2:

PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA A O DE CASO EM TCC

1. Níveis de Conceitualização
2. Empirismo Colaborativo
3. Incorporação dos Pontos Forte do Cliente
└ possibilitam uma abordagem à conceitualização que é flexível, mas sistemática

Princípio 1: Níveis de Conceitualização

- Descrição das dificuldades atuais em termos cognitivos e comportamentais
└ Pensamentos, comportamentos e sentimentos.
- Explicar como as dificuldades atuais são desencadeadas e mantidas
- Explicar como se originam as dificuldades atuais.

Página 1 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 - A TCC começa com níveis descritivos de o, encaminha-se para as
explicações dos desencadeantes e para fatores de manutenção e entao, quando
necessário, considera os fatores que predispõem as pessoas e as protegem das
preocupações atuais.
└ nem todos os casos requerem esse terceiro nível

Princípio 2: Empirismo Colaborativo

- O empirismo colaborativo é o catalisador que integra a teoria da TCC, a pesquisa e a
experiência do cliente;
- O cliente deve estar integral e explicitamente envolvido em todos os estágios do
processo de conceitualização;
- O terapeuta colabora com as teorias e pesquisas, enquanto o cliente colabora com
observações essenciais e feedback.

Princípio 3: Incorporação dos Pontos Fortes do Cliente

- Defendemos que os terapeutas identifiquem e trabalhem com os pontos fortes do
cliente em cada estágio da o.
- Um foco nos pontos fortes e frequentemente mais motivador para o engajamento
dos clientes e oferece a vantagem de aproveitar essa força no processo de
mudança.

NÍVEIS DE CONCEITUALIZAÇÃO

Por que Encarar as Conceitualizações Como Níveis em Desenvolvimento?

- Novas informações estão continuamente sendo acrescentadas por meio da
observação, de entrevistas e de experimentos;
- as conceitualizacões de caso se desenvolvem com o tempo para fornecer a melhor
adequação” ;
- O que você faz mudar a o para adequar s informa- es que o
cliente , em vez de mudar as informações para que elas se tornem adequadas.";
- A maioria das revisões incrementada medida que nos movemos da descrição
para níveis mais altos de explanação;
- Conceitualização Longitudinal: Dificuldades atuais do cliente podem ser entendidas
em termos de história do seu desenvolvimento;

- À medida que a terapia progride, novas informações trazidas pelo cliente podem
sugerir a necessidade de um modelo diferente especifico para o transtorno ou o uso
do modelo genérico da TCC.

Página 2 de Clínica Cognitvo-Comportamental

Nível 1: Conceitualizações Descritivas
- Dificuldades atuais descritas em termos cognitivos e comportamentais;
- Unir a teoria com a experiência do cliente para descrever os problemas
apresentados pelo cliente em ternos cog-comp.;

- O modelo descritivo de cinco partes auxilia os clientes a começarem a fazer

conexões entre pensamentos, humores, comportamento, reações físicas e eventos
da vida;
- oferece uma descrição clara das dificuldades atuais, demonstra as ligações entre
as experiências do cliente e frequentemente gera esperança.

Nível 2: Conceitualização Transversal - Entendendo os Desencadeadores e os Fatores de

Manutenção
- Identifica os mecanismos-chave cognitivos e comportamentais
- O foco dos terapeutas está no corte transversal da vida de um cliente que captura
as dificuldades atuais
- usar os modelos da TCC para explicar o que desencadeia e mantém as
dificuldades apresentadas pelo cliente
- A identificação dos fatores desencadeantes e de manutenção como a sala de
quinas da o
└ ajudam os clientes a entenderem por que seus problemas não melhoram
espontaneamente
└ proporciona pontos de escolha para a intervenção

