Aula 5 - 8/11

ANATOMIA

Embriologia – pulmão e tubo digestivo têm desenvolvimento embrionário comum; durante os

primeiros 5 meses de gestação.

1.Alvéolos → surfactante (pelicula gordurosa que reveste alvéolos, mantém volume residual)
- Pulmão normofuncionante

2.Função muco-ciliar

Desenvolvimento de glândulas: Glândulas mucinosas (muco), Glangulas gliciformes (cílios)

Epitélio da via aérea - Células ciliadas
Cílios – mecanismo de defesas do pulmão
Revestimento do epitélio brônquico – cílios + muco = primeira barreira
Silicose – patologia que se caracteriza pela acumulação de partículas de sílica
Ramificação via aérea decorre até aos 16/18 anos

3.Caixa torácica – estrutura osteo-cartilaginosa e muscular (ligamentos e cartilagem);

Elasticidade (não é uma estrutura rígida); permite expansão torácica; movimento forçado é
voluntário
- Começa na primeira costela e termina no rebordo costal
- 12 pares de costelas com cartilagens costais e esterno; ancoradas às vértebras T1 e T2
- Costelas verdadeiras: articulam-se diretamente com a coluna vertebral e estão anteriormente
ligadas ao esterno. 1º até 7ª
- Costelas falsas: 8ª,9ª e 10ª costela, não se ligam diretamente ao esterno, mas sim à 7ª costela
- Costelas flutuantes: 11ª 12ª – costelas flutuantes; livres no espaço anterior
- Complaince – limitação aos movimentos de expansão torácica
Deformidades da caixa torácica: Petus excavatum (depressão); Petus carinatum (proeminência)
→ estética
Esterno = Manubrio + corpo do externo -> angulo manubrioesternal -> 2ª costela
Elasticidade do rebordo costal – diâmetro antero- posterior da caixa torácica
- Ossificação excessiva das cartilagens
1ª costela – vasos subclávios → RISCO DE PNEUMOTORAX
O vértice pulmonar eleva-se acima da primeira costela (lado direito, por causa do fígado)
Músculos intercostais internos, externos e justapostos à pleura – mecânica dos movimentos
torácicos; vascolonervosas torax (artéria + veia + nervo) – no bordo inferior da costela
Punção de uma artéria intercostal – hemotórax, PAM 120 mmHg (aorta)
4.Vias aéreas – abaixo das cordas vocais
Traqueia – estrutura fibro-cartilaginosa; discretamente posicionada à direita; anel em C; parte
posterior é membrana elástica, parede fina (o esófago passa atras); C6-T5; Carina
Brônquio principal direito: curto e verticalizado; veia cava superior e artéria pulmonar;
Bifurcação T5
Aspiração – brônquio principal direito
Brônquio principal esquerdo – horizontalizado, cruza com linha média; aorta ascendente e
pericárdio
Anastomose entre os dois sistemas de vascularização
SNA (víscera) + SNParassimático (acetilcolina) + SNSimpático (adrenalina) → Nervo X (Vago)
Relaxamento musculo liso – adrenalina
Contração musculo liso – acetilcolina (anticolinergicos)

5.Pleura – membrana serosa, sustentação de vísceras, e nutrição - vasos sanguíneos

Folheto visceral – vasos brônquicos e plexos vasculares
Folheto parietal – parede torácica; ramos das artérias intercostais, aorta torácica e
musculofrénica; nervos intercostais e nervo frénico
No espaço virtual – pelicula de líquido lubrificante

EX: Derrame pleural – as pleuras deixam de trabalhar em bloco

EX: Fibrotorax – retração do torax; sem ser na inspiração
Assimetria na expansão da caixa torácica – A OLHO NU, inspiração e expiração forçada Simetria
– importante indicador na avaliação Dor pleurítica – movimentos, tosse e à digitopressão
O pulmão não doi; a dor deriva das estruturas inervadas (músculos, costelas, pleuras) →
sensibilidade consciente, propriocetiva

