Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
Fazer download em pdf ou txt
Você está na página 1/ 5
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA – 2025
Nome do aluno:
Aluno novo? Aluno antigo? Qual o % de bolsa de 2024? Série em 2024:
( )sim ( )não _________% _______
1 - DADOS DO(A) ALUNO(A)
Data Nascimento: / / Idade:_ Sexo: Cor/Raça:
Nacionalidade: Naturalidade: UF: RG: Data RG: / / Emissor: UF:
CPF: NIS: Data Certidão: / / _
Matrícula Cert. de Nascimento: __________________________
Filiação 1: Filiação 2: Aluno desta Escola: ( ) Sim Não( ) Desde que ano: Foi bolsista nos anos anteriores? ( ) Sim Não( ) Possui Irmãos no Colégio? (_ ) SimNão(_ )
Nome do(a) irmão(ã): Série:
Nome do(a) irmão(ã): Série:
2 – DADOS DO RESPONSÁVEL (REQUERENTE)
Nome: Parentesco: Data Nascimento: / / Sexo: Cor/Raça: Estado Civil: Nacionalidade: Naturalidade: UF: RG: Data RG: / / Emissor: UF: CPF: NIS: Endereço Residencial : nº: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: Estado: Telefone: Celular: E-MAIL: Caso não seja mãe ou pai, possui a guarda da criança? 3 - COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR / RENDA FAMILIAR (residem no mesmo imóvel):
Nome Completo Idade Estado Grau de Escolaridade Situação Renda
Alguém recebe benefício de Programas de Transferência de Renda ou Auxílio Emergencial/ Assistêncial: ( ) Não ( ) Sim Qual: Valor R$: ___________________________ Número de membros da família: _________ Renda familiar bruta: _________ Renda per capita: ________
2 3 – CONDIÇÕES DE SAÚDE:
Alguém do grupo familiar possui problemas de saúde graves e/ou algum tipo de deficiência? ____________
Em caso afirmativo, favor especificar tipo de doença, CID – Código Internacional de doenças e medicamentos contínuos utilizados:
Nome: Tipo de doença e CID: Medicamentos:
Há algum integrante do grupo familiar que utiliza substâncias psicoativas:
4 Declaro, sujeito às penalidades previstas no artigo 299 do Decreto-Lei nº 2.848 (Código Penal), serem verdadeiros os dados prestados neste formulário e os documentos que foram anexados, sendo assim assumo total e irrestrita responsabilidade por eles. Estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam no cancelamento do benefício. Estou ciente de que a entrega da documentação e o preenchimento desta ficha socioeconômica não garantirá a concessão de bolsa de estudo ou benefícios. Declaro ter ciência e concordar, expressamente, que todos os meus dados pessoais e dados sensíveis, os do aluno e os de terceiros, componentes do grupo familiar declarado, fornecidos durante o processo de bolsa de estudo, são requisitos essenciais e de uso exclusivo para a participação no Programa de Bolsa de Estudo para o ano letivo de 2025, e são exigidos para a correta análise do perfil socioeconômico e dos critérios estabelecidos na legislação vigente. Autorizo expressamente à assistente social e representantes da ASSOCIAÇÃO DE EDUCAÇÃO SÃO VICENTE DE PAULO a coleta, armazenamento, processamento e tratamento dos dados pessoais e dados sensíveis declarados e informados, nos termos da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais) e com confidencialidade, limitando o compartilhamento de dados exclusivamente nos casos em que a AESVP e/ou a assistente social necessitar para o cumprimento das determinações legais, de órgãos oficiais ou que impliquem na manutenção da segurança do aluno e/ou de seu grupo familiar, na forma da legislação vigente.
Rio de Janeiro, ______ de _______________ de 2024.
________________________________________________ Assinatura do requerente
