Protocolo para Manejo de Angina Instvel e IAM no-Q

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIDADE CORONARIANA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO PARA MANEJO DE ANGINA INSTVEL E IAM NO-Q

Formas de Apresentao das Sndromes Coronarianas Agudas (com exceo de IAM-Q) 1- Novo episdio de angina, primeiro episdio de angina, ou ainda, angina progressiva que se desenvolveu aos pequenos ou mnimos esforos (CCSC III-IV) nos ltimos dois meses da apresentao. 2- Angina em repouso que se desenvolveu na ltima semana da apresentao. 3- Angina ps-IAM (aps 24hs do evento). 4- Angina Variante (de Prinzmetal). 5- IAM no-Q sintomas sugestivos de angina com elevao enzimtica denotando leso miocrdica, porm sem sinais eletrocardiogrficos de necrose (nova onda Q, supradesnivelamento persistente do segmento ST ou novo BRE). Em resumo: Dor torcica sugestiva de Sndrome Coronariana Aguda (SCA) e ECG sem supra desnvel de ST. AVALIAO INICIAL (Pronto Atendimento ou Primeira Consulta) Todos os pacientes com, ou suspeita de SIMI, devem ter os seguintes dados analisados:
1. 2. 3.

Histria Clnica, Exame Fsico, ECG de 12 derivaes, que deve ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital (classe I),

Marcadores bioqumicos (enzimas) de leso miocrdica devem ser mensurados em todo paciente com suspeita de SIMI, na admisso e, repetir pelo menos uma vez em 6-9h, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada (classe I). CK-MB massa e troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha (classe I), no disponveis no HC. CK-MB atividade isolada ou em associao com CK total pode ser utilizada se
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CK-MB massa ou troponina no estiverem disponveis (classe IIa). Nos pacientes com outros fatores de alto risco, bem como em grupos de muito baixo risco, as troponinas podem ser dispensveis (classe IIa). Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6h do incio dos sintomas), mioglobina e subformas de CK-MB podem ser consideradas em adio a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) (classe IIb), no disponveis no HC. Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria ou baixa de apresentar SIMI (Sndrome Isqumica Miocrdica Instvel) sem supradesnvel do segmento ST.
Tabela 1- Probabilidade dos sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias doena obstrutiva coronria Variveis Probabilidade alta Probabilidade Probabilidade baixa intermediria Histria Sintomas sugestivos de Sintomas sugestivos de Sintomas no isquemia miocrdica isquemia miocrdica sugestivos de prlolngada (>20 min), como principal isquemia. Uso recente em repouso, ou dor manifestao. Idade de cocana similar quadro >70 anos. Diabetes anginoso prvio. mellitus. Doena Histria de DAC, vascular perifrica. incluindo IAM. Exame Fsico IM transitria, Desconforto torcico hipotenso, sudorese , reproduzido pela edema pulmonar ou palpao estertores ECG Infradesnvel do Presena de onda Q. Achatamento ou segmento ST (>0,5 Segmento ST ou onda inverso da onda T mm) novo ou T anormais antigas em derivaes com presumivelmente novo, ondas R ou inverso de onda predominantes. ECG T>2mm com sintomas normal Marcadores TnT, TnI ou CK-MB Marcadores normais Marcadores normais Bioqumicos elevados. DAC- doena arterial coronria; IAM- infarto agudo do miocrdio; IM- insuficincia mitral; ECGeletrocardiograma; TnT- troponina T; TnI- troponina I

Todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermedirio ou baixo de desenvolver eventos cardacos maiores. (ver tabela, a seguir).
Tabela 2- Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do segmento ST Caractersticas Alto Moderado Baixo Histria Idade >75 anos Idade 70-75 anos. Dor progressiva, Infarto prvio, doena sintomas nas ltimas vascular perifrica,

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48h

Dor precordial

Prolongada (>20 min), em repouso

diabetes mellitus, cirurgia de revascularizao, uso prvio de cido acetilsaliclico Prolongada (>20min), em repouso mas com alvio espontneo ou nitrato

Exame Fsico

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral, B3, hipotenso, bradicardia e taquicardia Eletrocardiograma Infradesnvel do Inverso de onda T segmento ST >0,5mm >2mm. (associada ou no com Ondas Q patolgicas angina), alterao dinmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumivelmente novo. Taquicardia ventricular sustentada Marcadores sricos de Acentuadamente Elevao discreta Normais isquemia* elevados *TnIc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99; CCS- Canadian Cardiovascular Society.

Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ltimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (>20min) Normal ou inalterado durante o episdio de dor

A partir da estratificao do risco poder se definir: (1) o local mais apropriado para a realizao do tratamento, ambulatorial ou hospitalar; (2) estabelecer o prognstico; e (3) orientar o tipo de tratamento. Alm dos parmetros acima descritos, a troponina T ou I trouxeram subsdios importantes para o diagnstico e prognstico das SIMI, sendo que a elevao destas denota risco aumentado e pior prognstico. Sempre que possvel, a Troponina T ou I deve ser mensurada (no disponvel no HC). Os provveis diagnsticos sero: Ausncia de DAC, Angina Estvel (I20.8), Angina Instvel (AI)(I20.0) ou IAM (I21). Iniciar o manejo adequado, conforme o diagnstico estabelecido.

MANEJO NO PRONTO ATENDIMENTO MEDIDAS GERAIS (para os pacientes de alto, mdio e baixo risco - classe I)
1. 2. 3.

Repouso no leito, Monitorizao cardaca contnua, Acesso venoso,

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O2 nasal :03 l/min a 100%, por meio de catter intra-nasal, Oximetria de pulso ou gasometria arterial, Solicitar ECG na admisso e em at 6h (pelo menos uma vez em casos no diagnsticos), 7. Solicitar marcadores bioqumicos de leso miocrdica na admisso ,e repetir aps 69h (preferencialmente 9-12h aps o incio dos sintomas).
4. 5. 6.

TERAPIA FARMACOLGICA 1 - ALTO RISCO AAS 100mg , 02 cp VO mastigados. Betabloqueador EV: Metoprolol : Seloken (ampolas com 5 mg) fazer 5 mg EV lentamente, podendo-se repetir a cada 5 minutos at dose mxima de 15 mg. Aps 2h da administrao EV, iniciar metoprolol (Seloken 100mg ou Selozok 50 e 100mg) 25 a 50 mg VO de 6/6h. O objetivo manter a freqncia cardaca em torno de 60 bpm (classe I). Atenolol: fazer 5mg EV lentamente, repetir em 5 minutos, dose mxima 10mg. Aps 2h da administrao EV, iniciar atenolol (Atenol 50 e 100mg; Angipress 25, 50 e 100mg; Neotenol 50 e 100mg) 25 a 50 mg VO, 2 vezes ao dia (classe I). Propanolol: Propanolol Wyeth fazer de 0,5 a 1mg EV. Aps 2h da administrao EV, iniciar propanolol (Propanolol , Inderal 40 e 80mg) 40 a 80 mg VO a cada 6-8h. Obs.: verificar contra-indicaes.
1. 2.

Nitrato SL: Dinitrato de Isosorbida: Isordil 5mg SL - at 03 cp SL com intervalo de 5 minutos entre eles, at alvio completo da dor (classe I). Mononitrato de Isossorbida: 5mg SL, idem ao dinitrato de isossorbida (classe I). Nitroglicerina: 0,4 mg SL, idem ao dinitrato de isossorbida (classe I).
3.

Antitrombnicos: Heparina No Fracionada (HNF): Liquemine (frasco contm 5 ml), - Dose de ataque: 80 U/Kg bolus (classe I). - Dose de manuteno: 18 U/Kg/h . Infundir em SG5% durante 24h a 21 ml/h). Colher TTPA aps 6h de heparinizao (manter 1,5 a 2,0 vezes o controle), para avaliar a velocidade de infuso. A contagem de plaquetas deve ser monitorizada. Ajustes de doses (ver tab.3). Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): Clexane (enoxaparina) 1mg/Kg SC de 12/12h (classe I).
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Tabela 3 - Administrao de Heparina EV contnua Valor do TTPA <1.2x controle 1.2 a 1.5x controle 1.6 a 2.3x controle 2.4 a 3.0x controle >3.0x controle
5.

Bolus adicional 80 U/Kg bolus 40 U/Kg bolus ----------------------------------nenhum bolus parar infuso por 1 hora

Ajuste da infuso + 4 U/Kg/h + 2 U/Kg/h ----------------------------------- 2 U/Kg/h - 3 U/Kg/h

Analgesia e sedao: Sulfato de Morfina: Dimorf (ampolas com 10mg)- em casos de angina refratria as medidas acima adotadas, fazer de 15mg EV diludo. Esta dose pode ser repetida no intervalo de 5 a 30 minutos, monitorando-se a PA e observando o padro respiratrio (risco de depresso respiratria) (classe I). Benzodiazepnico (classe IIa).
6. 7.

