Curso de Licenciatura em Enfermagem

Unidade Curricular de Ensino Clínico: Apreciação à

intervenção em enfermagem
3º Ano | 2º Semestre

HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM E PLANO DE

CUIDADOS DE UM CLIENTE

USF Benfica Jardim

Carlota Domingos Boavista

Nº8210

Lisboa
novembro 2020

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Curso de Licenciatura em Enfermagem

Unidade Curricular de Ensino Clínico: Apreciação à

intervenção em enfermagem
3º Ano | 2º Semestre
 HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM E PLANO DE

CUIDADOS DE UM CLIENTE

USF Benfica Jardim

Carlota Domingos Boavista

Nº8210

Professor Orientador:
Sara Palma
Enfermeiro Orientador:
Sofia Pimenta

Lisboa
novembro 2020

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ÍNDICE

1. HISTÓRIA DE SAÚDE DE ENFERMAGEM DO CLIENTE........ 4

2. SATISFAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS (NHF)

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3. TRANSIÇÕES DE VIDA, segundo Afaf Meleis...................... 12

4. PLANO DE CUIDADOS........................................................... 13
APÊNDICES.................................................................................. 16
ANEXOS ....................................................................................... 19
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1. HISTÓRIA DE SAÚDE DE ENFERMAGEM DO CLIENTE
1.1.Identificação e informações gerais da Cliente

A Srª. A., trata-se de uma cliente de sexo feminino. Tem 31 anos de idade. É caucasiana, de
nacionalidade portuguesa, natural de Lisboa. Atualmente reside em Benfica, com o seu
marido J. com quem é casada há 5 anos e com a sua filha de 3 anos, considerando, então, o
seu marido e a sua filha como as suas pessoas significativas. Encontra-se a trabalhar como
assistente dentária numa clínica em Lisboa, tendo completado o 12º ano e o seu marido é
informático tendo completado a licenciatura.
É beneficiária do Serviço Nacional de Saúde (SNS), sendo a sua unidade de referência a
USF Benfica Jardim, onde é acompanhada pelo seu médico e enfermeira de família. A Srª. A
recorre à unidade para a sua quarta consulta de vigilância da gravidez.

1.2.Antecedentes Pessoais de Saúde e Antecedentes Familiares de Saúde

A Srª A. apresenta como antecedentes pessoais de saúde um aborto espontâneo, asma

referindo que não apresenta episódios de crises asmáticas há vários anos e refere uma
cirurgia ao joelho pós queda de bicicleta na adolescência. Relativamente a alergias
alimentares e medicamentosas nega a existência. Nega hábitos tabágicos e de consumo de
substâncias ilícitas, refere que após saber que estava grávida suspendeu o consumo de
álcool esporádico. Face à componente de antecedentes de saúde familiar, a Srª A. referiu
que a sua mãe e a sua avó materna tinham tido Hipertensão arterial, sendo que os familiares
do marido não apresentam antecedentes pessoais relevantes tal como o próprio. Encontra-
se com o Plano Nacional de Vacinação atualizado. É imune à rubéola e não imune à
toxoplasmose.

1.3.História Ginecológica

Afirma o aparecimento da menarca aos 10 anos, tendo ciclos regulares de 28 dias, muito
abundantes e acompanhadores de dores nos primeiros dias, por essa razão, aos 16 anos, iniciou
a toma de contraceção oral combinada. Parou de realizar este método contracetivo em novembro
de 2016 e nesse decurso engravidou tendo tido um aborto espontâneo às 7 semanas. Em 2017
voltou a engravidar, nascendo por parto eutócico a sua filha mais velha às 36 semanas e 4 dias.
Em 2019, suspendeu a toma da pílula tendo a data da última menstruação a 11 de maio de 2020.

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1.4.História Obstétrica

Frequenta as consultas de planeamento familiar na USF em questão desde que teve

conhecimento da gravidez, tendo sido a primeira consulta 15 de junho de 2020. Como historial
obstétrico teve um aborto espontâneo às 7 semanas em 2016. Em 2017 voltou a engravidar,
nascendo por parto eutócico às 36 semanas e 4 dias. Na altura realizou a isoimunização Rh, uma
vez que é Orh- e o marido Arh+.
Tem um índice obstétrico de 2,1,1,1.