6.Mediastino – espaço entre os dois pulmões

- Superior: tiroide, timo, gânglios
- Inferior – anterior, médio e posterior
- Anterior: tecidulares
- Médio: coração, aorta, veia pulmonar e brônquios principais
- Posterior – coluna;
7.Pulmão – vértice, base, superfície costal e mediastínica
Apice ou vértice pulmonar
Base – acenta no diafragma
Superficie costal – encosta-se às costelas
Face medial – mediastínica; hilo do pulmão (vasos, nervos brônquios)
Pulmão esquerdo é um pouco menor
Segmentação:
Pulmão direito – 3 lobos superior, inferior e medio (fissura horizontal e obliqua)
Pulmão esquerdo – superior e inferior (fissura obliqua)
Tem correspondência a brônquios
- Drenagem de secreções
- Bronquiectasias
Lobo medio – face anterior do hemitorax
Posição de Tredelenburg – posição variante do decúbito dorsal; estimulação da perfusão
sanguínea e aumento da função respiratória;
Síndrome da veia cava superior – é vulnerável à obstrução por se localizar no mediastino
(cercada por estruturas rígidas: esterno, traqueia, brônquio direito, aorta e artéria pulmonar);
dispneia, tosse, edema face + MSS
Veia ázigos – veia do torax que possuí com tributárias diretas a maioria das veias intercostais
posteriores direitas.

8.Alvéolos
pH acido-base 7,35-7,40 → Homeostasia → Pulmão + Rim (sistema tampão)
Pequena circulação – percurso do sangue venoso no pulmão, ao longo da via aérea
VD→AP→VP→AE
Capilares são vasos sanguíneos fenestrados – BARREIRA HEMATOCAPILAR – ALVEOLOS
Pneumócitos I – formam a parede
Pneumocitos II – produzem surfactante (reveste superfície dos alvéolos)
Difusão facilitada, de forma passiva, sem gasto de ATP
Ex: Aumento da espessura – doenças do interstício, deposição de fibrina leva ao aumento de
dificuldade para realizar trocas gasosas ao nível dos alvéolos
Pneumonia - Preenchimento de espaço alveolar por líquido; macrófagos e neutrófilos produzem
exsudado inflamatório
Sistema imunitário muito específico
CO2 dissolvido no plasma

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PULMÃO

Dispneia – sintoma de carater subjetivo, sensação de falta de ar

Espirometria – exame funcional mais útil e disponível. Exame rápido e sem riscos.
Permite a determinação do FEV1 (VOLUME EXPIRATÓRIO NO 1º SEGUNDO) e da CVF
(CAPACIDADE VITAL FORÇADA)
Bronco-motricidade
Difusão de DLCO – na asma e hemorragia alveolar está aumentada
Pletismografia corporal – Avaliação + completa
Teste cardio-respiratório
Prova de marcha

Inspiração
- Rotação superior e anterior da caixa torácica;
- Diafragma baixa;
- Aumenta diâmetro caixa torácica;
- Aumenta volume, reduz pressão, o ar entra.
Expiração
- Contratura da musculatura;
- Diâmetro da caixa torácica diminui, o volume diminui, o ar é exalado.

ESPIROMETRIA – determinar débito ventilatório

Ventilação: entrada de ar ambiente até ao alvéolos durante a inspiração e saída durante a
expiração
Perfusão: VD→AP→VP→AE
Difusão: troca gasosa, difusão passiva, sem gasto de ATP, na barreira alvéolo-capilar
12-16 cpm; cada ciclo mobiliza cerca de 500mL

VC= VOLUME CORRENTE; volume de ar mobilizado em cada ciclo respiratório

CRF= CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL; ar que permanece no pulmão expiração forçada
VRE= VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIA; expiração após expiração forçada
VR = VOLUME RESIDUAL; volume de ar não mobilizável após expiração forçada
VRI= VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRA; volume inalado após inspiração forçada
CRF=VRE+VR
CV= CAPACIDADE VITAL; volume de ar mobilizado entre uma inspiração e expiração forçadas
CPT=CV+VR (CAPACIDADE PULMONAR TOTAL; capacidade total de ar que pode ser contido
nos pulmões)
FEV1 = quantidade máxima de ar exalada no 1º segundo de uma expiração forçada
((VEMs/CV)x100) → INDICE DE TIFFENAU (>70% = OBSTRUÇÃO)
Alteração de volume pulmonar = Alteração função pulmonar
Volume corrente – volume mobilizado entre uma inspiração e uma espiração normal 1L/1,5L
Volume de reserva inspiratório – inspiração forçada
Volume de reserva expiratório – expiração forçada; Fica o volume residual
➔ CAPACIDADE VITAL
➔ CAPACIDADE PULMONAR TOTAL
FEV1 – volume que sai no primeiro segundo
Indice Tiffeneau