Internar em Unidade Coronria de Terapia Intensiva. Estratgia Invasiva no mximo em 48h.

2 - MDIO RISCO
1. 2. 3. 4. 5. 6.

AAS (idem alto risco). Betabloqueador VO (idem alto risco). Nitrato SL (idem alto risco). Antitrombnicos (idem alto risco). Analgesia e sedao (idem alto risco). Internar em Unidade Coronria de Terapia Intensiva.

3 - BAIXO RISCO AAS (idem alto risco). * Exames complementares necessrios: 2. Ecocardiografia para afastar outros diagnsticos ou suspeita de complicaes (classe I). 3. Ergometria aps 6h de observao, e em at 12h (classe I). 4. Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia de stress ou cintilografia miocrdica) como alternativa ergometria (classe I). 5. Internar na enfermaria, ou alta nas primeiras 12h de estratificao, caso: paciente no apresente dor ; esteja clinicamente estvel; apresente ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados; e/ou teste provocativo de isquemia negativo.
1.

MANEJO NA UNIDADE CORONRIA DE TERAPIA

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INTENSIVA
1. 2. 3. 4. 5. 6.

MEDIDAS GERAIS

Repouso absoluto no leito nas primeiras 24 h, e aps eventos recorrentes. Monitorizao cardaca contnua. Acesso venoso. Dieta leve. Oximetria de pulso. Oxigenioteropia: O2 03 L/min a 100%, por meio de catter intra-nasal, se insaturao arterial. 7. Raio X de Trax. 8. ECG dirios ou imediatamente aps eventos isqumicos, repetindo pelo menos uma vez at 6h aps o ltimo evento, caso primeiro ECG no seja diagnstico. 9. Marcadores bioqumicos de leso miocrdica - devem ser solicitados, pelo menos uma vez, 6-9h aps a amostra solicitada na admisso (preferencialmente 9-12h aps incio dos sintomas) (classe I). O ciclo deve ser repetido sempre que houver evento isqumico. Valores de referncia: CK total >190,0 (homem) e >165,0 (mulher) CK-MB atividade >25,0 CK-MB massa >10,0 Troponina >4,0. Lipdios sricos - Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol e triglicerdeos . Se no foram dosados anteriormente devem faz-lo nas primeiras 24h, com jejum de 12h. 11. Solicitar hematcrito, plaquetas, TTPA, glicemia e creatinina.
10.

TERAPIA FARMACOLGICA Objetivos: Alvio dos sintomas, Reduo da isquemia, Preveno de IAM e morte. A prescrio deve conter: 1. Terapia Antiplaquetria AAAS - fazer 2 cp. de 100mg VO diariamente indefinidamente para todos os pacientes que no apresentarem contra-indicao (sangramento importante ativo, lcera pptica em atividade, alergia). Derivados Tienoperidnicos: - Clopidogrel: dose de ataque: 300mg, seguidas por

B-

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dose de manuteno de 75mg diariamente, durante no mnimo 1 ms e no mximo 9 meses. Est indicada somente nos casos de contra-indicao aspirina (classe I). - Ticlopidina: Ticlid 250mg, 2 vezes ao dia. Indicado nos casos de contra-indicao aspirina (classe I). CAntagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa: este grupo de frmacos est indicado nos pacientes de alto risco, submetidos a procedimento intervencionista. Sua utilizao no exclui o uso concomitante e necessrio de AAS e heparina (HNF). Apresenta como efeitos adversos trombocitopenia e risco aumentado de sangramento. - Tirofiban: 0,4 g/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manuteno de 0,1 g/kg/min por 4896h. Na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg durante 48-96h. (classe I) - Eptifibatide: dois bolus de 180 g/kg, separados por um intervalo de 10 min, e a administrao de 2g/kg/min a partir do trmino do primeiro bolus durante 18-24h. (classe I) - Abciximab: Reopro , apenas como prtratamento para interveno coronariana percutnea, durante 12h prvias e nos casos em que esteja planejada. A dose recomendada de 0,25 mg/kg em bolus, seguida da administrao de 0,125 g/kg durante 12h.(classe I) 2. Terapia Antitrombtica Deve ser evitada em pacientes com: sangramento ativo, antecedente de trombocitopenia induzida por heparina, risco severo de sangramento e AVC recente. A terapia deve ser mantida por 2-5 dias, podendo prolongar-se at a realizao do cateterismo e, na vigncia de trombo intracoronrio, podendo ser recomendada a manuteno da terapia por um perodo prolongado. AHeparina No Fracionada - Liquemine - ampolas com 5 ml contendo 5.000UI/ml, fazer 75 UI/kg em bolus, e aps manuteno com 1.250 UI/h para manter um TTPA de 1,5 a 2 vezes o normal. O TTPA deve ser dosado a cada 6-8h at ser atingido o nvel plasmtico adequado em 2 dosagens consecutivas; aps dosar a cada 24h. Para ajuste da dose de infuso de HNF e diluio, ver tab.3.(classe I)

