Contrato Terapêutico Adolescente

Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
Prontuário nº:
Nome social do (a) cliente:
Nome de registro:
Nome do pai ou responsável:
CPF:
Carteira de Identidade nº:
Endereço:
Bairro:
Telefone Residencial:
Celular:
1. Sigilo e Ética Profissional:
a) Todos os conteúdos das sessões serão de extremo sigilo, conforme prevê o código de ética do psicólogo;
b) Todo material produzido em sessão é de responsabilidade do psicólogo, bem como seu arquivamento,
priorizando sempre o sigilo das informações;
c) O contato com familiares ou terceiros, seja para adquirir novas informações ou esclarecimentos, ocorrerá
somente com consentimento do paciente e deverá ser discutido previamente na sessão;
d) Caso seja necessário entrar em contato com outros profissionais que acompanham o paciente, o mesmo
deverá ser informado previamente.
2. Sobre as sessões:
a) Os atendimentos serão realizados semanalmente, com horário pré-estabelecido de cada sessão. Conforme
a necessidade do cliente, de acordo com a avaliação realizada pela profissional, pode haver mais (ou menos)
de um atendimento por semana.
b) A duração do atendimento é sempre de 50 minutos. Em caso de cancelamento da sessão, o cliente deverá
informar o cancelamento (por telefone/ WhatsApp (47) 9 9784 - 4353) com antecedência mínima de 24 horas.
Quando o cliente não informar previamente o cancelamento, a profissional permanecerá à disposição
deste durante os 50 minutos agendados, cabendo ao cliente o pagamento integral do valor da consulta.
Caso a profissional tenha que faltar à sessão, a mesma deverá avisar com 24 horas de antecedência o
paciente e fornecer ao paciente uma reposição da sessão.
O período de 24 horas de antecedência não se aplicará no caso de morte na família comprovada
mediante ao atestado de óbito, por doença na família comprovada mediante ao atestado medico,
odontológico.
BLUE CHIP CENTRO EXECUTIVO - R. JOÃO PLANINCHECK, 1990 - JARAGUÁ ESQUERDO, JARAGUÁ DO SUL - SC
(47) 99784 - 4353
laisabritto@outlook.com
psicolaisabrito
Contrato Psicoterapêutico
c) Os 50 minutos de atendimento serão contados a partir do horário agendado (sempre no horário de

Brasília).
d) O pagamento deve ser efetuado antes de cada atendimento, das seguintes formas: pix, depósito ou
transferência bancária Banco do Brasil: Agência 3163-1. Conta 49.014-8 . Dados: Laisa Caroline Santana
Brito, CPF: 043.371.171-05.
e) O valor da sessão individual é de R$150,00 o paciente pode optar pelo pacote contendo 4 sessões no
valor de R$550,00.
Quando for necessário conversar com os responsáveis ou visitas a escola valores adicionais seram
cobrados
O reajuste dos valores das sessões será realizado todo começo de ano no mês de janeiro.
f) A partir de três faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
g) Caso o cliente desista do atendimento, é necessário antes informar à psicóloga e agendar a última
sessão para encerramento do trabalho e possíveis encaminhamentos.
h) A psicóloga irá tirar férias e avisará com antecedência ao paciente.
Declaro para todos os fins, que estou ciente e de acordo com as normas e exigências da psicóloga Laisa
Caroline Santana Brito.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
BLUE CHIP CENTRO EXECUTIVO - R. JOÃO PLANINCHECK, 1990 - JARAGUÁ ESQUERDO, JARAGUÁ DO SUL - SC
(47) 99784 - 4353
laisabritto@outlook.com
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1. Sigilo e Ética Profissional:

c) Os 50 minutos de atendimento serão contados a partir do horário agendado (sempre no horário de

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