Página 3 de Clínica Cognitvo-Comportamental

Nível 3: Conceitualização Longitudinal - Entendendo os Fatores Predisponentes e Protetores
- Os fatores protetores interagem com os fatores predisponentes de forma complexa
para afetar a vulnerabilidade e a resiliência;
- São especialmente enfatizados em estágios posteriores da terapia quando os
clientes se preparam para -los de forma independente;
- Conceitualização Habilidosa: estimular a percepção e o uso dos pontos fortes e do
modo de lidar com as dificuldades;
- O processo de con- o influenciado pela natureza da apresentação do
cliente, pela força de um modelo adequado baseado em evidências e pelos
objetivos do cliente;
- Conceitualizo de uma maneira que seja sensível ao que mais adequado ao
cliente naquele momento ;
- As es descritivas demonstram as ligações entre os pensamentos, os
humores e os comportamentos sem necessariamente pesarem a importância de
cada um. As es explanatórias procuram por es nessas es
dos elementos nas diversas es e, por vezes, nas dificuldades atuais. As con-
es rias geralmente formulam hipóteses sobre a importância
relativa de elementos particulares que se imagina funcionarem como fatores
desencadeantes ou de manutenção. As es longitudinais de vel
mais elevado expandem esse foco transituacional para buscar padrões em longos
períodos de tempo, até mesmo em toda a vida, para procurar as origens das
principais crenças, estratégias e determinantes situacionais das dificuldades atuais.

- É importante que se avalie regularmente como a

terapia evoluindo em o aos objetivos
Heurística
e se as melhoras estão ocorrendo como seria o
esperado. Processos cognitivos empregados em
decisões não racionais, sendo definidas
como estratégias que ignoram parte da
POR QUE EMPIRISMO COLABORATIVO?
informação com o objetivo de tornar a
- Favorecem os métodos da terapia, os quais convidam e
escolha mais fácil e rápida.
- incentivam a o ativa do cliente.
- Uma estrutura rica valoriza a o direta e a coleta de dados para
avaliar as as, comportamentos e as respostas gicas e emocionais.

Página 4 de Clínica Cognitvo-Comportamental

Empirismo e Protocolos de Trapia Apoiados Empiricamente
Sugerimos que os terapeutas sigam os protocolos apoiados por evidências sempre que
possível, adotem orientações relevantes para a prática e utilizem a melhor teoria e
pesquisa disponíveis

O Empirismo Como Uma Compensação Para Erros Comuns na Tomada de Decisão

Heurística: possibilita atalhos na tomada de decisão baseados em situações ditadas pela
experiência

Erros Comuns dos Terapeutas na Conceitualização

- Uma heurística problemática a tendência a exagerar o quanto uma determinada
pessoa representativa de um transtorno, de um esquema teórico ou de um
padrão;
└ a experiência do cliente é reduzida para se adequar à teoria
- Tendência a superestimar a importância das informações que estão disponíveis mais
de imediato.

Sistemas Intuitico e Racional

- Daniel Kahneman: modelo de decisão heurística, dois sistemas cognitivos
relativamente independentes parecem apoiar a tomada de decisão: os sistemas
intuitivo e racional.
- Sistema Intuitivo: tende a ser rápido, automático e é frequentemente carregado
emocionalmente
- Sistema racional: é mais lento, mais deliberado e monitorado de forma intencional

- A função que coordena o sistema racional reforçada pela inteligência e pelo

treinamento e prejudicado pela pressão de tempo, por solicitações que competem
e pelos estados de humor ativados;
- Terapeutas com maior conheci- m n o s b s m m s nos pro ssos “ n vos”
informados pela experiência previa, com o sistema racional testando e fornecendo
equilíbrio.

Orientações Para Acompanhar os Princípios Empíricos na Conceitualização

Página 5 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 - Usar a melhor teoria e pesquisa em TCC disponíveis: aspecto central do empirismo;
- Usar o teste das hipóteses: formular continuamente hipóteses que ajudem a
entender os problemas atuais;
└ Hipóteses alternativas para evitar um compromisso com um único esquema
conceitual
- Realizar testes adequados: experimentos comportamentais, processos de
questionamento socrático, formulários como Registro de Pensamentos Disfuncionais
ou Registro de Pensamentos Automáticos;
- Contrabalancear os erros nas tomadas de decisões: A prática reflexiva na terapia e
na supervisão pode aumentar a consciência desses fatores e ajudar a evitar
problemas;
- Tornar explicitas as es: Anotar as es de caso na
o, nos registros sobre o caso e com o objetivo de consulta incentiva o terapeuta
a tornar cito o processo intuitivo.

