subst pro inflamatórias como mecanismo de defesa tendo em vista q se tem um
processo de Isquemia

Aum de citoc pro inflama - fazendo vasod para chegar celulas p ajudar como neutrófilos,
linfoc chegando mais o2, glic, chamando outras através d mais pro infl. Então aum produção
de cit pro infl aum a permeab endotelial

Aumento de citoc pro infl pode não so ter relação cm dim de no como tbm pr conta da
diabetes, tabaco, do sal, etc

Indiv obeso é naturalmente inflamado tendo em sua circ um aum de pro infl. É um Indiv
estressado, q dorme mal. Paciente q faz apneia do sono : respirando, cai a base da língua e
dps volta a respirar. PCT não tem sono rem, não tem sono restaurador. Isso gera 1 e stress p
o organismo aum produção de catecolaminas, oq aumenta prod de cortisol q aum
disponibilidade de glic no vaso sang. Então se aumenta a glic aumenta pro infl os quais
podem estar relacionados com aum de no ou agressão direta por outros fatores.

Bradicinina, leucotrienos são um dos pro infl gerados. Lá irão ser abertos espaços no
endotelio ficando mais separados. Pro infl tendem a fazer vasod para possibi passag de
nutrientes e cel d Def p/ onde tem agressão. O endotelio abre nas a parede d musculatura lisa
não abre oq não possibilita a passag de cel para fora do vaso sang. Com isso o ldl q é o
colesterol leve de baixo peso molec elas irão passar pela célula do endot mas não passa pela
camada musc da arteriora então elas irão começar a ficar depositadas naquela região pq a
parede d vas não deixa passar ninguém para fora do vas San.

Então ldl C deposita N placa das arteriolas e tendendo a se depositar em vasos maiores. O
indivíduo então está sendo constantemente agredido dessa forma.
Vaso sang tá fechando mas endot tenta ajudar e abre para formar as placas de ateromatose,
aterosclerose.

As arteriolas no geral começam a sofrer essas agressão, como as do rim, coração, cérebro, etc.

Aum de pa + catecolaminas (indivíduo com estresse metabo ) : causa hipertrofia d camada


média (fecha o vaso San). Começa a deixar mais espessa a parede. Não se consegue gerar
mais cel de músculo liso mas se consegue jogar colageno entre as cel do musc liso na camada
média da arteriolas. A própria parede começa a se espesso p tolerar a pa q tá maior as custas
d colageno o qual não tem elasticidade. Espessa mais e perde elasticidade. Arteriolas fica
doente cheia de placa de arteriola e fica mais rígida perdendo elasticidade ao longo ds anos

Tem q explicar o PCT que cada dia o rim é cérebro, coração tem as cel q vão morrendo um
pouquinho. Pode ir se depositando placas no coração, rim, ter episódios de AVC seguidos pq
PCT passou vários anos sem ter dimensão da importância do que é a has

Diagnóstico

Tem q ficar sentado por uns minutos, não pode ter tomado café nem fumado nos últimos 30
min ou nem ter passado por susto ou estresse por situação momentânea

2 aferições diferentes >= 140 X 90 (no consultório ambulatório ou psf fora do ambiente de
emerg e tendo média acima de 14x9 já pode classificar como com has)

PA > 180 X 120 mmhg (se já chegou com essa pa mas precisa ter atenção para ver as
circunstâncias)

ou >= 140x90 + RCV aumentado (risco cardiovas aum) - já é uma bomba relógio. Isso
predispõe a placas no endot, nos vasos, deixando endot inflamado, aum permeabilidade
aquela cascata q já vimos. 14x9 com alto risco, já temos q tratar. Tem a deixar pá abaixo de 13

Mapa (aparelho no braço) ou mrpa (monitorização residencial da pa - aferir 2x por dia de


manhã ao acordar e a noite antes de dormir estar sem tomar de café com aquelas orientações
estando calmo etc. Tem a fazer 3 aferições com intervalo de 2-5 min de manhã e a noite por
7d. A partir daí dos 7 dias pode fazer a média dessa pa e se a média der 14x9 aí sim podemos
fazer que é has) >= 135x85

No mapa é 130x80
No mrpa é 135x85

Mas no dia a dia pensa 14x9

Has do jaleco branco

Classificação BR

Alto Risco CV (probabilidade acima de 20% de ter complicações nos próximos 10 anos) : lesão
de órgãos alvos já tendo repercussão disso
Loa : hipert d ve (alterando a pá diastolic Indiv tendo q fazer mais força p levar sang) dac (já
teve iam prévio, teve a fazer revascu) ic (ao fazer ecg)
Albuminuria (>30mg / 24 hrs) de 30-300 (já mostra q rim tá ruim)
DM : mesmo so com dm mesmo controlada já é de alto risco
Estágio 1 + 3 ou mais fatores de risco (pa limítrofe por exemplo + obesidade + tabagismo +
sex mas / mulher acima etc)

