Proctologia

 Anatomia do reto distal: abaixo de mucosa, não tem epitélio para segurar
o Tem 2 epitélios divididos pela linha pectínea ou esse vaso em crescimento no seu lugar, então ele
linha denteada. acaba se projetando para dentro da luz do reto.
 Acima dela é mucosa, com células cilíndricas. Com o tempo, a hemorroida está tão projetada
O CA que surge nele é adenocarcinoma. que, ao esforço, pode sair para fora do reto!
Não tem inervação tátil! Então não há dor ali.
 Abaixo dela é epitélio,  Causa:
O CA que surge nele é carcinoma o Principal: Constipação!
epidermoide. o Outras: Ficar muito tempo sentado, sobretudo
Há inervação sensorial, então é necessário na tampa do vaso, que impede o fluxo correto da
uso de anestesia nos tratamentos daqui. drenagem venosa e linfática da região do períneo.
o A musculatura de contração é dividida entre os
músculos:  Clínica:
 M. esfíncter anal interno  Involuntário. o Hemorroida interna:
 M. esfíncter anal externo  Voluntário.  Sangramento INDOLOR + Prolapso.
 M. elevador do ânus.  Prurido.
o Glândulas: ficam no espaço interesfincteriano
(entre os mm. Interno e externo) e se chamam Obs: a interna sangra porque é inferior a uma
Glânulas de Chiari. mucosa, que não segura esse sangue.
 Ficam exatamente na mesma altura da linha
pectínea e ao redor de todo o ânus.
 Função: produção de muco  Facilita a saída
das fezes no canal anal.
 Para levar o muco ao reto, ela tem um “tubinho”
transesfincteriano (passa por dentro do esfinc.
Interno).
Pode obstruir e infeccionar, causando
abscessos anorretais.

Obs: essas diferenças na inervação antes e após a Legenda: hemorroida interna.

linha pectínea são muito importantes para o
tratamento. Como não há inervassam sensorial antes o Hemorroida externa:
da linha, não precisa de anestesia, então tratamentos  Trombose DOLOROSA.  Dor na região
como ligadura elástica e afins são muito utilizados lá. perineal.

Obs: A externa é “trombose” porque o sangramento

fica retido ao epitélio que recobre a área, formando
um coágulo.

Legenda: Anatomia anorretal básica. Essas Legenda: Hemorroida externa.

hemorroidas são os “plexos hemorroidários interno
e externo”. Obs: uma vez que a hemorroida interna é mais
comum que a externa, os sintomas da interna são
 HEMORROIDAS  mais prevalentes na população.

Hemorroida é um “vaso” (um plexo)!  Diagnóstico: CLÍNICO

o Anamnese + Exame proctológico.
 Fisiopatologia: o No máximo se usa um Anuscópio.  Ver um
o Hemorroida interna: A mais prevalente. A pouco dentro do canal anal.
hemorroida é um vaso. Esse vaso pode ir
ganhando características “aneurismáticas”, se ATENÇÃO: Se paciente 50+ anos, não podemos
dilatando e se desprendendo do seu plexo de dizer de cara que a causa do sangramento indolor
origem. Como o plexo hemorroidário interno está dele é hemorroida sem antes fazer uma
 Proctologia
colonoscopia! Isso para poder afastar o risco de CA
colorretal.

 Tratamento da interna:
o Estadiamento (Tipos): com base no prolapso.

 Grau 1: Sem prolapso.

 Grau 2: Hemorroida que sai e volta sozinha.
 Grau 3: Hemorroida que só volta com
redução manual.
 Grau 4: Irredutível!

1. Grau 1  Atacar fatores de risco.

- Dieta anticonstipante (↑ fibras + água) +
- Comportamento (evitar ficar muito sentado).
Gab: A. Paciente em grau 1, que precisa só mexer
Ou
na dieta. Se ela não tem mais de 50 anos, não
2. Grau 2
precisa de colonoscopia.
- Ligadura elástica  Ela estrangula o vaso e ele
vai murchando até cair.  FISSURA ANAL 
Ou
3. Grau 3  Introdução:
- Ligadura elástica o Conceito: é um rasgo entre a mucosa anal e a
ou epiderme (ou seja, passa a linha pectínea).
- Cirurgia (Hemorroidectomia)  Tira todos os o Principal fator de risco: Constipação.
mamilos hemorroidários.  É o mesmo da hemorroida, então o paciente
Ou pode ter os dois! Isso faz ele pensar que a
4. Grau 4 hemorroida dói, mas na verdade é a fissura.
- Hemorroidectomia
 Quadro clínico:
TÉCNICAS: o DOR ao evacuar! (já que pega a parte da
 Aberta: Técnica de Milligan-Morgan. Deixa a epiderme).
ferida exposta, sem dar pontos. o Isquemia da lesão devido hipertonia.
 Fechada: Técnica de Ferguson. Dá uns  Paciente contrai controladamente o esfíncter
pontos na lesão resultante. para não deixar ele dilatar completamente na
hora de evacuar (porque dói), e isso fortalece
(hipertonia) o esfíncter. Essa hipertonia impede o
fluxo sanguíneo adequado para a área de lesão,
causando isquemia, que não deixa a lesão sarar.
E aí todo o ciclo se repete.