1.5.História de Saúde Atual/Razão da Procura dos Serviços de Saúde

A Srª. A. encontra-se grávida, com uma gestação de 28 semanas, no dia 23 do presente

mês. Dirigiu-se à USF Benfica Jardim para realizar uma consulta da quarta consulta de
vigilância da gravidez.
A Sr.ª S. refere que a sua última menstruação foi a 11/05/2020 (DUM) pelo que a data
provável do parto (DPP) é a 15/02/2021. Tem um índice obstétrico (IO) de 2,1,1,1 e uma
idade gestacional de 28 semanas e apresenta um médio risco gravídico, segundo a tabela
de Goodwin modificada (anexo II). O casal demonstra-se bastante positivo em relação à
gravidez, vivendo-a com bastante expectativa e desejo. A primeira consulta de obstetrícia
ocorreu a 15 de junho de 2020. Antes de engravidar apresentava um peso corporal de 56 kg,
sendo que na consulta se apresentava com 64kg, tendo assim um aumento ponderal de 8 kg
desde o início da gravidez. Na primeira consulta realizou exames complementares de
diagnóstico respetivos ao 1º trimestre de gravidez, análises clínicas onde confirmou o tipo
sanguíneo, Orh- e o seu marido Arh+ sendo que apresenta critérios para isoimunização Rh.
Realizou ecografia obstétrica que decorreu sem intercorrências e não apresentou sinais de
alarme, encontrando-se todos os parâmetros dentro dos valores de referência. A Sr.ª A.
iniciou no início da gravidez suplementos de ácido fólico, ferro e iodo que mantém.
Atualmente refere já não sentir náuseas e vómitos como há umas semanas pelo que afirma,
“já consigo viver mais a gravidez e desfrutar da barriga a crescer” (sic). Refere que tem
alterações de humor e que se sente mais cansada não tendo um sono reparador, apesar que
antes da gravidez já sentia a necessidade de dormir 12h/dia, situação que a preocupa após o
nascimento da filha mais nova. Confessa que adora sentir o seu bebé e que ainda considera
ser uma sensação muito estranha apesar de ser a segunda gravidez(sic).

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1.6.Perfil Psicossocial e Caracterização Familiar (segundo MODELO DE
AVALIAÇÃO FAMILIAR DE CALGARY)

1.6.1. Estrutura Familiar

A Srª A. é casada, vivendo com o seu marido e com a filha, assim a família classifica-se
como nuclear simples, heterossexual. São notórios dois subsistemas familiares: o conjugal
(entre o casal) e o paternal (entre os pais e a filha). A cliente afirma ter uma boa relação com
o marido, conversam bastante um com o outro e ajudam-se mutuamente no dia. Como
sistemas mais amplos do agregado familiar considera-se a relação forte com os seus pais,
os sogros, uma relação sólida com o seu emprego e com a USF Benfica Jardim. Os
sistemas famílias e relações encontram-se representados pelo Genograma e Ecomapa-
Apêndices I e II. O agregado familiar vive em Benfica numa zona residencial calma perto de
transportes públicos e serviços, num 2º andar de um prédio com elevador, de três
assoalhadas, com água, luz, gás canalizado . Refere que é rodeada por um ambiente calmo,
que considera seguro e que gosta de morar naquela zona, por já conhecer as pessoas que a
rodeiam. Para avaliar a que classe social familiar se inserem foi utilizado o índice de Graffar
(Anexo I – Índice de Graffar), no qual esta obteve uma pontuação de 13, ou seja,
corresponde a uma classe social média alta. Referiu que gostam de passear e fazer
caminhadas, ir ao cinema e aos domingos vão almoçar aos seus pais depois da missa,
considerando-se católicos praticantes.

