Entrega de Epis

ASt
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REGISTRO
TERMO OE CAUTELA E ENTREGA DE EPl'S REV.01
45
.
NOME DO INTEGRANTE: EMPREENDIMENTO / CONTRATO: DATA DE ADMISSÃO:
DONIZETE SILVA COSTA � 11/04/2018
CARGO/FUNÇÃO: MUDANÇA DE FUNÇÃO: AREA/SETOR: DATA DE DEMISSÃO:
MECÂNICO li MANUTENÇÃO I I
�-------
DESCRIÇÃO DO EPI C.A. QUANTIDDE DATA DE ENTREGA ASSfMAfl IDA DATA DE DEVOLUÇÃO ASSINATURA OBSERVAÇÃO
JALECO C/ FAIXA REFLETIVA N/A 3 03/02/2022 ��-
.;,
CALÇA C/ FAIXA REFLETIVA N/A 3 03/02/2022 �-::��

.
BOTINA DE COURO C/ BIQUEIRA
BOTA DE PVC CANO LONGO
42.162
36.025
1
1
03/02/2022
03/02/2022
�0--:
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CAPA DE CHUVA N/A 1 03/02/2022 ,_,/'Y
,,..,--
,_....: __.-:)
--
PROTETOR SOLAR N/A 1 03/02/20"1.2 � �
REPELENTE CONTRA ISENTOS N/A
35.224
1 03/02/2022
r
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PENEIRA DE SEGURANÇA 1 03/02/2022 � -,

'
OCULOS DE PROTEÇÃO- INCOLOR

O�LOS DE PROTEÇÃO - FUM�
14.759
14.759
1
1
03/02/2022
03/02/2022
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CAPACETE C/ CARNEIRA E JUGULAR 36.099 1 03/02/2022 � '
TOUCA ÁRABE N/A 1 03/02/2022 -�--=- _.; ::>
-�
LUVA DE VAQUETA 20.601 1 03/02/2022 --::2....
-------
�✓
LUVA PU 32.034 2 03/02/2022 / - -,_r,r .-

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LUVA NITRILICA 33.334 1 03/02/2022 �-'- J
RESPIRADOR PFF2 38.944 2 03/02/2022 7�
�-,
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-
PROTETOR AURICULAR PLUG 18.190 1 03/02/2022 _,...,,,,.-:
PROTETOR AURICULAR CONCHA 36.312 1 03/02/2022 �/�

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C-
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DECLARO TER RECEBIDO DO EMPREENDIMENTO/CONTRATO, COM AS DEVIDAS ORIENTAÇÕES DA SEGURANÇA DO TRABALHO, QUANTO AO USO CORRETO, OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS - EPl'S,
RELACIONADOS NESTA FICHA, SOBRE OS QUAIS ME COMPROMETO A UTILIZA-LOS E A CONSERVA-LOS COM FORME AS NORMAS DE SEGURANÇA DA EMPRESA E O QUE ESTIPULA A C.L.T E O DISPOSTO NA PORTARIA NQ
3.214/78 • NR • 06. DECLARO AINDA:
1) USA-LOS SISTEMATICAMENTE EM MEU TRABALHO PARA O FIM A QUE SE DESTINA;
.
2) RESPONSABILIZAR-ME INTEGRALMENTE POR SUA GUARDA E CONSERVAÇÃO;
3) AUTORIZO A EMPRESA A DESCONTAR DE MEU SALÁRIO O VALOR DO EPI QUE POR MIN FOR DANIFICADO, EXTRAVIADO E NÃO DEVOLVIDO PARA SUBSTITUIÇÃO OU DEVOLUÇÃO E QUANDO DESLIGADO DA
EMPRESA .
LOCAL/ DATA: �RANTE,
SINOP- MT 03/02/2022
ra15l11a .1. ,.,, 2

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CALÇA C/ FAIXA REFLETIVA N/A 3 03/02/2022 �-::��

PENEIRA DE SEGURANÇA 1 03/02/2022 � -,

OCULOS DE PROTEÇÃO- INCOLOR

TOUCA ÁRABE N/A 1 03/02/2022 -�--=- _.; ::>

LUVA PU 32.034 2 03/02/2022 / - -,_r,r .-

PROTETOR AURICULAR CONCHA 36.312 1 03/02/2022 �/�

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