Legenda: resultado das técnicas.

Obs: deixar aberto é bom para minimizar a tensão na

região durante a evacuação. E como é certeza que vai
infeccionar, deixa logo aberto que dá menos problema
pro paciente.

 Tratamento da externa:

1. Excisão cirúrgica com anestesia local

- Se < 72h do início do quadro.
OU
2. Banho de assento
- Se > 72h. Legenda: fissura anal.
- É basicamente sentar em bacia com água morna.
 Proctologia

Legenda: ciclo vicioso da fissura anal.

Legenda: Plicoma anal sentinela.
 Tipos:
o Aguda:
 De início < 6 semanas.
 Dor ao evacuar.
 Sangue no papel (ao se limpar).
 Aspecto avermelhado.
 Tratamento:
1. Dieta (laxativa)
+
2. Nitratos tópicos
- Proctyl Pomada.
- Para combater o ciclo vicioso. Minimiza a dor
(anestésico), evita hipertonia (vasodilatador) e
evita isquemia (corticoide).

POSOLOGIA:
Proctyl: passar 2cm de pomada, 2~3x dia até
melhora dos sintomas. Depois, manter 1x dia até Legenda: resuminho de fissura aguda x crônica.
resolução dos sintomas. Passar idealmente após
evacuação.

o Crônica:
 > 6 semanas.
 Dor ao evacuar.
 Plicoma anal sentinela  Formação de prega
anal resultante de múltiplas cicatrizações da
região.
 Papilite hipertrófica  Sensação tátil de que
as papilas anais estão mais grossas no toque
retal.
 Esbranquiçada.  Devido fibrose.
 Tratamento:
1. Esfincterotomia lateral interna
- Tem 80% de chance de sucesso, enquanto o
tratamento conservador tem sucesso de 30%. Gab: B. O sangramento anal é mais comum em
↓ (Se paciente apresentar frouxidão no canal pacientes com hemorroidas.
anal).
2. Avanço cutâneo  ABSCESSOS ANORRETAIS 
- É uma alternativa que fecha mais o canal anal.
É indicada para pacientes que ao invés de ter  Introdução:
hipertonia, tem hipotonia! o Conceito: Infecção das glandulas de Chiari.
o Fisiopatologia: o muco se acumula na glândula
Obs: quando o paciente não aceita a cirurgia logo de e não consegue drenar para o canal retal. Quando
cara, podemos tentar o conservador antes na crônica. infecciona, causa um abscesso.
Não funciona tanto, mas pode ajudar em alguns o Possíveis lugares:
casos.  Interesfincteriano: local de origem da glândula.
 Perianal: depois de tanto ser “amassado”
devido a movimentação dos músculos, o
abscesso desce para uma região mais distal,
abaixo dos mm. Esfíncteres.  O mais comum.
 Proctologia
 Supraelevador: quando ao invés de descer, o
abscesso sobe para cima do músculo elevador
do ânus.  É pélvico.
 Isqueorretal: quando a pressão faz ele furar o
músculo esfincter externo, mandando ele para
as nadegas.

Gab: B. Flutuação significa o “amadurecimento”

do abscesso, quando a pele vai afinando cada vez
mais e o pus vai ficando mais evidente.

Legenda: locais dos abscessos. Além deles, ali onde

tá um riscado verde, é um quinto tipo, que quase não
tem sintomas, o abscesso submucoso.

 Clínica:
o Dor perianal contínua + Abaulamento localizado.
o Sinais de sepse  Febre, mal estar geral,
inapetência.

 Fatores de risco:
o Obesidade, doença de Chron, SII e DM.
Gab: A.
 Diagnóstico: Clínico.
o Anamnese + Exame proctológico
 FÍSTULA ANORRETAL 
 Anuscopia.
 Introdução:
Obs: às vezes dói tanto que é preciso anestesiar o
o Conceito: é a cronificação de um abscesso
paciente para fazer a anuscopia!
anorretal.
Obs2: Nos casos dos abscessos com localização
 Quando drenamos, abrimos uma comunicação
mais estranha (supraelevador e isquiorretal), podemos
entre o meio externo e o interior do abscesso.
usar uma RM para fechar o diagnóstico.
Esse abscesso, por sua vez, tem comunicação
com a glândula de Chiari, que tem comunicação
 Tratamento:
com o lumen retal. Forma-se, assim, um trajeto
fistuloso.
1. Drenagem imediata!
Exterior  Gg. Chiari  Reto
- Tem que ser imediato para impedir transformação de
 O tipo de fístula varia conforme o tipo de
gangrena de Fournier.
abscesso de origem.
+ (Se sinais de repercussão sistêmica ou
imunossuprimidos)
2. ATB
- Tratamento de sepse.