1.6.2. Desenvolvimento Familiar (Estádios, Tarefas e Vínculos) / Funcionamento

Familiar (Instrumental/ Expressivo)
A família, segundo McGoldrick, encontra-se no estádio III – Famílias com filhos pequenos,
sendo que existe preparação para a aceitação de um novo membro na família levando a um
ajuste do sistema conjugal e paternal para a criação de novos espaços para o novo filho e
realinhar os seus relacionamentos com a família alargada de modo a incluírem-se os papéis
de pais e de avós, sendo que como referido anteriormente a família apresenta uma boa
vinculação entre si, entre a família índice e com a família extensa. . Uma vez que já têm um
filho, a família já se encontrava neste estádio, já tendo passado pela transição e estando a
vivência as tarefas. A Sr.ª A. encontra-se, segundo Erikson (1972), na 6ª idade, correspondente
à Intimidade Versus Isolamento. É possível, através da entrevista realizada, aferir que a Srª A. se
encontra no polo positivo (Intimidade) deste estádio de desenvolvimento. Demonstra ter objetivos
de vida e saber o que tem de fazer para os conseguir, é casada, pelo que, tem conseguido
partilhar a sua vida com o seu parceiro. Esta gravidez, planeada e desejada, demonstra a
confiança que

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sente no seu relacionamento e no seu futuro enquanto adulta. Consegue entender o seu papel
no mundo, ter amigos, criar uma família e ter uma vida ativa e hobbies que a fazem sentir-se
ocupada.

1.7.Avaliação Física e Comportamental

1.7.1. Observação Geral

A Srª A. aparenta ter a idade real (31 anos). A pele e mucosas encontram-se coradas e
aparentemente hidratadas. Higiene cuidada e vestuário adequado à temperatura. No que diz
respeito aos dados antropométricos o peso era de 64 kg (tendo um aumento ponderal de 8kg
desde o início da gravidez), a altura 1.65m, altura uterina de 28 cm. O seu IMC antes da
gravidez era de 20.6 Kg/m2 indicando um peso normal. No que se refere aos sinais vitais, a
Srª A., encontra-se eupneica, apresenta uma temperatura timpânica de 36.0ºC (apirética),
uma Tensão Arterial (TA) de 108/56mmHg (normotenso) e uma frequência cardíaca de
80bpm (normocardica).

1.7.2. Avaliação do Estado Mental

A Srª. A encontrasse bem-disposta e descontraída, consciente e orientada no tempo, espaço,

alopsiquicamente e autopsiquicamente. Apresentou um discurso claro, conciso, coerente e
bastante fluente. Não apresenta sinais de déficits cognitivos. Demonstrou, ao longo da
entrevista, disponibilidade para responder às questões que lhe iam sendo colocadas,
respondendo com muita assertividade. Falou do que tem sentindo ao longo da gravidez e das
mudanças que sente no seu corpo.

1.7.3. Observação da Cabeça e Pescoço

A cabeça da Sr.ª A. tem uma forma oval, magra, simétrica e com um tamanho proporcional
ao resto do corpo. Couro cabeludo e cabelo limpos, castanho claro, fino, pela linha mamilar e
equitativamente distribuído. A face encontra-se sem edema. Na observação dos olhos, foi
possível verificar a sua simetria, ver que tinha as pupilas isocóricas, de forma arredondada,
reativas à luz. Tinha as mucosas coradas, íris de cor castanho claro e canal lacrimal íntegro.
A boca é simétrica e os lábios finos, apresentam-se corados e hidratados. Apresenta uma
higiene oral eficaz, apresentando dentes brancos, gengivas coradas e hidratadas. Sem
halitose. O pavilhão auricular está alinhado com o canto externo do olho, forma riniforme,
pele

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íntegra, sem sinais inflamatórios. Relativamente ao pescoço este era simétrico, de pele
íntegra, sem edemas ou presença de massas macroscópicas.

1.7.4. Observação dos Membros Superiores

Os membros superiores eram simétricos, sem sinais de edema, não tendo dificuldade no
movimento dos mesmos. As unhas da cliente encontravam-se cuidadas e sem alterações.