Homem é fator de risco isolado

Nunca descartar avaliação da cardiologia

Tto

Estágio 1
Mudança lifestyle (parar de fumar, praticar exércitos físicos de 20-30 min todos os dias 6-7x
na semana - atividade aeróbica por 20-30 min, dimin álcool (álcool em exc lesa o endot
causando em inflamação. Qndo tomada em doses mais baixas até ajuda dilatação do endot))

Tentar essa mudança por 3 meses e reavaliar


Comer mais potássio e menos sódio isso melhora pa pq com aumento do sod na bomba
sódiopot se favorece saída de potássio. Agora se ele não se ingere mt mais sódio ele começa a
ser eliminado na urina. Agora se não mudou, podemos começar a usar monoterapia.

+/- monoterapia ou diurético ou bloq de canal de cálcio ou ieca ou bra

Agora no estágio ⅔ ou rcv aum não entra em monot. Pode até iniciar mudança de hábito de
vida para todos junto com duas medicação e ir titulando a dosagem.

/ entra com dois med em dose baixa (2 de classe diferente para agir em mecanismos difer da
has para não ter efeitos colaterais) e vai subindo gradativ ou ir acrescentando um terceiro

Est 2 ou 3 ou rcv aum

PCT negro tem maior resistência aos ieca. Atentar para isso.

Se passou Captopril nas primeiras semanas dps se começa a ter tosse seca pq atua nas células
septais do pulmão aumentando Bradicinina. Daí as vzs o PCT para de tomar pq não foi
orientado e foi passado na Upa. Então por isso precisa fazer acompanhamento contínuo.

PA com 18 de PA já pode falar que é has se não tiver aquelas coisas de café, situação de
estresse. Nessa circunstância até pode começar antihiper já de cara desde q oriente para
continuar tomando e procure um ambulatório em no máximo em 7 dias.

Uma das medicações uma ou outra vai ser ieca ou bra nunca associando as duas. Podendo ser
Captopril ou Losartana + nifedipina ou hctz (diurético tiazidico)

Diurético geralmente tem ação menor e PCT que não tem liq a perder não usa alguns lugares
acham melhor fazer isso.

Passou a usar 3 na terceira medicação coloca o diurético tiazidico junto com o Captopril,
anlodipina e hctz

4 medicações, inclui a espironolactona (poupadora de potássio)

5 medicações : adiciona clonidina / hidralazina ou outro beta bloq


Beta bloq usa quando estiver na quarta ou quinta linha de medicação ou em PCT pós iam etc
(de início já podendo ser usado) pq sendo cronotropico negativo dimin Freq cardíaca dos
pacts melhorando os sintomas de angina de peito por exemplo dimin o consumo de o2
melhorando os sintomas.

Controle de Fc : beta bloq para controle de ritmo pode ser usado tbm

CRISES HIPER

PA >= 180x120 (é o valor de corte) - é considerado emergência hipert c/ lesão D órgão alvo
Só nos preocupamos qndo está nesse valor d fato - só se precisa agir imediato nessa situação

Só age de imediato qndo valor elevado associado a lesão de órgão alvo (ins card aguda, eap,
iam, alteração neurolog como avc, dissecação aguda d aorta etc) - o valor elevado piora a
condição. Não é o valor em si isolado q tem problema. Se tem problema qndo algum ds
órgãos estão sofrendo

Mas pode fazer eap com pá d 14x10, com PCT crepitando. Então não devemos nos atentar
somente ao valor. Tem q ver lesão d órgão alv

Valor alto prejudicando órgão alvo q está doente.

Pseudocrise hipertensiva
- Nao tem has e tem pá alta devido a estresse, síndrome do pânico etc
- Não deve passar medicação
- Repouso em local tranquilo e escuro de preferência e dar diazepam 5mg vó, qqr
benzodiaz em dose mais baixa
- Se passar anti-hipertensivos pode fazer hipotensão dps
- Não passar antihipert
- Diclofenaco oral ao invés de im devido ao fato de im a pá geralmente costuma subir