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Heparina de Baixo Peso Molecular - Clexane (enoxaparina) - seringas preenchidas com 20 ,40 ,60 ,80 e 100mg de enoxaparina. Fazer 1mg/kg SC de 12/12h. No necessrio controle com TTPA. (classe I) BCHirudina e Bivalidurina - no disponveis no Brasil.(classe I)

3. Terapia Anti-isqumica e antianginosa ANitratos - Os pacientes de alto risco que no estejam hipotensos, assim como os que no obtiveram alvio completo da dor com a terapia SL, citada anteriormente, devem receber nitrato por via EV. Se aps 24-48h no houver recorrncia dos sintomas estes medicamentos podem ser administrados por VO. Os pacientes de risco intermedirio, com controle dos sintomas, devem receber medicao SL, se necessrio. Seu uso est contra-indicado na presena de hipotenso arterial importante (PAS<100mmHg) ou uso prvio de Sidenafil nas ltimas 24h.(classe I) - Nitarato EV: Mononitrato de Isossorbida: Monocordil - ampolas com 10mg, 0,8mg/kg diludo de 8/8h devendo correr em 3h em bomba infusora, conforme presso arterial. Nitroglicerina: Tridil - ampolas de 5ml com 25mg, e de 10ml com 50mg, diluir 5ml em 250ml de SG 5% e monitorizar infuso conforme PA. Obs.: Pacientes normotensos, obter reduo de 10% do valor da PA inicial; para hipertensos 30%. - Nitrato SL: Dinitrato de Isossorbida: Isordil 5mg SL a cada 3-4h de forma contnua, como alternativa ao uso de nitrato EV quando estes no forem disponveis. - Nitrato VO: Dinitrato de Isossorbida: Isordil - comp. de 10mg, prescrever 10mg VO em 3-4 tomadas dirias com intervalo livre de 10-12h para evitar fenmeno de tolerncia. Propatilnitrato: Sustrate - comp. de 10mg, na mesma dosagem. BBetabloqueadores - Prescrever a todos pacientes que no haja contra-indicao aparente (PR> 0,4seg.; BAV de 2o ou 3o grau; FC< 60bpm; DPOC ou asma; PA< 90mmHg; disfuno ventricular esquerda com sinais de ICC; insuficincia arterial perifrica). O objetivo manter a FC em torno de 60 bpm. A teraputica com esta medicao deve ser mantida por tempo indefinido, devido a reduo da morbimortalidade.(classe I) - Betabloqueadores EV: Metoprolol, Atenolol e Propanolol conforme citados anteriormente (Manejo no Pronto Atendimento - Terapia Farmacolgica). Utilizado em pacientes de alto risco em que se deseja atingir efeito teraputico rapidamente. - Betabloqueadores VO: Metoprolol, Atenolol e Propanolol utilizado em pacientes de mdio risco e como manuteno aps administrao EV, conforme citado acima em Manejo no Pronto Atendimento - Terapia Farmacolgica.