1.7.5. Observação do Tórax e Abdómen

O tórax anterior e posterior e a região axilar não foram observados, por não existirem queixas
nesta região. As mamas não foram observadas, mas a Sr.ª A. descreveu-as como estando
maiores e mais tensas e pesadas. O abdómen encontrava-se, com pele hidratada e sem
estrias. Apresentava-se tenso e com uma ligeira linha nigra. Não apresentava quaisquer
sinais inflamatórios (dor, calor, rubor, edema) visíveis, pilosidade ou sinais.

1.7.6. Observação dos Membros Inferiores

Os seus membros inferiores estreitos e simétricos, não se apresentam edemaciados e sem

pilosidade visível.

1.7.7. Observação da Cintura Pélvica e da Região Nadegueira, Genitais e Ânus

Esta região não foi observada, pois não existem queixas nesta zona e quando questiona a
 Sr.ª A., não referiu alterações.

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2. SATISFAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS FUNDAMENTAIS (NHF)

2.1.NHF Respirar – Mantida

A Sr.ª A. apresenta uma respiração predominantemente torácico-abdominal, superficial e

simétrica. Refere nunca ter sentido dificuldades respiratórias, fumado ou consumido drogas
ilícitas. Desde que está grávida afirma ainda não sentir alterações ou dificuldades
respiratórias.

2.2.NHF Comer e Beber – Parcialmente comprometida

Quando questionada relativamente aos seus hábitos alimentares, assume que gosta muito
de comer sendo que assume ter uma alimentação equilibrada. Afirma que antes de
engravidar omitia muitas refeições chegando mesmo a só fazer 3 por dia. Desde que está
grávida tem comido de 2h em 2h sendo que as refeições grandes são cozinhadas em casa e
as pequenas consistem em fruta ou iogurtes. Não come fritos desde maio e evita os doces,
comendo apenas uma vez por semana. Ingere normalmente 0.5L de água por dia. Faz
suplementação com ácido fólico, iodo e ferro. Não apresenta alergias ou intolerâncias
alimentares

2.3.NHF Eliminar – Mantida

A Sr.ª A. refere que a sua urina é, no geral, clara e sem cheiro, afirma também nunca ter
sofrido infeções urinárias. Realiza cerca de 6 micções/dia. Características que tem mantido
ao longo da gravidez, não referindo disúria ou polaquiúria.
Em relação à eliminação intestinal refere que evacua em dias alternados, fezes moldadas.
Hábito que mantém.
Durante a consulta realizou um teste Combur onde foram obtidos os seguintes resultados:
- Densidade: 1015
- pH: 6
- Leucócitos: negativo
- Nitritos: negativo
- Proteínas: negativo
- Glucose: normal
- Corpos cetónicos: negativo
- Urobilinogénio: normal

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- Bilirrubina: negativo
- Sangue: negativo

2.4.NHF Evitar os Perigos – Parcialmente Comprometida

A Srª. A. não apresenta alergia a alimentos ou a medicamentos. É seguida na USF Benfica

Jardim tendo comparecido às consultas na USF até à data. Cumpre com o Plano Nacional de
Vacinação. Realizou a toma da vacina contra a gripe sazonal 2020/2021. Quanto à COVID-19, a
Srª. A. apresenta conhecimento sobre a mesma e mantém os cuidados indicados pela DGS.
Mantém os cuidados adequados na lavagem e convecção dos alimentos, de forma a prevenir a
contração de toxoplasmose e/ou salmonela. Segundo a tabela de Goodwin (anexo II), apresenta
um score de 4, sendo significado de uma gravidez de médio risco.
Por se apresentar Orh- e o marido Arh+, irá realizar a isoimunização Rh na consulta das 28
semanas.

2.5.NHF Manter a Temperatura Corporal – Mantida

A cliente encontrava-se apirética. Estava vestida de forma adequada à temperatura

ambiente. Após ter sido questionada, referiu sentir mais frio, procurando aquecer-se mais.