Obs: se evoluir para a gangrena de Fournier, tem que

debridar o tecido!
Obs2: os abscessos anorretais, mesmo quando
tratados corretamente, têm 30% de chance de evoluir
para uma fístula anorretal.

Legenda: exemplo de trajeto fistuloso.

 Proctologia
 Tipos:
o Interesfincteriana: comunicação externa e
interna respeitando os musc. Interno e externo. 
O mais comum.  Tipo I de Parks.
o Transesfincteriana: comunicação interna e
externa que fura o m. externo.  Tipo II de Parks.
o Supraesfincteriana: Que se origina do abscesso
supraelevador.  Tipo III de Parks.
o Extraesfincteriana: Quando o trajeto é absurdo.
 Tipo IV de Parks.

Legenda: visualização de onde está o abscesso e

qual tende a ser seu trajeto até fistular.

 Clínica:
o Dor + Secreção purulenta.
o Classificação: as inter, trans, supra e extra.

 Diagnóstico: Clínico.
o Anamneses + exame físico (regra de Goodsall
Salmon).
Legenda: Os tipos de fístula. o Em casos de fístulas mais complexas, pode usar
exames de imagem.
 A regra de Goodsall Salmon:  RM ou Fistulografia.
o Serve para presumir o trajeto de fístulas simples
(a inter e a trans).  Tratamento:
o Sabendo que o abscesso vai procurar uma forma
de drenar pela pele respeitando (1) a gravidade e Depende se for simples ou complexo. Isso se define
(2) as forças expulsivas que o cercam, dá para com base na distância do esfíncter anal.
imaginar os trajetos possíveis.
o Os abscessos posteriores estão atrás do reto, Simples  Distancia para o ânus < 3 cm.
então eles têm que contornar o órgão para achar Complexo  Distância para o ânus > 3 cm.
a pele por onde vai drenar.
o Os abscessos anteriores estão antes do reto, 1. Se simples
então eles só descem e acham a pele. - Fistulotomia ou fistulectomia.
- Abre a fistula toda para drenar ela.
Por isso: - Encontra o trajeto da fístula e corta ele todo.
 Abscessos posteriores: trajeto curvilíneo. OU
 Abscessos anteriores: trajeto retilíneo. 2. Se complexo
- Drenagem com sedenho ou
Para saber isso, tem que olhar onde a fístula está - Drenagem com plug ou
localizada. Se ela estiver na região mais anterior ao - Retalhos.
ânus, provavelmente ela tem trajeto retilíneo. Por
outro lado, se for posterior, a tendencia é que o trajeto
seja curvilíneo.

Legenda: O sedenho. É passar um fio de algodão

pela fístula com ajuda de um cateter.
Legenda: regra de Goodsall Salmon.
 Proctologia

Legenda: CA de ânus.

Legenda: Plug. É colocar um cateter com uma

entrada fechada na região do reto. Assim, o conteúdo
fecal não entra na fístula e não contamina. Esse
material é absorvível, então enquanto impede
infecção, ele vai ajudando fechar fístula. No fim do
processo, a tampinha azul que fica pra fora cai.

 CÂNCER DE CANAL ANAL 

 Introdução:
o Subtipo: Carcinoma epidermoide. Gab: B. A questão chega a falar de “lesão
o Fatores de risco: HPV (principal), tabagismo, ulcerada”, o que nos leva a pensar nas fissuras,
mas depois ele diz que a dor é pouca, então isso
etilismo, imunossuprimidos (devido condição, uso
meio que exclui.
de corticoides ou transplante de órgãos sólidos).
o Clínica:
 Nódulos localizados com sangramento e
prurido.
o Diagnóstico:
 Biópsia incisional!
o Estadiamento:
o devemos palpar os linfonodos inguinais (são o
primeiro sítio de drenagem)  Se palpáveis =
doença avançada.
 Palpação de linfonodos inguinais  Busca por
infartos. São o primeiro foco de drenagem. Se
infartados, é sinal de doença avançada. Legenda: resumo de procto.
 TC de tórax e abdome  Busca por
metástases.
 RM de pelve  Avaliar acometimento de
estruturas adjacentes.
o Tratamento:

1. Esquema NIGRO  Radio + Quimioterapia

- Só isso mesmo.
- 80% dos pacientes ficam bons só com essa
estratégia.
↓ (recidiva ou refratariedade)
2. Cirurgia de Miles.
- Resseca parte do ânus distal e coloca bolsa de
colostomia.
Proctologia