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C-

Antagonistas dos Canais de Clcio: Usado em pacientes com sintomas persistentes a despeito do uso de nitratos, betabloqueadores e com HAS associada (classe IIa). Nifedipina e Verapamil no devem ser utilizados. O diltiazen est indicado como primeira escolha, antes de betabloqueadores, na Angina de Prinzmetal, e pode ser utilizado no IAM no-Q, em pacientes que os uso de betabloqueadores est contra-indicado (classe I). Suas contra-indicaes so: BAV de 2o e 3o grau, FC< 60bpm, PAS< 90mmHg e disfuno ventricular esquerda. - Diltiazen: Balcor - comp. de 30 e 60mg; Balcor Retard - comp. de 90, 120 e 180mg; Cardizen - comp. de 30 e 60mg; Cardizen CD - comp. de 180mg; Cardizen SRcomp. de 90 e 120mg; Diltizem - comp. 90,120 e 240mg) VO em -4 tomadas dirias para preparaes de liberao rpida e 1-2 tomadas dirias para preparaes de liberao lenta. Dose habitual varia de 90-360mg/dia, em mdia 180mg/dia. Inibidores da ECA: Recomendado para pacientes de alto risco com disfuno ventricular esquerda (classe I), e nos pacientes de risco intermedirio (classe IIa). Os mais prescrito so: Captopril - Capotem 12,5; 25; 50 mg, na dose de 100150mg/dia; Enalapril - Renitec 5; 10; 20 mg, dose de 20mg/dia; Ramipril - Triatec 2,5; 5 mg, dose de 10mg/dia; Lisinopril - Zestril 5; 10;20 mg, dose de 20mg/dia.

D-

4. Terapia Hipolipemiante (modificao dos fatores de risco) AFibrato ou niacina: HDL<40mg/dL, ocorrendo como achado isolado ou em associao com outras anormalidades lipdicas. (classe I) Niacina - Lipofacton 100mg, 1-3 vezes/dia com as refeies Clofibrato - Claripex 1,5-2 g/dia (mximo 6-8g) em 2-4 x/dia Bezafibrato - Cedur 200mg 1-3 x/dia Ciprofibrato - Oroxadin 100mg 1x/dia Etofibrato - Tricerol 500mg 1x/dia Fenofibrato - Lipidil 200mg 1x/dia durante almoo ou jantar Genfibrozil - Lopid 600mg 12/12h antes das refeies Probucol - Lesterol 500mg 12/12h durante as refeies Estatinas ( inibidor da HMG-CoA redutase): LDL>100mg/dL, iniciar em 24 a 96h aps a admisso e continuar ps-alta. (classe IIa) Atorvastatina - Citalor, Lipitor 10-80mg/dia Fluvastatina - Lescol 20-80mg noite Lovastatina - Mevacor, Minor, Reducol 10-40mg durante o jantar (mximo 20-40mg 12/12h durante as refeies) Pravastatina - Pravacol, Mevalotin 10-40mg noite Sinvastatina - Lovacor, Mivalen, Sinvascor, Sinvatrox, Vaslip, Zocor 5-40mg noite
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B-

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ESTRATGIA INVASIVA PRECOCE VS. ESTRATGIA CONSERVADORA

Classe I: 1- Estratgia invasiva precoce, nos pacientes com Angina Instvel e IAM sem Supra de ST sem srias co-morbidades e que tem alguns dos seguintes fatores de risco indicados: a) Angina / isquemia recorrente ao repouso ou com atividades de baixa intensidade, em uso de terapia anti-isqumica intensiva. b) TnT ou TnI elevada. c) Infra-desnvel de ST novo ou presumivelmente novo. d) Angina / isquemia recorrente com sintomas de ICC, ritmo em galope, edeam pulmonar, e) Achados de alto risco em exames no-invasivos de estresse. f) Depresso da funo sistlica do VE. g) Instabilidade hemodinmica. h) Taquicardia ventricular sustentada. i) Cateterismo em 6 meses. j) Angioplastia prvia. 2- Na ausncia de qualquer um destes sinais, tanto a estratgia invasiva quanto a estratgia conservadora pode ser ofertada a pacientes hospitalizados sem contraindicao para revascularizao.

DIAGNSTICO E ESTRATIFICAO DE RISCO COM MTODOS COMPLEMENTARES A - Estudo hemodinmico e cineangiocoronariogrfico de contraste radiolgico de rotina: Classe I - pacientes de alto risco, especialmente realado quando ocorre: instabilidade hemodinmica e/ou eltrica, refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado, e recorrncia espontnea ou provocada (testes no-invasivos de estresse)de isquemia miocrdica, subjetiva ou objetivamente detectada. Classe IIb - pacientes de mdio risco.

B - Exames no-intravasculares, para diagnstico de isquemia e prognosticao: 1. Teste ergomtrico (TE).

Classe I - pacientes de mdio risco. Classe IIb - pacientes de alto risco, aps 48h.

2. Exames ecocardiogrficos.

Classe I - pacientes de mdio risco, nos quais persistem dvidas aps terem sido submetidos a TE.
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Classe IIa - pacientes de mdio e alto risco para avaliao da funo ventricular global e regional. Classe IIb - como 1a opo, aos pacientes de mdio risco incapacitados de realizar TE. Realizao de exame transesofgico, quando h impossibilidade tcnica de avaliao pelo transtorcico (tanto no mdio quanto no alto risco).