2.6.NHF Manter-se limpo e proteger os tegumentos – Mantida

Apresenta pele íntegra e hidratada. Afirma colocar creme gordo em todo o corpo depois do
banho, diariamente, para evitar o aparecimento de estrias. Quando tem tempo aplica óleo de
amêndoas doces nas mamas e na barriga. O cabelo encontra-se hidratado e com vida.

2.7.NHF Vestir e Despir – Mantida

Afirma que nunca se preocupou muito com a roupa, atualmente usa roupa confortável de
algodão e soutiens sem aros.

2.8.NHF Movimentar-se e Manter uma Postura Adequada – Mantida

Quanto à movimentação a Srª A. afirma nunca ter sentido dificuldades. Atualmente a sua
marcha já apresenta características de anserina devido à sua gravidez.
 10
2.9.NHF Comunicar – Mantida

Quanto à comunicação, a Sr.ª A. é comunicativa e adequada à situação. Não se verificaram

dificuldades de comunicação ou de compreensão, validando os conhecimentos que lhe são
transmitidos. Demonstrou, no decorrer da entrevista, bastante à vontade e expressividade a
contar a sua história.

2.10. NHF Dormir e Repousar – Comprometido

A Srª. A. dorme cerca de 12h por noite, tal como fazia antes da gravidez. Apesar de manter o
seu padrão, acorda, por vezes, durante a noite, não sentido que o seu sono é revitalizante.

2.11. NHF Praticar a sua Religião – Mantida

Está inserida numa família católica praticante, afirmando que a família vai à missa todos os
domingos.

2.12. NHF Ocupar-se de forma a sentir-se útil/ NHF Recrear-se/ Divertir-se – Mantida

A Sr.ª A. continua a trabalhar a tempo inteiro. Quando regressa a casa prepara o jantar
juntamente com o marido. Afirma que gostam de passear e fazer caminhadas e ir ao cinema.

2.13. NHF Aprender – Mantida

A Sr.ª S. apresenta-se bastante informada e disposta em aprender mais sobre a gravidez.

Apresenta conhecimentos sobre a toxoplasmose, ingestão hídrica e saúde oral. Sendo que
demonstra interesse por consolidar conhecimentos ainda sobre cuidados pré parto.

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3. TRANSIÇÕES DE VIDA, segundo Afaf Meleis
Segundo Meleis, aos enfermeiros “[…] interessa particularmente o modo como podem
facilitar as transições para aumentar a sensação de bem-estar […]” (Meleis & Trangenstein,
1994, p. 257). Torna-se então necessário identificar quais as transições vividas pelo cliente a
quem estamos a prestar cuidados.
Neste caso a Sr.ª A. encontra-se a passar por múltiplas e simultâneas transições. Inerente
ao facto de se encontrar grávida, a Sr.ªA. encontra-se a passar por uma transição de
desenvolvimento. A gravidez implica uma reorganização na sua vida. Nesta fase, tem o
dever de se tornar mais consciente das suas capacidades e do seu papel no mundo e na
vida dos seus filhos. A realidade da vida deixa de estar tão centrada na sua pessoa e passa
a ser mais direcionada para o papel parental pelo que se pode considerar que a Sr.ª A. está
a desenvolver novas capacidades pessoais e interpessoais.
Devido à própria transição de desenvolvimento encontra-se também a atravessar uma
transição situacional. Devido à gravidez foram necessárias mudanças e reajustes nos seus
hábitos e rotinas. A Srª A. compreende o impacto da gravidez e futuramente de um bebé nas
suas vidas, mas mostram-se também muito motivados para as novas etapas de vida.
Validam os ensinos que lhes são prestados. Como fatores facilitadores dispõe, tais do apoio
dos pais e do marido, e a vontade de criar mais um filho e de se manter informada não tendo
problemas em fazer perguntas durante as consultas ou via telefónica.
Assim, com o objetivo de facilitar estas transições, é necessário realizar escuta ativa de
forma a apoiar a Sr.ª A., responder às suas questões e torná-la participativa nas decisões
que envolvem a sua saúde, arranjando estratégias que satisfaçam as suas necessidades. É
importante, também, envolver o marido no processo de cuidados, para que este se sinta
parte integrante da gravidez.