Urgência hipertensiva : sem sintomas sem sintomas específicos. Tipo 18x12


- Dar orientação adeq
- Sem repercussão em órgãos alvo
- Até pode estar tendo cefaleia ou vertigem (geralmente PCT com cefaleia tensional a
pressão sobe por conta da dor. Isso não quer dizer que dor na nuca = PA alta. É a
nucalgia q tá dando PA alta e não o contrário)
- Mais importante é orientar a medicar
- Medicações vo
- PCT com risco cardiovascular aum ou com antecedentes de aneurismas etc - é grupo
q mais traria benefício de medicar na emergência (nessas situações). Fora disso é mt
questionável.
- Sempre orientar quanto a medicação. Tto até pode ser começada ou otimizado na
emergência mas tem que orientar que PCT precisa ir urgente ao ambulatório para
fazer investig mais ampla
- Clonidina tem efeito rápido de 30-40 min( de primeira escolha).
- Captopril tbm é vasodilatador direto, dependendo um pouco mais a agir
- Hidralazina pode ser usado
- Betabloq tem efeito na pá baixo a curto prazo. A longo prazo que é bom
- Losartana ou bloqueador de canal de cálcio demora mais a agir
- Ver contraindicação de propranolol se tem asma se tem contraind d uso de betabloq

Emerg hipert
- Lesão órgão alvo
- Fazer rx
- Se tiver uti já aciona uti pq vai precisar de Pam. Se não tem mt recurso começa a fazer
as medicações até transferir PCT
- Chega tendo AVC, dissecação aguda de aorta, encefalop hipert, etc. A PA elevada tá
prejud o órgão nessa situação
- Nipride (VASOD mais potente - tem a ficar em cima do PCT pq tem efeito mt rápido
- ir tateando - ampola tem 50 MG - proteger equipo com equipo colorido q protege da
luz - tem meia vida mt rápida q com a luz inativa o medicamento - libera óxido
nítrico na circulação - Bic começa em 5 ml-h e ir vendo a pa daqui a 3-5 min. Se
estiver ainda alta vai aumentando para 6 ml/h, aumentando para ir tateando - se
diminuir mt rapido pode entrar em hipotensão - Dps q atinge a meta da pa, parando
em 15 ml/h, diminuindo em 25% da pá na primeira hora, vamos parar deixando em 15
ml/h daí iremos acrescentar anti hipert orais como Clonidina ou Captopril ou
Hidralazina - tomou Clonidina, não baixou, toma duas, ou acrescenta Captopril ou
Hidralazina - se pá está legal, vamos manter os anti hipert de 12/12 hrs e vamos
tirando o Nipride fazendo isso no CTI, estando monitorizado para poder fazer
desmame do Nipride. Contraindicação do Nipride : iam (faz síndrome d roubo de
fluxo - com uma coronária estando ruim, quando faz Nipride se tem um efeito
VASOD potente, dilata as coronárias as outras e não consegue dilatar adeq a que está
doente. Então a que está doente demora para dilatar e o fluxo dela acaba indo para as
outras duas coronárias pq é mais fácil ir para outra. Então aquela que tem dificuldade
para abrir acaba ficando mais isquemia ainda
- Tridil (menos potente mas mais fácil não precisando de ter equipo protegido - 60 é o
limite máximo. Tridil tem como ir aumentando de 3 em 3. - é preferência em iam e no
eap (tem efeito venodilatador mt bom melhor que Nipride)
- Metoprolol (selozoq ou selo quem) - beta bloq seletivo - 5 ml tem 5 mg. Aspira, faz
lento 1 minuto. Faz 5 mg em bolus de 10-10. Faz 5 agora, dps de 10 min, mais cinco) -
não é contraindicado em PCT com asma pq nao age em beta 2, na vdd age mas nem
pouco. Asma leve a moderada pode usar. Asma grave, melhor não usar - evitar em
pcts que fizeram usos de estimulantes pq estes fazem estímulo em beta e em alpha.
Pcts que usaram cocaina podem ficar taquicardicos podendo fazer iam. Se fizer beta
bloq pode piorar estímulo alpha. Entrando com o beta bloq para o estímulo beta e faz
hiperestimulacao do alpha fechando ainda mais o coração, ainda mais causando dor
no PCT. - fazer em SCA (dimin estim beta diminui consumo de o2 no coração -
dissecação aguda de aorta (abaixa pá de uma vez diminuindo estímulo no coração)
- Esmolol pode ser usado (é mais difícil de usar) -

Metas
- Atingir até 16x10 de 2-6 hrs e em 24-48 hrs normalizar a pá
- Arteriolas enrijecidas fluxo cerebral - sangue so chega lá em cima pq pá tá alta. Agora
se abaixar demais a pá pode acabar fazendo hipofluxo cerebral
- No ave isquêmico tolera pá até 22 pq PCT com 22 que não vai para trombolise abaixa
pá devagar pq se não piora área de penumbra isquemia. Agora se vai para tromb tem
q abaixar para 18 podendo usar Nipride

Captopril via oral. Não tem benefício fazer sublingual

IAM : diminui fa e diminui pressão


Ave : Hidralazina - Tridil demora mais para agir nesses casos
Daa : nps + beta bloq para dimin freq card (metoprolol)
Eap : pcts hipervolemicos posso usar furosemida
Drogas estimulantes : alfa bloqueadores