Colaboração: Duas cabeças Pensam Melhor Do Que Uma

- Terapeuta e cliente desenvolvam colaborativa mente cada nível de
o;
- Criam em conjunto e verificam continuamente um com o outro o desenvolvimento
da sua conceitualização, de modo que o existe uma con- o unilateral
do terapeuta ou uma compreensão do cliente que seja diferente da do terapeuta;
- A colaboração entre terapeuta e cliente diminui a probabilidade de que os erros
cognitivos borrem o quadro da o.

POR QUE INCORPORAR OS PONTOS FORTES DO CLIENTE?

- Quando são identificados os pontos fortes, os clientes frequentemente são capazes
de transferir as habilidades das áreas fortes para ajudarem a manejar as reas de
dificuldade com uma maior facilidade.
- Os pontos fortes do cliente são incorporados em cada nível de o
com o objetivo de revelar caminhos positivos para mudar e para desenvolver
resiliência;
- Resiliência: descreve os processos de adaptação psicológica através da qual as
pessoas utilizam seus pontos fortes para se adaptarem aos desafios para que
consigam manter seu bem-estar;
- Menor probabilidade de tornar a conceitualização pesada e angustiante quando
ela estiver relacionada com o que está indo bem com eles do que com o que os
levou a procurar ajuda;
- Oferecem caminhos naturais para se alcançar os seus objetivos.

Página 6 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 .7-

Acesso:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788582713457/pageid/308

A cognição, o comportamento e a bioquímica são todos componentes importantes dos

transtornos depressivos.
└ níveis diferentes de análise

Quando alteramos cognições depressivas, mudamos simultaneamente o humor

característico, o comportamento e, como sugerem algumas evidências , a bioquímica da
o
A terapia cognitiva funciona por meio da alteração de crenças e propensões de
processamento de es e que diferentes aspectos da cognição cumprem papéis
distintos no processo de mudança
A ciência cognitiva enfatiza a importância do processamento de informações na
sintomatologia depressiva
└ a cognição de viés negativo um processo central na o.

Tríade Cignitiva da Depressão: visão negativa de si mesmos, do ambiente e do futuro

▪ Se consideram inúteis, inadequados, o veis e deficientes
▪ Veem o ambiente como algo sufocante, que apresenta obstáculos veis e
que resulta continuamente em fracasso e perda. Visão de futuro sem esperança

"Um esquema é uma estrutura cognitiva para selecionar, codificar e avaliar os mulos
que m ncia sobre o organismo. . . . Com base nessa matriz de esquemas, o
duo conse- gue se orientar em o ao tempo e ao o e categorizar e
interpretar as ncias de uma maneira que tenham sentido."

Esquema: a estruturas com conteúdo tico altamente personalizado que o

ativadas durante transtornos como a o, ansiedade, ataques de nico e
es, e se tornam influentes
Na depressão: ↑Esquemas negativos ↓Esquemas positivos
└ Viés negativo sistemático na interpretação e na lembrança de experiências
└ É cil que pacientes deprimidos vejam os aspectos negativos de um evento, mas cil
de ver os positivos.

Esquemas Iniciais Mal-adaptativos (EIDs):

São temas extremamente veis que se desenvolvem durante a ncia e o
elaborados ao longo da vida do duo, e que o disfuncionais em um grau
significativo
1. Verdades apriorísticas sobre si mesmo e/ou o ambiente;
2. Autoper-petuantes e resistentes a;
3. Disfuncionais;
4. Muitas vezes desencadeadas por alguma a ambiental (ex: perda de
emprego)
5. Ligadas a elevados veis de afeto quando ativados
6. Costumam resultar de uma interação entre o temperamento inato da ae
ncias negativas precoces, principalmente com pessoas significativas.