O volume de ar mobilizável depende de dois fatores:

- Resistência das vias aéreas – redução do diâmetro = obstrução
- Elasticidade de pulmões e torax = compliance
Espirometria com redução da CV e IT >70% = quadro restritivo
Espirometria com redução FEV1 CV e IT = quadro obstrutivo
Quadro obstrutivo – volume de ar que sai no primeiro segundo é menor do que o que devia
Volume residual – pletimografia; a espirometria não determina ~
Redução do volume de reserva respiratório → Aumento do volume residual
➔ Hiperinsuflação – causa major de dispneia no Enfisema

Indicações espirometria:
- Estabelecer função pulmonar basal
- Avaliar dispneia
- Monitorizar efeito da terapêutica
- Avaliar risco operatório
- Monitorização de doenças ocupacionais

Contraindicações espirometria:
- Hemoptise
- Pneumotorax
- EAM recente
- Aneurisma
- Cx oftálmica, abdominal e torácica
- AP síncope

Aumento da pressão torácica →baixa pressão nos vasos, aumenta retorno venoso
Curva de morfologia obstrutiva – saída de ar menor do que o standard
- Enfisema, bronquiectasias
Curva de morfologia restritiva – redução do ar que entra, redução do ar que sai; Redução da
CV, CVF e FeV1; Diminuição CPT
- Pneumonia, fibrotorax

Destruição do parênquima por exposição agentes inalados agressores que produzem resposta
inflamatória.
Plesmiografia – determinação de volumes pulmonares; washout de nitrogénio ou diluição de
gas inerte; permite avaliação de patologia de foro restritivo (↓CVF (capacidade vital forçada) -
hiperinsuflação)

CRF=VR+VRE

↑VR e razão VR/CPT ↓CPT e VR

Hiperinsuflação (broncoespasmo, secreções, Patologia restrititva
inflamação) Interstício, pneumotórax, atelectasias,
DPOC (enfisema) pneumectomia, edema, consolidação e
Congestão vascular pulmonar e estenose fibrose
mitral Causas extra-pulmonar: obesidade, fraqueza
Miopatia – fraqueza músculos respiratórios muscular, deformidades torácicas, patologia
pleural

Difusão de DLCO – diminuída sempre que a barreira de trocas está destruída ou espessada
Enfisema, doenças do interstícios
Tabagismo e álcool – aumento
Anemia – diminuída (défice transportador)

Broncomotricidade - Asma

Teste de provocação com Metacolina – doente faz inalações de doses crescentes de

metacolina, a cada inalação faz espirometria; quanto mais baixa a concentração para gerar
resposta positiva, mais reativo ele é

Avaliado declínio FeV1

Prova de broncodilatação – espirometria + inalador de ação rápida → espirometria

Aumento FeV1 – quando obstrutivo reversível; broncodilatação positiva

Inaloterapia
Menos efeitos sistémicos, menor dose do fármaco, efeito rápido e local, menos iatrogenia
TÉCNICA na administração
Dimensão da partícula - <1µm; melhor vai chegar à periferia
Deposição e tempo de inalação
Fluxo inspiratório suficiente para as partículas inaladas desagreguem e se transformem em
partículas respiráveis (isto no inalador) – passa pelo filtro do inalador e desagrega

ICS – Corticoides inalados – fluticasona, beclometasona

LABA – beta-2-agonista de longa duração – salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol e olodaterol
LAMA – anticolinérgico longa duração – tiotrópio, umeclidínio e glicopirrôneo
SABA ou SAMA– (broncodilatadores de ação curta – relaxamento musculo liso)
SAMA - Brometo é anticolinérgico
SABA - Salbutamol é beta-2-adrenergico

Pó seco - Inspiração rápida, apneia, exalar lentamente

-Requer esforço respiratório para puxar o fármaco
- multidose e monodose
- Blister (risco de ingestão) – monodose
- Depois de picar, não pressionar mais as pastilhas – monodose