3. Cintilografia Miocrdica de Perfuso

Classe I - pacientes de mdio risco nos quais persistem dvidas aps realizao de TE, ou impossibilidade de submeter-se ao TE. Em pacientes de alto risco aps 48h, para identificao da presena / extenso de isquemia em pacientes que no podem realizar cateterismo, ou quando seus resultados no so suficientes para estabelecimento de condutas; ou aps cateterismo, para identificao de artria relacionada ao evento (regio a ser revascularizada), e/ou estratificao de risco; ou em pacientes com regies ventriculares discinrgicas, em que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel, para guiar a conduta teraputica.

4. Angiocardiografia nuclear:

Classe I - avaliao da funo de VD e VE, em ambos os riscos. Classe IIa - identificao de envolvimento de VD.

Tabela 4 - Fatores de alto risco em testes no inavsivos 1. Teste Ergomtrico Convencional - Depresso de ST >2mm - Depresso de ST >1mm no primeiro estgio - Depresso de ST em mltiplas derivaes - Depresso de ST por mais de 5 minutos durante o perodo de recuperao - Equivalente metablico atingido <4METS - FC mxima atingida baixa - Resposta pressrica anormal - Arritmias ventriculares complexas 2. Cintilografia Miocrdica de Perfuso - Mltiplos defeitos de perfuso moderados em regies supridas por diferentes artrias - Defeito de perfuso extenso induzido por estresse (particularmente se anterior) - Aumento da captao pulmonar durante o esforo - Dilatao de VE transitria durante o exerccio
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3. Ecocardiograma de Estresse

4. Ecocardiograma de Perfuso (Microbolhas)

- Alterao de contrao segmentar (envolvendo >2 segmentos) desenvolvendo-se com uma baixa dose de dobutamina (<10mg/kg/min) ou com FC < do que 120bpm - Disfuno ventricular esquerda severa durante o exerccio (FE <35%) - Evidncia de isquemia extensa durante o teste - Mltiplos defeitos de perfuso moderados em regies supridas por diferentes artrias - Defeito de perfuso extenso induzido por estresse (particularmente se anterior)

REVASCULARIZAO MIOCRDICA 1. Revascularizao cirrgica

Classe I: - mdio e alto risco: leso de tronco da artria coronria esquerda; doena triarterial com funo ventricular diminuda; leso biarterial com comprometimento proximal da artria descendente anterior (DA) e funo ventricular diminuda, ou presena de isquemia provocada; leso uni ou biarterial, sem comprometimento proximal da DA, com critrios de alto risco nos testes noinvasivos e extensa rea de miocrdio em risco.

Classe IIa: - mdio e alto risco: leso uni ou biarterial sem comprometimento proximal da DA mas com rea moderada de musculatura vivel e isquemia nos testes noinvasivos; leso uniarterial com comprometimento proximal importante da DA; doena multiarterial em diabticos; reoperao para pacientes com esteoneses mltiplas em enxertos, particularmente quando houver comprometimento do fluxo para a DA.

2. Revascularizao Miocrdica por Via Percutnea Classe I - leses uni ou biarteriais, com significante leso proximal em DA, e comgrande rea de miocrdio em risco por testes funcionais; leses multiarteriais, anatomia coronria favorvel, funo ventricular normal e sem diabetes mellitus. Classe IIa - Leses uni ou biarteriais, mas sem envolvimento proximal da DA, porm com moderada rea de miocrdio em risco e isquemia pelos testes funcionais; leso focal ou mltiplas estenoses em enxertos aorto-coronarianos de veia safena, e que so candidatos de alto risco para reoperao cirrgica. Classe IIb - leses tri ou biarteriais, leso proximal de DA, funo ventricular deprimida ou diabetes mellitus, mas com anatomia favorvel para abordagem percutnea.
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Referncias Bibliogrficas Protocolo para Manejo de Angina Instvel e IAM no-Q, 1999. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST, Arq Bras Cardiol volume 77, (suplemento II), 2001. Braunwald et al., ACC/AHA 2002 Guidline Update for the Mangement of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardiol Infarction, JACC Vol.40, no 7, 2002. Traduzido, revisado e atualizado por Flvia Bernardes Morais (Monitora da disciplina de Cardiologia - 2002).

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