Gestantes

Hip crônica : já tinha has e engravidou : apd 20 semana


Dps de 20 não era has e dps 20 começa com has : é has gestac. A partir de 3 meses dps do
parto geralmente normaliza a pá

Pré ecl: has (já hipert seja crônica ou GESTACIONAL e a durante essa fase apresenta
proteinuria podendo ter edema de mmiis, dor abdm, turvacao visual, cefaleia mas o clássico é
proteinuria mais de 300 mg na urina + pá alta = pré ecl

Eclampsia : pré ecl + crise conv + síndrome help (tem a sulfatar a PCT e interromper a
gravidez)

Tto ambul
- Anlodipino, nifedipino
- Não pode usar atenolol os outros podem
- Beta bloq so é indicado com alteração q já tem alteração cardíaca como fã crônica,
insf card, pós iam, etc
- Não usar ieca
- Pode fazer metil dopa com Hidralazina ou com Betabloq
- Diurético só usa se ic descompensada, estando congesta (pq durante gestação PCT
aumenta a volemia normalmente)

Eap (acima de 16/11 considera emergência hipert ou se já se tem alteração de consciência já


se considera emergência máxima

Se fez nifed e pá não abaixou faz Hidralazina diluído em 10 ml de sf. Se msm assim não
resolveu ou apresenta lesão de órgão alvo ou eap, pode lançar mão de Nipride mas na
gestante tem tolerância máxima de 4 hrs. Não pode passar de 4 hrs pq se não impregna o
bebê de cianeto, faz hipofluxo oq pode comprometer o bebê.
Eclampsia : sulf de magnésio
- Faz 4g IV de 20 minutos + 100 ml de sf + 2g /h por 24 hrs

CASOS CLÍNICOS

PCT refere nucalgia


Pergunta se é has. Refere pá normal. Episódio de estresse.
Paciente tabagista diz que parou de fumar e foi ver pá (esse é um fator tbm que aumenta pá)
Repete a pá e vê novamente após conversar (repete pá dps e vai para 15/10)
Nao é crise hipertensiva
Isso não vai fazer com que ela tenha AVC e nem iam
Não vou passar has

Dipirona 1g
Diclofenaco vô 50 MG
Diazepam 5 mg vó (deita no repouso e ficar tranquila)

Meia hora dps reavaliar


Mostrar que está dando atenção com a paciente sendo acolhida pq PCT com pressão alta fica
nervoso

Pseudo crise hipert


PCT com sudorese franca
É uma emergem hipert que tá levando dano a órgão alvo
Fator de risco diabético
Emerg + move + ecg urgente (pensar no monab se tiver eletro em até 10 min. Já pode dar aas
de imediato. Nitrato, morfina, beta bloq, espera dps do eletro. Se não tiver ecg, se não tiver
contraindicação como insf card, crepitacoes pulm, pode fazer as medicações. Agora com
eletro sem supra de st - indica q a pá explodindo a coronária q já está apertada está fazendo
cm q o indivíduo faça a Isquemia pq o estresse com aumento de catecolamina e dor piora a
área d Isquemia)
Precisa então abaixar pá urgente abaixando de 22 para 18
Saturação 94 não precisa de o2
Iremos dar aas 3cp 100 mg mastigados
Faremos Nipride 1 ampola (50 MG) + sg 5% 240 ml em Bic (5ml/h)
Até poderíamos adicionar o Clopidogrel nessa situação assim como enoxaparina 1mg / kg.
Mas PCT não tem supra nessa situação. O foco agora é a emergência hipert.
Sobre iam sem supra iremos segurar a morfina. Temos que abaixar p 180x100. Fazendo isso a
própria dor melhora. Nessa situação ao invés de morfina fazemos beta bloq ou nitrato e se
for melhorar não fazer morfina. Morfina é só para caso refratário a dor. Com dor ideal é
cateterismo agora se não tiver acesso rápido ao cateterismo pode fazer morfina.
Até poderia entrar com betabloq como metoprolol mas ter cuidado para não cair demais.
Apd seguir atendimento focado em SCA
Nas próximas 2-6 hrs dps de 18x10 tem que abaixar pá para 16, e ao longo de 24-48 hrs
normalizar a pá do PCT
Pedir a glicose fazer lab, enzimas ainda mais troponinas ainda mais q teve iam sem supra se
tiver trop uktrassensivel é melhor ainda. Se não tiver, fazer a convencional
Faz na entrada repete com 6 hrs e dps repete em 12 hrs com troponinas convencional.
Teremos que encaminhar para unidade especializada para ver se PCT precisa ir ao cate
imediato ou pode ir dali a 24-48 hrs

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