Página 7 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 ▪ Quando um EID é acionado, determinadas rias precoces, as
▪ centrais, fortes emoções e reações fisiológicas m o ativadas.
▪ Os EIDs tem probabilidade de se desenvolver quando o ambiente o atende s
principais necessidades da criança em termos de a, estabilidade ou
previsibilidade, amor, cuidado e atenção, o e reconhecimento, empatia,
limites realistas e validação de sentimentos e necessidades
└ Ex: uma criança que criticada repetidamente pode desenvolver um esquema de
Fracasso, ou seja, uma sensação de que, o importa o que fizer, seu desempenho
nunca será bom o suficiente.
▪ O esquema geralmente ocorre fora da consciência e pode permanecer dormente
que um evento na vida o ative

Modos esquemáticos: aqueles esquemas ou operações de esquema adaptativos ou

mal-adaptativos que estão ativos no momento para um indivíduo
└ incluem tudo o que a pessoa estiver pensando, sentindo e fazendo em um determinado
momento

Página 8 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA
Características do terapeuta que contribuem para a terapia:
- devem ser capazes de transmitir cordialidade, autenticidade, sinceridade e
franqueza.
- É importante conseguir ver os eventos pela perspectiva do paciente
- É necessário ser ativo, assumindo a liderança, fornecendo estrutura e orientação ao
processo terapêutico

COLABORAÇÃO
O terapeuta deve ter cuidado para não parecer critico ou desaprovador da perspectiva
do paciente
O rapport é crucial no tratamento de pacientes deprimidos quando é muito bom,
percebem o terapeuta como algue m que sintonizado com seus sentimentos e
atitudes.
Demonstrar confiança ajuda a neutralizar a desesperança no futuro que o paciente
experimenta

▪ Determinação Conjunta dos Objetivos da Terapia

Problemas a serem abordados:
▪ Sintomas depressivos específicos (ex: desesperança, choro)
▪ Problemas externos (ex: dificuldades profissionais)
▪ As prioridades são determinadas de forma conjunta
▪ Os problemas-alvo são escolhidos semanalmente

▪ Feedback Regular
É somente por meio de feedback regular que o terapeuta pode verificar se ele e o
paciente estão “ ”
└ Ajuda com que o paciente participe com consciência

▪ Empirismo Colaborativo
Paciente e terapeuta funcionam como uma equipe de investigação
Cada pensamento ou esquema se torna uma hipótese a ser testada, e são coletadas
evidências que sustentem ou refutem as hipóteses.

O PROCESSO DA TERAPIA COGNITIVA

▪ As Primeiras Sessões
Objetivo terapêutico: produzir algum alívio de sintomas
▪ Definir os problemas do paciente e demonstrar algumas das estratégias que o
usadas na terapia para lidar com esses problemas.
▪ Se preocupar em entender como o paciente vê o seu problema
▪ Uma vez que os problemas específicos são definidos, é necessário estabelecer
prioridades entre eles
▪ O terapeuta deve enxergar a relac o entre problemas ficos, determinadas
es da vida e es aflitivas em particular.
Objetivo 2: ilustrar relação íntima entre cognição e emoção
▪ Psicoeducação sobre a terapia cognitiva
▪ Comunicar a importância do exercício de casa

▪ Progresso de Uma Sessão de Terapia Típica

Cada sessão começa com a definição de uma pauta curta sinopse das vivências do
paciente desde a ltima o, a partir disso, é perguntado em que ele quer trabalhar na
sessão

Página 9 de Clínica Cognitvo-Comportamental

 ▪ Elencar um ou dois problemas a serem tratados na sessão.
▪ Ao fazer perguntas afim de esclarecer a natureza da dificuldade do paciente, o
terapeuta busca determinar se há esquemas iniciais mal-adaptativos, interpretação
equivocada de problemas ou expectativas irreais envolvidas.
▪ Quando esse problema-alvo for selecionado, o terapeuta escolhe as técnicas
cognitivas ou comportamentais para aplicar e explica sua fundamentação ao
paciente
▪ Pedir ao paciente um resumo, muitas vezes por escrito, das principais conclusões da
sessão.
▪ Por fim, dá um exercício de casa voltado para o que foi discutido

