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(Constituição Federal e Lei nº 12.
016/2009):
EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ VARA DA

FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE [Cidade]
[Nome do Impetrante], nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº [número] e

inscrito no CPF/MF sob o nº [número], residente e domiciliado à [endereço completo], por
seu(s) advogado(s), com escritório profissional à [endereço completo], onde receberá
intimações e notificações, conforme art. 77, V, do CPC, vem, respeitosamente, à presença
de Vossa Excelência, com fundamento no art. 5º, inciso LXIX, da Constituição Federal, e na
Lei nº 12.016/2009, impetrar o presente:
MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO LIMINAR
Em face de ato coator praticado por [Nome da Autoridade Coatora], na função de [Cargo da
Autoridade Coatora], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:
I - DOS FATOS
[Descrever detalhadamente os fatos que motivaram a impetração do mandado de

segurança, esclarecendo o direito líquido e certo violado, bem como as ações ou omissões
da autoridade coatora que geraram a lesão.]
II - DA AUTORIDADE COATORA
Conforme o art. 6º da Lei nº 12.016/2009, a autoridade coatora é a pessoa física ou jurídica

responsável pela prática do ato que viola o direito líquido e certo do impetrante, neste caso,
[Nome da Autoridade], no exercício do cargo de [Cargo da Autoridade], responsável pelo
ato [descrever o ato que causou a violação de direito].
III - DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO
O direito violado é claro, certo e comprovável de plano, conforme exige o art. 1º da Lei nº
12.016/2009. No caso em questão, [descrever o direito líquido e certo que se busca
proteger, como previsto no art. 5º, inciso LXIX, da Constituição Federal].
Exemplo: O impetrante tem direito líquido e certo à [nome do direito], o qual foi negado
indevidamente pela autoridade coatora ao praticar [descrever a ação ou omissão].
IV - DA MEDIDA LIMINAR
Nos termos do art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, faz-se necessária a concessão da tutela
liminar inaudita altera pars, uma vez que o ato impugnado causa dano irreparável ou de
difícil reparação ao impetrante. Além disso, a fumaça do bom direito (fumus boni iuris) é
demonstrada pela violação clara do direito líquido e certo, e o perigo na demora (periculum
in mora) é evidente.
Requer-se, portanto, que a autoridade coatora seja compelida, liminarmente, a [descrever a
medida urgente que se deseja].
V - DO CABIMENTO DO MANDADO DE SEGURANÇA
Nos termos do art. 5º, inciso LXIX, da Constituição Federal, e dos arts. 1º e 5º, II, da Lei nº
12.016/2009, o mandado de segurança é cabível para proteger direito líquido e certo não
amparado por habeas corpus ou habeas data, sempre que houver ilegalidade ou abuso de
poder por parte de autoridade pública.
VI - DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer-se a Vossa Excelência:
1. O recebimento e processamento do presente mandado de segurança;

2. A concessão da medida liminar, com base no art. 7º, III, da Lei nº
12.016/2009, para que [descrever a providência liminar pretendida] a fim de evitar dano
irreparável ou de difícil reparação ao impetrante;
3. A notificação da autoridade coatora para prestar informações, no prazo legal,
conforme o art. 7º, I, da Lei nº 12.016/2009;
4. A intimação do órgão de representação judicial da pessoa jurídica
interessada, para que, querendo, ingresse no feito, nos termos do art. 7º, II, da Lei nº
12.016/2009;
5. A concessão da segurança definitiva, confirmando-se a liminar, para que seja
reconhecido e garantido ao impetrante o direito líquido e certo a [descrever o direito
pleiteado];
6. A condenação da autoridade coatora ao pagamento das custas e honorários
advocatícios, caso sejam devidos, conforme o art. 25 da Lei nº 12.016/2009;
7. A produção de todas as provas admitidas em direito, especialmente a juntada
de documentos supervenientes, caso necessário.
Dá-se à causa o valor de R$ [Valor da Causa] para efeitos fiscais.
Termos em que,
Pede deferimento.
[Local], [Data].
[Nome do Advogado]
OAB [Número da OAB]

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(Constituição Federal e Lei nº 12.

EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ VARA DA

[Nome do Impetrante], nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº [número] e

MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO LIMINAR

[Descrever detalhadamente os fatos que motivaram a impetração do mandado de

Conforme o art. 6º da Lei nº 12.016/2009, a autoridade coatora é a pessoa física ou jurídica

III - DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO

V - DO CABIMENTO DO MANDADO DE SEGURANÇA

Diante do exposto, requer-se a Vossa Excelência:

1. O recebimento e processamento do presente mandado de segurança;

Dá-se à causa o valor de R$ [Valor da Causa] para efeitos fiscais.

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