Pressurizado
Fármaco suspenso num propelente; Agitar fármaco; Corticoides, Beta-agonistas,
Anticolinérgicos; Broncodiladores rápidos
Coordenação mão-pulmão; Inalação profunda ao mesmo tempo que carrega; Fármaco vai
embater na glote; Cold dreon
Não tem contador de doses
Economico, ação rápida; medicação de alívio
Camara expansora – fármaco fica em suspensão, doente faz ao seu ritmo, 5 inalações lentas ao
seu ritmo
Corticoide inalado na orofaringe – aftas e candida; não se deve engolir a água → esofagite e
candida esofágica
Desvantagens – troca anual recomenda-se
Erros: adaptação à face
Atenção à dose
Atraso na inalação

Névoa suave – débitos inspiratórios baixos

- Não precisa de camara expansora
- Inspiração lenta e profundamente
- Funciona para doente com débitos inspiratórios rápidos
- Apneia de 10 segundos no final
- Expirar lentamente

Problemas:
Humidade – inalador pó seco
Má perceção da inalação – aditivos para dar indicador ao doente

ARTIGO “PULMONARY REHABILITATION: SUMMARY OF NA EVIDENCE-BASED GUIDELINE”

1.Os programas de reabilitação respiratória são intervenções baseadas em evidência;

realizadas por equipa multidisciplinar; indicados para doentes DPOC sintomáticos (e outras
patologias do pulmão) com diminuição da qualidade de vida.

2.Intervenção individualizada com objetivo de reduzir sintomas, otimizar funcionalidade,

integrar na sociedade, diminuir custos associados aos cuidados de saúde e diminuir episódios
de exacerbação da doença.

➔ Equipa multidisciplinar
➔ Direcionado para as necessidades do doente
➔ Controlar/aliviar sintomas
 ➔ PRIMARY GOAL
➔ Otimizar capacidade funcional do doente
➔ Promover independência
➔ Aumentar conhecimento sobre a doença
➔ Aumentar conhecimento sobre o tratamento
➔ Desenvolver estratégias de coping

A QUEM SE APLICA:

➔ Doente pulmonar crónico com limitações associadas à sintomatologia da doença

➔ Inclui: avaliação do doente, exercício de treino, educação para a saúde, intervenção ao
nível nutricional, apoio psicossocial

GUIDELINES OUTCOMES:
➔ Incluir exercícios membros inferiores
➔ Melhorar dispneia
➔ Melhorar qualidade de vida
➔ Melhorar pratica dos cuidados de saúde
➔ Resultados ao nível psicossocial
➔ Benefícios a longo termo

RECOMENDATIONS, STATEMENTS AND GRADES IN THE EVIDENCE-BASED GUIDELINES ON

PULMONAR REHABILITATION

➔ Treino membros inferiores

➔ Diminuir sensação dispneia
➔ Aumentar qualidade de vida
➔ Reduzir número de dias de hospitalização
➔ Custos
➔ Não há evidencia suf. Para afirmar que aumenta a taxa de sobrevivência
➔ Existência de benefícios psicossociais
➔ 6-12 semanas: múltiplos benefícios; benefícios estagnam nas 12-18 meses
➔ Benefícios no que respeita ao aumento da qualidade de vida ao final de 12-18 meses
➔ Programas longos demonstram benefícios mais sustentados (>12meses)
➔ Treino membros inferiores demonstra benefícios clínicos
➔ Aumento de força e massa muscular
➔ Agentes anabólicos como testosterona não são suportados pela evidencia
➔ Treino de resistência membro superior deve ser incluído no programa de treino
➔ Treino diário de músculos inspiratórios não apresenta benefício
➔ Educar para a saúde promove a capacidade de autogestão, a prevenção e o tratamento
de exacerbações
➔ Aporte de O2 em doentes com hipoxemia severa induzida pelo exercício
➔ Em doentes sem hipoxemia severa induzida pelo exercício promove ganhos em treinos
de resistência
➔ VNI – pode melhorar a performance durante o exercício
➔ Não há informação suficiente para suportar a necessidade de incluir suplementação
nutricional
➔ Doentes pulmonares crónicos, para além de DPOC, beneficiam dos programas de
reabilitação