12
4. PLANO DE CUIDADOS
O presente plano de cuidados fora realizado no dia 23 de novembro, tendo por base de
construção a taxonomia NANDA, NOC e NIC, unificando os diagnósticos de Enfermagem,
definidos em NANDA, os resultados esperados, propostos em NOC, e as intervenções de
enfermagem explícitas em NIC, a desenvolver para atingir esses mesmos resultados. Os
diagnósticos a seguir apresentados encontram-se priorizados de acordo com a hierarquia
das Necessidades de Maslow (necessidades fisiológicas, de segurança, sociais, de
autoestima e de autorrealização). Salienta-se que o presente plano foi realizado de forma a
individualizar as intervenções, de acordo com as necessidades da cliente e da sua família

Fadiga r/c gravidez m/p aumento das necessidades de descanso e padrão de sono
não revitalizante.
 Disposição para nutrição melhorada m/p expressão do desejo de melhorar a
nutrição [ingestão hídrica].

Disposição para processo de criação de filhos melhorado m/p procura de

conhecimentos sobre a gravidez e bebé.

Risco de infeção r/c não imunidade à toxoplasmose [IgG e IgM negativos em exame
analítico].

13

DATA DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

ENFERMAGEM ESPERADOS

23/11/2020 Fadiga r/c gravidez Que a cliente melhore a ● Ajustar o ambiente (luz, barulho,
m/p aumento das qualidade do sono e sinta temperatura) para promover o sono; ●
necessidades de menos necessidade de Orientar a cliente a limitar o tempo de
descanso e padrão de dormir por apresentar um sono durante o dia, fazendo atividades
sono não revitalizante. sono mais reparador que promovam a vígilia;

23/11/2020 Disposição para Que a cliente seja capaz ● Promover ingestão oral [águas
nutrição melhorada de ingerir a quantidade sabores ou infusões com sabores
m/p expressão do de água adequada. agrado da cliente];
desejo de melhorar a ● Reforçar a importância da ingestã
nutrição [ingestão adequada de água durante a gravide
hídrica]. Desenvolver estratégias com a clien
que promovam a ingestão de água,
como aplicações para telemóvel.
 23/11/2020 Disposição para Que a cliente seja capaz ● Identificar as preocupações e
processo de criação de manter uma gravidez preferências da Sr.ª A;
de filhos melhorado saudável e manter-se e ● Monitorizar o aumento de peso corp
m/p procura de ao seu bebé em os movimentos fetais e a altura ute
conhecimentos sobre segurança. e comparar com os parâme
a gravidez e bebé. Que a cliente seja capaz referentes à respetiva id
de apresentar gestacional;
conhecimento sobre pré- ● Informar sobre os sinais de alerta e
parto. termo e respetiva notificação;
● Incentivar a uma dieta saudável e
equilibrada;
● Reforçar sobre os riscos das
substâncias nocivas para o bebé [álc
e tabaco];

14
● Encorajar os pais a frequentar aulas
pré-natal;
● Informar sobre a realização da ecog
morfológica do terceiro trimestre;

23/11/2020 Risco de infeção r/c Que a cliente seja capaz ● Determinar o conhecimento sobre os
não imunidade à de detetar e evitar fatores de risco existentes;
toxoplasmose [IgG e contacto com fatores de ● Ensinar técnicas para evitar os fat
IgM negativos em risco. de risco. [consumir carne
exame analítico]. passada, não consumir sushi, e
comer legumes ou saladas que
sejam cuidadosamente lavadas
com vinagre, higienizar e desinfeta
mãos após manipulação de carne
ou de terra, evitar o contacto com
fezes de gato ou com cães
tenham entrado em contacto com e
● Administrar globulina imune Rho(D)
para estado Rh negativo;

15
APÊNDICES

16
 Apêndice I-
Genograma Familiar

17

Apêndice II-

Ecomapa
 18
~

ANEXOS

19
Anexo I- Índice de Graffard

20
Anexo II- Tabela Goodwin
Modificada

21