REDUÇÃO DE SINTOMAS
▪ Técnicas Comportamentais
São especialmente necessárias para os pacientes mais gravemente deprimidos que o
passivos, nicos, socialmente dos e incapazes de se concentrar por odos
longos
Objetivo: modificar pensamentos automáticos
└ Ex: m p n q r d q “nã ”
pensamento após completar uma série de exercícios graduais voltadas a aumentar seu
controle
▪ É utilizado nas primeiras etapas para contrapor a perda de motivação, a
desesperança e ruminação excessiva
Técnicas mais comuns: planejar atividades que abranjam exercícios de controle e de
prazer, ensaio cognitivo, treinamento para autoconfiança, dramatização e técnicas de
desvio de atenção.
Ex: Plano de Atividades Semanais
▪ Exercício graduado: subdividir uma tarefa em seguimentos, possibilita aos pacientes
deprimidos realizar exercícios que antes seriam veis, dando-lhes assim uma
prova de sucesso
▪ Ensaio cognitivo: possibilita que se peça que o paciente visualize ou imagine cada
passo envolvido na realização de um determinado exercício
▪ Dramatização: Atuação de determinadas situações interpessoais, como uma
interação com um supervisor no trabalho pode ser usada para trazer à tona
pensamentos automáticos ou orientar a prática - ensaiar novos comportamentos

▪ Técnicas Cognitivas
Trabalhadas dentro do quadro de modelo cognitivo da depressão
▪ Evocando pensamentos automáticos: questionamento, imagens mentais e
dramatização para evocar pensa- mentos automáticos. Quais pensamentos
passaram pela sua cabeça em resposta a determinados eventos?
▪ Imagens mentais: Nessa técnica, os terapeutas pedem que os pacientes relaxem,
fechem os olhos e se imaginem na situação aflitiva. Os pacientes descrevem em
detalhe o que está acontecendo medida que revivem o evento.
▪ Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais: anotam as emoções e pensamentos
automáticos que acontecem em situações desagradáveis entre as es.
Obs: Em geral, os terapeutas cognitivos trabalham apenas com os pensamentos
automáticos que o mencionados pelos pacientes. Sugerir pensamentos aos pacientes
pode prejudicar o trabalho conjunto e os inibir para aprender a continuar o processo por
conta própria.
▪ Ao formular experimentos que submetam seus pensamentos automáticos a lise
objetiva, os pacientes aprendem a modificar sua forma de pensar, porque aprendem
o processo de pensamento rico.
▪ Reatribuição: pode ser usada quando o paciente atribui, de forma não realista,
ocorrências adversas a uma deficiência pessoal, como falta de capacidade ou de

Página 10 de Clínica Cognitvo-Comportamental

esforço. A meta é examinar os muitos fatores que contribuem para eventos adversos.
O objetivo não é a atitude de dar conselhos: os terapeutas ajudam os pacientes a mudar
seus pensamentos com mais eficácia usando perguntas cuidadosamente das.

▪ Questionamento
A medida que a terapia avança, o terapeuta usa o questionamento para explorar
abordagens aos problemas, para ajudar o paciente apesar vantagens e desvantagens de
soluções possíveis, para examinar as consequências de se manterem comportamentos mal
adaptativos específicos, para evocar pensamentos automáticos e para demonstrar EIDs e
suas consequências.

EXERCÍCIO DE CASA PARA AUTOAJUDA

Os exercícios de casa aumentam a autoconfiança do paciente e proporcionam métodos
para que ele continue a trabalhar nos problemas depois do fim do tratamento

▪ Estabelecendo e revisando o exercício de casa

O exercício deve ter relação direta com o conteúdo da sessão terapêutica, para que o
paciente entenda seu propósito e importância
Alguns exercícios: ler um livro ou artigo, praticar técnicas de distração ou relaxamento etc
└ Plano de Atividades Semanais e Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais
É essencial que o paciente e o terapeuta revi- sem o exercício de casa da semana anterior
na própria sessão.

▪ Dificuldades em completar o exercício de casa

Quando um paciente não faz o exercício de casa ou o faz sem convicção, o terapeuta
cognitivo evoca pensa- mentos automáticos, esquemas ou problemas comportamentais
que podem ajudar a ambos a entender onde reside a dificuldade.
Estratégias para aumentar a aderência:
▪ Estabelecer uma hora específica para realizar o exercício
▪ Sistema de recompensa para aumentar a motivação

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